Факторы неудачи мандибулярной анестезии. Способы улучшения блокады нижнего альвеолярного нерва.

Al Reader, John Nusstein and Asma Khan 28819

Уважаемые читатели, для поддержания работы сайта трудится 52 человека. Оцените нашу работу простым лайком, Мы будем Вам очень благодарны:


Добавочная иннервация: челюстно-подъязычный нерв

Челюстно-подъязычный нерв - добавочный нерв, чаще всего цитируется  в качестве причины неудачи мандибулярной анестезии. Контролируемое клиническое исследование  сравнивало только блокаду нижнего альвеолярного нерва с блокадой нижнего альвеолярного нерва в комбинации с блокадой челюстно-подъязычного нерва, используя 2% лидокаин с 1:100000 адреналином  (Рис 4-8) и нейростимулятор. Исследователи обнаружили, что блокада челюстно-подъязычного нерва незначительно увеличивает пульпарную анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва (рис. 4-9).  Таким образом, исследование не подтверждает гипотезу, что  челюстно-подъязычный нерв является одним из основных факторов неудачи блокады нижнего альвеолярного нерва.

Рис. 4-9 Анестезия первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации челюстноподъязычной инфильтрации плюс блок нижнего альвеолярного нерва с блоком нижнего альвеолярного нерва. Результаты определяются отсутствием реакции на ЭОД на максимальных настройках (80%) в течение 60 минут. Не было замечено существенных различий между двумя техниками.

Точность инъекции

Было предположение, что неточная инъекция способствует неадекватной мандибулярной анестезии. Ряд исследований установили, что использование ультразвука, нейростимулятора, или рентгенограмм  для контроля направления иглы  при блокаде нижнего альвеолярного нерва не приводит к более успешной пульпарной анестезии. Авторы этих исследований предположили, что анестетик распространяется по пути наименьшего сопротивления, который определяется  фасциальными плоскостями и структурами в крыловидно-челюстном пространстве. Эти исследования приводят к важному выводу:

Отсутствие анестезии не обязательно является результатом неточной инъекции

Отклонение иглы

Было предположено, что отклонение иглы является причиной неудачи блока нижнего альвеолярного нерва.  Несколько лабораторных исследований  показали, что  скошенные иглы, как правило, отклоняются в нескошенную сторону (т.е. от скоса). Чтобы компенсировать это, использовали технику «билатерального вращения» иглы  и  компьютерную анестезию (CCLAD), в которой CCLAD  наконечник и игла повернуты аналогично ротации  ручному эндодонтическому файлу. Было установлено, что техника уменьшает отклонение во время введения иглы.  Контролируемое клиническое исследование сравнило  успех анестезии обычной блокады нижнего альвеолярного нерва с использованием двух техник введения иглы. Никаких существенных различий в успехе анестезии не было замечено,  когда скос иглы был направлен от мандибулярной ветви  (так, что игла отклоняется в сторону от мандибулярного отверстия [50% успеха]) по сравнению с техникой «билатерального вращения»  CCLAD иглы  (56% успеха).  Ни одна из техник не привела к приемлемой частоте успеха обезболивания у пациентов с симптоматичным необратимым пульпитом.

Скос иглы и успешность анестезии

В асимптоматичных случаях ориентация скоса иглы "от" или "к" ветви нижней челюсти при блокаде нижнего альвеолярного нерва не влияет на успех или неудачу анестезии. Таким образом, использование игл с указателем скоса не обязательно.

Рис. 4-10 Теория центрального ядра. Аксоны в мантии пучка иннервируют зубы нижней челюсти, а в основной связке пучка, иннервирующие зубы верхней челюсти. Екстраневральный местный анестетик диффундирует из мантии к ядру.

Скорость введения и успех

Медленное введение анестетика при блокаде нижнего альвеолярного нерва ведет к более успешной анестезии, чем быстрая инъекция, но не в случае с необраитмым пульпитом.

Перекрестная иннервация

Перекрестная иннервация от контралатерального нижнего альвеолярного нерва может быть причиной неудачной анестезии передних зубов при блокаде нижнего альвеолярного нерва с другой стороны. Экспериментально подтверждено, что перекрестная иннервация может быть у нижних зубов, но играет очень незначительную роль в неудаче  блокады нижнего альвеолярного нерва.

Рыжие волосы

В медицине, рыжеволосые женщины обладают сниженной эффективностью  подкожного  введения лидокаина и  повышенным требованием  к десфлюрану. Тем не менее, в стоматологии, наличие рыжих волос не связано с показателем успеха блокады нижнего альвеолярного нерва, хотя было показана связь с более высоким уровнем стоматологической тревоги.

Теория  неудач  блокады нижнего альвеолярного нерва в реставрационной стоматологии

Теория центрального ядра может быть лучшим объяснением  неудачи блокады нижнего альвеолярного нерва.  Согласно этой теории,  нервы с внешней стороны нервного пучка иннервируют моляры, а нервы с внутренней стороны нервного пучка иннервируют  передние зубы (рис. 4-10). Даже при правильном введении, раствор анестетика может не диффундировать  в ствол нерва и достичь всех нервов  для обеспечения  анестезии. Хотя эта теория может объяснить высокие экспериментальные неудачи блокады нижнего альвеолярного нерва передних зубов по сравнению с задними, она не объясняет повышенный процент неудач с симптоматичными зубами.

Рис. 4-11 Анестезия первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации внутрикостной анестезии 2% лидокаина с 1:100,000 адреналином плюс блок нижнего альвеолярного нерва с блоком нижнего альвеолярного нерва. Результаты определяются отсутствием реакции на ЭОД на максимальных настройках (80%) в течение 60 минут. Комбинация техник была значительно лучше во всех после инъекционных случаях.

Улучшение мандибулярной анестезии в реставративной стоматологии

Дополнительная инфильтрационная анестезия артикаином

Важной клинической находкой является то, что инфильтрационная анестезия атикаином  первых моляров, премоляров и передних зубов после блокады нижнего альвеолярного нерва  должна обеспечить пульпарную анестезию приблизительно на 1 час. Второй моляр может потребовать дополнительную внутрикостную (IO) или интралигаментарную (IL) инъекцию для достижения успеха в обехболивании.

Дополнительная внутрикостная анестезия

Дополнительная внутрикостная инъекция лидокаина и мепивакаина с вазоконстрикторами обеспечивает быстрое начало  и увеличивает успех блокады нижнего альвеолярного нерва примерно на 60 минут (Рис. 4-11).  Дополнительная внутрикостная анестезия сводит случаи медленного начала пульпарной анестезии к нулю, по сравнению с одним только блоком нижнего альвеолярного нерва (18% случаев). Простой 3% мепивакаин  при внутриксотной анестезии приводит к пульпарной анестезии примерно на 30 минут (рис. 4-12).

Дополнительная интралигаментарная анестезия

 Дополнительная интралигаментарная инъекция 2% лидокаина с 1: 100,000 адреналином увеличивает успех блокады нижнего альвеолярного нерва, но продолжительность составляет примерно 23 минуты.

Верхнечелюстная анестезия в реставрационной  стоматологии

Описания обычных методик анестезии верхней челюсти  доступны в многочисленных статьях и учебниках.

2% лидокаин с 1:100000 адреналином

Наиболее часто используемой при анестезии верхней челюсти является инфильтрационная  анестезия карпулой  2% лидокаина с 1:100,000 адреналином.

Рис. 4-12 Анестезия первого моляра нижней челюсти: сравнение комбинации внутрикостной анестезии с 3% мепивакаином плюс блок нижнего альвеолярного нерва с блоком нижнего альвеолярного нерва. Результаты определяются отсутствием реакции на ЭОД на максимальных настройках (80%) в течение 60 минут. Комбинация техник оказалась значительно лучше примерно на 30 минут.

Успех анестезии

Инфильтрационная анестезия имеет довольно высокую частоту успеха пульпарного обезболивания (около 87% - 92%).  Однако, у некоторых пациентов обезболивание может не наступить из-за индивидуальных особенностей на анестетики, различий врача,  и вариаций анатомии и положения зубов.

Наступление пульпарной анестезии

Пульпарная анестезия обычно наступает  через 3-5 минут.

Продолжительность пульпарной анестезии

Продолжительность пульпарной анестезии аналогична проблеме верхнечелюстной инфильтрационной.  Пульпарная анестезия передних зубов уменьшается примерно через 30 минут, с наибольшим снижением анестезии через 60 минут.  У премоляров и первых  моляров, хорошая пульпарная анестезия держится  до 40-45 минут,  а затем начинает снижаться.  Дополнительная местная анестезия  должна применяться в зависимости  от продолжительности процедуры  и  причинной группы зубов.

Период действия пульпарной анестезии первого моляра верхней челюсти

 Рисунок 4-13 показывает период действия полной пульпарной анестезии бессимптомного первого моляра, это определено процентом пациентов, которые не отвечают на стимулы ЭОД в течение долгого времени. У некоторых пациентов медленное начало анестезии идет до до 11 минут.  Общий показатель успеха (нет ответа на самые высокие стимулы) от 95% до 100%, с пиком, наблюдаемым около 30 минут после инъекции.

Рис. 4-13 Анестезия первого моляра верхней челюсти определяется отсутствием реакции на ЭОД на максимальных настройках (80%) в течение 60 минут.

Рис. 4-14 Анестезия первого моляра верхней челюсти: сравнение 3% мепивакаина с 2% лидокаином с 1: 100,000 адреналином. Результаты определяются отсутствием реакции на ЭОД на максимальных настройках (80%) в течение 60 минут. Длительность анестезии 3% мепивакаина короче чем лидокаина.

Значение онемения губ

Анестезия мягких тканей (онемение губ и щек) не обязательно связана  с продолжительностью пульпарной анестезии. Пульпарная анестезия не длится также долго как и анестезия мягких тканей.

Альтернативные растворы для инфильтрационной анестезии

Простые растворы: 3% мепивакаин (Carbocaine, Polocaine, Scandonest) и 4% прилокаин (Citanest Plain)

Продолжительность обезболивания этих растворов короче. Поэтому их используют для кратковременных процедур (от 10 до 15 минут) (рис. 4-14). Эти растворы не так безопасны в сочетании с вазоконстрикторами, если вводятся в большом количестве, так как они быстрее абсорбируются, что приводит к чрезмерной концентрации в плазме крови и возможным токсическим реакциям.

4% прилокаин с 1:200 000 адреналином (Citanest Forte), 2% мепивакаин с 1: 20,000 левонордефрин (Carbocaine with Nео-Cobefrin), и 4% артикаин с 1: 100,000 адреналином (Septocaine,Articadent, Zorcaine)

Эти растворы похожи на 2% лидокаин с 1: 100 000 адреналином

0,5% бупивакаин с адреналином (Marcaine)

Уровень успеха (нет ответов на ЭОД) бупивакаина варьируется от 80% до 95% у верхнечелюстного бокового резца, по сравнению с 50% у верхнечелюстных вторых премоляров. Хотя бупивакаин обеспечивает длительную анестезию при блокаде нижнего альвеолярного нерва, он не обеспечивает длительное обезболивание пульпы при инфильтрационной анестезии верхней челюсти. Пульпарное обезболивание бупивакаином боковых резцов менее продолжительное чем лидокаином. У первых моляров длительность пульпарной анестезии бупивакаина аналогична лидокаину. Ни один из анестетиков не обеспечивает пульпарную анестезию длительностью в час.

Увеличение длительности пульпарной анестезии зубов верхней челюсти

Увеличение объема раствора

Две карпулы 2% лидокаина с адреналином увеличивают длительность пульпарной анестезии, но не более чем на 60 минут.

Увеличение концентрации адреналина

Увеличение концентрации адреналина до 1: 50 000 продлевает анестезию для боковых резов, но не первых моляров. Длительность не более 60 минут для всех зубов.

Повторная инфильтрационая анестезия

Добавление  еще одного картриджа с2% лидокаина с адреналином на 30 минуте для передних зубов и 45 минуте для боковых зубов значительно продлевает пульпарную анестезию и может быть лучшим способом увеличения ее длительности (Рис. 4-15).

Рис. 4-15 Пульпарная анестезия бокового резца верхней челюсти при помощи первоначальной инфильтрационной анестезии и повторной инфильтрации на 30 минут позднее (обе инфильтрации использовали 1.8 мл 2% лидокаина с 1: 100,000 адреналином). Результаты определяются отсутствием реакции на ЭОД на максимальных настройках (80%) в течение 60 минут. Повторна инфильтрационна анестезия значительно увеличивает пульпарную анестезию.

Игорь Лукиных

Вход
в личный кабинет

Вконтакте Facebook