все статьи

Клиническое, рентгенографическое и гистологическое наблюдение несформированного постоянного зуба человека с хроническим апикальным абсцессом после лечения методом ревитализации

Автор: Emi Shimizu

Перевод: Гаврюшина Анна, Роман Петраркович

эндодонтия

25 просмотров

Автор: Emi Shimizu

Перевод: Гаврюшина Анна, Роман Петраркович

Введение: процедуры ревитализации широко применяются для лечения несформированных постоянных зубов с апикальным периодонтитом. Такие лечебные процедуры способны стимулировать продолжение развития корней и утолщение стенок канала.

Природа тканей, образованных в пространстве канала и на верхушке корня после ревитализации была исследована гистологически в нескольких исследованиях на животных; недавно опубликованы результаты аналогичных исследований на людях.

Методы: 9-летний мальчик получил травму верхних передних зубов. Произошел осложненный перелом коронки зуба 2.1 с обнажением пульпы, который был восстановлен композитным материалом. В зубе возник хронический апикальный абсцесс. В зубе 2.1 были выполнены процедуры ревитализации, так как это был несформированный постоянный зуб с открытой верхушкой и тонкими стенками канала.

Через двадцать шесть месяцев после процедуры ревитализации в  зубе возник горизонтальный перелом коронки на уровне шейки,  не подлежащий восстановлению. Зуб был удален и подготовлен для рутинного гистологического и иммуногистохимического исследования для выявления характера тканей, образованных в пространстве канала.

Результаты:  Клинически и рентгенологически в данном клиническом случае ревитализация была проведена успешно, так как  отсутствовали жалобы и симптомы, определялось заживление  периапикального поражения, а также утолщение стенок канала и дальнейший рост корня.

Ткань, образованная в канале, идентифицированная с помощью рутинной гистологии и иммуногистохимии, была хорошо минерализованной цементо- или костеподобной тканью. Не было обнаружено пульпоподобной ткани, для которой характерно наличие поляризованных одонтобластоподобных клеток, формирующих дентиноподобные твердые ткани.

Выводы: сформированные ткани в канале человеческого зуба после ревитализации похожи на цементо- или костеподобную ткань и волокнистую соединительную ткань. (J Endod 2013; 39: 1078–1083)

С момента сообщения Iwaya и соавторов, что тип лечения называемый «реваскуляризация» был применен для лечения несформированного постоянного зуба человека с апикальным периодонтитом и свищевым ходом и привел не только к заживлению верхушечного периодонтита, но и к утолщению стенок корневого канала и продолжению роста корней, многие несформированные постоянные зубы с апикальным периодонтитом стали лечить с помощью процедуры реваскуляризации вместо традиционных процедур апексификации. Обсуждалось что термин «ревитализация» больше подходит для описания такого клинического лечения; поэтому здесь будет применяться этот термин. Характер тканей, образованных в корневых каналах несформированных зубов с апикальным периодонтитом после ревитализации, гистологически описывается как минерализованная ткань, напоминающая цемент или кость, и ткань подобная периодонтальной связке в нескольких исследованиях на животных. Недавно появилась информация о природе ткани, сформированной в корневых каналах зубов человека после ревитализации. Мы сообщаем о клиническом, рентгенографическом и гистологическом наблюдении за несформированным постоянным зубом человека с хроническим апикальным абсцессом после процедуры реваскуляризации.

Клинический случай

Диагностическое посещение и планирование лечения

9-летний мальчик был направлен из клиники детской стоматологии постдипломного отделения Стоматологического колледжа Нью-Йоркского университета в клинику Эндодонтии для оценки зуба 2.1. Пациент получил травму верхних передних зубов при падении примерно 3 месяца назад. Основная жалоба пациента была ‘‘ Я ударился передними зубами 3 месяца назад, и теперь у меня инфекция. '' Пациент не сообщал о каких-либо симптомах.

Клиническое обследование показало, что у зуба 2.1 был осложненный перелом коронки с вскрытием пульпы, который был восстановлен ​​композитным материалом. В апикальной области зуба 2.1 присутствовал свищевой ход. Зуб не был чувствителен к перкуссии и пальпации. Также не было реакции на холодовой тест (Endo Ice, Coltene / Whaledent Inc, Cuyahoga, OH) и электроодонтодиагностику (Vitality Scanner; SybronEndo, Glemdora, CA). Рентгенографическое исследование показало хорошо очерченное большое периапикальное радиолюцентное поражение размером приблизительно 8,8 мм вокруг верхушки зуба 2.1 (рис. 1А). У несформированного зуба были тонкие стенки канала и открытая верхушка (рис. 1А). Клинический диагноз зуба 2.1 – некроз пульпы и хронический апикальный абсцесс. Варианты лечения, в том числе ревитализация, апексификация МТА и апексификация гидроксидом кальция, были обсуждены с матерью и ребенком, а после обсуждения было принято решение выполнить процедуру ревитализации.

Рисунок 1. (A) Предоперационная рентгенограмма: неполное формирование корня зуба 2.1. Имеется периапикальная радиолюценция. (B) Послеоперационная рентгенограмма: периапикальная радиолюцентная область кажется больше, чем предоперационное поражение, с четкими краями. (C) Контрольная рентгенограмма через 12 месяцев после ревитализации: Заживление периапикальной радиолюценции с небольшим утолщением периодонтальной связки вокруг верхушки корня. Пространство канала уменьшилось в размерах и толщина стенок канала увеличилась. (D) Пациент появился через 25 месяцев, потому что коронка была подвижной. Был диагностирован полный перелом коронки,  зуб не подлежал восстановлению. Клинический вид после удаления фрагмента коронки. (E) Рентгенограмма перед удалением сломанной коронки. Толщина стенок корневого канала еще больше увеличилась. Периапикальное поражение полностью исчезло.

Первое посещение

В первое посещение  был получен доступ к пульпарной камере с изоляцией раббердамом без использования местной анестезии. Из канала был получен гнойный экссудат и кровотечение. Был выполнен снимок  рабочей длины, которая составила 23 мм. Канал был осторожно промыт обильным количеством 2,6% натрия гипохлорита (Sultan Healthcare, Hackensack, NJ) и высушен бумажными штифтами. Гидроксид кальция (Henry Schein, Melville, NY), замешанный на физиологическом растворе был использован в качестве внутриканального лекарства и помещен в апикальную часть канала. Доступ был закрыт стерильным ватным шариком и временной пломбой (Dentsply Interntional, Milford, DE).

Второе посещение

Через одиннадцать дней после первичного лечения зуб 2.1 был асимптоматичен, свищевой ход  закрылся. Местная инфильтрация 3% мепивакаином без вазоконстриктора. Полость доступа была вновь открыта после изоляции раббердамом. Корневой канал промыт обильным количеством 2,6% гипохлорита натрия и высушен бумажными штифтами. Было вызвано кровотечение в канале путем раздражения периапикальных тканей К-файлом №30. МТА (Dentsply Tulsa Dental, Johnson City, TN), замешанный на физиологическом растворе, был внесен в область верхушки  на частично коагулированный сгусток крови. Доступ был закрыт герметичной композитной реставрацией. (Amelogen Plus; Ultradent, South Jordan, UT) (Рис. 1B).

Контрольное посещение

На контрольном осмотре спустя 12 месяцев зуб был бессимптомным. Имелись рентгенологические доказательства заживления периапикального поражения и утолщения стенок канала (рис. 1в). Таким образом, этот случай можно расценивать как эндодонтический успех, так как зажило периапикальное поражение и успех ревитализации, потому что имелось очевидное утолщение стенки канала и дальнейший рост корня. Спустя 26 месяцев после завершения лечения пациент обратился в клинику Эндодонтии с горизонтальным переломом на уровне шейки зуба 2.1 (рис. 1D), и было определено, что зуб не подлежит восстановлению. Рентгенологически определялось полное заживление периапикального поражения и выраженное утолщение стенок канала, а также закрытие верхушки корня (рис. 1E). Зуб 2.1 был удален и подготовлен для рутинного гистологического и иммуногистохимического исследования.

Первичные мышиные моноклональные антитела были использованы против сиалопротеина кости человека , сиалопротеина дентина и нейрофиламента 200 N52 (LifeSpan Biosceiences, Inc, Seattle, WA). Набор для сложного окрашивания  авидин-биотин был получен от Santa Cruz Biotechnology, Inc (Санта-Круз, Калифорния). Рутинные гистологические и иммуногистохимические процедуры окрашивания были описаны в нашей предыдущей работе.

Количественная оценка рентгенографических изменений длины и площади корня через 12 месяцев

Изображения были проанализированы с использованием ImageJ (National Institutes of Health, Bethesda, MD). Снимки до лечения и через 3 месяца после были выровнены с помощью программы TurboReg. (К сожалению, снимок 12-месячного наблюдения был слишком вытянут, чтобы использовать его  для сравнения.) После выравнивания рентгенографическая ширина корня была измерена путем выделения общей ширины корня и ширины канала в 3 отдельных точках (1 в средней части корня, 1 в апикальной трети и 1 в апикальном пятой части). Длина корня была измерена путем рисования линии из наиболее мезиальной точки цементо-эмалевого соединения а также самой дистальный точки к центру наиболее апикальной части пространства корневого канала. Все измерения были выполнены дважды, значения были усреднены. Затем был рассчитан процент изменения в измерениях между предоперационным  и контрольным снимками.

Сравнение предоперационных и  послеоперационных снимков показало, что после процедуры наблюдалось измеримое увеличение рентгенографической области корня. На контрольном снимке через  3 месяца наблюдается минимальное изменение (среднее значение = 2,3% увеличения, среднее изменение определяется между мезиальной и дистальной точками цементо-эмалевого соединения) корня в длину. Тем не менее, мы смогли выявить более существенное увеличение ширины корня (среднее значение = 10,4% увеличения, среднее изменение проведено в 3 дискретных точках). Важно отметить, что эти выводы свидетельствуют о том, что случай должен быть признан успешной процедурой ревитализации из-за количественного подтверждения увеличения ширины корня.

Рисунок 2. (A) Срез, проходящий приблизительно в центре корневого канала. Минерализованная ткань заполняет апикальную часть канала (гематоксилин-эозин; исходное увеличение 16). (B) Участок апикальной части рисунка A. В кальцифицированной ткани апикально присутствует островок мягких тканей (исходное увеличение 25). На вставке показано увеличение разветвления, обозначенного нижней стрелкой. Его просвет содержит соединительную ткань без признаков воспаления (исходное увеличение 400). (C) Большее увеличение апикальной мягкой ткани с рисунка B. Витальная соединительная ткань с фибробластами и обилием коллагеновых волокон. Отсутствие воспалительных клеток (исходное увеличение 400). (D) Увеличение области, обозначенной верхней стрелкой на рисунке B. Кальцинированная ткань, заполняющая апикальную часть канала, нерегулярна и озграничена апикально цементоподобной тканью с некоторыми остеобластоподобными лакунами. Увеличение длины корня вызвано отложением цементоподобной ткани (исходное увеличение 400). (E) Детальный вид области стенки корневого канала, обозначенной левой стрелкой на рисунке ​​A. Слева направо: область с высокой концентрацией дентинных канальцев (канальцы разрезаны микротомным лезвием в поперечном направлении), область с меньшим количеством канальцев и кальцифицированная ткань без канальцев дентине (исходное увеличение 400). (F) Детальный вид области стенки корневого канала, обозначенной стрелкой вправо на рисунке A. Справа налево: область с высокой концентрацией дентинных канальцев (косой срез лезвием микротома), область с единичными канальцами и кальцинированная ткань без канальцев дентина (исходное увеличение 400).

Гистологические и иммуногистохимические исследования

Гистологически наиболее апикальная часть канала была заполнена новообразованной минерализованной тканью (рис. 2А и В). Некоторое количество невоспаленной витальной соединительной ткани было выявлено в толще минерализованной ткани (рис. 2В и С). Вновь образованная минерализованная ткань напоминает цементоподобную ткань с дополнительными линиями и остеоцитоподобными лакунами (Рис. 2D). Демаркационная линия между дентином канала и недавно образовавшейся минерализованной тканью может быть легко определена из-за отсутствия дентинных канальцев в новой ткани (рис. 2Е и F). Увеличение длины корня было вызвано апикальным отложением цементоподобной ткани (рис. 2B и D). В средней части корня, пространство канала было частично заполнено минерализованной тканью с замурованными участками некротических тканей (рис. 3А, B и D). Некротическая ткань также присутствовала между дентином канала и минерализованной тканью (Fig. 3C). Оказалось, что перед возникновением некроза пульпы произошли изменения в формировании дентина, вероятно, из-за травмы в анамнезе (рис. 3C).  Апикальная часть канала выглядит облитерированной кальцифицированной тканью (Рис. 3E и F). Нет пульпообразной ткани, характеризующейся наличием поляризованных одонтобластоподобных клеток, наблюдаемых по границе дентиноподобной ткани. Иммуногистохимическое окрашивание было положительным только для сиалопротеина кости человека (Рис. 4A – C).

Рисунок 3. (A) Тот же срез, что и на рисунке 2. Средняя треть канала. На этом уровне канал кажется пустым (гематоксилин-эозин, исходное увеличение 16). (B) Участок корональной части канала с рисунка A. Канал частично занят новообразованной кальцифицированной тканью (исходное увеличение 50). (C) Детальный вид области левой стенки корневого канала, обозначенной левой стрелкой на рисунке B. Слева направо: дентин с большим количеством канальцев, кальциотравматическая линия и переход к дентину с меньшим количеством канальцев, некротические остатки и кальцифицированная ткань без канальцев (исходное увеличение 400). (D) Детальный вид области кальцифицированной ткани, обозначенной стрелкой вправо в рисунке В. Дистрофическая кальцификация. Небольшие лакуны, содержащие некротические остатки (исходное увеличение 400). (E) Срез, расположенный приблизительно через 50 срезов от того, что показан на рисунке А. Апикальная часть канала кажется полностью облитерированной кальцифицированной тканью (исходное увеличение 16). (F) Фрагмент области апикального отверстия на рисунке Е. Витальные ткани слева. Некротические остатки справа (исходное увеличение 100). На вставке показано большое увеличение указанной стрелкой области. Можно различить два нейтрофильных лейкоцита (исходное увеличение 400).

Обсуждение

Во всех исследованиях на животных ткани, образовавшиеся в каналах после процедуры ревитализации несформированных зубов, описаны как минерализованные ткани и ткани, похожие на связки периодонта. Минерализованная ткань напоминает либо цемент, либо кость. Ткани, образованные в пространстве канала данного клинического случая после процедуы ревитализации у человека похожи на те, которые наблюдаются в исследованиях на животных и ткани, сформированные в пространстве канала, описанные в предыдущей статье о клиническом случае лечения человека.

Продолжение развития корня было вызвано апикальным отложением подобной цементу ткани без дентина, которое выявило вероятное сохранение эпителиального корневого влагалища Хертвига до завершения формирования корня. Это влагалище Хертвига,  а не апикальный сосочек регулирует развитие корня. Апикальный сосочек в данном случае, вероятно не пережил хронического апикального абсцесса; наоборот влагалище Хертвига стимулирует предшественников  -  стволовые клетки эктомезенхимального апикального сосочка к дифференциации в корневые одонтобласты и продукции корневого дентина.

Было показано, что влагалище Хертвига способно индуцировать предшественников / стволовые клетки эктомезенхимального зубного фолликула дифференцироваться в цементобласты при развитии корней. Клеточная и молекулярная биология ревитализации до сих пор не до конца изучена.

Иммуногистохимическое окрашивание было положительным для сиалопротеина кости человека. Минерализованная ткань, образованная в пространстве канала, в данном случае, скорее всего, небыла дентином из-за отсутствия тубулярной структуры и могла быть хорошо минерализованной цементо- или костеподобной тканью. Хотя нервные волокна не были обнаружены иммуногистохимически, это не значит что нервных волокон не было, потому что витальная соединительная ткань и кровеносные сосуды в канале ревитализированного зуба были обнаружены. Нервы играют важную роль в поддержании жизнеспособности тканей за счет контроля кровотока, ответа на повреждение и регуляции иммунной системы (18).

На основании данного клинического случая и предыдущей публикации, а также исследований на животных после процедуры ревитализации в зубах с некротической пульпой и апикальным периодонтитом регенерации ткани пульпы in situ не происходило. Вероятно, это происходит из-за полного разрушения паренхимных клеток ткани пульпы и апикального сосочка, как предсказывалось ранее. Не было показано, что регенерация тканей или органов на месте возможна, если паренхиматозные клетки были полностью разрушены, по крайней мере, при ревитализации несформированных постоянных зубов с апикальным периодонтитом. Однако в одном исследовании пульпоподобная ткань была обнаружена в ревитализированном зубе.

Рисунок 4. Иммуногистохимическое окрашивание:  положительная реакция ткани на сиалопротеин кости человека. (A) Малое увеличение среза, похожего на рисунок B (иммуногистохимическое окрашивание, исходное увеличение 20). (B) Большое увеличение верхнего квадрата рисунка A. Соединение между дентином канала и новообразованной костеподобной тканью в канале (стрелки). (С) Большое увеличение нижнего квадрата рисунка A. Соединение между исходным дентином апикального корня и вновь образованной цементоподобной тканью после ревитализации (стрелка). Увеличение длины корня обусловлено отложением новообразованной цементоподобной ткани. С - цементоподобная ткань; D, дентин.

Регенерация дентино-пульпового комплекса в зубах с полным некрозом пульпы и апикальным периодонтитом, вероятно, требует тканевой инженерии, использования клеточного подхода, который включает использование аутологичных предшественников – стволовых клеток пульпы, шаблонов и морфогенов (факторов роста) (в идеале, в стерильной системе корневых каналов). Экзогенно введенные клетки могут представлять собой гетерогенную или субпопуляцию стволовых клеток-предшественников. Текущий не основанный на клеточных технологиях подход без ввведения экзогенных клеток приводит к репарациии, а не к регенерации. Некоторые исследователи изучают использование хемотаксических факторов, вызывающих регенерацию путем привлечения стволовых клеток из других областей в пространство корневого канала для восстановления пульпы. До настоящего времени не было получено убедительных данных о регенерации пульпы при реваскуляризации / ревитализации несформированных постоянных зубов с апикальным периодонтитом.

Заключение

Основываясь на клинических и рентгенологических наблюдениях, ревитализация в настоящем клиническом случае была успешной из-за отсутствия признаков и симптомов и заживления апикального периодонтита, а также утолщения стенок канала и дальнейшего роста корня. Ткани, образующиеся в пространстве канала похожи на цементную или костную ткань и волокнистую соединительную ткань.

Официальное заявление

Авторы отрицают любые конфликты интересов, связанные с этим исследованием.

Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом