Очистка и формирование системы корневых каналов

Ove A. Peters, Christine I. Peters, Bettina Basrani 2497

Принципы Очистки и Формирования

• Механическая Цель
• Биологическая Цель
• Техническая Цель
• Клинические Ошибки

Эндодонтические Инструменты
• Общие Характеристики
• Ручные Инструменты
• Машинные Инструменты на Механический Наконечник
• Машинные Инструменты для Препарирования Канала

Этапы Очистки и Формирования
• Доступы: Принципы
• Предварительное Расширение Устьев
• Файл для Апикальной Проходимости
• Определение Рабочей Длины
• РасширениеПрепарирование Канала
• Окончательное Апикальное Расширение

Дезинфекция Системы Корневых Каналов
• Гидродинамика Ирригантов
• Ирриганты
• Внутриканальные Вложения
• Приборы и Техники для Дезинфекции

Критерии для Определения Очистки и Формирования
• Хорошо Сформированные Каналы
• Признаки Неудач

Простой Протокол Современных Процедур Очистки и Формирования

Клиническая эндодонтия включает в себя несколько вариантов лечения, но у них есть общая цель - предотвратить и устранить микробную контаминацию пульпы и системы корневых каналов. Лечение травматических поражений и профилактическое лечение витальной пульпы фундаментально отличаются от пульпэктомии, а также инструментации корневых каналов зубов с инфицированной пульпой

Эндодонтическое лечение направлено на решение одной конкретной задачи: вылечить или предотвратить перирадикулярный периодонтит. Конечная цель для пациентов - сохранить их естественные зубы в функциональном и эстетическом плане.

На сегодняшний день, множество опций лечения, включая использование никель-титановых ротационных инструментов, не обеспечили статистически значимого влияние на результаты лечения. В век доказательной медицины это является проблемой, так как новые терапевтические техники должны предоставлять улучшенные, по сравнению со стандартными процедурами, клинические результаты. Тем не менее, несколько относящихся к данной тематике клинических, а также in vitro (в пробирке) исследований позволяют предположить, что некоторые опции при препарировании и дезинфекции являются более подходящими, чем другие.

Ортоградное лечение корневых каналов является предсказуемой и, зачастую, имеющей высокий уровень успеха процедурой, как в относительно простых (Рис. 6-1) так и в более сложных случаях (Рис. 6-2). Исследования и обзоры сообщают об удовлетворительных показателях исхода вплоть до 95% при лечении зубов с диагнозом необратимый пульпит и положительных показателях исхода вплоть до 85% для инфицированных, некротизированных зубов.

РИС. 6-1 Эффект рутинного лечения корневых каналов нижнего моляра. А, На диагностической рентгенограмме зуба #36 определяется радиолюцентное поражение, прилегающее к верхушкам обоих медиальных и дистального корня.

РИС. 6-1 В, При подтверждении рабочей длины на рентгенограмме наблюдаются два отдельных корневых канала в мезиальном корне, и два объединяющихся канала в дистальном корне.

РИС. 6-1 С, Диагностическая рентгенограмма после формирования системы корневых каналов с помощью никель-титановых ротационных файлов и обтурации термопластической гуттаперчей.

РИС. 6-1 D, Рентгенологической контроль спустя 6 месяцев после реставрации зуба #36 адгезивно зафиксированной полной керамической коронкой; можно наблюдать восстановление периапикальной ткани.

РИС. 6-1 Е, Рентгенологической контроль спустя год отображает еще более выраженное восстановление периапикальной ткани.

РИС. 6-1 F, Рентгенологической контроль спустя 5 лет; зуб не только периапикально здоров, но также клинически ассимптоматичен и полностью функционален.

РИС. 6-2 Лечение корневых каналов в случае апикальной, а также интрарадикулярной патологии. А, На диагностической рентгенограмме зуба #36 определяется периапикальное поражение.

РИС. 6-2  В-С, Контрольная рентгенография после препарирования и обтурации корневых каналов. Обратите внимание на латеральный канал в коронковой трети корневого канала.

РИС. 6-2  D-E, на рентгенологическом контроле спустя 2 месяца определяется быстрое заживление.

Микроорганизмы могут проходить сквозь твердотканевые барьеры зуба разными путями, наиболее распространенный - кариес (Рис. 6-3). Формирование и очистка (Вложение 6-1) как часть лечения корневых каналов направлены против микробной инвазии системы корневых каналов. Однако дезинфекция сама по себе не гарантирует долговременного сохранения эндодонтически пролеченных зубов; есть надежные доказательства того, что исход тесно зависит от дальнейшей адекватной коронковой реставрации. Кроме того, не следует недооценивать влияние сохранения радикулярной структурной прочности.

Основные цели Очистки и Формирования

Основные цели очистки и формирования корневых каналов, которые нужно достичь:

◆ Удалить инфицированные мягкие и твердые ткани

◆ Создать доступ ирригантам к апикальному пространству канала

◆ Создать пространство для вложения медикаментов и последующей обтурации

◆ Сохранить целосность радикулярных структур


Вложение 6-1

РИС. 6-3 Лечение корневых каналов как часть всестороннего плана лечения. Пациенту, проходящему реабилитацию после зависимости от внутривенных наркотиков, потребовалось реставрационное стоматологическое лечение. Из-за обширного кариеса, пришлось удалить несколько зубов, 9 же зубов пролечили эндодонтически. Лечение корневых каналов проводили с помощью никель-титановых ротационных инструментов, а обтурацию - латеральной компакцией гуттаперчи и силлера АН26. Было проведено микрохирургическое ортоградное лечение зуба #11 и резекция дистобукального корня зуба #26. Адгезивно зафиксировали безметалловые реставрации, а на место отсутствующих зубов нижней челюсти установили имплантаты. А, Осмотр полости рта указывает на пренебрежительный уход за ней.

РИС. 6-3 В, Осмотр полости рта спустя 4-года после лечения, наблюдаются полностью функционирующие, безметалловые, цвета естественных зубов, реставрации.

РИС. 6-3 С, Панорамная рентгенография спустя 4 года указывает на наличие здоровых перирадикулярных тканей возле эндодонтически пролеченных зубов.

Принципы очистки и формирования

Эндодонтисты соглашаются о том, что основная биологическая цель лечения корневых каналов - предотвратить апикальный периодонтит путем дезинфекции и последующей обтурации системы корневых каналов. Тем не менее, существует значительное разногласие о том, как достичь эту цель. Хотя термины очистка и формирование часто используются для описания процедур лечения корневых каналов, замена порядка на формирование и очистку более корректно отражает то, что расширенные каналы направляют и способствуют очищающей способности ирриганта, а также удалению инфицированного дентина.

Микроорганизмов в форме планктона в пульповой камере и коронковой части корневого канала можно легко убить ирригантами в начале лечения, но бактерии в менее доступных частях канала или в форме биопленки все еще могут вызывать или поддерживать апикальный периодонтит. В ежедневной практике, эти бактерии можно устранить только после механической обработки корневого канала.

Цель Механической обрботки

В Идеале, целью механической инструментации корневых каналов является полное изменение формы исходных каналов в отпрепарированную форму, что означает, что вся поверхность корневых каналов должна быть механически обработана (зеленые участки на Рис. 6-4, А и В). Данную цель невозможно достичь с применением современных техник.

РИС. 6-4 Пример полного сопоставления желанной формы и первоначальной формы корневых каналов с формой препарирования. А-В, Реконструкции микрокомпьютерных томограмм клинического и мезиодистального видов верхнего моляра, обработанного с помощью NiTi ротационной системы. Желтым указана форма до препарирования, а красным - после. Области смешивания красного и зеленого указывают на отсутствие изменений (т.е., не удаленный дентин корня).

РИС. 6-4 С-Е, Поперечные срезы коронковой, средней и апикальных третей; поперечные срезы перед лечением (зеленый) окружены контурами срезов после лечение (красный) в большинстве участков.

Следует избегать таких ошибок инструментации, как транспортация канала, создание эллиптаций и перфораций. Хотя данные негативные эффекты формирования канала и другие технические ошибки (будут обсуждаться позже) сами по себе могут не влиять на вероятность благоприятного исхода, они оставляют часть системы корневых каналов недостижимой для дезинфекции и уже только по этой причине нежелательны.

Другой важной целью механической обработки является сохранение такого количества цервикального и радикулярного дентина, которое только возможно, не ослабляя таким образом структуру корня и предотвращаая тем самым перелом корня. В анатомических исследованиях было продемонстрировано, что перед формированием корневого канала толщина дентина стенки составляет 1 мм и меньше. Выпрямление хода канала может привести к истончению изогнутых стенок корня (Рис. 6-5). Хотя и не установлено определенной минимальной толщины радикулярной стенки, некоторыми авторами 0.3 мм считаются критическими. Чтобы избежать чрезмерного препарирования и перфораций, нужно подтвердить наличие адекватной отпрепарированной полости доступа и оптимального расширения коронковой трети канала.

РИС. 6-5 Пример чрезмерного истончения структуры дентина во время лечения корневых каналов. А-В Реконструкции микрокомпьютерных томограмм показывают геометрию корневых каналов до и после лечения верхнего моляра.

РИС. 6-5 С-Е, Поперечные срезы коронковой, средней и апикальных третей с поперечными срезами каналов перед лечением. Обратите внимание на перенос и истончение, особенно, в основном, мезиобукальном канале.

Биологическая Цель

Schilder предложил, что каналы нужно обрабатывать так, чтобы они имели постоянную форму и прогрессирующую конусность; однако, цель данного руководства - облегчить обтурацию, а не увеличить антимикробное воздействие. Необходимая для оптимальной дезинфекции форма препарирования и антимикробная эффективность тесно связаны с удалением инфицированной пульпы и дентина (Рис. 6-6) и созданием пространства для доставки ирригантов.

РИС. 6-6 Наличие микроорганизмов внутри основного корневого канала и дентинных трубочек. А, На сканирующей электронной микрографии поверхности корневого канала отмечается плотный слой палочкообразных микробов (x3000).

РИС. 6-6  В, Сканирующая электронная микрография сломанного корня с тонким слоем смазанного слоя и грибов в основном корневом канале и дентинных трубочках.

Традиционно, жидкости вводятся в канал пассивно через иглу и шприц (Рис. 6-7). Доказано, что при проведении пассивной ирригации с помощью иглы, растворы распространяются всего лишь на 1 мм дальше от верхушки иглы. Расширенная апикальная часть канала, а также более тонкие иглы, позволяют погружать их глубже, тем самым улучшая очищение и дезинфекцию каналов. Тем не менее, тщательная очистка наиболее апикальной части при любом типе препарирования остается сложной задачей, особенно в узких, искривленных каналах.

РИС. 6-7 Ирригационная игла, помещенная в отпрепарированный корневой канал. А-В, игла 27-G с трудом достигает средней трети.

РИС. 6-7  С-D, Игла с боковым отверстием 30-G достигает апикальной трети в адекватно расширенных каналах.Техническая Цель

Хотя прогрессирующая конусность, которая повторяет оригинальную форму и искривленность конкретного корневого канала, является приемлемой целью, финальный апикальный размер препарирования остается более обсуждаемой темой при лечении корневых каналов, чем финальная конусность. Приводились аргументы относительно лучшей дезинфекции при большем размере (напр., #50 и больше) в комбинации с конусностью от .02 до .05. Другие сообщали об отсутствии разницы меньшего или большего финального размера. Был представлен самоадаптирующийся файл, который не препарирует каналы до определенного размера; его очищающий эффект, как полагают, является результатом большего контакта с радикулярными стенками, особенно в более широких буколингвально каналах.

Клинические Ошибки

Существует широкий спектр возможных стратегий для достижения цели, которая заключается в очистке содержимого канала и устранения инфекции. Lussi и коллеги представили подход для очистки содержимого канала и проведения дезинфекции без использования файла: безинструментальная техника. Данная система состоит из помпы, шланга и специального клапана, который цементировали в полость доступа (Рис. 6-8, А) для закачки ирригационного раствора (1-3% гипохлорит натрия) под сниженным давлением. Хотя некоторые in vitro исследования предполагают, что каналы можно очистить и в последующем обтурировать с помощью данной безинструментальной системы (смотрите Рис. 6-8 В и С), предварительные клинические результаты не настолько убедительны (смотрите Рис.6-8, D).

РИС. 6-8 Спектр стратегий для достижения главной цели лечения корневых каналов: устранения инфекции. А, Схематическая диаграмма минимально инвазивной терапии с применением безинструментальной техники (NIT).

РИС. 6-8  В, Пример зубов, очищенных in vitro с помощью NIT. Обратите внимание на чистую внутриканальную поверхность, которая не содержит остатков тканей.

РИС. 6-8 C-D, Примеры зубов, очищенных in vivo (в живом), и позже удаленных для определения клинических эффектов NIT. Обратите внимание на относительно чистое, не содержащие ткани пространство канала на С и значительное количество тканей, окрашенных родамином Б на D.

Противоположностью вышеописанного метода лечения является техника, которая, по существу, позволяет удалить всю внутриканальную инфекцию - удаление причинного зуба (смотрите Рис. 6-8, Е и F). Почти без исключений, перирадикулярное поражение заживает после удаления зуба.

РИС. 6-8  E-F, Курс максимально инвазивной терапии; был удален зуб #46 с апикальным процессом, тем самым эффективно устранили очаг перирадикулярного воспаления.

Клиническое эндодонтическое лечение находится где-то между двумя этими стратегиями лечения. Это отражается в некоторых спорах относительно процесса очистки и формирования, а именно, насколько обширным должно быть апикальное препарирование, какой правильный диаметр, длина и конусность. Как только было принято решение начать эндодонтическое лечение, клиницист должен сопоставить его или ее знания анатомии зубов, иммунологии и биоинженерии с клинической информацией.

Эндодонтическое лечение сравнивают с цепью событий, где цепь настолько сильна, насколько сильно отдельное звено. формирование и очистка системы корневых каналов рассматривается как решающее звено, так как формирование определяет эффективность последующих процедур. Она включает в себя механическую очистку, создание пространства для доставки медикаментов и оптимизацию геометрии канала для адекватной обтурации. Эти задачи усложняются наличием сложной анатомической структуры, о чем писал в начале 20 столетия Walter Hess (Рис.6-9).

РИС. 6-9 Набор из 36 анатомических препаратов верхних моляров из классической работы профессора Walter Hess из Цюриха. Обратите внимание на вариабельность систем корневых каналов и уменьшение объема каналов с возрастом.

Клиницист должен выбрать подходящие стратегии лечения, инструменты и приборы для преодоления проблем и выполнения точного в плане формы, длины и ширины препарирования. Это позволяет эндодонтическому лечению бороться с разными формами патологических процессов, описанных ранее (Рис. 6-10). Рентгенограммы, сделанные при контрольных осмотрах в определенных интервалах предсказуемо демонстрируют продолжительность и благоприятные исходы (смотрите Рис. 6-1, 6-2 и 6-11), если при формировании корневых каналов применялся системный подход (смотрите Вложение 6-1).

РИС. 6-10 Свищ является признаком хронического апикального абсцесса, который устраняется рутинным лечением корневых каналов. А, Внутриротовая фотография левой области верхней челюсти с дренирующим свищем (стрелка) расположенным периапикально к зубу #26

РИС. 6-10  В, Диагностическая рентгенография с вставленным в свищ гуттаперчевым штифтом, который идет к дистобуккальному корню #26 зуба.

РИС. 6-10  С, Окончательная пломбировка спустя 2 недель вложения гидроксида кальция.

РИС. 6-10  D, Внутриротовая фотография того же участка, что и на А; свищ закрылся к тому времени, как провели окончательную обтурацию.

Традиционно, эндодонтические файлы производились в соответствии с эмпирически составленной конструкцией, также большинство инструментов до сих пор основаны на личной философии клиницистов, а не разработаны с доказательным подходом. Так же как и разработка композитов в реставрационной стоматологии, разработка новых файлов является быстрым рыночным процессом. Когда становятся доступными новые инструменты, клиницистам может быть трудно подобрать наиболее подходящий файл и технику для конкретного случая. Клиницисты должны всегда понимать, что все системы файлов имеют свои преимущества и недостатки. В конце концов, клинический опыт, манипуляционные свойства, безопасность использования и исходы лечения, а не маркетинг или имя изобретателя, должны решать судьбу конкретной конструкции файла.

Евгений Береза
Ольга Григоренко

Вход
в личный кабинет

Вконтакте Facebook