Эндодонтия премоляра нижней челюсти со сложной анатомией

Savita Singh и Gayatri Vohra 219

Уважаемые читатели, для поддержания работы сайта трудится 52 человека. Оцените нашу работу простым лайком, Мы будем Вам очень благодарны:


Перевод: Александра Рыбакова

Основная жалоба

“Меня беспокоило чувство дискомфорта, которое то исчезало, то появлялось вновь. Особенно на холодное.”

История болезни

Пациент-мужчина, 64 года. В анамнезе повышение артериального давления, для контроля давления принимал Arenol, 50 мг каждый день. В анамнезе аллергическая реакция на пенициллин. Никаких других патологий органов и систем выявлено не было. Противопоказаний к проведению стоматологического вмешательства не выявлено.

Пациент отнесен к Классу II согласно шкале физического статуса пациентов по классификации Американского общества анестезиологов.

Стоматологический анамнез

Зуб 3.4: композитная реставрация в пришеечной области. Пациента в течение предыдущего месяца беспокоило ощущение дискомфорта, которое было незначительным, однако, когда он пил холодную воду или выходил на прогулку, зуб был чувствителен к холодному. На горячее чувствительности не возникало. В зубе 3.5 также имеется композитная реставрация в пришеечной области.

Клиническая оценка (диагностические процедуры)

Обследование

Внеротовые методы обследования

При пальпации, особенно в области зуба 3.4, отека, болезненности не выявлено.

Внутриротовые методы обследования

По результатам зондирования глубина десневых карманов в области зуба 3.4 соответствует нормальным значениям: 3 мм мезиально щечно, 2 мм щечно, 3 мм дистально щечно, 3 мм мезиально язычно, 2 мм язычно, 3 мм дистально язычно.

Диагностические тесты

Зубы #3.3#3.4#3.5
Перкуссия-+-
Пальпация---
Холодовой тест
++++
Тест на накусывание---

++: Преувеличенный ответ на холодовой раздражитель; +: Ответ на перкуссию, пальпацию и нормальныйответ на холодовой раздражитель; -: Нет ответа на перкуссию, пальпацию и при тесте на накусывание.

Результаты рентгенологического исследования

Было сделано две рентгенограммы: в прямой проекции (Рис. 1А) и развернутая мезиально (Рис. 1В).

Рисунок 1. Рентгенограмма зуба 3.4: реставрация по 5 классу, широкий корень с трифуркацией на границе корональной и средней трети корня. А: вид в прямой проекции.

Рисунок 1 В: вид под мезиальным наклоном.

На рентгенограммах на зубах 3.4, 3.5 имеются композитные реставрации в пришеечной области, периапикальная область без патологий. Корень широкий, имеется трифуркация системы корневых каналов.

Диагноз

Пульпарный

Симптоматический необратимый пульпит, зуб 3.4

Апикальный

Симптоматический апикальный периодонтит, зуб 3.4

План лечения

Рекомендованный

Неотложное: нет

Окончательный: нехирургическое эндодонтическое лечение

Альтернативный

Удаление/отсутствие лечебных мероприятий

Восстановление

Коронка

Прогноз

Благоприятный, но будет зависеть от успешности нахождении и обтурации всех каналов.

Клинические процедуры: выполненное лечение

Первое посещение (день 1): Артериальное давление пациента составило 130/76 мм.рт.ст. Проведена мандибулярная анестезия 2% лидокаином с эпинефрином 1:100000 (1 карпула), инфильтрационная анестезия в области зуба 2% лидокаином с эпинефрином 1:100000 (1 карпула). Лечение проводилось под микроскопом Zeiss (OPMI‐Pico, Carl Zeiss‐USA, Dublin, CA, USA). Изоляция системой коффердам, создание доступа шаровидным бором №4. Зуб выведен из прикуса, полость доступа расширена фиссурным бором. Полость доступа, первоначально овальной формы, слегка расширена в мезио-дистальном направлении из-за необычного анатомического строения корня (трифуркация). В пульповой камере найдено устье одного канала, который далее разделялся на три на границе корональной и средней трети корня.  При работе под увеличением с освещением обнаружены мезиальный щечный, дистальный щечный и язычный каналы. Для расширения главного устья до уровня трифуркации и обеспечения прямолинейного доступа ко всем трем каналам применяли боры Gates Glidden  #3, #2, и #1 выметающими движениями в соответствии с  техникой crown‐down. Найдены мезиальный щечный, дистальный щечный и язычный каналы, их устья расширены инструментами ProTaper® Universal S1 и S2  (Dentsply Sirona, Ballaigues, Switzerland). Для ирригации применялся концентрированный 6% раствор гипохлорита натрия. Каналы высушены бумажными штифтами. Рабочая длина определялась электрометрическим методом посредством введения в канал предварительно согнутого К-файла №10 с присоединенным к нему апекс-локатором (Root ZX®II, J. Morita, Kyoto, Japan). Рабочая длина всех каналов составила 21 мм. Биомеханическую обработку начинали с прохождения каналов ручными К-файлами №15 (ReadySteel® K-File, Dentsply Sirona, Ballaigues, Switzerland) на полную рабочую длину, затем проводилась ирригация 6% раствором гипохлорита натрия, высушивание бумажными штифтами. После этого каналы заполнялись пастой гидроокиси кальция (MultiCal™,Watertown, MA, USA), в полость зуба помещен ватный шарик, зуб закрыт временным пломбировочным материалом Cavit™ (3M, Two Harbors, MN, USA) и Fuji IX GP® (GC America Inc., Alsip, IL, USA). Пациенту рекомендовано принимать 200-400 мг ибупрофена каждые 4-6 часов при появлении болевых ощущений или дискомфорта.

Второе посещение (3 недели): состояние пациента удовлетворительное, дискомфорт, изменения в истории болезни отсутствуют. Артериальное давление составило 128/72 мм.рт.ст. Проведена мандибулярная анестезия 2% лидокаином с эпинефрином 1:100000 (1 карпула), инфильтрационная анестезия в области зуба 2% лидокаином с эпинефрином 1:100000 (1 карпула). После установки коффердама временная пломба удалена шаровидным бором, проведена ирригация 6% раствором гипохлорита натрия, завершена биомеханическая обработка всех трех каналов. Все каналы обработаны до  инструмента ProFile®  #25/ .04 (Dentsply Sirona, Ballaigues, Switzerland), высушены бумажными штифтами. После этого сделана периапикальная рентгенограмма с гуттаперчей в дистальном щечном и язычном каналах. Сначала производилась обтурация дистального щечного и язычного каналов, затем-мезиального щечного (Рис. 2).

Рисунок 2. Дистальный щечный и язычный каналы, запломбированные в технике “down‐pack” и “backfill”. Проверка мезиального щечного канала.

Пломбирование осуществлялось с применением системы System‐BTM (Kerr, Orange, CA, USA) и системы ObturaTM (Spartan Obtura, Algonquin, IL, USA) в технике непрерывной волны. Гуттаперчу в каждом канале обрезали, отступя от верхушки на 4-5 мм, и пломбировали каналы в технике backfill с применением ObturaTM. После пломбирования дистального щечного и язычного каналов в мезиальный щечный канал введен штифт, выполнена периапикальная рентгенограмма (Рис. 3).

Рисунок 3. Проверка мезиального щечного канала.

Затем мезиальный щечный канал запломбирован (Рис. 4) гуттаперчевым штифтом Lexicon® #25/ .04 (Dentsply Sirona, Johnson City, TN, USA) и силером Pulp Canal Sealer™ EWT (Kerr Endodontic).

Рисунок 4. Мезиальный щечный канал обтурирован.

В полость помещен стерильный ватный шарик, зуб закрыт Cavit™ и Fuji IX GP® . Выполнена рентгенограмма после пломбирования (Рис. 5А, В).

Рисунок 5 А:Рентгенограмма после пломбирования: визуализируется три канала с тремя разными точками выхода. 

Рисунок 5 В: Рентгенограмма после пломбирования каналов, каналы открываются тремя разными апикальными отверстиями.

Даны рекомендации. Пациенту рекомендован  безрецептурный прием 200-400 мг ибупрофена каждые 4-6 часов по необходимости при появлении дискомфорта.  Рекомендовано восстановление зуба коронкой.

Рабочая длина, апикальный размер, техника обтурации

Канал
Рабочая длина
Апикальный размер, конусность
Материалы и техника обтурации
Мезиальный щечный
21.0 мм
25, .04
Силер Pulp Canal Sealer™ EWT, Непрерывная волна
Язычный
21.0 мм
25, .04
Силер Pulp Canal Sealer™ EWT, Непрерывная волна
Дистальный щечный
 21.0 мм
25, .04 
Силер Pulp Canal Sealer™ EWT, Непрерывная волна


Если бы имелась возможность сделать конусно-лучевую компьютерную томограмму, было бы полезно располагать трехмерным изображением зуба.  

Наблюдение после проведенного лечения

Наблюдение за пациентом не проводилось, так как он уехал из страны.

Записывайтесь на ближайший вебинар

21.07.2019  18:00
Дмитрий Компаниец
Базовый курс по функциональным аспектам протезирования
Продолжительность 3 часа + 1 час ответы на вопросы 
Подробнее о вебинаре

Вход
в личный кабинет

Вконтакте Facebook