Лечение патологии пульпы постоянных зубов у детей

Eyal Nuni

  11388

Повреждение пульпы постоянных зубов по причине кариеса или травмы по-прежнему часто встречается у детей. Постоянные зубы, у которых продолжается развитие корней и не произошло закрытие апекса, называют зубами с несформированными корнями. После того, как происходит закрытие апекса, эти зубы считают зубами со сформированными корнями.

Постоянный зуб с несформированными корнями при некрозе пульпы имеет неблагоприятный прогноз, что в будущем может привести к преждевременной потере такого зуба. Эндодонтическое лечение таких зубов несёт в себе некоторые сложности, которые будут описаны далее.

Из вышесказанного следует, что лечение постоянных зубов у детей должно быть направлено на сохранение жизнеспособности пульпы и создание условий для продолжения развития корней и физиологического формирования дентина.

Пульпарно-дентинный комплекс постоянных зубов у детей

Также как это было описано для молочных зубов, наиболее важным и сложным аспектом в лечении патологии пульпы является определение её жизнеспособности и стадии воспаления. Пульпа постоянных зубов у детей содержит большое количество клеток и кровеносных сосудов, что способствует лучшему заживлению по сравнению с постоянными зубами у взрослых. Степень развития корня у таких зубов определяет факторы, которые будут учитываться при составлении плана лечения.

Как и в молочных, в детских постоянных зубах третичный дентин откладывается в качестве реакции пульпы на кариес или оперативное вмешательство.

Считается, что матрикс дентина — это резервуар для биоактивных молекул и факторов роста, которые были изолированы в процессе дентиногенеза. В результате повреждения тканей зуба(например, кариесом или кислотами, которые продуцируют бактерии) эти молекулы могут высвобождаться из дентина вместе с другими компонентами внеклеточного матрикса, запуская формирование третичного дентина. Значительное внимание относительно их влияния на мезенхимальные клетки и стимуляцию регенерации дентина получили представители надсемейства трансформирующих факторов роста, в частности TGF-ps. Предполагают, что эти биоактивные молекулы служат сигналом для привлечения стволовых клеток-предшественниц к месту повреждения пульпы с последующей их пролиферацией и дифференциацией, таким образом начиная регенерацию ткани и формирование дентинного мостика.

Вскрытие пульпы в постоянных зубах у детей происходит преимущественно из-за кариеса или травмы. В случае кариеса пульпа и дентин инфицированы, тогда как при ятрогенном вскрытии во время оперативной процедуры может быть инфицирован только дентин, а пульпа при этом иногда даже не воспалена. При вскрытии пульпы в результате травмы дентин не инфицирован и пульпа может остаться витальной и неинфицированной, если лечение будет проведено в ближайшее время после травмы.

Постановка клинического диагноза при патологии пульпы постоянных зубов у детей

Ключевым фактором для составления надлежащего плана лечения является определение природы и степени воспаления пульпы. Однако, клиницист должен всегда помнить о том, что состояние пульпы и клинические признаки и симптомы не всегда соответствуют друг другу.

Медицинский и стоматологический анамнез

Следует всегда точно документально фиксировать медицинский и стоматологический анамнезы и проводить тщательное клиническое и рентгенологическое обследования. В случае травмы необходимо расспросить и пациента, и родителей о времени и обстоятельствах получения повреждения, а также о предыдущем лечении и о том, случались ли такие травмы ранее.

Боль от раздражителей обычно возникает в результате действия термических или осмотических стимулов (например, холодное, сладкое), в то время как спонтанные боли не связаны с внешним раздражителем, могут появляться в любое время дня или разбудить ребенка ночью. Спонтанные боли и/или боли от раздражителей, продолжающиеся ещё долго после того, как раздражитель был устранён (следовая боль), обычно связывают с обширным, необратимым воспалительным процессом, распространяющимся на пульпу корневых каналов. Хотя в молочных зубах в таких случаях методом выбора является пульпэктомия, в постоянных зубах с несформированными корнями необходимо тщательно рассмотреть возможность пульпотомии, апексогенеза или даже регенеративного лечения из-за разрушительных последствий потери функций витальной пульпы.

Клинический осмотр

Клинический осмотр должен включать в себя как детальный внешний осмотр, так и внимательный осмотр ротовой полости. Внешний осмотр должен быть направлен на выявление отека, локально увеличенных лимфоузлов и наружных свищевых ходов. При осмотре ротовой полости необходимо оценить, действительно ли подозреваемый зуб является причиной боли, также важно обследовать все остальные зубы на той же стороне, так как дело может быть в иррадиации боли. При наличии вне- или внутриротового свищевого хода следует провести «трейсинг» (рентгенограмма с гуттаперчевым штифтом установленным по ходу свища) для того, чтобы определить источник инфекции. Также, важной находкой можно считать дисколорит зуба, особенно если раньше этот зуб был травмирован. Термотест и электрооднонтодигностка (ЭОД) в постоянных зубах у детей, также как и в молочных зубах, имеют ограниченное применение, так как не отражают степень воспаления пульпы. Согласно исследованиям, ЭОД нельзя считать надежным методом определения витальности зуба до тех пор, пока не завершено формирование системы иннервации зуба (около 4–5 лет после полного прорезывания). Считается, что для этой цели холодовой тест более надежен в постоянных детских зубах. Однако, надежность тестов на чувствительность в травмированных зубах, особенно в ближайшее время после травмы, ограничена из-за возможного повреждения системы иннервации пульпы.

Болезненность при перкуссии указывает не на воспаление пульпы, а на воспаление в периодонтальной связке. Наиболее часто это состояние является следствием распространения воспаления в пульпе на периодонтальную связку, либо результатом непосредственной травмы связки. Постановка диагноза пульпы осуществляется на основании анамнеза и клинического обследования, но диагноз не может быть подтвержден гистологически. Поэтому с целью удобства на практике состояние пульпы определяют как обратимый (излечимый) или необратимый (неизлечимый) пульпит.
Постановка диагноза «обратимый пульпит» означает, что воспаление может пройти, а значит, потенциально возможно применение витальных методов лечения. К таким можно отнести непрямое покрытие пульпы, прямое покрытие пульпы и частичную или цервикальную пульпотомию; выбор метода будет зависеть от обширности воспалительного процесса в пульпе и от степени сформированности корня.

Клинически обратимый и необратимый пульпиты часто дифференцируют, основываясь на длительности и интенсивности болевой реакции. Диагноз необратимого (или неизлечимого) пульпита ставят при наличии следовой боли от холодного, спонтанных болей или иррадиирующих болей. Как уже упоминалось ранее, несмотря на то, что в молочных зубах методом выбора в таких случаях является пульпэктомия, в постоянных зубах у детей необходимо тщательно оценить возможность применения пульпотомии, апексогенеза или регенеративного лечения, и попытаться таким образом создать условия для полноценного формирования зуба.

Рентгенографическое исследование

Тщательное клиническое обследование должны дополнять рентгенограммы хорошего качества. Прикусные снимки нужны для того, чтобы оценить глубину кариозного поражения, морфологию пульпарной камеры, высоту рогов пульпы, состоятельность и глубину расположения реставраций, уровень костной поддержки (Рис. 8.1а). На прикусном снимке также можно увидеть наличие дентинного мостика, говорящего о формировании витальной пульпой третичного дентина в ответ на проведенное лечение кариеса или пульпита.

Безымянный.jpgРис. 8.1 (а) Вертикальный прикусной снимок одновременно используемый и как периапикальная рентгенограмма, что позволяет получить на одном снимке информацию как при использовании двух методов рентгенографии. Глубокая кариозная и периапикальная радиолюценция обнаруживается в постоянном нижнем втором моляре, (б) Периапикальная рентгенограмма контрлатерального зуба показывает нормальное строение апекса.

На прицельных снимках оценивают целостность периодонтальной щели с целью выявления воспалительных или резорбтивных изменений. Интерпретация рентгеновских снимков постоянных зубов у детей может быть достаточно сложной из-за того, что в норме апикальное отверстие увеличено, открыто и окружено «очагом разрежения».

Менее опытным стоматологам, лечащим такие зубы, следует избегать путаницы патологических изменений с нормальной анатомией апекса. Для того, чтобы оценить периапикальную область боковых зубов у детей вместо прицельного снимка можно использовать прикусной вертикальный снимок на пленку маленького размера (Рис. 8.1).

Не всегда возможно принять решение о лечении на основании одного снимка, поэтому часто для сравнения делают рентгенограмму симметричного зуба с противоположной стороны. Степень развития корня пораженного зуба и количество отложения дентина по ходу корневого канала нужно сравнить с теми же характеристиками контрлатерального зуба (Рис. 8.1). Важно помнить о том, что размер корневых каналов у постоянных зубов больше в щечно-язычной плоскости, чем в мезио-дистальной. По этой причине сложно определить насколько закрылся апекс зуба на обычном снимке, который отражает только мезио-дистальную плоскость.

В переднем отделе необходимо делать отдельные рентгенограммы с дистальным наклоном тубуса для каждого центрального резца, чтобы предотвратить наложение периодонтальной щели на латеральный резец. Выполнение рентгенографии именно таким образом особенно важно при проведении диагностики зубов после травмы (Рис. 8.2б). Латеральная наружная воспалительная резорбция корня часто бывает у детей в зубах с некротизированной пульпой после травмы. Также, как последствие травмы иногда можно встретить наружную заместительную резорбцию корня.

В последние годы значительно чаще в эндодонтии стали использовать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). КЛКТ представляет собой метод, при котором получается неискаженное трехмерное цифровое изображение зуба и окружающих его тканей при меньшей стоимости и меньшей радиационной нагрузке на пациента, чем при обычном КТ исследовании.

Согласно рекомендациям Американской Ассоциации Эндодонтии (AAE) и Американской Академии Оральной и Челюстно-лицевой Рентгенологии (AAOMR) использование КЛКТ оправдано в тех случаях, когда польза для пациента перевешивает потенциальные риски от экспозиции рентген-лучей, особенно если речь идет о детях и подростках. КЛКТ следует применять только тогда, когда на вопрос, для ответа на который требуется рентген-исследование, обычная прицельная рентгенография или ее модификации не дают исчерпывающего ответа.

Непосредственная оценка состояния пульпы

В некоторых случаях окончательный диагноз может быть поставлен только после прямой визуализации пульпы во время клинических процедур. Необходимо оценить внешний вид пульпы, а также качество (цвет) и количество крови после вскрытия пульпы; профузное кровотечение, темно багровый цвет крови или наличие гнойного экссудата говорят о необратимом пульпите. Основываясь на этих наблюдениях предварительный план лечения может быть утвержден или изменен.

При лечении постоянных зубов с несформированными корнями в целом применяют те же витальные методы лечения, что и в молочных зубах: непрямое и прямое покрытие пульпы, частичную пульпотомию, цервикальную пульпотомию и апексогенез. Как уже упоминалось, в постоянных зубах у детей все усилия направляют на то, чтобы сохранить жизнеспособность всей пульпы или ее части.

Витальный метод лечения при нормальном состоянии пульпы или при обратимом пульпите без вскрытия пульпы

Непрямое покрытие пульпы (НПП)

Удаление кариозного дентина и непрямое покрытие пульпы (НПП) в постоянных зубах с несформированными корнями выполняются так же как и в молочных зубах. 

Основной целью непрямого покрытия пульпы является сохранение витальности зуба с глубоким кариесом и обратимым пульпитом, при полном удалении кариозного дентина из которого потребовалось бы эндодонтическое лечение. 

Единственным показанием к НПП должно быть отсутствие признаков необратимого пульпита. С клинической точки зрения, во время подготовки полости удаляют все деминерализованные кариозные ткани, оставляя только тонкий слой кариозно измененного дентина на крыше пульпарной камеры в самом глубоком месте полости для того, чтобы избежать вскрытия пульпы. Затем, кариозно измененный дентин покрывают биосовместимым материалом. Из таких материалов для НПП обычно используют гидроокись кальция, стеклоиономерный цемент и минеральный триоксид агрегат (МТА). После этого зуб восстанавливают материалом, который герметично закроет полость и защитит ее от микроподтеканий.

В литературе описано два варианта осуществления такого лечения: удаление кариозного дентина в одно посещение и пошаговая техника (два посещения). Доступные исследования не позволяют сделать окончательный вывод о том, какой из подходов дает наиболее успешные результаты в долгосрочном периоде. В нескольких исследованиях был показан высокий процент успеха лечения с помощью НПП и в постоянных, и в молочных зубах. Rickets с соавторами доказали, что при лечении бессимптомных, витальных, кариозных молочных или постоянных зубов пошаговое и частичное удаление измененных тканей уменьшало риск вскрытия пульпы. Из этого следует, что эти техники имеют клиническое преимущество перед одномоментным полным удалением кариозного дентина при лечении глубокого кариеса.

Витальные методы лечения при нормальном состоянии пульпы или при обратимом пульпите со вскрытием пульпы

Прямое покрытие пульпы

Прямое покрытие пульпы может быть выполнено, если обнаружено вскрытие пульпы маленького размера во время препарирования кариозной полости при нормальной пульпе или обратимом пульпите, или после недавно произошедшей травмы.

Целью такого лечения является сохранение жизнеспособности пульпы благодаря формированию кальцифицированного барьера (репаративного дентина), отграничивающего пульпу. 

Следует иметь ввиду, что в зубах пораженных кариесом в пульпе возникает воспалительный ответ на бактерии и продукты их жизнедеятельности.

Прямое покрытие пульпы необходимо провести сразу после вскрытия, чтобы предотвратить инфицирование пульпы. Так как выраженность воспалительного процесса в пульпе невозможно точно оценить с помощью клинических тестов, диагноз обратимого пульпита иногда может быть неверным. В некоторых зубах, пораженных кариесом, воспаление пульпы могло достичь стадии необратимого пульпита, но при этом отсутствовали клинические проявления.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 8.2 (а) Девочка, 9 1/2 лет, через 4 дня после осложненного перелома коронки зуба, постоянный правый верхний центральный резец, (б)  Рентгенограммы верхних центральных резцов. Можно увидеть несформированные корни с открытыми апексами и широкими каналами, (в) Правый верхний центральный резец после некрэктомии и дезинфекции раствором гипохлорита натрия. Видно небольшой участок вскрытия пульпы, (г) Частичная пульпотомия. (д) Белый МТА (ProRoot, Dentsply, Tulsa, OK, USA) в качестве материала для покрытия пульпы, (е) Стеклоиономерный цемент (Fuji IX, GC, Leuven, Belgium) внесен поверх МТА. (ж) Контроль результатов через два года. В коронке видно серое окрашивание из-за использования белого МТА. Продолжение формирования корня и закрытие апекса отражено на ренгенограмме ( С разрешения Dr. E. Nuni)

Важное значение имеют характеристики материала, используемого для прямого покрытия пульпы: в идеале материал должен быть биосовместимым, нерезорбируемым, быть герметичным и способным сохранять герметичность, чтобы предотвратить бактериальное инфицирование, а также способным стимулировать восстановление пульпы и формирование дентинного мостика. Предпочтительно также, чтобы тот дентинный мостик, который сформируется после прямого покрытия, не имел туннельных дефектов, которые могли бы на более поздних стадиях стать путем проникновения бактерий в пульпу.

К наиболее часто рекомендуемым материалам для прямого покрытия относятся минеральный триоксид агрегат (МТА) и гидроокись кальция. Механизм действия обоих материалов при витальном лечении патологий пульпы схож, так как основным растворимым компонентом МТА является гидроокись кальция. Гидроокись кальция в водном растворе распадается на кальций и гидроксильную группу, создавая высокощелочную среду в замкнутом пространстве (рН~12). Благодаря такому высокому уровню рН эти материалы обладают антибактериальным действием. Первоначально при нанесении гидроокиси кальция на вскрытый рог пульпы поверхностно развивается некроз, как результат действия высокощелочной среды. Этот некроз приводит к слабому раздражению ткани и этим стимулирует пульпу к защите и восстановлению. В противовес действию гидроокиси кальция, МТА вызывает легкий воспалительный ответ и незначительные некротические изменения в подлежащей пульпе. Из чего можно сделать вывод, что этот материал имеет менее щелочную реакцию, чем обычные препараты гидроокиси кальция. Ионы кальция, высвобождаемые из материала для прямого покрытия, формируют неорганические преципитаты, которые, как считают, участвуют в механизме, ответственном за цитологические и функциональные изменения во взаимодействующих клетках пульпы.

Высокий уровень рН и низкая растворимость гидроокиси кальция продлевают антибактериальный эффект. Однако, из-за растворимости в воде он может разрушаться и вымываться из-под негерметичных реставраций, оставляя пустоты под пломбой. Твердеющие цементы с гидроокисью кальция могут индуцировать формирование дентинного мостика, но они не обеспечивают надежной долгосрочной герметичности от бактерий или продуктов их жизнедеятельности.

Согласно недавним исследованиям механизм, благодаря которому гидроокись кальция или МТА стимулируют процесс заживления раны, связан с растворяющим действием гидроокиси кальция на дентинный матрикс. Факторы роста и другие биоактивные молекулы, которые были изолированы внутри дентинного матрикса во время дентиногенеза (например, TGF-ps), могут высвобождаться под действием гидроокиси кальция и опосредовать изменения в поведении клеток, которые обычно происходят при репаративном дентиногенезе.

МТА имеет некоторые преимущества перед гидроокисью кальция, если говорить о нем, как о материале для прямого покрытия пульпы. Он представляет собой твердеющий биосовместимый материал с антибактериальным эффектом, который также служит биологически активным субстратом для прикрепления клеток. Такие отличительные черты делают этот материал эффективным для предотвращения микроподтеканий, что улучшает исход лечения. Как упоминалось ранее, МТА стимулирует формирование репаративного дентина, вызывая при этом несущественный некроз пульпы и минимальную воспалительную реакцию в месте вскрытия. Tziafas продемонстрировал, что после прямого покрытия пульпы МТА у собак подлежащая пульпа стабильно была нормальной, и только на более поздней стадии обнаруживалось некоторое количество кровоизлияний в толще пульпы. Начало образования твердотканного барьера наблюдалось через 2 недели, а репаративный дентиногенез обнаруживался после 3 недель, и это связывают с образованием твердого фибродентинного матрикса. Также было показано, что в сравнении с гидроокисью кальция МТА стабильно индуцирует более быстрое формирование дентинного мостика с лучшей структурной целостностью. Из вышесказанного следует. что МТА более эффективен, чем гидроокись кальция для долгосрочного сохранения жизнеспособности пульпы после прямого покрытия.

Однако, у МТА есть значительный недостаток: он изменяет цвет тканей зуба, и белая, и серая его модификации (Рис. 8.2 d,e). Исходя из этого не рекомендуется его использование для витальных методов лечения патологий пульпы (покрытие пульпы, пульпотомия) в зубах, где важна эстетическая составляющая. Для таких зубов стоит рассмотреть применение альтернативы МТА (такой как гидроокись кальция).

Biodentine™ (Septodont, Allington Maidstone, Kent ME16 OJZ UK) — это представитель нового поколения материалов, основу которых составляет силикат кальция (как и МТА); производителем описывается как биоактивный и биосовместимыйзаместитель дентина. Этот материал был представлен на стоматологическом рынке с 2009, его свойства описываются как схожие с МТА. Главным его преимуществом перед МТА является его короткое время затвердевания, ~10 минут, что позволяет завершить все клинические процедуры за одно посещение, а не за два. Также, как выясняется, Biodentine не приводит к дисколориту зуба, но необходимы дальнейшие исследования по этому поводу.

Прямое покрытие пульпы всегда должно завершаться немедленной постоянной реставрацией.

Техника выполнения прямого покрытия пульпы

Необходимо изолировать зуб с помощью раббердама и дезинфицировать его раствором гипохлорита натрия (NaOCl). Во время препарирования кариозной полости борами в турбинном наконечнике с постоянным использованием водного спрея и удаления кариозно измененного дентина борами для микромотора следует периодически промывать полость раствором гипохлорита натрия с целью уменьшения бактериальной нагрузки. После вскрытия не нужно дополнительно удалять ткань пульпы. Пульпарное кровотечение следует остановить обильным промыванием раствором гипохлорита натрия. Раствор обновляют каждые 3–4 минуты; его можно оставить в контакте со вскрытой пульпой до 10 минут. NaOCl дезинфицирует кариозную полость и убирает кровяной сгусток с места вскрытия пульпы. Следует внимательно следить за тем, чтобы сгусток был удален перед внесением материала для прямого покрытия пульпы, так как его наличие может негативно повлиять на исход лечения.

Было доказано, что оставленный кровяной сгусток может привести к формированию дистрофичных кальцификаций и внутренней резорбции.

Также он может помешать формированию дентинного мостика и послужить питательным субстратом для бактерий в случае подтекающей реставрации. NaOCl не оказывает никакого негативного воздействия на заживление пульпы и формирование дентинного мостика.

Если кровотечение не останавливается через 10 минут, решают, что воспаление пульпы более выражено, чем предполагалось, и распространилось глубже в ткань. Соответственно, зуб, который изначально предполагалось лечить с помощью прямого покрытия, вероятно, лучше лечить с помощью пульпотомии. После того, как кровотечение остановлено, готовят МТА (или гидроокись кальция) по инструкции производителя и вносят его непосредственно на вскрытый рог пульпы (толщина слоя 1,5–2 мм). Затем необходимо перекрыть материал стеклоиономерной подкладкой и завершить лечение постановкой постоянной реставрации, которая обеспечила бы превосходную герметичность. 

Пульпотомия

Несмотря на то, что применение прямого покрытия пульпы и пульпотомии в зубах, где кариозные изменения затрагивают крышу пульпарной камеры, остается предметом полемики в эндодонтии, эти методы лечения общепризнанны для лечения постоянных зубов с несформированными корнями у детей. При пульпотомии проводят удаление воспаленной или дегенеративно измененной пульпы, оставляя ту часть, которая клинически выглядит здоровой, затем закрывая её материалом для покрытия пульпы с целью стимуляции заживления в месте ампутации.

Единственная разница между пульпотомией и прямым покрытием пульпы заключается в том, что при пульпотомии дополнительно удаляют часть пульпы после вскрытия.

На протяжении долгих лет было принято удалять всю коронковую пульпу до устьев при пульпотомии. На сегодняшний день глубину удаления пульпы определяют основываясь на клиническом суждении оператора: только профузно кровоточащая ткань считается воспаленной или инфицированной и подлежит иссечению, так как материал для покрытия пульпы должен быть нанесен на здоровую ткань.

Хотя после пульпотомии пробовали закрывать пульпу разными материалами и лекарствами, МТА показал себя как препарат выбора для стимуляции формирования дентинного мостика при вскрытии пульпы в постоянных зубах у детей. Применение МТА в эстетически значимых зонах не рекомендовано из-за возможного дисколорита. В таких случаях можно использовать гидроокись кальция, так как результаты лечения схожи согласно части исследований. Aguilar опубликовал данные о том, что частичная пульпотомия и полная пульпотомия (с устьевой ампутацией) приводят к более предсказуемому результату, чем прямое покрытие пульпы в зубах с кариозными изменениями в крыше пульпарной камеры.

Техника выполнения частичной пульпотомии (по Cvek)

Частичная пульпотомия впервые была представлена Cvek как модификация лечения при травматическом вскрытии пульпы после сложного перелома коронковой части зуба. Cvek и его коллеги доказали, что в нелеченных зубах с травматическим вскрытием пульпы воспалительная реакция обычно имеет пролиферативный характер (гиперплазия), а само воспаление распространяется вглубь пульпы не более, чем на 2 мм, даже по истечении 7 дней. Исходя из этого они рекомендовали в таких случаях удалять не более, чем 2 мм пульпы от места вскрытия (Рис. 8.2).

Зуб следует изолировать с помощью раббер дама и дезинфицировать раствором NaOCl. При травматическом вскрытии пульпы необходимо удалить только ту часть пульпы, которая оценена как воспаленная (~2 мм). В зубах, где вскрытие произошло из-за того, что ткани крыши пульпарной камеры были кариозно изменены, возможно, будет необходимо иссечь пульпу на большую глубину до достижения ткани без воспалительных изменений. Важно внимательно следить за тем, чтобы полностью удалить всю пульпу, находящуюся выше места ампутации; это нужно для того, чтобы предотвратить продолжение кровотечения, возможность контаминации или изменения цвета зуба в дальнейшем. Было установлено, что наименьшее повреждение подлежащих тканей происходит при иссечении пульпы абразивным алмазным бором в турбинном наконечнике с использованием водяного охлаждения.

После ампутации пульпы подготовленную полость тщательно промывают NaOCl для дезинфекции и остановки кровотечения. Если кровотечение не останавливается, следует провести более глубокую ампутацию. Как только кровотечение удалось остановить, на место ампутации необходимо аккуратно наложить повязку из МТА (или из гидроокиси кальция в эстетически значимой зоне). Особенно важно не проталкивать материал в пульпу. МТА должен быть закрыт подкладкой из стеклоиономера с последующей постановкой постоянной реставрации. В случае успеха пульпотомии сформируется мостик из третичного дентина, изредка может происходить облитерация корневых каналов (Рис. 8.2).

Цервикальная (полная) пульпотомия

Цервикальную пульпотомию в зубах со сформированными корнями проводят только в случае необратимого пульпита, рассматривая этот метод как экстренное лечение. В таких зубах в следующее посещение будет проведено полноценное эндодонтическое лечение.

В постоянных зубах с несформированными корнями цервикальную пульпотомию выполняют для того, чтобы сделать возможным завершение формирования корня (Рис. 8.3). Эту процедуру проводят в таких зубах, где предполагается наличие здоровой пульпы в корневом канале, которая могла бы образовать дентинный мостик и завершить формирование корня.

Техника выполнения цервикальной пульпотомии схожа с таковой при частичной пульпотомии за исключением уровня ампутации пульпы. При цервикальной пульпотомии всю коронковую пульпу аккуратно ампутируют с помощью острого экскаватора или большого шаровидного бора для микромотора до устья корневого канала. В качестве повязки используют МТА (или гидроокись кальция) для того, чтобы сохранить жизнеспособность и функцию пульпы. Крайне важно провести постоянную реставрацию так скоро как только возможно, чтобы предотвратить бактериальное подтекание и гарантировать успех лечения (Рис. 8.3б).

Часто цервикальную пульпотомию проводят в зубах, гистопатологический статус культи пульпы которых не однозначен. В случае если симптомы сохраняются и требуется пульпэктомия, МТА может быть осторожно удален с использованием ультразвуковых инструментов и под контролем операционного микроскопа.

Безымянный.jpgРис. 8.3 (а) Девочка, 9 лет. Постоянный правый нижний первый моляр с очень  глубоким кариозным поражением. Зуб бессимптомный и отвечает легкой болезненностью на холодовой тест. Рентгенологически - несформированные корни с очень широкими апексами, (б) После цервикальной пульпотомии. Белый МТА (ProRoot®, Dentsply, Tulsa, OK, USA) виден в устьях каналов, перекрыт слоем стеклоиономера. Коронковая часть восстановлена композитом, (в) Контроль результатов через 2 года. Видно продолжение формирования корня без признаков апикальной патологии (С разрешения Dr. E. Nuni)

Контроль отдаленных результатов витального лечения патологии пульпы

Клинический и рентгенологический контроль отдаленных результатов лечения описанных зубов имеет принципиальное значение, так как возможными последствиями применения витальных методов лечения зубов с патологией пульпы являются некроз пульпы, облитерация корневого канала и резорбция корня.

На момент контроля никаких неблагоприятных клинических признаков и симптомов, а именно чувствительности при действии раздражителей, болей или отека, быть не должно. Рентгенологически не должно выявляться никаких признаков внутренней или внешней резорбции или периапикального разрежения. Корни должны
продолжать нормальное развитие и созревание.

В некоторых случаях после проведения витального лечения патологии пульпы обнаруживается непрекращающаяся кальцификация корневых каналов. Существуют разные мнения на счет того, показано ли в таком случае традиционное эндодонтическое лечение после полного формирования корня, но до того, как канал будет полностью облитерирован, исключая полноценное эндодонтическое лечение в будущем. Рутинное проведение профилактического эндолечения противопоказано, так как процент некроза пульпы в результате низок. Лечение корневых каналов можно рассматривать как опцию в боковых зубах, где проведение резекции верхушки корня зуба было бы затруднено в случае провала витального лечения, особенно у детей.

Апексогенез

Апексогенез показан в постоянных зубах с несформированными корнями, когда решено, что воспаление пульпы распространилось настолько глубоко, что только часть пульпы в корневом канале жизнеспособна и здорова. Этот метод лечения позволяет продолжить физиологическое развитие и созревание верхушки корня апикальнее наложенной повязки. Сформированный таким образом корень может иметь нестандартное строение, и тем не менее этого достаточно для обеспечения дополнительной поддержки зуба. С клинической точки зрения апексогенез можно рассматривать, как очень глубокую пульпотомию, и поэтому техника выполнения аналогична. Рекомендуется использовать операционный микроскоп для того, чтобы осуществить эту требующую кропотливости процедуру верно. МТА или гидроокись кальция наносят на культю пульпы после гемостаза с помощью NaOCl (Рис. 8.4).

Сложно определить статус пульпы глубоко в корневом канале или предсказать формирование кальцифицированного барьера и продолжение развития корня. Клинический и рентгенографический контроль отдаленных результатов лечения обязателен, и в случае если появляются признаки и/или симптомы патологии, необходимо провести апексификацию или процедуру регенерации пульпы. Следует внимательно обдумать, прежде чем применять МТА в качестве повязки, так как извлечь его из глубины канала будет сложно.

Безымянный.jpgРис. 8.4 (а) Мальчик, 7 лет. Постоянный правый нижний первый моляр с очень глубоким кариозным поражением. Рентгенологически - несформированный корень с очень широкми открытыми апексами в форме раструба (б) После удаления пульпы из пульпарной камеры и корональной части каналов с помощью оперативного микроскопа удалось увидеть ткань, которую оценили как невоспаленную. Белый МТА (ProRoot®, Detsply, Tulsa, OK, USA) внесли на здоровую ткань. (С целью достижения изоляции от ротовой полости была установлена металлическая коронка), (в) В следующее посещение обнаружили, что МТА затвердел, и корональную часть каналов запломбировали с помощью гуттаперчи и силера, (г) Контроль лечения через 4 года. Видно полностью завершенное формирование апикальной части корней, без признаков периапикальной патологии (С разрешения Dr. E. Nuni)

Лечение постоянных зубов с несформированными корнями некрозе пульпы

Апексификация

Апексификация — это метод лечения постоянных зубов с несформированными корнями, в которых рост и развитие корня прекратились из-за некроза пульпы. Целью такого лечения является стимуляция формирования кальцифицированного барьера и, таким образом, закрытие верхушки корня, но при этом не происходит ни утолщения стенок канала, ни продолжения роста корня, так как отсутствует эпителиальное корневое влагалище Гертвига. Как уже упоминалось ранее, диагностировать некроз пульпы может быть сложно в зубах с несформированными корнями из-за таких запутывающих факторов как наличие в таких зубах апикальной радиолюценции на рентгенограмме в норме и ненадежность тестов на чувствительность (Рис. 8.1б).

Апексификацию следует проводить только тогда, когда диагноз некроза пульпы достоверно подтвержден. Существует два варианта процедурыапексификации: классический долговременный с использованием повязки из гидроокиси кальция для формирования биологического твердотканного барьера и появившийся недавно быстро исполнимый вариант с созданием искусственной апикальной пробки из МТА. Апексификацию наиболее часто применяют на зубах передней группы, которые утратили витальность из-за травмы или глубокого кариозного поражения, и на зубах с аномалиями строения, такими как dens invaginatus с несформированной верхушкой.

Существует несколько морфологических вариаций строения открытого апекса в зубах с несформированными корнями. Стенки канала в апикальной области могут расходиться, формируя раструб (в англоязычной литературе — мушкетоподобный апекс (дословный перевод)), могут быть параллельными или сходящимися. Точную морфологию сложно определить из-за двумерности изображения, получаемого при дентальной рентгенографии. При любом варианте строения апекса, нельзя провести эндодонтическое лечение, так как сложно, если не невозможно, создать такой апикальный упор, который бы предотвратил выталкивание пломбировочного материала.

Необходимо проводить контроль отдаленных результатов, чтобы убедиться в отсутствии неблагоприятных клинических симптомов после лечения и/или рентгенологических признаков патологии. Если лечение зуба с признаками апикального
разрежения на верхушке было проведено успешно, будет наблюдаться постепенное заживление кости, зуб продолжит прорезываться, альвеолярная кость будет расти в комплексе с соседними зубами.

В публикациях последнего десятилетия в качестве альтернативы апексификации был представлен другой вид лечения, используемый даже в случаях с наличием инфицированной некротизированной пульпы в зубах с несформированными верхушками, — регенерация пульпы.

Долгосрочная апексификация с использованием гидроокиси кальция

Апексификацию в классическом исполнении проводят, используя повязку из гидроокиси кальция (Рис. 8.5). Это предсказуемая процедура, и апикальный барьер сформируется в 74–100% случаев. Этот метод предполагает многократные посещения клиники и наличие приверженности к лечению у пациента и родителей, так как на формирование полноценного апикального барьера, который позволит провести пломбирование канала с гуттаперчей, может потребоваться год и более. Остается неясным повлияет ли на время, требуемое для формирования барьера, стадия развития корня на момент начала лечения или наличие инфекции до лечения.

Безымянный.jpgРис. 8.5 (а) Девочка, 8 1/2 лет. Пстоянный правый нижний первый моляр с очень глубоким кариозным поражением и свищом с щечной стороны. Рентгенографически - большое радиолюцентное поражение вокруг корней и в бифуркации. На рентгенограмме с гуттаперчевым штифтом, установленным по ходу свища, штифт ведет к этой области, (б) Рентгенологическое изображение после паковки плотной пасты гидроокиси кальция в канал  во время второго посещения. Корни выглядят облитерированными из-за того, что рентгеноконтрастность плотной пасты гидроокиси кальция такая же, как у дентина, (в) Через шесть месяцев после заполнения каналов гидроокисью кальция. Радиолюцентная область практически полностью исчезла, виден кальцифицированный барьер в апикальной области каналов, (г) Финальная рентгенограмма (через 2 месяца после в), на которой видна обтурация корневых каналов гуттаперчей и силером (С разрешения Dr. E. Nuni)

Гидроокись кальция помогает в некрэктомии пульпы корневого канала благодаря тому, что облегчает распад некротизированных тканей при использовании только его или совместно с NaOCl. Высокий уровень pH и низкая растворимость гидроокиси кальция позволяют ему долго сохранять антибактериальный эффект в корневом канале. До сих пор существуют разногласия на тему того, как часто нужно менять повязку из гидроокиси кальция в канале, и нужно ли вообще её менять. Часть исследователей поддерживает однократное внесение материала и утверждают, что он необходим только для того, что бы инициировать процесс заживления, другая часть предлагает заменять гидроокись кальция только тогда, когда развиваются симптомы или на рентгенограмме присутствуют признаки вымывания материала из канала.

Кальцифицированный барьер формируется клетками прилежащей соединительной ткани, но роль гидроокиси кальция в механизме запуска формирования апикального барьера остается спорной. Кальцифицированный барьер, хотя и выглядит клинически и рентгенологически полноценно, на гистологическом уровне пористый и может состоять из цемента, дентина, кости или остеодентина.

Самым тяжелым осложнением апексификации с гидроокисью кальция является перелом корня в области шейки. Исследования показали, что долгосрочное нахождение в канале повязки из гидроокиси кальция более, чем в течение месяца приводит к структурным изменениям в дентине и большей подверженности перелому корня.

Техника выполнения апексификации с гидроокисью кальция

Изоляция раббердамом должна быть проведена в обязательном порядке. Коронковый доступ должен быть достаточно широким, чтобы включить рога пульпы и, таким образом, избежать инфицирования и окрашивания зуба в будущем (Рис. 8.5). В зубах передней группы можно использовать развертки Gates Glidden для удаления палатинального выступа в устьевой части корневого канала, что облегчило бы очищение всех поверхностей канала. Длину корневого канала следует определять рентгенологически с установленным в канале гуттаперчивым штифтом большого размера (Рис. 8.6а) или эндодонтическим файлом (Рис. 8.5а), так как показания электронного апекслокатора ненадежны в зубах с открытыми апексами. В определении длины корневого канала также могло бы помочь введение бумажного штифта большого размера до места кровотечения. Рабочая длина должна быть приблизительно на 1 мм короче, чем рентгенологически определенное расстояние до верхушки корня.

Некрэктомия из корневого канала в основном осуществляется за счет промывания раствором NaOCl благодаря тому, что гипохлорит натрия обладает превосходной способностью растворять органические ткани и высокой антимикробной активностью. Ирригацию следует проводить аккуратно, без давления, убедившись, что игла не заклинивается в канале и введена на глубину меньше, чем рабочая длина. Рекомендуется использовать пассивную ультразвуковую ирригацию с раствором NaOCl с целью облегчения дезинфекции и удаления органики из таких широких каналов. Для того, чтобы не повредить тонкие дентинные стенки канала, следует проводить минимальную инструментацию или не проводить ее вовсе. Повязку из гидроокиси кальция сметанообразной консистенции вносят в канал с помощью каналонаполнителя, шприцов специальной конструкции или файлов.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 8.6 (а, слева) Мальчик, 10 лет, через 10 месяцев после дентальной травмы (зуб 1.1 - неполный вывих + неосложненный перелом коронки). Верхний правый центральный резец не имеет клинических симптомов, реакция на холодовой тест отсутствует. Рентгенологически - несформированный корень с открытым апексом радиолюцентным периапикальным поражением, ( а, справа) Рентгенограмма определения рабочей длины с гуттаперчевым штифтом. (б, слева) Через 1 месяц после очистки канала и повязки из пасты гидроокиси кальция сметанообразной консистенции, (б, справа) Внесение апикальной пробки из МТА, (в, слева) Затвердевшая апикальная пробка из белого МТА (через 1 месяц после внесения), (в, справа) Постоянная реставрация сделана с использованием стекловолоконных штифтов, поставленных на светоотверждаемый композитный цемент (everStick™, GC Corporation, Tokyo, Japan), в прямом контакте с затвердевшей пробкой из МТА, (г) Контроль лечения через 2 года. Видно полное заживление апикального радиолюцентного очага. (С разрешения Dr. E. Nuni)

Второй визит назначается через 2–4 недели. Его целью является завершение некрэктомии и удаление остатков тканей, которые были денатурированы повязкой из гидроокиси кальция и которые невозможно было удалить механически в первое посещение, а также дальнейшая дезинфекция канала. После завершения дезинфекции, с помощью эндодонтических плагеров в канал пакуют плотную пасту из гидроокиси кальция (Рис. 8.5b). Канал заполняют от апекса до уровня цементо-эмалевой границы для того, чтобы избежать ослабления дентина в таком подверженном переломам месте. Полость доступа следует восстановить такой пломбой, которая бы обеспечила долгосрочную коронковую герметичность.
Состояние зуба необходимо контролировать клинически и рентгенологически с трехмесячными интервалами для того, чтобы проверить формирование апикального твердотканного барьера и убедиться в отсутствии патологий. В случае, если кальцифицированный барьер не выражен, а гидроокись кальция вымылась, обычно показана ее замена. Когда кальцифицированный барьер четко виден на рентгенограмме, зуб открывают и проводят обильную ирригацию, удаляя гидроокись кальция. Область апекса необходимо осторожно обследовать, используя для этого гуттаперчевый штифт и/или оперативный микроскоп с целью определить завершилось ли формирование апикального барьера. Если барьер неполноценен, продолжают процедуру апексификации до его окончательного формирования.

После того, как произошло формирование полноценного апикального барьера, канал обтуририруют постоянно филлером (например. термопластифицированной гуттаперчей) и силером (Рис. 8.5d). Если барьер сформировался корональнее апекса, не следует его перфорировать, чтобы запломбировать до верхушки; тогда ткань, сформировавшую апикальный барьер, считают здоровой, и корневую пломбу заканчивают на этом уровне.

Зубы с несформированными корнями и тонкими дентинными стенками, особенно после проведения апексификации с гидроокисью кальция, имеют высокий риск перелома. Вероятно, стадия развития корня является ключевым фактором. Для того, чтобы уменьшить этот риск, рекомендуют выполнять постоянную реставрацию из композита с адгезивной фиксацией и заведением материала в канал (Рис 8.6c, справа).

Быстрая апексификация с использованием МТА (одномоментная апексификация)

За последние десять лет стало широко распространено использование МТА в качестве апикальной пробки вместо классической длительной апесификации с гидроокисью кальция (Рис. 8.6). Главное преимущество такой методики заключается в уменьшении времени, которое требуется для завершения лечения корневого канала и восстановления зуба. Искусственный апикальный барьер создается за одно посещение, а все лечение заканчивают через всего лишь несколько частых посещений. Такие характеристики, как низкая растворимость, отличная герметичность, биосовместимость, высвобождение гидроксида кальция, высокий уровень pH и рентгеноконтрастность, сделали МТА популярным материалом для создания апикальной пробки с оптимальными клиническими результатами.

Дезинфекция корневого канала проводится в первое посещения так же, как это было описано для долгосрочной апексификации с гидроокисью кальция. Во второе посещение можно вносить в апикальную часть несформированного корня МТА, который после затвердевания будет служить в качестве апикальной пробки. Удалить МТА из канала после затвердевания сложно (даже при условии использования оперативного микроскопа и самых современных ультразвуковых инструментов), поэтому в случае провала лечения может потребоваться апикальная хирургия. Из вышеописанного следует, что полноценное удаление органических остатков и дезинфекция корневого канала обязательны.

Одномоментная апексификация имеет ряд преимуществ: укороченное время лечения, большая приверженность пациента к лечению, уменьшенная стоимость, дентин не теряет свои физические свойства, быстрее можно поставить адгезивно-фиксированную реставрацию с заведением материала в корневой канал, таким образом минимизируя вероятность перелома корня.

Техника выполнения апексификации с МТА

Дезинфекцию корневого канала проводят так же, как это было описано для первого посещения при проведении долгосрочной апексификации. Также, показано применение повязки из гидроокиси кальция с целью повышения низкого уровня pH воспаленных периапикальных тканей перед внесением МТА. Lee с соавторами доказали, что кислотная среда оказывает негативное влияние на затвердевание и микротвердость МТА.

Во время второго визита устанавливают раббердам, каналы промывают и высушивают. После замешивания МТА, согласно инструкции производителя, создают пробку, уплотняя материал в апикальных 4–5 мм канала, отступив на 1 мм от рентгенологически определенного апекса (Рис. 8.6б, справа). Внесение МТА в апикальную часть канала сложнее, чем манипуляции с гидроокисью кальция. Материал вносят в апикальную часть, используя специальные носители или эндодонтические плагеры, уплотняют вручную с непрямой ультразвуковой активацией. Было предложено использовать резорбируемый материал в качестве заапикальной матрицы (например, сульфат кальция CollaCote™, Zimmer Dental, Carlsbad, CA, USA), что позволило бы уплотнять МТА, оставаясь в пределах канала и прижимая его к такому материалу, но такая мера не представляется необходимой. Надлежащее внесение материала контролируют на рентгенограмме (Рис. 8.6б, справа). Поверх МТА размещают влажный ватный шарик или бумажный штифт, который будет давать влагу, необходимую для затвердевания материала, затем зуб герметично закрывают временной пломбой.

Через несколько дней зуб открывают и эндодонтическим инструментом проверяют твердость МТА. В случае, если МТА не затвердел, процедура должна быть проведена заново, также как это было описано. После затвердевания можно завершить пломбирование корневого канала с использованием термопластифицированной гуттаперчи и силера. Затем, зуб реставрируют композитом с адгезивной фиксацией, заводя материал в канал, стремясь укрепить корень. Если корень слишком короткий, композит можно вносить в канал до непосредственного контакта с апикальной пробкой из МТА (Рис. 8.6c, справа).

Использование материала нового поколения с основой из силиката кальция (например, Biodentine™ Allington Maidstone, Kent ME 16 OJZ UK) может еще больше укоротить время лечения. Короткое время твердения материала (~10 минут) позволит постоянно запломбировать канал и реставрировать зуб в то же посещение, в которое была сделана апикальная пробка.

Реваскуляризация и регенерация пульпы

Классически рекомендуемый метод лечения инфицированных/девитальных зубов с несформированными корнями и широкими, открытыми апексами — апексификация, как было описано выше. Полноценное дальнейшее развитие корня при апексификации невозможно, и оставшийся несформированным корень будет коротким, слабым и предрасположенным к переломам, с риском увеличения подвижности из-за нарушения нормального соотношения длины коронки и корня.

В течение более, чем десяти лет этой концепции бросали вызов сообщения в литературе (по большей части описания клинических случаев или серий клинических случаев), демонстрирующие, что зубы с несформированными корнями с клинически диагностированным некрозом пульпы и периодонтитом или периодонтальным абсцессом могут показывать рентгенологические признаки продолжения формирования корня после проведения клинической процедуры, которую чаще всего называют реваскуляризацией. Этот метод лечения основывается на том факте, что при определенных условиях реваскуляризация травмированных или аутотрансплантированных зубов возможна, а иногда даже предсказуема. Согласно исследованиям, девитализированная ткань пульпы может служить каркасом, в который будет врастать новая васкуляризированная ткань. Было доказано, что широкое апикальное отверстие (более 1 мм) позволяет лучше врастать новой ткани, а короткое время нахождения вне полости рта (менее 45 минут) уменьшает риск инфекции, увеличивая шанс на реваскуляризацию. Таким образом, создание аналогичных условий для девитальных и даже инфицированных зубов с несформированными корнями позволит врастать новым кровеносным сосудам и тканям в пространство пульпы. Эти условия включают в себя дезинфекцию канала, создание каркаса, в который сможет врастать новая ткань, и эффективную герметизацию полости доступа.

Регенерация функциональной пульпы — это идеальное лечение для постоянных зубов с несформированными корнями и некротизированной пульпой. Murray с соавторами дали следующее определение регенеративной эндодонтии «процедуры, основанные на биологии, проводимые с целью заместить поврежденные структуры, включая дентин и компоненты корня в той же мере, как и клетки пульпо-дентинного комплекса». Формирование новой ткани позволит воспроизвести и анатомию, и функцию исходной ткани. Однако, восстановление ткани представляет собой развитие заместительной ткани, такой как рубцовая ткань, без восстановления функции.

Nygaard-Ostby с соавторами в их классическом описании серии клинических случаев первыми преставили концепцию регенерации новой пульпы в пространстве корневого канала. Они продемонстрировали врастание грубоволокнистой соединительной ткани и восстановление цемента после провоцирования кровотечения оверинструментацией системы корневых каналов на собаках и людях. Истинная природа ткани, вновь заполнившей канал, последними исследованиями не установлена. Соответственно, было предложено несколько терминов для описания «выращивания» новой живой ткани в канале, среди них реваскуляризация, ревитализация, регенерация, индуцированный или направленный тканевой синтез и матурогенез. Среди исследователей ведутся споры о том, какой из этих терминов наилучшим образом описывает результат этой процедуры.

Наличие некоторых факторов необходимо для успешной эндодонтической регенерации. Этими факторами являются: отсутствие инфекции в пространстве корневого канала, физический каркас, стволовые клетки, сигнальные молекулы и надежная коронковая герметичность.

Клинические этапы реваскуляризации

Для выполнения этой процедуры использовали множество подходов и клинических протоколов. Они отличались в подборе клинических случаев, технике выполнения, использованных материалах (растворах для ирригации, внутриканальных вложениях и барьерах), количестве посещений и их периодичности, типе финальной реставрации и результатах лечения. Комитет по регенеративной эндодонтии Американской ассоциации эндодонтистов (AAE) опубликовал документ (который можно найти на сайте AAE), озаглавленный «Факторы, которые необходимо учитывать при проведении регенеративных процедур». Он основан на лучшей доступной на момент публикации информации, и в него регулярно вносят правки. Этот документ рекомендуют, как один из возможных источников информации для клиницистов при принятии решений о лечении из-за быстрого развития этой области знаний. Рекомендации этой главы базируются на упомянутом документе.

Отбор клинических случаев

Реваскуляризация показана в зубах с некротизированной пульпой, с или без апикальной патологии и при несформированном апексе (Рис. 8.7а). Этиология некроза пульпы
(травма/дентальные аномалии/кариес) не является важным фактором при отборе клинических случаев. Зубы обязательно должны быть с несформированными корнями и открытыми апексами для того, чтобы был вход для кровеносных сосудов и стволовых клеток. Коронковая часть зуба должна быть восстанавливаема без необходимости постановки штифта в корневой канал, а пациент должен быть привержен к лечению.

 Безымянный.jpg
 Безымянный.jpg
Рис. 8.7 (а) Мальчик, 7 1/2 лет, через 4 месяца после дентальной травмы ( зубы 1.1 + 1.2 - неосложненный перелом коронки). Верхний правый центральный резец чувствителен при перкуссии, реакция на холодовой тест отсутствует. Рентгенологически - несформированный корень с широким открытым апексом и радиолюцентным периапикальным поражением, (б) После реваскуляризации с использованием тройной антибиотикосодержащей пасты. МТА был внесен поверх кровяного сгустка в корневой канал, (в) Контроль лечения через 6 месяцев. Видно полное заживление периапикального очага и непрерывную периодонтальную связку. Видно утолщение стенок канала без удлинения корня. (г) Контроль результатов лечения через 1 1/2 года. Видно сероватое окрашивание коронки зуба и продолжение образования твердых тканей вдоль стенок канала. Происхождение этой ткани не ясно, (д) Контроль лечения через 4 года. Видно окрашивание коронки и почти полная облитерация корневого канала. (С разрешения Dr. E. Nuni)

Информированное согласие

Информированное согласие должно быть получено и подписано законными представителями пациента. Они должны быть проинформированы о том, что это относительно новый метод лечения, и нет общепринятого руководства о проведении процедуры, а также о том, что потребуется больше одного посещения. В случае, если будет использоваться внутриканальное вложение с антибиотиками для дезинфекции, пациента следует расспросить о наличии аллергии и при положительном ответе этих антибиотиков следует избегать. Пациента также следует проинформировать о возможном изменении в цвете зуба при применении пасты с антибиотиками и/или МТА (даже белого) в цервикальной области (Рис. 8.7г, д). Пациентку также необходимо рассказать о других имеющихся опциях лечения зубов с несформированными корнями и открытыми апексами (апексификации, отсутствии лечения или удалении).

Первое посещение

Проводят анестезию и изоляцию с помощью раббер дама. Для того, чтобы канал мог быть качественно дезинфицирован, полость доступа делают прямолинейной.

Дезинфекция корневого канала

Эффективное удаление некротизированной пульпы и дезинфекция корневого канала обязательны для получения регенеративного ответа эндодонта или реваскуляризации. В большей части исследований сообщается об использовании ирригации в комбинации с внутриканальным вложением. При выборе дезинфицирующего вещества следует соблюдать баланс между необходимостью элиминировать инфекцию и желанием сохранить присутствие живых стволовых клеток. Вероятно, эти стволовые клетки — это сохранившиеся периваскулярные стволовые клетки, находящиеся в нишах апикальной области зуба с несформированным корнем. Эти клетки необходимы для того, чтобы заселить новый каркас, созданный в корневом канале, и при благоприятных условиях мигрировать, пролиферировать и дифференцироваться в функционирующие клетки пульпы. Наличие эпителиального влагалища Гертвига, которое могло сохраниться несмотря на травму, позволит корню сформироваться в длину.

Канал должен быть осторожно промыт NaOCl (20 мл/канал, 5 минут) с использованием такой системы ирригации, которая бы минимизировала возможность выведения ирриганта в периапикальное пространство. Рекомендовано пользоваться NaOCl меньшей концентрации (1,5%), а иглу располагать около 3 мм до верхушки, чтобы минимизировать цитотоксичность для стволовых клеток в апикальных тканях. не рекомендуют проводить никакой механической очистки канала. Затем, канал промывают физиологическим раствором или 17% ЭДТА (20 мл/канал, 5 минут) и высушивают бумажными штифтами.

Два вида медикаментозных препаратов соответствуют требованиям для использования в качестве вложения в корневом канале.

1. Паста из смеси антибиотиков в низкой концентрации
Тройная антибиотикосодержащая паста (TAP) была представлена Hoshino с соавторами в1996 году. Ее готовят, смешивая одинаковые количества антибиотиков со стерильным физиологическим раствором, до получения пастообразной консистенции; доказано, что паста эффективна для полной ликвидации бактерий in vitro и in vivo. Если приготовить TAP с высокой концентрацией антибиотиков, она будет действовать цитотоксически на стволовые клетки, следовательно рекомендовано ее использование в низкой концентрации (0,1 мг/мл). Один из недостатков TAP — окрашивание зуба в серовато-зеленый цвет, которое происходит из-за миноциклина (Рис. 8.7г, д). Для того, чтобы избежать такого дисколорита, можно убрать из состава миноциклин и заменить его на цефаклор, или же использовать только оставшиеся два антибиотика. Также, помочь избежать окрашивания может предварительная герметизация коронкового дентина композитным материалом и внесение TAP в систему корневых каналов шприцом, поступательно отодвигая шприц от апекса к устьям.

2. Гидроокись кальция
Гидроокись кальция является сильным антимикробным средством и может растворять остатки некротизированных тканей в канале. Пасту гидроокиси кальция на водной основе вносят только в устьевую половину корневого канала с помощью шприца, чтобы минимизировать потенциальную токсичность для стволовых клеток.

Полость доступа закрывают 3–4 мм временного пломбировочного матерала (например, Cavit- 3M, St. Paul, MN, USA или стеклоиономерный цемент).

Второе посещение (через 2–4 недели после первого посещения)

Сначала проводят оценку начатого лечения. При наличии стойких симптомов и/или признаков инфекции требуется дополнительное лечение с тем же или другим внутриканальным препаратом. Проводят анестезию зуба 3% раствором мепивакаина без вазоконстриктора, чтобы можно было механически вызвать кровотечение в канале в дальнейшем, и устанавливают раббер дам. Ирригация с NaOCl не рекомендуется из-за его цитотоксичности для стволовых клеток и способности ингибировать адгезию клеток к дентину. Канал аккуратно промывают 17% ЭДТА (20 мл/канал). Кондиционирование дентина ЭДТА позволяет обнажить коллагеновые волокна на поверхности дентина, что может помочь адгезии новых клеток. Также, это позволяет высвободить связанные факторы роста, которые привлекут новые клетки и будут способствовать их дифференциации в одонтобластоподобные клетки. После промывания канал высушивают бумажными штифтами.

Каркас

Апикальные ткани агитируют с помощью инструментации корневого канала на избыточную длину, создавая кровяной сгусток в канале на 3 мм ниже цементо-эмалевой границы. Кровотечение останавливают на этом уровне ватным шариком, смоченным в стерильном физиологическом растворе. Формирование стабильного кровяного сгустка занимает около 15 минут. Этот сгусток будет выступать как в роли каркаса, в который будут прорастать клетки и сосудистая сеть, так и в роли источника стволовых клеток и факторов роста, которые будут стимулировать этот рост и дифференциацию в одонтобластоподобные клетки. В качестве альтернативы кровяному сгустку предлагают использовать и другие материалы, например, тромбоцитарно-обогащенную плазму (PRP), аутогенный фибриновый матрикс (AFM) и коллаген. Необходимы дальнейшие исследования этих материалов.

Поверх кровяного сгустка на уровне цементо-эмалевой границы располагают МТА, который будет служить барьером, отграничивающим пульпу (Рис. 8.7б). Предлагают также использовать резорбируемую матрицу (такую, как CollaPlug- Zimmer Dental, Carlsbad, CA, USA) поверх сгустка для того, чтобы предотвратить избыточно глубокое введение МТА. Использование серого или даже белого МТА приводит к окрашиванию зуба. По этой причине, в зубах, где важна эстетическая составляющая, следует рассмотреть возможность использования альтернатив МТА (таких, как стеклоиономерный цемент или Biodentine™ Allington Maidstone, Kent ME 16 OJZ UK). Важно заметить, что МТА в цервикальной области препятствует созреванию корня в этом подверженном переломам месте, и влияние этого не ясно.

После установки барьера, отграничивающего пульпу, зуб постоянно реставрируют.

Контроль отдаленных результатов

Контроль отдаленных результатов должен состоять из клинического и рентгенографического обследования. При клиническом обследовании должна отсутствовать боль, отек мягких тканей или свищевой ход. При рентгенологическом обследовании должно обнаруживаться заживление периапикального очага и увеличение длины корня и толщины стенок.

Точное происхождение новой ткани в корневом канале не ясно. Рентгенологические признаки изменений в дентине корня и толщине стенок не обязательно означают регенерацию функциональной пульпы и формирование нового дентина и цемента. В гистологических исследованиях на собаках и людях утверждается, что в некоторых случаях такие рентгенологические изменения могут быть результатом отложения цементоподобной и костеподобной ткани, означая врастание тканей периодонтальной связки, а не пульпы (Рис. 8.7 в-д).

Учитывая отсутствие четкости и предсказуемости результатов метода пульповой регенерации на сегодняшний день, многие исследователи говорят о том, что нужно собрать больше информации до того, как такое лечение может быть рекомендовано для каждодневной практики. Некоторые даже предлагают использовать его как самую крайнюю меру.

Лечение постоянных зубов со сформированными корнями у детей при некрозе пульпы

Особенности

Эндодонтическое лечение зубов со сформированными корнями у детей и подростков в основном аналогично тому же лечению у взрослых. Однако, в связи с их широкими каналами и тонкими дентинными стенками в сравнении с теми же параметрами взрослых пациентов, необходимы особые предосторожности.

Создание полости доступа

Коронковый доступ должен быть достаточно широким, чтобы включать рога пульпы, предотвращая таким образом инфицирование и изменение зуба в цвете в дальнейшем. Во время создания полости доступа следует внимательно следить за тем, чтобы исключительно минимальное количество дентина было удалено в области устьев каналов. Удаление слишком большого количества дентина ослабит передние зубы и может быть причиной перфорации в молярах.

Механическая обработка

Следует аккуратно определять длину корневого канала, используя рентгенограммы. Можно также использовать электронный апекслокатор. Хотя корневые каналы больше, они все же могут быть изогнутыми, поэтому механическую обработку необходимо проводить предварительно изогнутыми инструментами движениями типа «файлинг», прижимая инструмент к большой кривизне канала. Использование никель-титановых (NiTi) вращающихся инструментов облегчит препарирование корневого канала.

Ирригация

Ирригацию во время эндодонтического лечения следует проводить только после качественной изоляции раббердамом, когда удалось убедиться, что невозможно случайное подтекание жидкости в полость рта. Игла шприца для промывания не должна заклиниваться в канале, чтобы избежать проталкивания раствора за апекс. Гипохлорит натрия различных концентраций (0,5–5,25%) является предпочтительным ирригантом.

Внутриканальные повязки

В зубах с инфицированными корневыми каналами упор делают на дезинфекцию и удаление остатков органических тканей. Так как эффективное препарирование стенок широкого канала затруднено, рекомендовано проводить лечение в два посещения, с оставлением антисептической повязки между посещениями. Гидроокись кальция является предпочтительным материалом для повязки, так как она обладает антимикробными свойствами и растворяет органические остатки. Материал повязки вносят с помощью каналонаполнителя короче, чем длина корневого канала, шприцов специальной конструкции или файлов.

Перешеек

Перешеек представляет собой тонкую область сообщения между двумя или более каналами одного корня, которая содержит пульпарную ткань. В любом корне с более, чем одним каналом, с высокой долей вероятности будут перешейки. Перешеек появляется, когда рельеф корня не смог полностью сформироваться, и он будет больше у детей, так как у них формирование корня еще не полностью завершено. Эти похожие на паутину соединения между каналами являются частью системы корневых каналов.

Они могут стать резервуаром для бактерий, и поэтому должны быть качественно очищены и обтурированы во время эндодонтического лечения.

Пломбирование

Апикальное отверстие в детском возрасте широкое, поэтому следует аккуратно адаптировать мастер-штифт, чтобы избежать выведения пломбировочных материалов, что легко может случиться при обтурации. Латеральная конденсация требует больше дополнительных гуттаперчевых штифтов, первый штифт должен быть установлен так, чтобы он не блокировал вход в канал. Пломбирование горячей гуттаперчей или использование техники горячей конденсации следует проводить очень осторожно, избегая выведения материала за верхушку.

В некоторых случаях предпочтительно изготовление индивидуализированного мастер-штифта. Гуттаперчевый штифт подгоняют в канале в нескольких миллиметрах от апекса, апикальные 2–3 мм размягчают (с помощью растворителя или источника тепла) и постепенно утрамбовывают на нужную длину. Индивидуализированный гуттаперчевый штифт в итоге представляет собой точный слепок апикальной части канала, что предотвращает выведение пломбировочного материала во время обтурации.

Екатерина Пугина