Эндодонтия премоляра нижней челюсти

Takashi Okiji 291

Уважаемые читатели, для поддержания работы сайта трудится 52 человека. Оцените нашу работу простым лайком, Мы будем Вам очень благодарны:


Перевод: Александра Рыбакова

Основная жалоба

“После появления отека и болевых ощущений в области нижней челюсти справа я была прооперирована стоматологом-хирургом по этому поводу. Сейчас отек спал и болевые ощущения исчезли, однако я по-прежнему чувствую онемение в области нижней губы.”

История болезни

Пациентка - женщина, 71 год. Медицинский анамнез без особенностей, за исключением гипертензии, которую пациентка контролирует приемом блокаторов кальциевых каналов. Аллергических реакций на препараты не отмечала.

Пациентка отнесена к Классу II согласно шкале физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов

Стоматологический анамнез

Пациентка направлена стоматологом-хирургом для эндодонтического лечения зуба 4.5 Приблизительно за месяц до этого пациентка была направлена к стоматологу- хирургу стоматологом общей практики для лечения острой спонтанной боли и отека нижней челюсти справа, ассоциированного с потерей чувствительности кожи и слизистой нижней губы справа. Стоматолог общей практики создал доступ к пульповой камере, зуб оставил открытым. Стоматолог-хирург сделал разрез по выбухающему полюсу инфильтрата, поставлен диагноз острый апикальный абсцесс, ассоциированный с зубом 4.5, и назначил антибиотикотерапию - препарат цефалоспроинового ряда (Flomox®). Через несколько дней отек и болевые ощущения исчезли. Тем не менее, онемение отмечалось и через 14 дней после первого посещения, поэтому пациентке назначен витамин В12 для устранения парестезии. Стоматолог-хирург направил пациентку на кафедру эндодонтии для эндодонтического лечения зуба 4.5.

Клиническая оценка (диагностические процедуры)

Обследование

Внеротовые методы обследования

Отека, лимфаденопатии поднижнечелюстной области и шеи не выявлено. По результатам теста на чувствительность, проведенного с использованием  стоматологического зонда, выявлено снижение тактильной чувствительности кожи подбородочной области справа и нижней губы.

Внутриротовые методы обследования

Выявлено снижение тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта до средней линии. Уровень гигиены полости рта неудовлетворительный. При осмотре зуба 4.5  выявлена открытая полость доступа на окклюзионной поверхности, а также старая композитная реставрация на щечной поверхности в пришеечной области (Рис. 1).

Рисунок 1. Клиническая фотография зуба 4.5 перед началом лечения.

Кариозные полости на мезиальной, язычной и дистальной поверхности в пришеечной области вблизи десневого края. Глубина пародонтальных карманов составила 3-4 мм по окружности зуба.

Методы диагностики

Зубы #4.7#4.5#4.4
Перкуссия-+-
Пальпация-+-
Холодовой тест
+-+
ЭОД
+-+

+: Ответ на перкуссию и пальпацию, нормальный ответ на холодовой тест и ЭОД; -: Нет ответа на перкуссию, пальпацию, холодовой тест или ЭОД.

На внутриротовой периапикальной  рентгенограмме зуба 4.5 визуализируется один корень и один корневой канал, изогнутый в апикальной четверти дистально приблизительно под углом 30° (Рис. 2).

Рисунок 2. Периапикальная рентгенограмма зуба 4.5 перед началом лечения.

В области верхушки корня зуба 4.5 очаг радиолюценции приблизительно 5 мм в диаметре. В пришеечной области мезиально глубокая кариозная полость, расположенная в непосредственной близости к полости зуба. На панорамной рентгенограмме отмечается искажение в области премоляров справа, предположительно, из-за близкого расположения очага радиолюценции к подбородочному отверстию (Рис. 3).

Рисунок 3. Панорамная рентгенограмма: область правого премоляра и моляров нижней челюсти перед началом лечения.

На компьютерной томограмме целостность кортикальной пластинки с щечной стороны в периапикальной области зуба 4.5 нарушена, имеется сообщение очага радиолюценции в области зуба 4.5 с нижнечелюстным каналом (Рис 4А, В).

Рисунок 4. Многослойная компьютерная томограмма зуба 4.5 до начала лечения. Фронтальная (А) и сагиттальная (В) проекции. Целостность кортикальной пластинки с щечной стороны в области зуба 4.5 нарушена, имеется сообщение очага радиолюценции в области зуба 4.5 с нижнечелюстным каналом.

Диагноз

Пульпарный

Некроз пульпы, зуб 4.5

Апикальный

Симптоматический апикальный периодонтит (ассоциированный с парестезией подбородочного нерва), зуб 4.5

План лечения

Рекомендованный

Неотложное: нет

Окончательный: нехирургическое эндодонтическое лечение

Альтернативный

Отсутствие лечебных мероприятий

Восстановление

Литая культевая штифтовая вкладка и металлическая коронка

Прогноз

Неясный

Так как присутствовала вероятность, что удаление зуба 4.5 может способствовать усилению парестезии в подбородочной области, а также оттого, что зуб был признан пригодным к восстановлению, запланировано проведение нехирургического эндодонтического лечения для контроля очага периапикального  воспаления. Ожидалось, что парестезия подбородочного нерва в дальнейшем исчезнет самостоятельно.

Клинические процедуры: проведенное лечение

Первое посещение (день 1): Кариес на апроксимальных и язычной поверхностях в пришеечной области удален шаровидными борами на низкой скорости, а также экскаваторами, полости закрыты временным пломбировочным материалом (Caviton®, GC Corporation, Tokyo, Japan). Затем проведена изоляция системой коффердам. Полость доступа слегка расширена алмазными борами на турбинном наконечнике,  полость зуба промыта  раствором гипохлорита натрия (Neo Cleaner, Neo Dental, Tokyo, Japan) с концентрацией примерно 1,5%, разбавленным стерильным салином. Корональная треть канала расширена борами Gates‐Glidden (№2 и №4 в соответствии с техникой step‐back), а после снова промыта раствором гипохлорита натрия. Инструментальная обработка проводилась по модифицированной технике crown‐down без давления с применением К-файлов из нержавеющей стали (Mani, Tochigi, Japan)  и никель-титановых вращающихся инструментов (K3™, Sybron, Orange, CA, USA) на скорости 300 оборотов в минуту на моторе с контролем торка (TCM Endo, Nouvag, Goldach, Switzerland).  Сначала канал обрабатывали К-файлами постепенно уменьшающегося размера (от №30 до №20). Файлы вводили в канал и осуществляли пассивные вращательные движения до появления сопротивления. Определена временная рабочая длина на 3 мм отступя от апекса. Затем последовательно применяли инструменты K3 #45/.04, #40/.04, #35/.04, и  #30/.04 в соответствии с техникой crown-down до достижения инструментом #35/.04 временной рабочей длины. Канал промывали раствором гипохлорита натрия после каждого введенного инструмента с пассивной активацией ультразвуковым прибором (ENAC, Osada, Tokyo, Japan) и ультразвуковым файлом #20 (Osada, Tokyo, Japan). Окончательную рабочую длину определяли при помощи апекс-локатора (Root ZX® II, J.Morita, Kyoto, Japan) и К-файла #10. После создания ковровой дорожки К-файлом №15 канал снова обрабатывался инструментами K3  #35/.04, #30/.04, и #25/.04 по методике  crown‐down до достижения инструментом  #25/.04 рабочей длины с ирригацией раствором гипохлорита натрия после каждого введенного инструмента. Канал высушивали бумажными штифтами, временно пломбировали пастой гидроокиси кальция (Calcipex®, Nippon Shika Yakuhin, Shimonoseki, Japan) и закрывали временным пломбировочным материалом  Caviton®.

Второе посещение (день 10): лечение в первый день прошло без происшествий. Отмечается исчезновение симптомов парестезии-чувствительность в пораженной области слегка снижена. Проведена изоляция зуба системой коффердам, удаление временной пломбы, удаление пасты на основе гидроокиси кальция из корневых каналов при помощи К-файлов и ирригации раствором гипохлорита натрия из шприца с ультразвуковой активацией. Далее канал обрабатывали инструментами К3 #35/.04 по методике crown‐down, высушивали бумажными штифтами и пломбировали гуттаперчевыми штифтами (GC Corporation, Tokyo, Japan) с цинкоксидным безэвгенольным силером (Canals®‐N, Showa Yakuhin Kako, Tokyo, Japan) методом латеральной конденсации. Зуб закрыт временной пломбой Caviton®. В данное посещение рентгенологического контроля не проводилось, так как пациентке необходимо было срочно уйти.

Рабочая длина, апикальный размер и техника обтурации

КаналРабочая длинаАпикальный размер, конусностьМатериалы и техника обтурации
Один19.0 мм 35, .04Цинкоксидный силер без эвгенола, Латеральная конденсация

Наблюдение после проведенного лечения

Третье посещение (срок наблюдения 2 месяца): со слов пациентки, зуб 4.5 не беспокоит. Чувство онемения в подбородочной области исчезло. Перкуссиях, пальпация, накусывание на зуб безболезненно, несмотря на то, что временная пломба в пришеечной области отсутствует. На периапикальной рентгенограмме зуба 4.5 канал запломбирован удовлетворительно, очаг радиолюценции уменьшился в размерах, несмотря на увеличение размера кариозной полости в пришеечной области (Рис. 5).

Рисунок 5. Зуб 4.5 через 2 месяца после пломбирования каналов.

Запланировано постоянное восстановление зуба.

Четвёртое посещение (срок наблюдения 15 месяцев): по результатам оценки после проведенного лечения, пациентка асимптоматична, зуб восстановлен литой культевой штифтовкладкой и металлической коронкой. Перкуссия, пальпация, накусывание на зуб безболезненно. На рентгенограмме зуба 4.5 полное заживление очага радиолюценции в периапикальных тканях (Рис. 6А, В).

Рисунок 6. Срок наблюдения за зубом 4.5 - 15 месяцев. На периапикальной (A) и панорамной (B) рентгенограммах полное заживление очага радиолюценции в периапикальных тканях зуба 4.5.

Записывайтесь на ближайший вебинар

25.08.2019  18:00
Алиби Максутов
Особенности тотального протезирования
Продолжительность 3 часа + 1 час ответы на вопросы 
Подробнее о вебинаре

Вход
в личный кабинет

Вконтакте Facebook