Прямое покрытие пульпы зуба минеральным триоксидным агрегатом (мта)

George Bogen

  7456

РЕЗЮМЕ

Актуальность. Покрытие вскрытой пульпы в кариозных зубах считалось неподдающимся прогнозированию и, следовательно, не применялось. Недавно появившийся материал, минеральный триоксидный агрегат (МТА), может противостоять бактериям и обеспечивать защиту пульпы, позволяя восстановить и поддержать ее витальность в зубах, но только в комбинации с полноценной реставрацией.

Методы. 40 пациентов в возрасте от 7 до 45 лет с диагнозом обратимый пульпит, поставленный на основании проведения холодового теста и радиовизиографии, согласились на лечение с использованием прямого покрытия пульпы зуба. Главный исследователь препарировал кариозную полость с применением кариес-детектора, останавливал кровотечение с использованием раствора гипохлорита натрия, наносил МТА на обнаженный участок пульпы и близлежащий дентин, а затем временно восстановливал зубы материалом ClearfilPhotocore (KurarayMedical, Okayama, Japan). Во второе посещение после проведения теста на чувствительность зубов и отверждения МТА он восстанавливал зубы композитным пломбировочным материалом. В следующий прием в зубах пациентов оценивали признаки восстановления дентина, кальцификацию пульпы, нормальное развитие корня и отсутствие патологических изменений.

Результаты. Исследование проводилось на протяжении девяти лет. Авторы изучили 49 из 53 зубов, и на основе радиовизиографических признаков, субъективных симптомов и холодового теста выявили, что 97,96% зубов имели благоприятный исход лечения. Все зубы молодых пациентов (15/15) с несформированной верхушкой продемонстрировали завершение формирования корня (апексогенез).

Заключение. МТА может быть наиболее приемлемым материалом для покрытия вскрытой пульпы в постоянных зубах при лечении в два посещения.
Практическое значение. Лечение, направленное на сохранение витальности пульпы с использованием МТА, применяется для зубов с диагнозом обратимый пульпит.

Ключевые слова. Обратимый пульпит, прямое покрытие пульпы, минеральный триоксидный агрегат, гипохлорит натрия.

Сохранение витальности пульпы является одной из задач эндодонтии. В прошлом нанесение материалов и медикаментов непосредственно на пульпу зуба при лечении кариеса было спорным, и следовательно рекомендовалось проводить эндодонтическое лечение таких зубов. Отказ от применения прямого покрытия пульпы с использованием традиционных материалов и протоколов лечения основан на непредвиденных долгосрочных результатах. Кроме того, когда бактериальные продукты вызывают воспаление пульпы, ослабляют иммунитет, препятствуя клеточной дифференцировке и накоплению иммунных клеток, восстановительные механизмы пульпы не функционируют должным образом. В настоящее время исследования не выявили надежного нерассасывающегося материала для прямого покрытия пульпы, который стимулирует клеточные восстановительные механизмы, обеспечивает герметичность дентина и способствует формированию дентинных мостиков.

В клинической практике применяются различные материалы и техники для прямого покрытия пульпы, включающие гидроксид кальция, стеклоиономерные цементы, модифицированные полимерами, трикальцийфосфат и с недавнего времени минеральный триоксидный агрегат (МТА). Другие инновационные технологии, которые останавливают кариозный процесс и инициируют восстановление поврежденных тканей включают в себя использование лазера, озона и биоактивных агентов, стимулирующих защитные механизмы пульпы зуба. Успех прямого покрытия пульпы зуба может различаться в зависимости от применяемых материалов и техники. В прежних исследованиях, проводимых на людях в течение 2–10 лет, процент успеха составлял от 30 до 85%. Недавние достижения в понимании физиологии пульпы, кариозного процесса, воспалительных медиаторов и восстановительных механизмов могут изменить подход к лечению кариеса и протоколов прямого покрытия пульпы зуба.

Вскрытие пульпы зуба может привести к возникновению проблем. Для получения положительных результатов обратимый пульпит необходимо диагностировать до лечения, однако, поставить окончательный диагноз часто бывает сложно. В 1966 году Fusayama с соавт. продвинулись вперед по исследованию кариозной полости и защиты пульпы. Они первыми показали, что из двух кариозных слоев верхний слой может окрашиваться избирательно, и, что удаление кариозных тканей позволяет сохранить пульпу в случае, если зубы были запломбированы композитным пломбировочным материалом.

В 1996 году Matsuo с соавт. выявили факторы, влияющие на успех применения прямого покрытия пульпы. Они проводили защитное покрытие обнаженной пульпы в зубах, используя в своем исследовании кариес детектор, 10% раствор гипохлорита натрия для остановки кровотечения и гидроксид кальция. Они выяснили, что возраст пациента, размер обнажения, реакция на перкуссию и термическую пробу, тип и локализация зуба не влияют на результаты лечения. Процент успеха возрастает в случае полной остановки кровотечения 10% раствором гипохлорита натрия. Таким образом, неконтролируемое кровотечение может быть прямо пропорционально концентрации воспалительных медиаторов и величине внутрипульпарного давления, которые могут оказывать влияние на гемостаз. Nakanishi с соавт. опубликовали данные о том, что воспалительные медиаторы, такие как иммуноглобулин G, A, M, эластаза и простагландин Е2, были повышены при воспалении пульпы.

Гидроксид кальция считается одним из основных и широко распространенных материалов для покрытия вскрытой пульпы, предметом выбора для репарации дентина, но длительные исследования указывают на различные и непредвиденные результаты. Материал не обеспечивает запечатывания зоны контакта с дентином, не стимулирует дифференцировку одонтобластов и оказывает токсическое действие на клеточные структуры. В результате чего в репаративном дентине формируются туннельные дефекты.

Туннельные дефекты вместе с дентинными мостиками могут способствовать проникновению микроорганизмов, что активирует циркулирующие иммунные клетки, вызывает раздражение пульпы и, как следствие, образование кальцификатов. Исследователи, используя гидрофильную смолу и стеклоиономерные цементы, модифицированные полимером для прямого покрытия пульпы зуба, представили результаты на приматах, но не определили перспективу применения этих материалов на людях. Научные работы с применением новаторских методик по тестированию альтернативных средств для покрытия вскрытой пульпы также не дали положительных результатов восстановления пульпы зуба.

МТА представляет собой биоактивный силикатный цемент, который является эффективным материалом для защитного покрытия пульпы зуба собак и приматов. Маленький размер частиц, запечатывающие свойства, щелочная рН, медленное выделение ионов кальция при затвердевании обеспечивают благоприятное действие материала. Исследователи предоставили данные о том, что МТА стимулирует пролиферацию клеток пульпы, высвобождение цитокинов, формирование ткани и синтез взаимодействующих с дентином кристаллов, похожих по структуре на гидроксиапатит. Материал не рассасывается, затвердевает при наличии жидкости, имеет относительно высокий предел прочности на сжатие и высокую щелочную рН. Недавние исследования, изучавшие прямое покрытие пульпы зуба с использованием МТА у людей, показали положительные краткосрочные результаты. В настоящее время нет клинических исследований, которые оценили бы совместное использование кариес детектора, раствора гипохлорита натрия для гемостаза, МТА для покрытия обнаженной пульпы и композитного пломбировочного материала при лечении в два посещения. Цель нашего исследования заключалась в определении процента успеха долгосрочного лечения по сохранению витальности вскрытой пульпы в зубах с глубоким кариесом с применением МТА и адгезивной техники.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛЫ

В нашем исследовании все пациенты были направлены на лечение в частную клинику или клинику стоматологического здоровья детей LongBeach,California, где были проведены рентгенологическое обследование, исследование тканей пародонта, перкуссия зубов и холодовой тест для определения витальности пульпы. За 8-летний период главным исследователем (Г.И.) для лечения было отобрано 53 зуба, 51 из которых моляры, 1 верхний премоляр и один верхний резец. Во всех зубах лечение раннее не проводилось, и во всех был обнаружен глубокий кариес. Возраст пациентов составлял от 7 до 45 лет. Пациенты имели различные истории болезни. Рентгенологическое обследование выявило наличие глубокого кариеса и близкое расположение пульповой камеры без расширения периодонтальной щели, разрежения костной ткани в области фуркации, внутренней резорбции и перирадикулярной патологии. У всех участников при исследовании зубов свищевой ход и отек не обнаруживали, боль при перкуссии отсутствовала. У 15 молодых пациентов до лечения верхушка корня была несформирована. Мы не использовали контрольные группы, так как целью исследования было наблюдение за продолжительностью сохранения жизнеспособности пульпы с использованием указанного протокола, и мы планировали сравнить результаты с результатами применения для сохранения витальности пульпы в прежних исследованиях гидроксида кальция. Мы получили письменное согласие всех участников. LomaLindaUniversityInsitutionalReviewBoard (LomaLinda, Calif.) ознакомились и утвердили протокол лечения.

Главный исследователь (Г.И.) выполнил покрытие вскрытой пульпы зуба во всех зубах. После проведения местной анестезии всем пациентам был установлен коффердам, также при необходимости для изоляции полости рта использовался герметик. Под 3,5–18 увеличением исследователь провел удаление кариозных тканей с использованием кариес детектора, турбинногонаконечника с алмазными и твердосплавными борами и механического наконечника с твердосплавными борами. Он продолжал удаление кариозных тканей после вскрытия пульпы зуба и прекращал экскавацию тканей, когда над пульпарной крышей или аксиальной стенкой краситель отсутствовал или присутствовал в небольшом количестве.

Для остановки кровотечения ГИ применял ватный шарик, смоченный 5,25% или 6% раствором гипохлорита натрия. Он контролировал остановку кровотечения в течение 1–10 минут. Эксперт исключил одного пациента из исследования, так как у него кровотечение продолжалось по истечении этого времени. После гемостаза он промыл место вскрытия и дентин 2 мл воды из шприца, а затем высушил этот участок. Замешанный ассистентом белый или серый МТА (ProrootMTA, DentsplyTulsaDental, Tulsa, Okla.), исследователь наносил толстым слоем 1,5–3 мм прямо на обнаженную пульпу и прилежащий дентин, оставляя 1–2 мм слоя дентина или эмали для будущей реставрации. После нанесения МТА изыскатель клал смоченный водой ватный шарик и восстановливал зуб временным материалом ClearfilProtocore (KurarayMedical, Okayama, Japan), полимеризуемым в течение 60 секунд.

В течение 5–10 дней пациенты возвращались в нашу клинику или направлялись стоматологами общей практики для постановки окончательльной реставрации. Два пациента не пришли для продолжения лечения. Перед наложением постоянной пломбы у всех участников отсутствовали жалобы и была нормальная ответная реакция на холодовой тест. После того как пациентам снова сделали анестезию и установили коффердам, исследователь удалил временную пломбу ClearfilProtocor, используя твердосплавный бор на высоких оборотах, затем он оценил отверждение МТА и удалил волокна ваты экскаватором, после чего восстановил зубы по первому и второму классу композитным пломбировочным материалом ClearfilAP-XComposite (KurarayMedical) с использованием самопротравливающего адгезива ClearfilLB2 Bond (KurarayMedical).стоматологи общего профиля отреставрировали 6 зубов у 5 пациентов с использованием композитного пломбировочного материала. При возможности, мы вызывали пациентов через шесть недель, шесть месяцев и через год. В следующее посещение проводился опрос пациентов, радиовизиографичесое исследование, холодовой тест леченых зубов. Двое из нас (Г.И. и В.И.) оценивали формирование репаративного дентина, кальцификацию пульпы, нормальное развитие корня и отсутствие патологии по рентгеновским снимкам. Мы также оценивали качество и целостность окончательной реставрации. Три пациента вынуждены были посетить врача за пределами государства либо в частной эндодонтической клинике, либо в школьном стоматологическом кабинете.

Статистический анализ. Рисунок 1 демонстрирует результаты исследования, используя анализ таблицы жизненных параметров и метод Каплана-Мейера для установления возможности сохранения жизнеспособности пульпы и ее восстановления.

Рис 1.png Рис. 1. Оценка вероятности сохранения жизнеспособности пульпы по методу Каплана-Мейера.

Результаты

В течение 9 лет нами было изучено 49 из 53 зубов у 37 пациентов (среднее значение 3,94 года). Процент пришедших повторно пациентов составил 92,5% (n = 49). Трое пациентов не пришли повторно на прием к врачу. Возраст участников варьировал от 7 до 45 лет (среднее значение — 16,6 лет). Из них 22 женщин и 15 мужчин. До лечения три пациента предъявляли жалобы на умеренную боль. Холодовой тест выявил нормальную (непродолжительную) реакцию в 48 из 50 зубов. Во всех случаях вскрытие пульпы сопровождалось различной степенью кровотечения. В каждом зубе было получено 1-4вскрытий, при этом диаметр обнажения варьировал от 0,25 мм до 2,5 мм. Исследователь проводил прямое покрытие пульпы серым МТА в 49 зубах и белым МТА в 4. У одного пациента во второе посещение МТА в двух молярах не затвердел, поэтому исследователь удалил материал и нанес новый. Зубы были вылечены, как полагается, во время третьего визита пациента. Лечащий эндодонтист (Г.И.) отреставрировал 88% зубов, в которых применялосьпрямое покрытие пульпы, тогда как стоматологи общего профиля восстановили 12%. В трех зубах двух пациентов, не вернувшихся для продолжения лечения, не была установлена окончательная реставрация. Таким образом процент сохранения витальности пульпы (согласно данным радиовизиографического исследования, субъективных симптомов и холодового теста при повторном посещениии) составил 97,96%. Таблицы 1 и 2 демонстрируют результаты и анализ данных сохранения жизнеспособности пульпы. Вероятность восстановления пульпы за 5 лет (60 месяцев) составила 94,87%. В таблице 3 представлены индивидуальные данные выживаемости пульпы.

Период (лет) Количество зубов в начале периода Количество зубов с неблагоприятным исходом Количество выбывших из исследования зубов Неблагоприятный исход (%) Благоприятный исход (%)

0,1

49

0

5

0

100

1,2

44

0

3

0

100

2,3

41

0

9

0

100

3,4

32

0

9

0

100

4,5

23

1

7

4,35

95,65

5,6

16

0

8

0

100

6,7

8

0

2

0

100

7,8

6

0

5

0

100

8,9

1

0

1

0

100


Таб. 1. Процент неблагоприятного/благоприятного исхода сохранения витальности пульпы зуба
Период (лет) Количество зубов в начале периода Эффективная величина выборки Вероятность неблагоприятного исхода Вероятность выживания пульпы зуба (%) Благоприятный исход (%)

0,1

49

46,5

0

100

100

1,2

44

42,5

0

100

100

2,3

41

36,5

0

100

100

3,4

32

27,5

0

100

100

4,5

23

19,5

5,13

94,87

94,87

5,6

16

12

0

100

94,87

6,7

8

7

0

100

94,87

7,8

6

3,5

0

100

94,87

8,9

1

0,5

0

100

94,87


Таб. 2. Анализ данных сохранения жизнеспособности пульпы.
Пациент Номер зуба Возраст (лет) Пол Формирование дентиного мостика  
1 3 15 Ж Не определено 7 лет, 9 месяцев
2 14 8 Ж Да 7 лет, 6 месяцев
3 30
19
7
11
М Да
Да
7 лет, 6 месяцев
2 года, 9 месяцев
4 3
14
10 Ж Да
Да
3 года, 10 месяцев
3 года, 10 месяцев
5 19 29 Ж Не определено 7 лет, 10 месяцев
6 2 17 Ж Да 9 лет
7 30 7 Ж Да 4 года, 7 месяцев
8 30 7 Ж Да 4 года
9 19 19 М Да 2 года, 2 месяца
10 30 7 Ж Да 7 лет, 3 месяца
11 30 18 Ж Не определено 6 лет, 6 месяцев
12 15 13 М Да 4 года, 9 месяцев
13 18
31
14 М Да
Да
2 года, 1 месяц
2 года, 1 месяц
14 15 26 Ж Да 3 года, 5 месяцев
15 19 10 М Не определено 5 лет (неблагоприятный исход)
16 30 30 М Да 2 года
17 14 13 Ж Да 6 лет, 10 месяцев
18 2 18 Ж Да 4 года
19 14 29 Ж Да 5 лет
20 3
14
19
30
7 М Да
Да
Да
Да
5 лет, 4 месяца
5 лет, 4 месяца
5 лет, 3 месяца
5 лет, 3 месяца
21 18 10 М Да 4 года, 5 месяцев
22 19
30
9 М Да
Да
6 лет
6 лет
23 19 16 Ж Да 5 лет, 5 месяцев
24 13
18
17 Ж Да
Не определено
4 года, 11 месяцев
4 года, 8 месяцев
25 30 9 Ж Да 5 лет, 6 месяцев
26 13
14
27 М Не определено
Да
3 года
3 года
27 2 45 Ж Не определено 3 года, 5 месяцев
28 15 28 Ж Да 2 года
29 31 33 М Да 3 года, 10 месяцев
30 3 16 Ж Да 1 год
31 19
30
8 Ж Да
Да
2 года, 2 месяца
2 года, 2 месяца
32 3
14
12 М Да
Да
1 год
1 год
33 30 9 Ж Да 1 год
34 30 12 М Не определено 1 год
35 19 28 Ж Да 1 год, 2 месяца
36 9
19
11 М Не определено
Да
4 года
4 года
37 15 14 М да 3 года
 

Таб. 3. Распределение 49 зубов, леченных методом прямого покрытия пульпы зуба минерльным триоксидным агрегатом (МТА)

ОБСУЖДЕНИЕ

Радиовизиографическое исследование зубов с незакрытой верхушкой в 100% случаях (15/15) показало завершенное формирование корня и верхушки зуба. В 82% случаев (40/49) нами было отмечено формирование дентинных мостиков и отсутствие расширения периодонтальной щели во всех обследуемых зубах. Также у 10,2% зубов (5/49) была обнаружена кальцификация или формирование дентиклей. Ширина корневых каналов и объем пульпарных камер остались практически неизменны в 89,8% случаев (44/49). В зубах, запломбированных по первому классу, дефектов в реставрациях обнаружено не было, тогда как запломбированные по второму классу три зуба по истечении 5–6 лет нуждались в восстановлении. Ни разу нарушение реставрации не повлияло на продолжительность жизнеспособности раннее леченой пульпы. Только у одного пациента обнаружили рецидив кариеса во время повторного посещения. Некоторые зубы, леченные с использованием серого МТА, имели умеренное окрашивание. Все зубы в течении 9 лет имели нормальную реакцию на холод и во всех зубах отсутствовали патологические изменения наRVG (рисунок 2).

И хотя общее количество случаев было небольшим, данное исследование, в котором для прямого покрытия пульпы при лечении зубов по указанному протоколу в 2 посещения использовался МТА, продемонстрировало, что эта процедура позволяетполучить положительные результаты. Основными составляющими лечения являются полное удаление кариозных тканей, остановка кровотечения, проверка затвердевания МТА, применение адгезива пятого поколения и постановка окончательной пломбы. Отсутствие в нашем исследовании контрольной группы обуславливает относительно низкий уровень достоверности полученных результатов. Но все-таки, исследование дает основание предполагать, что МТА является более подходящим материалом для прямого покрытия пульпы зуба, чем гидроксид кальция. Эти данные предлагают альтернативный вариант лечения для тех пациентов, у которых диагностировали обратимый пульпит.

Физические характеристики и биоактивные свойства МТА являются основными факторами, гарантирующими успешность этого исследования. Цемент гигроскопичен и затвердевает даже при наличии крови или жидкости. Высокая щелочность МТА (рН = 12,5) за счет высвобождения и поддержания уровня кальция предотвращает дальнейшее размножение микроорганизмов, оставшихся в кариозной полости после лечения. Высокий рН также обеспечивает выделение факторов роста из прилегающего дентина, отвечающие за формирование дентинных мостиков.

Кроме того, высвобождаемые МТА ионы кальция при контакте с тканевой жидкостью образуют пограничный слой гидроксиапатита на его поверхности. Также наличие таких ионов может способствовать репарации дентина. В отпечатках моделей закрытый МТА и оцененный в 0 мкм дентин создает более прочный барьер по сравнению с гидроксидом кальция, при котором после нанесения композитаостается щель на поверхности дентина размером 7–15 μm. МТА после отверждения не рассасывается, в свою очередь затвердевший гидроксид кальция неустойчив и может разрушаться или растворяться под реставрацией, позволяя бактериям проникать через туннельные дефекты в дентинных мостиках. Такие явления могут вызвать воспаление, дистрофическую кальцификацию и дегенеративные изменения в пульпе.

рис 2 A.pngрис 2 B.pngрис 2 C.pngрис 2 D.pngрис 2 E.pngрис 2 F.pngРис. 2. Радиовизиографическая и клиническая последовательность применения МТА для прямого покрытия пульпы нижнего правого моляра девятилетней пациентки. А. Рентгеновский снимок до лечения демонстрирует глубокий кариес и несформированные верхушки корней зуба. В, С, D. Гемостаз 5,25% раствором гипохлорита натрия в течение 5 минут двух 1,5-2,0 мм участков вскрытой пульпы (стрелы). Е. Рентгеновский снимок моляра с нанесенным МТА, смоченным водой ватным шариком и временной реставрацией ClearfilPhotocore (KurarayMedical, Okayama, Japan). F. Рентгеновский снимок, сделанный через 5,5 лет, демонстрирует постоянную реставрацию и завершенное нормальное формирования корня зуба. Зуб имеет нормальную ответную реакцию на холод.

Как правило, стоматологи наносят материал для защиты пульпы на вскрытый участок и на небольшую зону прилежащего дентина. В нашем исследовании, исследователь наносил МТА на обнаженный участок и на всю стенку и дно, чтобы обеспечить толщину материала в 1,5–3,0 мм. Если при препарировании по второму классувскрытиепроисходило на аксиальной стенке, исследователь наносил МТА на гингивально-полостно-поверхностнуюзону для создания медиальной и дистальнойтолщины в 1,5–2,0 мм (рисунок 3). После применения МТА, исследователь подрезал и формировал материал экскаватором, чтобы обнажить от 1,0 до 2,0 мм периферического дентина и эмали. Затем при помощи влажного ватного шарика очищал полость, тем самым подгатавливая ее для последующего восстановления во второе посещение. Исследователь провел прямое покрытие пульпы белым МТА только в 4 зубах, так как этот материал был не доступен. Мы не нашли различий в краткосрочных результатах между серым и белым МТА.

Оптическое увеличение и осторожное удаление кариеса с применениемкариес-детектораявлялись важными компонентами исследования. Результаты исследования показывают, что пульпа человека имеет врожденную способность к заживлению, которая может быть усилена использованием увеличения, тщательного удаления кариозных тканей, биоактивного материала для покрытия пульпы и реставрационного материала. Высокая частота восстановления пульпы при прямом покрытии означает что метод наиболее приемлим в зубах молодых пациентов. Успех может быть связан с наличием широкого апикального отверстия и усиленным кровоснабжением пульпы, в которой активные иммунные клетки увеличивают шансы на сохранение жизнеспсобности пульпы. Возраст пациента и нарушение целостности реставрации уменьшают шансы на восстановление пульпы.

рис 3.pngРис. 3. рентгеновский снимок, сделанный после лечения, демонстрирует МТА, влажный ватный тампон и временную реставрацию ClearfilPhotocore (KurarayMedical, Okayama, Japan) против аксиальной стенки левого второго верхнего премоляра семнадцатилетней девушки.

В качестве кровоостанавливающего средства мы применяли 5,25 — 6% раствор гипохлорита натрия, так как в процессе исследования концентрация имеющегося в наличии раствора была различной. NaOCl для остановки кровотечения впервые был применен в конце 50-х годов. Раствор обладает рядом благоприятных свойств, вдобавок представляет собой отличный гемостатический препарат. Например, он обеззараживает контаминированную микроорганизмами дентинную стружку, присутствующие инородные тела, прилежащий дентин, а также ингибирует формирование фибринного сгустка. Хотя согласно данным исследований применение раствора гипохлорита натрия в концентрации выше 0,025% в качестве жидкости для обработки вызывает ожог человеческих тканей, действие на пульпу его весьма благоприятно. В нашей работе применение 5,25–6% раствора гипохлорита натрия в течение 5–10 минут не оказало отрицательного воздействия на обнаженную пульпу.

Не было случаев лечения вскрытой пульпы, в которых рентгенологическое исследование показывало наличие патологических изменений в области фуркации. У всех участников выявили завершение формирования корня зуба(апексогенез)(рисунки 2 °F и 4 °F) согласно исследованиям Patela и Conhenca. Апексогенез может указывать на сохранение нормальной физиологической активности цементобластов и одонтобластов при отсутствии раздражителей. Закрытие апикальной верхушки позволяет проводить адекватное эндодонтическое лечение в случае, если зуб нуждается в пульпэктомии на более поздних стадиях.

При применении для покрытия вскрытой пульпы зуба гидроксида кальция исследователи выявили кальцификацию пульпарной камеры и просвета корневого канала, наличие туннельных дефектов в репаративном дентине. В нашей работе при нанесении на обнаженную пульпу материала МТА 89,8%(44/49) зубов продемонстрировали отсутствие образования кальцификатов как в пульпарной камере, так и в каналах. В остальных 10,2%(5/49) случаев наблюдалось формирование участков обызывствления и дентиклей. Хотя и было обнаружено наличие осложнений, мы определили, что все пять зубов имели нормальную реакцию на холод. Зубы с множественными и большими участками обнажения пульпы (более 2 мм) были склонны к более активному формированию репаративного дентина и кальцификации пульпы.

Радиовизиографическое исследование этих 5 зубов, проведенное через 18–24 месяца, не обнаружило уменьшения просвета корневых каналов и усиления обызывствления ткани пульпы (рисунки 4А-4D).

рис 4 A.pngрис 4 B.pngрис 4 C.pngрис 4 D.pngрис 4 E.pngрис 4 F.pngРис. 4. Последовательность лечения моляра семилетнего мальчика А. Рентгеновский снимок, сделанный до лечения, демонстрирует глубокий кариес и несформированные верхушки корней зуба. В. Стрелочки демонстрируют два больших участка вскрытий пульпы 2,0-2,5 мм после снятия дентина и гемостаза. С. Серый минеральный триоксидный агрегат, нанесенный над крышей пульпы. D. Рентгеновский снимок после установления временной пломбы. Е. Моляр после установления постоянной реставрации. F. Рентгеновский снимок, сделанный через 4 года и 9 месяцев, демонстрирует формирование дентинных мостиков (стрелочки). Холодовой тест показал нормальную ответную реакцию пульпы зуба.

Через год мы заметили образование репаративного дентина у большинства пациентов. Толщина дентинных мостиков варьировала от 0,5 до 1,5 мм, хотя радиовизиографическая ангуляция могла помешать точному распознаванию мостиков. В двух зубах эксперт случайно ввел МТА в полость зуба, при этом реакция пульпы и результаты оказались благоприятными (рисунок 5). Присутствие МТА в тканях пульпы, на которую изначально мог повлиять кариозный процесс, по всей вероятности стимулирует высвобождение необходимых ростовых факторов для клеток пульпы, тем самым приводя к увеличению и объединению одонтобластов с формированием репаративного дентина. Клетки-предшественники одонтобластов продуцируют репаративный дентин и обеспечивают восстановление ткани пульпы, когда дифференцируются в одонтобласты в период репаративного дентиногенеза. До взаимодействия с МТА в поврежденной пульповой ткани происходит образование, формирование и разрастание новых сосудов, а также клеточная пролиферация кубоидальных клеток в зоне повреждения. При формировании дентина эти клетки синтезируют и секретируют множество неколагенновых протеинов на внеклеточной коллагеновой матрице, которые минерализуются и препятствуют проникновению бактерий.

На практике стоматологи должны поставить диагноз при первичном осмотре пациентов, но часто диагностика основана только на опросе и рентгенологическом обследовании. Некоторые доктора проводят эндодонтическое лечение у пациентов с глубоким кариесом и благоприятным прогнозом сохранения витальности пульпы, предварительно не осуществив ее обследование. Когда тест на чувствительность, радиовизиографическое обследование и жалобы пациента указывают на наличие нормальной пульпы или же не такой острой, как при необратимом пульпите, боли, стоматолог должен рассматривать терапию витальной пульпы как целесообразную альтернативу традиционному эндодонтическому лечению.

рис 5 A.pngрис 5 B.pngрис 5 C.pngрис 5 D.pngРис. 5. Лечение моляра с глубоким кариесом, нормально реагирующего на холодовой тест, у 29-летней женщины. А. Рентгеновский снимок демонстрирует глубокий кариес без признаков перирадикулярной или фуркационной патологии. В. Два участка вскрытия пульпы зуба размером 1,0-1,5 мм на дистальной аксиальной стенке после препарирования с использованием кариес-детектора и гемостаза 5,25% раствором гипохлорита натрия (стрелочки). С. Рентгеновский снимок, сделанный после лечения, демонстрирует временную реставрацию с МТА в пульпарной камере. D. Рентгеновский снимок, сделанный через 7 лет и 10 месяцев, демонстрирует нормальный периодонт и анатомические структуры без видимых признаков формирования дентинных мостиков. Моляр имеет нормальную ответную реакцию на холод.

ВЫВОД

МТА, оптическое увеличение, кариес-детектор, применяемый при препарировании кариозных тканей, раствор гипохлорита натрия для гемостаза, адгезив пятого поколения и композитный пломбировочный материал входят в протокол лечения обратимого пульпита в два посещения. Стоматологи должны осозновать, что описанное лечение проводилось исследователем. Мы не утверждаем, что каждый доктор получит похожие результаты. Однако, точное соблюдение диагностических критериев и процедуры лечения во многом способствует успеху.


Наиля Сайфуллина