Принципы и протоколы лечения Американской Ассоциации Эндодонтологов

American Association of Endodontists

  12678

Обследование и диагностика в эндодонтии

Многие особенности эндодонтического обследования являются общепринятыми для всех стоматологических специальностей. Для каждого зуба, подлежащего лечению должна быть проведена диагностика статуса пульпы и периодонта. Исследование контрольных или опорных зубов имеет важное значение. Следует проводить дифференциальную диагностику при наличии показаний.

Изучение истории болезни (общей и стоматологической), сбор жалоб, а также визуальное и рентгенологическое обследование позволяет получить основную информацию. Могут быть проведены некоторые из следующих методов обследования: тепловая проба, проба на возбудимость пульпы электрическим током (ЭОМ), наличие полости и анестезии, а также перкуссия, пальпация и наличие подвижности. Возможно проведение дополнительных методов обследования — периодонтальных проб, метода трансиллюминации и исследование окклюзионных взаимоотношений.

Желательным, даже обязательным, является выяснение жалоб пациента. В некоторых случаях целесообразно получить рентгенологические снимки в нескольких проекциях. Может быть необходимо сделать панорамные рентгенограммы, bitewing рентгенограммы, снимки окклюзионной плоскости, рентгенограммы рядом стоящих зубов и антагонистов. Дополнительными методами является использование увеличения, освещения или получение интраоральных снимков. Иногда показано проведение конусно-лучевой компьютерной томографии.

Следует использовать те диагностические критерии, которые указаны в AAE Словаре эндодонтических терминов для заболеваний пульпы и периодонта. Это необходимо, чтобы была возможность сравнить отдельные показатели и облегчить постановку диагноза при последующих посещениях. В некоторых ситуациях перед началом лечения нужно дождаться обострения заболевания. Необходимо попытаться получить рентгенологические снимки, сделанные предыдущим лечащим врачом, чтобы оценить динамику процесса.

Цель
a. Поставить диагноз и определить необходимое лечение.
b. Определить случаи, которые представляются слишком сложными для уровня подготовки, опыта и знаний практикующего врача. (См. AAE руководство по выявлению сложностей эндодонтического лечения)
c. Выявить необходимость консультации или обращения к другим специалистам.

Планирование эндодонтического лечения, записи и последующие визиты

Эндодонтическое лечение планируется на основании всех диагностических критериев. Планирование лечения должно включать определение стратегической важности зуба или зубов, подлежащих лечению, прогноза и срочности лечения. Всем эндодонтистам следует своевременно проводить лечение экстренных неотложных заболеваний. Следует учитывать и другие факторы, такие как сильно искривленные каналы, заболевания пародонта, патология прикуса, перелом зуба, склерозированные или непроходимые каналы, реставрации и зубы со сложной морфологией корневого канала.

В карточке должны быть описаны основные жалобы со слов пациента; текущий общесоматический и стоматологический статус; анамнез; результаты диагностических тестов и клинических испытаний; предположительный клинический диагноз, основанный на субъективных и объективных данных; оценка состояния пульпы и периодонта; рекомендации по лечению; описание проведенного лечения, включая состояние пульпы до лечения; прогноз лечения; рекомендации по восстановлению зуба; рентгенологические снимки, сделанные до, вовремя и после лечения. Требуется информированное согласие. Полезно записывать комментарии пациента до, во время и после лечения. Следует записать рекомендации и консультации в истории болезни.

Эндодонтическое лечение включает в себя оценку постоперативной реакции пациента на клинические процедуры. Эндодонтисты должны убедить пациентов посещать стоматолога регулярно для динамического наблюдения.

Лечение витальной пульпы

1. Апексогенез

Показания

Апексогенез показан для постоянных зубов с несформированной верхушкой при наличии всех следующих условий:
а. Имеется глубокое кариозное поражение, которое, вероятно, приведет к обнажению пульпы во время удаления кариозных тканей.
b. Нет субъективных симптомов до начала лечения.
c. Следует исключить перирадикулярную патологию, сделав контрольный рентгенологический снимок.
d. Произошло механическое обнажение клинически витальной пульпы без признаков воспаления.
е. Контролируемое кровотечение в точке вскрытия пульпы.
f. Вскрытие пульпы произошло при использовании коффердама.
g. Может быть обеспечено адекватное восстановление коронковой части.
h. Вскрытие пульпы позволяет наложить материал непосредственно на витальные ткани пульпы.
i. Пациент полностью информирован о том, что позднее возможно потребуется эндодонтическое лечение.

Методика проведения

Апексогенез витальной пульпы проводится для обеспечения непрерывного физиологического развития и формирования корня. Он включает в себя удаление части пульпы и применение лекарственного средства с целью поддержания жизнеспособности оставшейся пульпы, что способствует дальнейшему физиологическому развитию и формированию корня.

Цель

а. Предотвратить развитие неблагоприятных клинические признаков и симптомов.
b. Создать контакт рентгеноконтрастного материала с тканями пульпы.
c. Предотвратить деструкцию перирадикулярных опорных тканей.
d. Получить рентгенологическое подтверждение достаточного развития корневой системы.

2. Пульпотомия (ампутация пульпы)

Показания

Ампутация пульпы показана при наличии любого из следующих условий:
а. Обнажение витальной пульпы или необратимый пульпит молочных зубов. Не показано проведение пульпотомии во временных зубах с несформированной корневой системой, внутренней резорбцией, перфорацией фуркации или патологией перирадикулярных тканей, которая может повлиять на зачаток постоянного зуба.
b. В качестве экстренной процедуры в постоянных зубах до возможности проведения эндодонтического лечения. Следует поощрять проведение экстирпации пульпы (См. раздел С3).
c. В качестве промежуточной процедуры для постоянных зубов с несформированными корнями, чтобы обеспечить дальнейшее развитие корневой системы (апексогенез). (См. раздел D4).

Методика проведения

Ампутация — это хирургическое удаление витальной коронковой пульпы. В пульповую камеру вводят биологически совместимый материал, зуб восстанавливают.

Цель

а. Предотвратить развитие неблагоприятных клинические признаков и симптомов.
b. Получить рентгенологическое подтверждение достаточного развития корневой системы для эндодонтического лечения. Возможно значительное увеличение длины корней.
c. Предотвратить деструкцию перирадикулярных опорных тканей.
d. Предотвратить резорбцию или ускоренную кальцификацию канала, что можно определить при помощи контрольных рентгенограмм.

3. Экстирпация пульпы

Показания

Дебридмент пульпы (пульпэктомия, экстирпация пульпы) показана для облегчения острой боли до начала лечения корневого канала, когда полная обработка корневых каналов не может быть проведена в одно посещение. Эта процедура не проводится, если эндодонтическое лечение завершается в это же посещение.

Методика проведения

Хирургическое удаление всей пульпы.

Цель

Облегчить острую боль до момента проведения лечения.

4. Непрямое покрытие пульпы

Показания

Непрямое покрытие пульпы показано для постоянных зубов с несформированной верхушкой при наличии всех следующих условий:
а. Имеется глубокое кариозное поражение, которое, вероятно, приведет к обнажению пульпы во время удаления кариозных тканей.
b. Нет субъективных симптомов до начала лечения.
c. Следует исключить перирадикулярную патологию, сделав контрольный рентгенологический снимок.
d. Пациент полностью информирован о том, что позднее возможно потребуется эндодонтическое лечение.

Методика проведения

Лечение состоит из двух посещений с перерывом в 6–8 месяцев. В первое посещение удаляют кариозные ткани, оставляя пораженный дентин, примыкающий к пульпе. Поверх дентина накладывают гидроксид кальция или другой биологически совместимый материал, зуб восстанавливают. Во второе посещение удаляют пломбировочный материал и оставшиеся кариозные ткани, восстанавливают зуб.

Цель

а. Предотвратить развитие неблагоприятных клинические признаков и симптомов.
b. Получить рентгенологическое подтверждение достаточного развития корневой системы.
c. Предотвратить деструкцию перирадикулярных опорных тканей.
d. Предотвратить резорбцию или ускоренную кальцификацию канала, что определяется по периодическим рентгенологическим контрольным снимкам.

5. Прямое покрытие пульпы

Показания

Прямое покрытие пульпы показано при наличии всех следующих условий:
а. Произошло механическое обнажение клинически витальной пульпы без признаков воспаления.
b. Контролируемое кровотечение в точке вскрытия пульпы.
c. Вскрытие позволяет наложить материал непосредственно на витальные ткани пульпы. Произошло механическое обнажение клинически витальной пульпы без признаков воспаления
d. Вскрытие пульпы произошло при использовании коффердама.
e. Может быть обеспечено адекватное восстановление коронковой части.
f. Пациент полностью информирован о том, что позднее возможно потребуется эндодонтическое лечение.

Методика проведения

Рентгеноконтрастный материал помещают непосредственно на поверхность живой ткани пульпы в точке вскрытия. Затем проводится окончательное восстановление. Следует оценивать состояние пульпы и перирадикулярных тканей во время периодических осмотров.

Цель

а. Предотвратить развитие неблагоприятных клинические признаков и симптомов.
b. Создать контакт рентгеноконтрастного материала с тканями пульпы.
c. Сохранить нормальную реакцию пульпы на электрические и термические раздражители.
d. Предотвратить деструкцию перирадикулярных опорных тканей.

Консервативная эндодонтия

1. Коффердам (раббердам)

Показания

Изоляция зубов с помощью коффердама входит в стандарт оказания стоматологической помощи; он является неотъемлемой и важной составляющей любого нехирургического эндодонтического лечения. Одной из основных целей эндодонтического лечения является дезинфекция системы корневого канала. Только коффердам сводит к минимуму риск контаминации системы корневых каналов микрофлорой полости рта. Коффердам также облегчает визуализацию, обеспечивает сухость рабочего поля и предотвращает проглатывание или аспирацию стоматологических материалов, ирригантов и инструментов.

2. Временные зубы

Показания

Нехирургическое лечение корневых каналов временных зубов показано при наличии при наличии любого из следующих условий:
а. Необратимый пульпит или некроз пульпы при отсутствии зачатка постоянного зуба.
b. Некроз пульпы с признаками перирадикулярной патологии или без них.
c. Лечение не влияет на зачаток постоянного зуба.

Методика проведения

Лечение корневых каналов включает в себя биологически приемлемую химическую и механическую обработку корневых каналов для ускорения заживления и восстановления перирадикулярных тканей.

Проводят экстирпацию пульпы, расширение, дезинфекцию и обтурацию каналов в асептичных условиях при помощи коффердама. Для обтурации корневого канала используется биологически приемлемый материал.

а. Если есть зачаток постоянного зуба, проводят очищение и формирование системы корневых каналов с последующей обтурацией материалом, который будет рассасываться со скоростью аналогичной скорости рассасывания корня.
b. Если нет зачатка постоянного зуба, каналы временного зуба обтурируют биологически приемлемым нерассасывающимся эндодонтическим материалом. Для создания надежной реставрации совместно с обтурационным материалом используются герметики для корневых каналов.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных клинических признаков и симптомов.
b. Хорошо обтурировать систему корневых каналов, пломбировочный материал должен находится максимально близко к апикальному сужению канала, что контролируется по рентгенограмме. Следует избегать избыточного пломбирования, недопломбирования проходимых каналов, создания уступов и перфораций.
c. Предотвратить деструкцию перирадикулярных тканей.
d. Позволить молочным корням рассосаться и абсорбировать пломбировочный материал при прорезывании постоянного зуба.

3. Постоянные зубы

Показания

Нехирургическое лечение корневых каналов постоянных зубов показано при наличии любого из следующих условий:
а. Симптоматический или асимптоматический необратимый пульпит, с признаками периапикальной патологии или без них.
b. Некроз пульпы с признаками перирадикулярной патологии или без них.
c. Зубы, в которых есть вероятность повреждения пульпы при проведении стоматологических процедур, таких как (включая, но не ограничиваясь этим списком) удаление кариозных тканей, опорных тканей, удерживающих съемный протез, неправильно расположенных зубов; резекция корня.
d. Когда требуется применение вкладки или штифта для фиксации будущей реставрации.
е. Трещина или перелом зуба с обнажением пульпы (с клиническими признаками или без них), если возможно поддержание удовлетворительного состояния периодонта.
f. Зубы с повышенной реакцией на термические раздражители, что препятствует нормальной функции, если другие методы не помогли снизить гиперчувствительность.

Методика проведения

Лечение корневых каналов постоянных зубов представляет биологически приемлемую химическую и механическую обработку корневых каналов для ускорения заживления и восстановления перирадикулярных тканей.

Надлежащий доступ диктуется размерами и формой пульпарной камеры, расположением устьев, а также положением зуба в дуге. Достаточно удалить крышу пульпарной камеры, чтобы визуализировать дно полости.

Очистка, формование, дезинфекция и обтурация всех каналов осуществляется в асептичных условиях с использованием коффердама. В сочетании с биологически совместимыми полутвердыми и твердыми пломбировочными материалами используются силеры, чтобы создать герметичную систему корневого канала.

Следует признать, что внутриканальные инструменты иногда ломаются по не зависящим от врача причинам. Учитывая эту возможность, врач должен использовать стерильные инструменты, изготовленные из биологически совместимых материалов, таких как нержавеющая сталь и/или никель-титан.

В том случае, если нельзя удалить или обойти фрагмент без ущерба для структуры зуба, оставшаяся часть доступного пространства корневого канала должна быть обтурирована с использованием биологически совместимого полутвердого или твердого материала. Пациент должен быть проинформирован о переломе инструмента, и пациента следует приглашать на повторные осмотры. Эти данные следует отметить в истории болезни пациента.

Было доказано, что пасты или пломбировочные материалы, содержащие параформальдегид небезопасны.

Обтурация корневых каналов материалами, содержащими параформальдегид не является стандартом безопасного эндодонтического лечения.

Американская Ассоциация Эндодонтистов и Американская Стоматологическая Ассоциация не рекомендуют их использование.

Серебряные штифты исторически являются хорошим материалом для обтурации корневого канала; тем не менее, современные технологии и улучшенные материалы обеспечивают врачу более подходящие варианты. Американская Ассоциация Эндодонтистов не рекомендует их использование. AAE не рекомендует замену штифта (т. е. перелечивание), если случай не является неотложным.

После нехирургического лечения корневого канала зуб должен быть восстановлен как можно скорее, чтобы предотвратить коронковую утечку в систему корневых каналов и предотвратить разрушение оставшейся части зуба.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных клинических признаков и симптомов.
b. Удалить пульпу и обработать систему корневых каналов.
c. Хорошо обтурировать систему корневых каналов, пломбировочный материал должен находится максимально близко к апикальному сужению канала, что контролируется по рентгенограмме. Следует избегать избыточного пломбирования, недопломбирования проходимых каналов, создания уступов и перфораций.
d. Поддержать в здоровом состоянии и/или способствовать восстановлению перирадикулярных тканей:
I. Если во время обтурации зуб имеет нормальное пространство периодонтальной связки и интактную кортикальную пластинку, окружающую корень, последующий контрольный рентгенологический снимок должен выглядеть так же после определенного периода времени, необходимого для прекращения воспалительного процесса.
II. Если на предоперационном рентгенологическом снимке имеется зона просветления в
перирадикулярной области, при динамическом наблюдении на рентгенологических снимках должна быть интактная кортикальная пластинка и нормальное пространство периодонтальной связки корня.
III. Если на рентгенологическом снимке зона просветления уменьшается в размерах или не увеличивается, и зуб бессимптомный, то показано дальнейшее наблюдение с проведением периодического рентген-контроля.
IV. Может наблюдаться восстановление перирадикулярной костной ткани без восстановления нормальной периодонтальной щели

4. Регенерация пульпы (регенеративная эндодонтия), апексификация и рекальцификация

I. Регенерация пульпы (регенеративная эндодонтия)

Показания

а. Основным показанием в настоящее время является неполное развитие корня (в длину), а также неполное закрытие верхушечного отверстия.
b. Варианты лечения кроме удаления ограничены апексификацией и регенерацией пульпы. Апексификация помогает создать апикальный барьер; однако длина корня и толщина стенок корня не станет идеальной, что делает корень более склонным к переломам.
c. Апексогенез не является вариантом выбора, так как пульпа некротизирована.

Методика проведения

Эта биологическая процедура, предназначена для физиологической замены повреждённых тканей зуба, включая дентин и ткани корня, а также клеток пульпарно-дентинного комплекса. Лечение начинают с изоляции зуба при помощи коффердама и создания доступа к системе корневых каналов под обильным водным орошением. Удаляют некротические ткани, канал промывают и высушивают. Канал заполняют антибактериальным препаратом до верхушки и закрывают зуб временной пломбой. Повторный осмотр пациента проводится через 3–4 недели, затем этот этап повторяют до тех пор, пока не будут отсутствовать клинические признаки инфекции. Заключительный этап лечения начинается с анестезии препаратом без вазоконстриктора с последующим наложением коффердама. Создается доступ под обильным водным орошением. После высушивания канала, создают апикальное кровотечение за счет выведения инструмента за верхушку, для того, чтобы создать сгусток в канале. Выше кровяного сгустка в канал помещают 3–4 мм МТА или аналогичного препарата до эмалево-цементной границы. Восстанавливают зуб постоянным пломбировочным материалом. Проводится повторный осмотр пациента, чтобы оценить дальнейшее развитие корня.

Цель

а. Лечение апикального периодонтита.
b. Стимулировать закрытие верхушечного отверстия без деструкции поддерживающих тканей, что определяется по рентгенологическим снимкам.
c. Сохранить прикус, особенно в период развития краниофациальной области.
d. Способствовать развитию корней.

II. Апексификация

Показания

Эта процедура может быть проведена, если не удалось восстановить пульпу или есть другие противопоказания к регенерации пульпы.

Методика проведения

Лечение начинается с очистки, формирования канала и пломбирования биологически совместимым материалом для создания апикального барьера. При повторном посещении завершают лечение корневых каналов. Если есть опасения по поводу соблюдения пациентом рекомендаций в долгосрочной перспективе, можно использовать второй способ, заключающийся в использовании Ca(OH)2, чтобы стимулировать образование апикального барьера. Для завершения лечения корневого канала может потребоваться неоднократная замена внутриканального препарата в течение 6–18 месяцев.

III. Рекальцификация

Показания

Лечение или предотвращение внешней и внутренней резорбции, затрагивающей наружную поверхность зуба (корня).

Методика проведения

Лечение может быть проведено до или после эндодонтического лечения, в зависимости от размера и локализации дефекта. Если дефект коронковой части, эндодонтическое лечение может быть проведено до устранения резорбтивного дефекта. Если есть резорбция корня, то эндодонтическое лечение будет завершено после полного восстановления дефекта. Лечение начинают с очистки и формирования канала (и, возможно, обтурации канала), затем идет обтурация дефекта подходящим материалом для восстановления резорбции. Пациента приглашают на повторный осмотр. Лечение завершается после восстановления дефекта.

Лечение может включать в себя несколько посещений (замена лекарственного препарата) в течение длительного периода времени. Следует использовать биологически совместимые препараты.

Цель

Стимулировать биологическое восстановление корня

5. Восстановление перфорации

Показания

Нехирургическое восстановление показано при наличии любого из следующих условий:
а. Перфорация зуба произошла во время нехирургического лечения корневого канала или во время создания пространства под штифт, а также перфорация в пределах альвеолярной кости.
b. Сообщение между пульпарной камерой и внешней поверхностью корня в результате резорбции корня или кариеса.

Методика проведения

Восстановление перфорации при помощи биологически совместимого материала для запечатывания сообщения между пульпарной камерой и внешней поверхностью корня.

Цель

а. Закрыть сообщение между корневым каналом и внешней поверхностью корня.
b. Свести к минимуму выведение пломбировочного материала.
c. Способствовать заживлению периодонтальных тканей в месте перфорации.

6. Нехирургическое повторное эндодонтическое лечение

Показания

Нехирургическое повторное эндодонтическое лечение показано при наличии любого из следующих условий:
а. Длительное перирадикулярное симптоматическое воспаление.
b. Рентгенологические признаки некачественной обтурации корневого канала, при сохранении симптомов перирадикулярного воспаления или клинических признаков после эндодонтического лечения.
c. Постоянно присутствующие симптомы.
d. Планируются восстановительные или протетические мероприятия, которые могут затрагивать ранее обработанные каналы
е. Планируются восстановительные или протетические мероприятия, когда качество проведенного эндодонтического лечения находится под вопросом.
f. Контаминация бактериями слюны при подозрении на наличие подтеканий в систему корневого канала.

Методика проведения

Нехирургическое повторное эндодонтическое лечение представляет собой процедуру удаления пломбировочного материала и повторная обтурация зуба. Очищение, формирование, дезинфекция и обтурация всех каналов осуществляются в асептических условиях с использованием коффердама. Для создания адекватной изоляции системы корневых каналов совместно с биологически приемлемыми полутвердыми или твердыми обтурационными материалами используются герметики.

Могут потребоваться дополнительные процедуры для удаления штифтов и прохождения обструкций, дефектов корня, при необычной морфологии корня, а также при наличии уступов и перфораций.

Случаи повторного лечения могут значительно различаться по сложности, что требует больших усилий, времени и умений, и их следует проводить с учетом возможностей и опыта врача. Для обеспечения оптимального лечения может потребоваться применение других методов, таких как апексификация, рекальцификация или хирургическое вмешательство.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить развитие дальнейших неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Хорошо обтурировать систему корневых каналов, пломбировочный материал должен находится максимально близко к апикальному сужению канала, что контролируется по рентгенограмме. Следует избегать избыточного пломбирования, недопломбирования проходимых каналов, создания уступов и перфораций.

Поддержать в здоровом состоянии и/или способствовать восстановлению перирадикулярных тканей:
I. Если во время обтурации зуб имеет нормальное пространство периодонтальной связки и интактную кортикальную пластинку, окружающую корень, последующий контрольный рентгенологический снимок должен выглядеть так же после определенного периода времени, необходимого для прекращения воспалительного процесса.
II. Если на предоперационном рентгенологическом снимке имеется зона просветления в перирадикулярной области, при динамическом наблюдении на рентгенологических снимках должна быть интактная кортикальная пластинка и нормальное пространство периодонтальной связки корня.
III. Если на рентгенологическом снимке зона просветления уменьшается в размерах или не увеличивается, и зуб бессимптомный, то показано дальнейшее наблюдение с проведением периодического рентген-контроля.
IV. Может наблюдаться восстановление перирадикулярной костной ткани без восстановления нормальной периодонтальной щели.

Хирургическая эндодонтия

1. Разрез и дренаж / трепанация

Показания

Разрез и дренирование мягких тканей показаны при наличии любого из следующих условий:
а. Необходим доступ к локализованному флуктуирующему воспалительному очагу в мягких тканях, требующему дренирования.
b. Боль, вызванная скоплением экссудата в мягких тканях.
c. Необходимость получить материал для бактериологического анализа.

Трепанация твердых тканей показана при наличии любого из следующих условий:
а. Необходим доступ к воспалительному очагу в твердых тканях, требующему дренирования.
b. Боль, вызванная скоплением экссудата в альвеолярной части.
c. Необходимость получить материал для бактериологического анализа.
d. Когда адекватное дренирование не может быть проведено через корень зуба.

Методика проведения

Разрез и дренаж являются хирургическими манипуляциями на мягких тканях с целью высвобождения экссудата и декомпрессии припухлости.

Трепанация — это хирургическая перфорация альвеолярной кортикальной пластинки для высвобождения внутрикостного экссудата.

Эти процедуры могут включать в себя установку и последующее удаление дренажа.

Если есть диффузный отек, системные признаки воспаления, или у пациента ослаблен иммунитет показано назначение системных антибиотиков.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных клинических признаков и симптомов.
b. Уменьшить локализованный отек мягких тканей.
c. Способствовать восстановлению твердых и мягких тканей.
d. Предотвратить повреждение зубов или анатомических структур.

2. Перирадикулярный кюретаж

Показания

Перирадикулярный кюретаж показан при наличии любого из следующих условий:
а. Признаки перирадикулярного воспаления после эндодонтического лечения.
b. Перирадикулярное воспаление, которое увеличивается после эндодонтического лечения, что было выявлено по рентгенологическим снимкам, сделанным после лечения.
c. Перирадикулярное воспаления, включающее в себя отек мягких тканей.
d. Значительное выведение пломбировочного материала, препятствующего заживлению.
е. Необходима биопсия.
f. Перирадикулярное воспаление вызывает постоянную боль, несмотря на проведенное ортоградное эндодонтическое лечение.

Методика проведения

Перирадикулярный кюретаж — это хирургическая процедура по удалению пораженной ткани и / или посторонних предметов из альвеолярной кости в апикальной или латеральной области, окружающей эндодонтически обработанный зуб. По определению, корень не резецируется.

Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут и, при необходимости, удаляется кость, чтобы обеспечить визуальный доступ к пораженному участку. Проводится тщательное удаление пораженной ткани и / или инородных материалов. Может быть использована направленная регенерация тканей и/или остеокондуктивный материал, если во время операции есть условия для применения этих методов. Желательно наложить первичные швы.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Способствовать восстановлению твердых и мягких тканей.
c. Свести к минимуму повреждения зубов или анатомических структур.

3. Резекция верхушки корня (Апикоэктомия)

Показания

Резекция верхушки корня (апикоэктомия) в сочетании с перирадикулярным кюретажем показана при наличии при наличии любого из следующих условий:
а. Признаки перирадикулярного воспаления после эндодонтического лечения.
b. Перирадикулярное воспаление, которое увеличивается после эндодонтического лечения, что было выявлено по рентгенологическим снимкам, сделанным после лечения.
c. Значительное выведение пломбировочного материала, препятствующего заживлению.
d. Создание доступа для проведения перирадикулярного кюретажа, биопсии или для доступа к дополнительному корню.
e. Создание доступа для обработки и пломбирования верхушки корня
f. Когда при наличии перирадикулярного воспаления апикальная часть корня не может быть очищена, обработана и запломбирована.

Методика проведения

Резекция верхушки корня (апикоэктомия) это создание ровной поверхности за счет срезания апикальной части корня и последующего удаления прилежащих мягких тканей. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут и, при необходимости, удаляется кость, чтобы обеспечить визуальный доступ к пораженному участку. Проводится тщательное удаление пораженной ткани и / или инородных материалов. Может быть использована направленная регенерация тканей и/или остеокондуктивный материал, если во время операции есть условия для применения этих методов. Желательно наложить первичные швы.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Способствовать восстановлению твердых и мягких тканей
c. Свести к минимуму повреждения соседних зубов или анатомических структур.
d. Чтобы сохранить как можно больше длины корня, насколько это возможно.

4. Ретроградное пломбирование верхушки корня / Восстановление корня

Показания

Ретроградное пломбирование верхушки корня и восстановление корня, если это позволяет анатомия, показано при наличии любого из следующих условий:
а. Стойкое перирадикулярное воспаление, вызванное неадекватным/неправильным апикальным пломбированием, которое не может быть исправлено консервативными методами.
b. Перирадикулярное воспаление и закупорка коневого канала, который не может быть обтурирован консервативным способом
c. Перфорации корня и пропущенные каналы.
d. Резорбция корня.

Методика проведения

Пломбирование верхушки корня (ретроградное пломбирование) является дополнительной процедурой, которая проводится после резекции верхушки корня (апикоэктомии). Биологически совместимый пломбировочный материал вводится в препарированную верхушку корня. Резорбтивные дефекты и перфорации восстанавливаются при помощи биологически совместимых пломбировочных материалов.

После резекции верхушки корня проводится препарирование и введение биологически приемлемого пломбировочного материала. Может быть использована направленная регенерация тканей и/или остеокондуктивный материал, если во время операции есть условия для применения этих методов. Желательно наложить первичные швы.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Способствовать восстановлению твердых и мягких тканей
c. Свести к минимуму повреждения соседних зубов или анатомических структур.
d. Cохранить максимальную длину корня, насколько это возможно.
е. Ограничить пломбирование верхушки корня и материалов для восстановления корня границами препарирования.
f. Запечатать систему корневых каналов или дефект.

5. Биопсия

Показания

Биопсия показана при наличии любого из следующих условий:
а. Когда из перирадикулярного операционного поля можно удалить достаточное количество тканей или инородного материала для гистологического обследования.
b. Когда при клиническом или рентгенологическом исследовании отмечается стойкое патологическое состояние или симптомы, нехарактерные для эндодонтического заболевания.
c. В истории болезни указаны преимущества биопсии.

Методика проведения

Биопсия является хирургическим методом получения образцов мягких и/или твердых тканей для гистологического обследования.

Цель

Установить диагноз путем гистологического исследования.

6. Резекция корня (Ампутация корня)

Показания

Процедура резекции корня показана, если, по крайней мере, один корень зуба структурно крепкий и при наличии любого из следующих условий:
а. Дефект фуркации с обширным внутрикостным дефектом.
b. Вертикальный перелом корня, ограниченный одним корнем, чтобы была возможность отделить его и удалить.
c. Кариозные полости, резорбция корня или перфорационные дефекты, которые не могут быть восстановлены без удаления корня.
d. Стойкое перирадикулярное патологическое состояние, когда невозможно консервативное лечение корневых каналов или перирадикулярная хирургия.

Методика проведения

Резекция корня (ампутация корня) является хирургической процедурой удаления корня (корней) зуба.

Есть два способа резекции: вертикальная и горизонтальная техника.

В вертикальной технике, зуб разрезается вертикально через фуркацию, что позволяет отделить пораженный корень и коронку от оставшейся корневой структуры. Этот метод известен как гемисекция и применяется для моляров нижней челюсти.

Горизонтальная резекция корня включает в себя хирургическую ампутацию корня и сохранение коронковой части зуба. Этот метод часто используется для сохранения имеющейся ортопедической конструкции (напр. коронки).

Если возможно, то перед началом процедуры резекции корня предпочтительно завершить обработку корневого канала и восстановить зуб реставрацией, дополнительно фиксирующейся в устьях каналов.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Устранить или уменьшить значительный периодонтальный дефект.
с. Провести надлежащую обтурацию оставшегося участка корневого канала.
d. Создать четкий контур оставшейся структуры зуба.
е. Герметизация всех наружных отверстий в камеру пульпы.
f. Сохранить часть зуба, которая подлежит восстановлению и этот метод лечения поддерживает пациент.
g. Cохранить существующий протез, когда один из опорных корней требует удаления (горизонтальная резекция корня).

7. Реплантация (Удаление / Реплантация)

Показания

Преднамеренная реплантация показана при наличии следующих клинических условий:
а. Стойкое перирадикулярное воспаление после эндодонтического лечения.
b. Когда консервативное лечение невозможно или имеет неблагоприятный прогноз.
c. Перирадикулярное хирургическое вмешательство не представляется возможным или влечет за собой высокую степень риска для соседних анатомических структур.
d. Есть возможность удалить зуб без риска перелома.
е. Зуб имеет приемлемое состояние пародонта.

Методика проведения

Преднамеренная реплантация — это введение зуба в его альвеолу после того, как зуб был удален с целью пломбирования верхушки корня или восстановления корня. Стабилизация реплантированного зуба может проводится или же в этом не будет необходимости. По возможности эндодонтическое лечение проводится до реплантации.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Правильно установить зуб в лунке.
c. Устранить перирадикулярное воспаление.
d. Уменьшить периодонтальное воспаление.
е. Сохранить максимальную длину корня, насколько это возможно.
f. Провести пломбирование верхушки корня или ввести материал для восстановления.
g. Сохранить зуб в качестве функционального органа зубочелюстной системы.

8. Хирургическое удаление верхушечной части сломанного корня

Показания

Когда происходит перелом корня в апикальной части, что приводит к некрозу пульпы, сломанный фрагмент может быть удален хирургическим путем с одновременным или последующим нехирургическим лечением. Хирургическое удаление верхушечного фрагмента сломанного корня показано при наличии всех следующих условий:
а. Перелом корня в верхушечной части корня.
b. Некроз пульпы в апикальном фрагменте, что можно выявить при наличии перирадикулярного поражения или по клинической картине.
c. Коронковый фрагмент зуба подлежит восстановлению и функционален.

Методика проведения

Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут и, при необходимости, удаляется кость, чтобы обеспечить визуальный доступ к пораженному участку. Проводится тщательное удаление сломанной апикальной части корня и всех пораженных тканей. Может быть использована направленная регенерация тканей и/или остеокондуктивный материал, если во время операции есть условия для применения этих методов. Желательно наложить первичные швы.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Удалить сломанную часть корня.
c. Способствовать восстановлению твердых и мягких тканей.
d. Поддержать оптимальное соотношение коронка-корень.
е. Избежать повреждения соседних зубов или анатомических структур.
f. Сохранить зуб в качестве функционального органа зубочелюстной системы.

Лечение травматических повреждений зуба

1. Перелом в пределах эмали (Неосложненный перелом коронковой части зуба)

Показания

Лечение перелома в пределах эмали показано при наличии любого из следующих условий:
а. Перелом в пределах эмали.
b. Скол эмали, не затрагивающий подлежащий дентин.
c. Дать возможность несформированным зубам завершить развитие корневой системы (апексогенез).

Методика проведения

Перелом эмали, как правило, требует минимального лечения; сколы эмали могут быть либо сглажены, восстановлены композитными материалами; фрагмент зуба может быть приклеен на место.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
б. Получить приемлемый эстетический и функциональный результат.

2. Перелом коронки без обнажения пульпы (неосложненный перелом коронковой части зуба)

Показания

Лечение перелома коронки на уровне эмали и дентина без обнажения пульпы показано при наличии двух условий:
а. Перелом коронки с вовлечением эмали и дентина без обнажения пульпы.
b. Исследование пульпы подтверждает отсутствие необходимости в эндодонтическом лечении.

Методика проведения

Лечение переломов коронки без обнажения пульпы помимо восстановления эстетической функции предназначено для защиты дентина и подлежащей витальной пульпы при помощи адгезива или адгезии фрагмента зуба на место. В несформированных зубах может иметь место дальнейшее развитие корня (апексогенез).

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Получить приемлемый эстетический и функциональный результат.
c. Дать возможность несформированным зубам завершить развитие корневой системы, что можно контролировать при помощи рентгенологического метода обследования.

3. Перелом коронки с обнажением пульпы (осложненный перелом коронковой части зуба)

Показания

Лечение перелома коронки показано при наличии двух клинических условий:
а. Перелом коронки на уровне эмали и дентина с обнажением пульпы.
b. Пульпа витальна.

Методика проведения

Для несформированных зубов с витальной пульпы:
Показано проведение покрытия пульпы или высокой ампутации. Биологически совместимый материал помещают непосредственно вблизи пульпы для поддержания жизнеспособности и функции оставшейся корневой части пульпы. Проводится реставрация или фрагмент устанавливают на место. Если происходит некроз пульпы, когда корень полностью сформирован, может быть показано нехирургическое эндодонтическое лечение и установка коронки.

Для постоянных (полностью сформированных зубов):
Если для восстановления сломанного зуба не нужна коронка, то допустимо лечение витальной пульпы с последующим восстановлением композитом или адгезия отломка, в асептичных условиях если нет клинических признаков необратимого пульпита. Если требуется коронка чтобы восстановить функцию или эстетику, то показано консервативное лечение корневого канала.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных клинических признаков или симптомов.
b. Поместить рентгеноконтрастный материал близко к тканям пульпы, чтобы добиться восстановления дентина.
c. Получить приемлемый эстетический и функциональный результат.
d. Оценить жизнеспособность пульпы.
е. Поддержать состояние и/или способствовать восстановлению перирадикулярных тканей.
f. Предотвратить резорбцию или ускоренную кальцификацию канала, что можно определить при помощи контрольных рентгенограмм.
g. Способствовать достаточному развитию корневой системы для эндодонтического лечения. Возможно значительное увеличение длины корней.

4. Продольный коронково-корневой перелом

Показания

Перелом коронки на уровне эмали, дентина, цемента, который может затрагивать или не затрагивать пульпу.

Методика проведения

Несформированные зубы:

Для несформированных зубов, потребность в защите пульпы является наиболее важной. Лечение, как экстренное, так и плановое, является более сложным и часто требует инновационного и междисциплинарного подхода.

Экстренная помощь. Цель лечения заключается в защите пульпы, чтобы продолжалось развитие корня.

Показано покрытие пульпы. Биологически совместимый материал помещают непосредственно вблизи пульпы для поддержания жизнеспособности и функции оставшейся корневой части пульпы. Проводится постоянное пломбирование. Когда корень полностью сформировался, может быть проведено эндодонтическое лечение и установка коронки. Кроме того, может быть необходимо провести хирургическое удлинение коронки или ортодонтическое вытяжение.

Плановое лечение. Показано то же, что при переломе коронки с обнажением пульпы или без него.

Полностью сформированные зубы:

Экстренная помощь и плановое лечение. В большинстве случаев показано нехирургическое лечение корневого канала. Процедуры для ускорения восстановления могут включать в себя, но не ограничиваются, хирургическое удлинение коронки и ортодонтическая экструзия корня.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Поместить рентгеноконтрастный материал близко к тканям пульпы, чтобы добиться восстановления дентина.
c. Получить приемлемый эстетический и функциональный результат.
d. Сохранить нормальную реакцию пульпы на электрические и термические раздражители.
е. Поддержать состояние и/или способствовать всстановлению перирадикулярных тканей.
f. Уменьшить резорбцию или ускоренную кальцификацию канала, что можно определить при помощи контрольных рентгенограмм.
g. Способствовать достаточному развитию корневой системы для эндодонтического лечения. Возможно значительное увеличение длины корней

5. Перелом корня

Перелом корня затрагивает цемент, дентин и пульпу, и может быть горизонтальным или косым.

Методика проведения

Экстренная помощь. В большинстве случаев, экстренная помощь направлена на уменьшение и стабилизацию места перелома.

Плановое лечение ограничивается периодическими рентгенологическими и клиническими осмотрами. Если произошел некроз пульпы, показано эндодонтическое лечение.

Если произошел перелом корня в апикальной части и некроз пульпы, сломанный фрагмент может быть удален хирургическим путем в сочетании/или с последующим нехирургическим лечением корневого канала. (См. Раздел Е-6)

Если произошла потеря альвеолярной кости субкрестально, то показана экструзия корня или хирургическое удлинение коронки.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появление неблагоприятных признаков или симптомов.
b. Получить приемлемый эстетический и функциональный результат.
c. Получить рентгенологическое подтверждение продолжения / полного формирования корня в несформированных зубах.
d. Получить рентгенологическое подтверждение восстановления перелома корня (кальцинирующее, волокнистое / фиброзное или костное замещение).
е. Обеспечить минимальную подвижность зубов.

6. Вывих (люксация)

Показания

Вывих включает в себя как незначительные, так и серьезные травмы зубов и поддерживающих структур.

а. Ушиб (контузия) — травма, приводящая к повышенной чувствительности при перкуссии, но без излишней подвижности и смещения.
b. Подвывих (неполный вывих) — травма, приводящая к повышенной чувствительности при перкуссии и повреждению опорных тканей, что вызывает ненормальное расшатывание зуба или зубов без смещения.
c. Экструзия (неполный вывих) — частичное осевое смещение зуба из лунки.
d. Боковой вывих — смещение зуба в направлении, отличном от оси зуба, что может сопровождаться переломом альвеолярного гнезда.
е. Вколоченный вывих — осевое смещение зуба в альвеолу, что может сопровождаться переломом альвеолярной стенки лунки.

Методика проведения

Экстренная помощь включает в себя репозицию зуба и эластичную стабилизацию при необходимости, чтобы обеспечить заживление периодонтальной связки и опорной кости.

Плановое лечение включает в себя эндодонтическое лечение каналов с некротической пульпой или необратимым пульпитом, что диагностировано при помощи соответствующих диагностических процедур и рентгенографического обследования.

Лечение несформированных зубов отличается от лечения полностью сформированных зубов в том, что следует способствовать васкуляризации незрелой пульпы и дальнейшему развитию. В случае интрузии несформированного постоянного зуба с открытой верхушкой, лечение заключается в регулярном наблюдении за повторным прорезыванием и формированием корней. При некрозе пульпы или развитии необратимого пульпита полностью сформированного зуба следует провести нехирургическое лечение корневых каналов.

Цель

а. Облегчить имеющиеся симптомы и предотвратить появлениенеблагоприятных признаков или симптомов.
b. Хорошо обтурировать систему корневых каналов, пломбировочный материал должен находится максимально близко к апикальному сужению канала.
c. Поддержать в здоровом состоянии и/или способствовать восстановлению перирадикулярных тканей:
I. Если во время обтурации зуб имеет нормальное пространство периодонтальной связки и интактную кортикальную пластинку, окружающую корень, последующий контрольный рентгенологический снимок должен выглядеть так же после определенного периода времени, необходимого для прекращения воспалительного процесса.
II. Если на рентгенологическом снимке зона просветления уменьшается в размерах или не увеличивается, и зуб бессимптомный, то показано дальнейшее наблюдение с проведением периодического рентген-контроля.
III. Если на предоперационном рентгенологическом снимке имеется зона просветления в перирадикулярной области, при динамическом наблюдении на рентгенологических снимках должна быть интактная кортикальная пластинка, и нормальное пространство периодонтальной связки корня.
IV. Может наблюдаться восстановление перирадикулярной костной ткани без восстановления нормальной периодонтальной щели.

7. Авульсия (полный вывих зуба)

Показания

Лечение показано, если зуб находится вне альвеолы.

Методика проведения

Экстренная помощь направлена на своевременную реплантацию зуба. Пациент должен быть направлен к терапевту, чтобы оценить необходимость введения противостолбнячной сыворотки, если вывихнутый зуб вступал в контакт с почвой или если нет уверенности в том, что была сделана прививка от столбняка.

•Следующее относится к зубам, которые провели менее одного часа вне полости рта в высушенным состоянии или были транспортированы в приемлемой среде (например, слюна, солевой раствор, молоко, сбалансированный солевой раствор Хэнка).

Экстренная помощь — без ущерба для поверхности корня, промойте зуб стерильным физиологическим раствором или сбалансированным солевым раствором Хенка. Не проводите кюретаж и старайтесь не царапать поверхность корня. Промыть лунку зуба и аккуратно поместить зуб в его нормальное положение. Провести шинирующую стабилизацию, в том числе соседних зубов, с использованием гибкой шины; шина накладывается на определенный период (от 10 до 14 дней), что помогает восстановить периодонтальные связки. Рекомендуется назначить системные антибиотики. Полоскать полость рта р-ром хлоргексидина (0,12%) два раза в день в течение одной недели.

Плановое лечение — Для несформированных зубов с широкой открытой верхушкой поместить зуб в раствор доксициклина (~ 100 мг / 20 мл физиологического раствора) перед реплантацией. Может произойти реваскуляризация пульпы, плановое лечение состоит из регулярного осмотра с проведением рентгенологического обследования для оценки реваскуляризации пульпы и непрерывного формирования корней. Для несформированных зубов, в которых реваскуляризация не происходит, после эндодонтического лечения проводят апексификацию. Для сформированных зубов, своевременно (в течение 7–10 дней после реплантации) проводят эндодонтическое лечение, которое включает в себя внутриканальные процедуры для минимизации резорбции (краткосрочное вложение гидроокиси кальция на 7–10 дней).

Молочные зубы не подходят для реплантации.

•Следующее относится к зубам, которые провели в вывихнутом состоянии более одного часа в высушенном состоянии.

Экстренная помощь. Удалить дебрис и некротические периодонтальные волокна с поверхности корня, погрузить зуб в раствор фторида натрия на 20 минут, промыть лунку физиологическим раствором для удаления сгустков и осторожно вернуть зуб в его нормальное положение. Провести стабилизирующее шинирование, включающее соседние зубы с использованием гибкой шины; шина накладывается на определенный период (4–6 недель), что позволяет восстановить периодонтальные связки. Рекомендуется назначить системные антибиотики. Пациент должен быть направлен к терапевту, чтобы оценить необходимость введения противостолбнячной сыворотки, если вывихнутый зуб вступал в контакт с почвой или если нет уверенности в том, что была сделана прививка от столбняка.

Плановое лечение. Для сформированных зубов, своевременное эндодонтическое лечение, включающее внутриканальные процедуры для минимизации резорбции показано в течение 7–10 дней после реплантации.

Постоянные зубы с несформированными верхушками и проведшие в сухом состоянии более одного часа не подходят для реплантации.

Китаева Алена