Непрямое покрытие пульпы

Anna B. Fuks 273

Уважаемые читатели, для поддержания работы сайта трудится 52 человека. Оцените нашу работу простым лайком, Мы будем Вам очень благодарны:


Перевод: Роман Рагозин

Представление пациента

  • 6,6 -летняя латиноамериканка
  • Повторный визит через два года после последнего посещения

Рисунок 1 a – b. Фотографии лица.

Основная жалоба и история настоящей травмы

  • Отец пациентки заявил, что его дочь «Жаловалась на зубную боль последние несколько дней в задней области снизу справа, и я вижу, что у нее есть несколько кариозных полостей. Она не была у стоматолога в течение длительного времени."

Вопросы, которые следует задавать при сборе анамнеза относительно боли:

  • Опишите боль. Задерживается или спадает после того как стимул уходит? Боль спонтанная?
  • Каковы частота, тяжесть, продолжительность, возбуждающие боль стимулы (термические, пищевые, ночные)?
  • Каковы симптомы (лихорадка, отек)?
  • Какой использовали анальгетик?

Фундаментальная точка.

История жизни

  • Средний класс
  • Пациентка учится в 1 классе

История болезни

  • Нет значимых особенностей, аллергий на  лекарства или продукты питания нет, лекарственные средства не принимает, на момент лечения прививки не делала, лекарства не принимает.

Медицинская консультация

  • Данные отсутствуют

Стоматологическая история

  • Начала посещать стоматолога с возраста 16 месяцев, когда были обнаружены начальные признаки раннего детского кариеса на верхних временных резцах. В тот период было рекомендовано покрытие фторсодержащим лаком каждые три месяца.
  • Несмотря на рекомендацию стандартного осмотра раз в полгода, с момента последнего визита прошло два года.
  • Кариесогенная диета
  • Плохая гигиена полости рта, чистит зубы один раз в день, без контроля
  • Использует зубную пасту, содержащую фтор
  • Живет в оптимально фторированной зоне
  • Нет истории стоматологической травмы или травмы полости рта
  • Кооперативное поведение во время всех прошедших видов стоматологической помощи

Внешний осмотр

• Без особенностей

Осмотр полости рта

Мягких тканей

  • Без особенностей

Твердых тканей

  • Без особенностей

Окклюзионная оценка молочного прикуса

  • Моляры с мезиальной ступенью, правые клыки по III классу, левые клыки по I классу

Другое

  • Умеренное накопление зубного налета
  • Несколько зубов с умеренным или обширным поражением кариесом
  • Нижний правый временный второй моляр с обширным кариозным поражением

Диагностические инструменты

  • Периапикальная рентгенограмма нижней челюсти справа временного второго моляра во время первичного посещения (Рис. 2) показывает большое окклюзионное кариозное поражение. Была проведена пульпэктомия в качестве неотложной помощи.


    Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма нижнего правого временного второго моляра до лечения.

  • Были сделаны прикусные рентгенограммы справа и слева после первичного визита, во время которого внимание сосредоточили на неотложном лечении правого нижнего временного второго моляра (Рис. 3)


    Рисунок 3. Прикусная рентгенограмма после пульпэктомии и до лечения непрямым покрытием пульпы. А. Прикусная рентгенограмма справа.


    Рисунок 3 B. Прикусная рентгенограмма слева.

Дифференциальный диагноз

Для верхнего временного второго моляра справа и нижнего второго моляра слева:

Временные вторые моляры:

  • Глубокие кариозные поражения с возможным вовлечением пульпы
  • Глубокие кариозные поражения с частичным некрозом
  • Глубокие кариозные поражения с полным некрозом

Диагностика и перечень проблем

Диагностика

  • Обширные кариозные поражения в нескольких временных молярах
  • Глубокое кариозное поражение правого нижнего временного моляра (пролечен пульпэктомией в одно посещение в качестве неотложной помощи)
  • Правый верхний и левый нижний временные вторые моляры с глубокими кариозными поражениями без признаков или симптомов необратимого пульпита и без патологии мягких тканей
  • Нет рентгенологических признаков патологии пульпы или околоверхушечных тканей

Список проблем

  • Высокий риск возникновения кариеса из-за нескольких факторов: кариесогенной диеты, плохой гигиены полости рта, умеренного скопления налета, неконтролируемаой чистки, нерегулярного посещения стоматолога
  • Несколько нелеченых кариозных поражений с возможным обратимым и / или необратимым вовлечением пульпы

Комплексный план лечения

  • Немедленное лечение правого нижнего временного второго моляра
  • Объяснение отцу важности лечения временного второго моляра, особенно до прорезывания первого постоянного моляра
  • Для лечения глубоких кариозных поражений правого верхнего и нижнего левого временных вторых моляров была выбрана методика непрямого лечения пульпы, учитывая, что они были бессимптомными и могут быть должным образом герметизированы реставрациями без опасения микроподтеканий
  • Комплексное лечение других кариозных поражений: рассмотрите возможность использования наркоза с закисью азота с учетом продолжительности процедур
  • Последующее наблюдение, включая:
        - Немедленные послеоперационные рекомендации и рекомендации для домашнего ухода
        - План профилактики
        - Повторные визиты каждые три месяца, в том числе для нанесения лака с фторидами и оценка риска возникновения кариеса
        - Контрольные рентгенограммы через шесть месяцев

Техника непрямого покрытия пульпы

  • Местная анестезия и коффердам
  • Удаление кариеса, оставляя пораженный дентин над крышей пульпарной камеры
  • Покрытие пораженного дентина стеклоиономерным цементом. Этот материал был выбран из-за его биосовместимых свойств, способности активировать реминерализацию деминерализованного дентина и возможности выделения фтора
  • Оба зуба были восстановлены по I классу с использованием композитного материала с последующим нанесением фиссурного герметика

Непрямое лечение пульпы

  • Непрямое лечение пульпы рекомендуется для зубов с глубокими кариозными поражениями находящимися недалеко от пульпы, но без симптомов ее дегенерации.
  • При выполнении данной процедуры самый глубокий слой оставшегося кариозного дентина покрывают биосовместимым материалом для предотвращения оставления пульпы открытой и дополнительной травмы зуба. В результате происходит отложение третичного дентина, которое увеличивает расстояние между пораженным дентином и пульпой, а также отложение перитубулярного (склеротического) дентина, снижая проницаемость дентина. Важно полностью удалить кариозную ткань от дентино-эмалевого соединения и с боковых стенок полости для достижения оптимальной прослойки между зубом и материалом для реставрации, таким образом, предотвращая возможные места микроподтеканий.
  • Дилемма, с которой сталкиваются клиницисты, заключается в оценке того, сколько кариеса оставить на крыше пульпы. Количество ткани, которую оставляют на крыше полости таково, что если ее удалить, это приведет к явному вскрытию пульпы. Трудно определить, является ли область является инфицированной кариозным поражением или деминерализованной зоной без бактерий. Лучшим клиническим маркером является качество дентина: мягкий, рыхлый, дентин должен быть удален, а твердый, дисколоритный дентин может быть покрыт непрямым способом.
  • Конечная цель этого лечения заключается в поддржке жизнеспособности пульпы путем:
        - Остановки кариозного процесса
        - Содействием склерозу дентина (уменьшению проницаемости)
        - Стимулированием образования третичного дентина
        - Реминерализацией кариозного дентина
  • При непрямом лечении пульпы наиболее часто используются два материала: Ca(OH)2 и цинк-оксид-эвгенольная паста. В последнее время, стеклоиономерные цементы также успешно используются в этой процедуре. Massara, Alves и Brandao (2002) продемонстрировали, что стеклоиономер создает условия, которые приводят к реминерализации и рекомендовали его как хорошую основу для непрямого лечения пульпы

Справочная информация.

Клинико-рентгенологическое наблюдение

  • Через десять месяцев после проведения непрямого лечения правого верхнего временного второго моляра (Рис. 4а) и нижнего левого временного второго моляра (Рис. 4b). Обратите внимание на отхождение дистального рога пульпы из-за образование реакционного дентина на обоих зубах.


    Рисунок 4a – b. Прикусная рентгенограмма после непрямого лечения пульпы. А. Послеоперационная прикусная рентгенограмма справа.


    Рисунок 4 B. Послеоперационная прикусная рентгенограмма слева.

Прогноз и обсуждение

  • Прогноз для кариеса: эффективность рекомендуемого протокола для снижения риска кариеса зависит от понимания родителями выявленных факторов риска и соблюдения ими предписаний врача по поводу регулярного посещения стоматолога для оценки состояния. В данном клиническом случае родители привели ребенка на повторный осмотр через 10 месяцев после завершения начального комплексного стоматологического лечения, вместо рекомендуемых шести месяцев. И в этот период были обнаружены новые кариозные поражения
  • Прогноз для непрямого лечения пульпы: прогноз для непрямого лечения пульпы обычно хороший. Частичное удаление кариеса в бессимптомных временных или постоянных зубах снижает риск обнажения пульпы. Показатели успешности непрямого лечения пульпы во временных зубах были выше 90%; таким образом, это лечение рекомендуется пациентам, у которых в результате предоперационной диагностики отсутствуют признаки дегенерации пульпы. Нельзя переоценить хорошо собранную историю болезни, дополненную тщательным клиническим осмотром и рентгенографическими данными. В исследованиях долгосрочного результата частичного удаления кариеса для восстановления коронковой части зуба использовались композиты или коронки из нержавеющей стали. Недавний систематический обзор литературы (Ricketts et al. 2006) сообщил об отсутствии разницы в частоте обнажения пульпы, прогрессировании кариеса и долговечности реставрации, независимо от того, было ли осуществлено минимальное удаление кариозных тканей (ультраконсервативное) или полное. В настоящем случае долговечность композитной реставрации также зависит от периодического клинического наблюдения для проверки целостности краев реставрации с целью исключения микроподтеканий. Кроме того, наличие новых проксимальных поражений может поставить под угрозу успех непрямого лечения пульпы из-за загрязнения бактериями и/или их токсинами. Поэтому у детей с высоким риском развития кариеса советуют использовать коронки из нержавеющей стали поверх непрямого покрытия пульпы. Наиболее значимым фактором, отмеченным в данном клиническом случае, который может способствовать плохому прогнозу - несоблюдение пациентом указаний стоматолога по поводу проведения консультаций

Общие осложнения и альтернативные планы лечения

  • Наиболее распространенными осложнениями неудачного непрямого лечения пульпы являются некроз пульпы и/или периапикальные поражения. Эти осложнения могут быть результатом первоначально неправильно поставленного диагноза при наличии необратимого пульпита или некроза пульпы или некачественной реставрации с микроподтеканиями
  • Альтернативные методы лечения включают пульпотомию или экстирпацию пульпы

Записывайтесь на ближайший вебинар

25.08.2019  18:00
Алиби Максутов
Особенности тотального протезирования
Продолжительность 3 часа + 1 час ответы на вопросы 
Подробнее о вебинаре

Вход
в личный кабинет

Вконтакте Facebook