Эндодонтия премоляра верхней челюсти

Daniel Chavarría-Bolaños 177

Уважаемые читатели, для поддержания работы сайта трудится 52 человека. Оцените нашу работу простым лайком, Мы будем Вам очень благодарны:


Перевод: Александра Рыбакова

Основная жалоба

“Я чувствую острую боль в этой области (указывает на область ниже скуловой кости, на уровне зуба 1.4). Боль не проходит в течение дня, особенно когда я накусываю на этот зуб (указывает на зуб 1.4). Я принял пару таблеток анальгетика, но это не помогло. Я мучился всю неделю”

История болезни

Пациент отнесен к Классу I согласно шкале физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов.

Стоматологический анамнез

Ранее пациент обращался к стоматологу с целью лечения зубов. В частности, со слов пациента, несколько лет назад  зуб 1.4 восстановлен реставрацией из амальгамы на мезиальной, окклюзионной и дистальной поверхности (пациент не может назвать точной даты).

Клиническая оценка (диагностические процедуры)

Обследование

Внеротовое обследование

При внеротовом обследовании увеличения шейных лимфатических узлов не выявлено. Жевательные мышцы безболезненны при пальпации. При осмотре около-и внутриротовых мягких тканей признаков воспаления, пигментаций и других видимых патологических изменений не выявлено. Мягкие ткани вне полости рта здоровы, признаки патологии отсутствуют. При обследовании височно-нижнечелюстных суставов болезненности, шумов и девиации при максимальном открывании рта не выявлено.

Внутриротовое обследование

При внутриротовом обследовании воспаления десны в области первого премоляра верхней челюсти справа (зуба 1.4) не выявлено, однако имелся участок эритемы. Глубина зубодесневых карманов при зондировании  составила 2 мм на всем протяжении. Уровень гигиены удовлетворительный. Наблюдалась физиологическая подвижность.

Диагностические тесты

Зубы #1.4#1.5#2.4
ПеркуссияЧувствительнаНормаНорма
ПальпацияНормаНормаНорма
Холодовой тест
Нет ответаНормаНорма

Зубы 1.3 и 1.6 не оценивались, т.к. были асимптоматичны и ранее лечены эндодонтически.

Результат рентгенологического исследования

На рентгенограмме выявлен факт  проведенного эндодонтического лечения зубов 1.6 и 1.3. Зуб 1.5 витален, краевое прилегание реставрации из амальгамы не нарушено. Признаков кариеса на зубах в верхнем правом квадранте не выявлено.

Зуб 1.4: реставрация из амальгамы на мезиальной, окклюзионной, дистальной поверхности (Рис. 1), периодонтальная щель расширена.

Рисунок 1. Исходная ситуация. Рентгенограмма, зуб 1.4: реставрация из амальгамы на мезиальной, окклюзионной, дистальной поверхности. Признаков развития кариеса под реставрацией не выявлено. Периодонтальная щель расширена.

Под реставрацией из амальгамы признаков поражения кариесом не выявлено.

Диагноз

Пульпарный

Некроз пульпы, зуб 1.4

Апикальный

Симптоматический апикальный периодонтит, зуб 1.4

План лечения

Рекомендованный

Неотложная помощь: нет

Окончательный: нехирургическое эндодонтическое лечение зуба 1.4

Альтернативный

Удаление

Восстановление

Композитная реставрация

Прогноз

Благоприятный

Твердые ткани зуба в хорошем состоянии, смыкание зубов атравматично, признаков периапикального разряжения не выявлено.

Клинические процедуры: проведенное лечение

Первое посещение (День 1): Перед проведением  какого-либо вмешательства был осуществлен полный сбор анамнеза и пациент подписал информированное согласие. Пациенту объяснили тактику лечения и входящие в него процедуры. Принято решение провести предварительную премедикацию: пациенту рекомендовано принять 25 мг  декскетопрофена трометамола (Stein Corp., Cartago, Costa Rica) до начала лечения. Через 15 минут проведена инфильтрационная анестезия с введением одной карпулы 2% мепивакаина гидрохлорида с адреналином (эпинефрин) 1:100000 (Septodont, Lancaster, PA, USA). Через 5 минут для того, чтобы удостовериться в достижении эффекта анестезии, проведена перкуссия. Изоляцию осуществляли с использованием системы коффердам с латексным платком и клампа №2 (Hu‐Friedy, Chicago, IL, USA).

Реставрация из амальгамы удалена карбидным бором №6. Оценка оставшихся твердых тканей на наличие трещин и переломов проведена при помощи хирургического микроскопа. После удаления оставшегося кариеса осуществлялась изоляция OpalDam® (Ultradent, South Jordan, UT, USA), жидким коффердамом. Далее при помощи цилиндрического алмазного бора создан эндодонтический доступ, параллельно проводилась ирригация 3.5% раствором гипохлорита натрия. После промывания пульповой камеры при помощи ультразвуковых насадок с алмазным напылением обнаружены два корневых канала (щечный и небный) . Перед началом инструментальной обработки проведена ирригация обоих каналов раствором 3.5% гипохлорита натрия.

После завершения первичной дезинфекции определяли рабочую длину электрометрическим методом (апекс-локатор Root ZX® II (J. Morita, Kyoto, Japan)). В каждый канал аккуратно вводился ручной файл с присоединенным к нему апекс-локатором для определения расположения апикальной констрикции. Рабочая длина щечного и небного каналов  составила 22 и 21 мм, соответственно. Проведена инструментальная обработка ручными инструментами с №10 по №25. Между инструментами производилась обильная ирригация 3.5% раствором гипохлорита натрия, проверялась апикальная проходимость при помощи файла №10. После инструментальной обработки ручными инструментами проводилась обработка при помощи полной последовательности инструментов ProTaper® Universal (Dentsply Sirona, Ballaigues, Switzerland), препарирование апикальной части завершалось файлом F2. Так же, как и во время ручной обработки, осуществлялась обильная ирригация и проверка апикальной проходимости. После завершения инструментальной обработки файлом F2 проводилась пассивная ультразвуковая ирригация. Для данной процедуры использовали насадки из нержавеющей стали без алмазного напыления (Satelec, Merignac, France), которые вводили,  отступая на 3 мм коронально от рабочей длины. Оба канала наполняли раствором гипохлорита натрия, далее в течение 30 секунд проводилась пассивная ультразвуковая активация (избегая при этом контакта со стенками каналов). После ирригации и обработки каналов финальную ирригацию осуществляли с применением 17% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты, который оставляли в каналах на 30 секунд. И, наконец, каналы снова промывали гипохлоритом натрия. Для высушивания каналов применяли насадки Capillary™  (Ultradent, South Jordan, UT, USA) и бумажные штифты ProTaper® Universal F2 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Switzerland).

Для обтурации выбрана техника непрерывной волны с применением аппарата для обтурации корневых каналов B & L Biotech  (B & L, McKinney, TX, USA). После припасовки двух гуттаперчевых штифтов они покрывались тонким слоем силера TopSeal® (Dentsply Sirona, Konstanz, Germany) и помещались в корневые каналы. Апикальная треть каждого канала запломбирована Alpha unit (B & L, McKinney, TX, USA), далее проведена вертикальная компакция плаггерами Schilder® №5 и №7  (Obtura Spartan Endodontics, Algonquin, IL, USA). Оставшаяся часть  канала обтурирована разогретой гуттаперчей с применением Beta unit (B & L, McKinney, TX, USA) с вертикальной компакцией. Для оценки качества обтурации корневых каналов сделана рентгенограмма (Рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма для оценки качества обтурации. Периапикальная рентгенограмма для контроля обтурации сделана непосредственно после инъекции и компакции разогретой гуттаперчи. Отмечается выведение силера в периапикальные ткани.  

После обтурации производилось очищение пульповой камеры от остатков силера. В пульповую камеру помещен сухой стерильный ватный шарик, полость закрыта временным пломбировочным материалом Cavit™  (3M, North Rhine‐Westphalia, Germany). Пациенту даны рекомендации: не принимать пищу и напитки в течение 2 часов после лечения и как можно скорее посетить стоматолога для постоянного восстановления зуба. Сделана рентгенограмма после завершения лечения (Рис. 3).

Рисунок 3. Финальная рентгенограмма. Каналы полностью запломбированы. В коронковой части визуализируется пространство, куда помещен стерильный ватный шарик, и временная пломба.

Так как пациент отмечал наличие болевых ощущений перед началом лечения, выбор пал на применение комбинации анальгетиков (мультимодальный подход). Пациенту рекомендовано принимать по 25 мг декскетопрофена трометамола (Laboratorios Stein, Cartago, Costa Rica) совместно с 500 мг парацетамола (Laboratorios Stein, Cartago, Costa Rica) каждые 8 часов на протяжение следующих трех дней. Пациенту рекомендовано продолжение приема декскетопрофена в течение двух дополнительных дней при наличии боли и дискомфорта. При персистенции симптомов более пяти дней рекомендована явка для оценки состояния.

Через неделю клиницист, ответственный за постоянное восстановление зуба, был расспрошен о состоянии пациента. Со слов врача, пациент жалоб не предъявлял, и принимал прописанные препараты только в течение первых трех дней. Зуб успешно восстановлен композиционным пломбировочным материалом  A2 Filtek™ Z350 (3M, Two Harbors, MN, USA).

Рабочая длина, апикальный размер и техника обтурации

КаналРабочая длинаАпикальный размер, конусностьМатериалы и техника обтурации
Щечный22.0 ммProTaper® Universal F2Силер TopSeal®, вертикальная компакция
Небный21.0 ммProTaper® Universal F2Силер TopSeal®, вертикальная компакция


Наблюдение после проведенного лечения 

Второе посещение (срок наблюдения:29 месяцев): пациент явился на контрольный осмотр. По результатам клинического обследования пародонт здоров, признаки кариозного поражения 1.4, 1.5, 1.6 отсутствуют. Зуб 1.4: зуб пациента не беспокоил, пальпация, перкуссия в пределах нормальных значений, краевое прилегание реставрации не нарушено, зуб функционирует, состояние оптимально. На рентгенограмме данных за воспаление или патологических изменений не обнаружено (Рис. 4).

Рисунок 4. Срок наблюдения:29 месяцев. Зуб 1.4: благоприятный прогноз после проведенного эндодонтического лечения. Краевое прилегание реставрации хорошее, выведенный за верхушку силер резорбировался.

Третье посещение (срок наблюдения:63 месяца): пациент явился на повторный контрольный осмотр. Никаких отрицательных изменений после клинической и рентгенологической оценки зуба с момента предыдущего посещения не выявлено (Рис. 5).

Рисунок 5. Срок наблюдения: 63 месяца. Зуб 1.4: признаки патологического процесса, связанного с проведенным эндодонтическим лечением, отсутствуют. Зуб асимптоматичен, участвует в акте жевания.

Назначено повторное посещение через 1 год с целью наблюдения.

Записывайтесь на ближайший вебинар

20.06.2019  18:00
Игорь Каинов
Современные аспекты прямой реставрации. Адгезивные протоколы. Кариология
Обновленный вебинарПродолжительность 4 часа + 1 час ответы на вопросы
Подробнее о вебинаре

Вход
в личный кабинет

Вконтакте Facebook