Выведение силера за апекс: дальнейшая судьба и влияние на исход лечения

Domenico Ricucci

  10715

Предисловие

Введение: В ходе этого ретроспективного исследования была дана оценка случаям непреднамеренного перепломбирования, относительно дальнейшей судьбы выведенного силера и его влияния на исход лечения.

Методы: 105 зубов были пролечены одним оператором, и представленные на постоперационных снимках случаи непреднамеренной перепломбировки были включены в исследование. Из них, на момент лечения, 75 зубов уже имели периодонтальные изменения.

Силлеры: Pulp Canal Sealer (Sybron Dental, Orange, CA), PCS Extended Working Time-EWT (Sybron Dental), Tubli-Seal (Sybron Endo), Endomethasone (Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France), AH Plus (DeTrey GmbH, Konstanz, Germany), and Apexit (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein). Проведено сравнение повторных снимков с постоперационными относительно рассасывания выведеного материала и состояния периапикальных тканей. Данные были разделены на группы: 1-, 2- и >4-летние наблюдения, и проанализированы используя хи-квадрат и точный тест Фишера.

Результат: Относительно судьбы силлера, статистически значимая разница через 1 год наблюдалась только при сравнении Tubli-Seal с AH Plus, Apexit, и Endomethasone (P<0.05). Через 2 и 4 года, в обоих случаях, частота полного рассасывания AH Plus и Apexit была в значительной мере ниже по сравнению с другими силлерами (P<0.05). В остальном, никаких значительных отличий между группами не наблюдалось. Касательно влияния на исход лечения, каких-либо статистически значимых отличий между силлерами в рассматриваемые периоды не наблюдалось (P>0.05). Данные 4-летних наблюдений показали, что только 79% зубов, уже имевших на момент лечения периодонтальные изменения, были вылечены, по сравнению со 100% вылеченных зубов, которые изначально были без периодонтальных изменений (P<0.01).

Выводы: Не в каждом случае, силлер выведенный за апекс предсказуемо рассасывался. Исход лечения, не зависел значительно от типа выведенного силлера. Значительно лучший исход наблюдался для зубов, не имевших изначально периодонтальных изменений, в сравнении с зубами, имевшими изменения периодонта на момент лечения. (J Endod 2016;-:1–7)

Ключевые слова: Эндодонтические силлеры, эндодонтическое лечение, перепломбировка, исход лечения.

Основная цель обтурации корневых каналов — препятствовать, как движению жидкостей из периодонтальных тканей или слюны в канал, так и движению микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из канала в ткани периодонта. В идеале, пломбировочный материал не должен попадать в межкорневое пространство. Исследования показывают, что наибольший процент успеха эндолечения наблюдается в зубах, запломбированных на 0-2 мм не доходя до рентгенологической верхушки. В то время как недопломбированные либо перепломбированные зубы показывают значительно меньший процент успеха.

Однако, существуют обстоятельства, в которых невозможно контролировать введение материала, и происходит выход материала за апекс. К тому же, использование некоторых техник пломбирования термопластической гуттаперчей связано с более высокой частотой выведения материала(6). Если материал выведен, дальнейшая его судьба зависит от его растворимости в тканевых жидкостях и восприимчивости к фагоцитозу, в то время как влияние на исход лечения спорно зависит от биосовместимости материала. Бытовало мнение, что более низкий процент успеха, связанный с выведением материала за верхушку, — это результат цитотоксического действия силлера либо реакция организма на инородное тело с некоторыми из его составных частей. Однако, данные свидетельствуют о том, что выведение материала, не имеет прямого отношения к неэффективности лечения при условии отсутствия инфекции. выведение материала за верхушку может ухудшать прогноз лечения инфицированных зубов с верхушечным периодонтитом, и это возможно связано с недостаточной герметизацией апикального отверстия и/или избыточной инструментацией, повлекшей выталкивание дебриса за апекс. Так же считалось, что появление пломбировочного материала за апексом может замедлять процесс лечения апикального периодонтита.

В литературе недостаточно информации о дальнейшей судьбе выведеного силера и его влиянии на результат лечения. В исследовании оценивали радиографическое проявление непреднамеренно выведенного пломбировочного материала и обнаружили, что 2 силлера на основе цинкоксид-эвгенола полностью рассосались, и само по себе выведение материала за апекс не оказывает влияния на исход лечения. Исследования сравнивают эффекты разных силлеров на результат лечения, но ни в одном из них не обратили особого внимания на случаи с выведением материала. Поэтому данное исследование было призвано оценить случаи непреднамеренного выведения материала за апекс различными видами силлеров, с точки зрения дальнейшей судьбы выведеного материала и его влияния на исход лечения.

Материалы и методы

Зубы, включенные в это исследование — это часть от ряда зубов, пролеченных одним и тем же оператором в его частном кабинете, используя стандартизированный протокол, за период в 30 лет. В общем, 1437 зубов (830-ти пациентов), пролеченных эндодонтически были доступны для одного или нескольких наблюдений. Зубы с видимым на рентген снимках выведением материала (n=105), с последующими осмотрами в период от 1 до 30 лет, были выбраны для анализа в настоящем исследовании. Зубы с выведенной за апекс гуттаперчей не были включены. 75 из представленных зубов имели подтвержденные рентгенографически периодонтальные изменения, 30 — с нормальными периапикальными тканями.

Лечебные процедуры

Диагноз — живая или некротизированная пульпа, ставился на основании клинических проявлений и симптомов, а так же периапикальной радиографии. Все эндодонтические вмешательства были проведены в условиях строгой асептики. После изоляции системой раббердам и обработки операционного поля 30% раствором H2O2 и 5% настойки йода, рабочая длина определялась до апикальной констрикции. Это подтверждалось рентгенографически, а с конца 1990-х годов, еще и при помощи электронного апекслокатора. Предпринимались усилия для создания апикального упора на уровне или вблизи апикальной констрикции, гуттаперчивые мастер-штифты тщательно подгонялись до соответствующего размера. После обработки двух коронковых третей корневого канал с помощью боров Gates-Glidden и ручных инструментов (Хэдстрем файлов), апикальная треть обрабатывалась ручными инструментами (Н-файлы и К-файлы). Во всех случаях принимались меры по предотвращению выхода инструмента за апекс. Ирригация обильным количеством 1% раствора гипохлорита натрия с использованием минимального размера иглы. Зубы с диагностированным некрозом пульпы были лечены в 2 посещения с временной обтурацией гидроокисью кальция, в то время как зубы с витальной пульпой были лечены в одно посещение.

Корневые каналы были обтурированы методом латеральной компакции гуттаперчи с силлером. Различные силлеры были использованы в случайном порядке, включая цинкоксид-эвгенольные Pulp Canal Sealer (PCS; Sybron Dental, Orange, CA), PCS Extended Working Time (EWT) (Sybron Dental), Tubli-Seal (Sybron Dental), and Endomethasone (Septodont, Saint-Maur-des-Foss_es, France); силлер на основе эпоксидной смолы AH Plus (De-Trey GmbH, Konstanz, Germany); и силлер на основе гидроокиси кальция Apexit (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein). По окончании эндолечения, была изготовлена соответствующая реставрация (прямая реставрация, в случае незначительной потери твердых тканей зуба, или непрямая, когда было показано перекрытие бугров).

Последующий осмотр и анализ данных

При последующих осмотрах, в каждом случае был сделан как минимум один периапикальный снимок в стандартной прямой проекции. Дополнительные снимки с мезиальным или дистальным отклонением делались во всех случаях, когда в одном корне было два канала. Радиографические обследования проводились с использованием техники длинного конуса с пленкой Kodak Ultraspeed 31×41. Позиционер был использован в подавляющем большинстве случаев, кроме тех, когда пациент отказывался сотрудничать. Снимки проявлялись вручную в темной комнате, следуя рекомендациям производителя. В поздние периоды также применялись и некоторые цифровые системы RVG Gold (Trophy), Kodak RVG 6100 (Carestream Health, Atlanta, GA), и VistaScan Mini Plus (Durr Dental AG, Bietigheim-Bissingen, Germany). Аналоговые снимки были отсканированы (минимальный размер изображения 10×15 см с разрешением 300 DPI). Все снимки были включены в Power Point (Microsoft, Redmond, WA) файлы для последующего анализа.

Два экзаменатора — опытные эндодонтисты, не имея информации об использованом силлере, независимо друг от друга проанализировали и сравнили снимки, сделанные непосредственно после лечения и во время последующих осмотров, относительно дальнейшей судьбы выведеного материала и исхода лечения. Анализ проводился на экране компьютера в затемненной комнате. Для определения дальнейшей судьбы силлера экзаменаторы отмечали, остался или нет выведенный материал на отсроченных снимках по сравнению с постоперационными. Для анализа исхода лечения был использован критерий Стриндберга. Наблюдатели были откалиброваны при помощи наборов из снимков 100 других зубов. Здоровыми периодонтальные ткани считались, когда очертания и ширина периодонтальной щели были в норме или немного расширены вокруг выведенного материала, а рисунок окружающей кости — нормальным. Больными считали зубы, с видимыми участками просветления в периапикальных тканях. Для последующих периодов наблюдения в 1 и 2 года, вводилась еще одна категория — «в процессе излечения», для зубов все еще демонстрирующих поражения, но меньшие в размерах по сравнению с изначальными снимками. В многокорневых зубах оценивались только корни с выведенным материалом и учитывались индивидуально. Когда мнения двух экзаменаторов не сходились (коэффициент каппа= 0.86 и 0.76 для дальнейшей судьбы и исхода лечения соответственно), учитывалось мнение третьего экзаменатора.

Анализ данных

Для статистического анализа сравнения наличия/отсутствия силлера в перирадикулярном пространстве и его влияния на исход лечения, данные были разбиты на группы: 1-, 2- и >4-х летние наблюдения, и проанализированы с помощью хи-квадрат теста с поправкой Йетса и прямого теста Фишера. Влияние изначального статуса периапикальных тканей (здоровые или больные) на исход лечения зубов с выведенным материалом также было сравнено с помощью точного теста Фишера. Уровень значимости был установлен на 5% (P<0.05).

Результаты

В итоге, для исследования были отобраны 105 зубов с выведенным материалом. Из них, 63 были доступны для наблюдения через 1 год, 73 — через 2 года(57 из которых, были так же доступны для 1-летнего осмотра), и все из них в 4-летний и более период.
Дальнейшая судьба выведеного силлера

Во время осмотра через 1 год, были оценены три случая из группы Tubli-Seal, во всех из них выведенный материал полностью исчезал. Полное исчезновение так же наблюдалось для 6 из 14(43%) и 5 из 14(36%) случаев с использованием PCS и PCS EWT соответственно(Таблица 1). Однако, статистически значимая разница в этот период отмечалась только при сравнении Tubli-Seal с AH Plus, Apexit и Endomethasone (P<0.05).

В период 2-летних наблюдений, число случаев с полным исчезновением выведенного силера возросло для всех групп, кроме AH Plus и Apexit. Для последних двух, частота исчезновения была значительно меньшей в сравнении с остальными силерами(P<0.05)(Таблица 1). Никаких других отличий между группами не отмечалось(P>0.05).

    Осмотр через 1 год Осмотр через 2 года Осмотр через 4 и более лет  
Силер Всего Наличие Отсутствие Наличие Отсутствие Наличие Отсутствие Отсутствие %
AH Plus 20 13 1 16 1 17 3 15
Apexit 15 7 2 8 0 10 5 33
Endomethasone

15 7 2 4 5 2 13 87
PCS 28 8 6 8 8 5 23 82
PCS EWT 21 9 5 9 10 6 15 71
Tubli-Seal 6 0 3 0 4 0 6 100

Таб. 1. Дальнейшая судьба различных силеров после непреднамеренного выведения в периапикальные ткани в разные периоды осмотров.

В период 4-х лет и более, статистический анализ показал те же результаты, что и через 2 года (т. е. значительная разница наблюдалась при сравнении AH Plus и Apexit с другими силерами[Рис 1–5]). Никаких других значительных отличий между группами не наблюдалось. Кроме Tubli-Seal, ни один силер не показал исчезновения на 100%. В большинстве случаев групп Endomethasone, PCS и PCS EWT, выведенный материал не наблюдался. С другой стороны, только в нескольких случаях групп AH Plus и Apexit выведенный материал полностью исчезал из периапикальных тканей.

рис 2.png Рис. 1. PCS EWT. Пациент женщина 40 лет, зуб 30 (46) с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом. (А) постоперационный снимок. Выведение силлера в области дистального корня. (В) Снимок через 4 года. Отсутствие силлера в периапикальных тканях. (С) Снимок через 7 лет. Состояние периодонта не изменилось.рис 3.pngРис. 2. AH Plus. Пациент женщина 24 лет, зуб 8(11) с некротизированной пульпой и вестибулярным свищевым ходом. (А) постоперационный снимок. (В) Осмотр через 1 год. Выведенный силер без изменений. (С) Осмотр через 9 лет. Разрежения кости нет, но очертания выведенного силлера без изменений.рис 4.pngРис. 3. Apexit. Пациент женщина 27 лет, зуб 8(11) с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом. (А) Постоперационный снимок. (В) Осмотр через 5 лет. Выведенный силер частично исчез, но все еще видимый. (С) Осмотр через 16 лет. Наблюдается нормальное состояние периодонта, но некоторое количество силера в периапикальных тканях все еще различимо. Заметьте, что силер все еще видим в самой апикальной части канала.рис 5.pngРис. 4. AH Plus. Пациент женщина 51 года, зуб 30 (46) с некротизированной пульпой, апикальным периодонтитом и значительной убылью кости в области фуркации. (А) постоперационный снимок. Большое выведение силера в области дистального канала. (В) Осмотр через 5 лет. Периапикальное и межкорневое поражение вылечено полностью, в то время как силер выглядит без изменений. (С) Та же ситуация через 7 лет.рис 6.pngРис. 5. PSC EWT. Пациент мужчина 37 лет, зуб 28 с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом. (А) Постоперационный снимок. Силер выведен через основное отверстие, видно разветвление канала (В) осмотр через 4 года. Поражение периодонта полностью вылечено, выведенный силер не виден. Обратите внимание, что силер больше не видим ни в самой апикальной части канала, ни в апикальном разветвлении.

Влияние на исход лечения

Периапикальные ткани всех 30 зубов, не имевших периодонтальных изменений на момент лечения, оставались неизменными на протяжении всех последующих осмотров, независимо от типа выведенного материала (Таблица 2).

    Осмотр через 1 год Осмотр через 2 года Осмотр через 4 и более лет  
Силер Всего Вылеченные Больные Вылеченные Больные Вылеченные Больные Вылеченные %
AH Plus 2 2 0 1 0 2 0 100
Apexit 4 1 0 1 0 4 0 100
Endomethasone 6 3 0 3 0 6 0 100
PCS 7 5 0 5 0 7 0 100
PCS EWT 10 8 0 10 0 10 0 100
Tubli-Seal 1 1 0 1 0 1 0 100

Таб. 2. Исход эндодонтического лечения зубов изначально без апикального периодонтита, после непреднамеренного выведения различных типов силлера в ткани периодонта.

На момент осмотра через 1 год, для оценки были доступны 43 зуба с апикальным периодонтитом на момент лечения. Из них, 20 (46,5%) зубов были классифицированы как вылеченные и 14 (33%)- как находящиеся в процессе излечения (поражение уменьшилось в размерах, но все еще присутствует). В 2-х летний период было осмотрено 52 зуба; 31 (60%) и 12 (23%) были классифицированы как вылеченные и находящиеся в процессе излечения соответственно. Данные наблюдений через 4 и более лет показали, что 79% случаев, с апикальным периодонтитом на момент лечения, классифицированы как вылеченные, в сравнении со 100% вылеченных зубов, не имевших апикального периодонтита на момент лечения. Эта разница была очень заметна (P<0.01). Снижение успеха лечения разнилось от 67% для PCS до 91% для PCS EWT (Таблица 3). Не было никакой статистически значимой разницы между тестируемыми силерами во все периоды дальнейших наблюдений (P>0.05).

      Осмотр через 1 год   Осмотр через 2 года Осмотр через 4 и более лет  
Силер Всего Вылеченые В процессе излечения Больные Вылеченые В процессе излечения Больные Вылеченные Не вылеченные Вылеченных %
AH Plus 18 4 6 1 11 3 2 14 4 78
Apexit 11 5 2 1 4 2 1 9 2 82
Endomethasone 9 2 2 2 2 3 1 8 1 89
PCS 21 4 1 4 5 2 4 14 7 67
PCS EWT 11 3 2 1 7 1 1 10 1 91
Tubli-Seal 5 2 1 0 2 1 0 4 1 80

Таб. 3. Исход эндодонтического лечения зубов изначально с апикальным периодонтитом, после непреднамеренного выведения различных типов силера в ткани периодонта.

Обсуждение

Это ретроспективное исследование оценило случаи непреднамеренного выведения материала за апекс корневых каналов, в отношении дальнейшей судьбы выведенного силера и его влияния на исход лечения. Для проведения сравнения между различными типами материалов, последующие наблюдения были разбиты на такие группы: 1-, 2- и >4-летние периоды. В итоге, полученные данные показали, что в течение времени цинкоксид-эвгеноловые силеры имели в значительной мере высшую степень растворимости в сравнении с эпоксидным силером AH Plus и силером на основе гидроокиси кальция Apexit. На исход лечения тип материала особого влияния не имел.

Попадая за апикальное отверстие, силер может подвергнуться растворению в перирадикулярной тканевой жидкости, фагоцитозу или инкапсулированию фиброзной соединительной тканью. Дальнейшая судьба материала зависит от его физикохимических свойств, особенно от растворимости в воде. В этом отношении, исследования показывают малую растворимость для AH Plus, что может быть полезным, принимая во внимание стабильность материала в периапикальных тканях, но в то же время нежелательным при выведении материала за апекс. Однако для Apexit исследования не показали значительно меньшей растворимости, в сравнении с остальными силерами. Существует вероятность, что эпоксидная смола, основной компонент AH Plus, которая также присутствует в составе Apexit, ответственна за низкий уровень рассасывания названых выше силеров

Полученные результаты расходятся с предыдущими наблюдениями из других исследований, которые докладывают, что по прошествии достаточного времени все силеры, выведенные за апекс, рассасываются. Это может быть справедливо для силеров на основе цинкоксид-эвгенола, но только 15% случаев с AH Plus, и только одна треть случаев с Apexit показывают полное рассасывание выведенного материала в период от 4-х лет и более. В большинстве же случав, когда эти силеры не рассасываются, они остаются без изменений на радиографических снимках, даже на протяжении длительного периода времени от 10 лет(8 случаев AH Plus) до 16 лет (3 случая Apexit)(Рис 2–4).

Несмотря на разницу в рассасывании некоторых силеров, как выяснилось ни один из них не оказывал влияния на исход лечения. Это соответствует данным других исследований, которые так же отмечают отсутствие влияния типа силера на конечный результат лечения, хотя в настоящем исследовании давалась оценка только случаям с выведением силера. В отличии от многих цитотоксических паст и силеров, используемых в прошлом, большинство современных пломбировочных материалов демонстрируют хоть сколько-нибудь значимую цитотоксичность только в период перед окончательным затвердеванием. По факту, даже если силер остается в пределах корневого канала, воспалительная реакция все равно в той или иной мере возникает в области контакта силера и живых периапикальных тканей. В случае выведения за апекс, гистологические срезы демонстрируют возможность серьезных, но краткосрочных воспалительных реакций. Однако, в течение времени большинство силеров утрачивают свои раздражающие компоненты, становясь относительно инертными. В долгосрочной перспективе, в отсутствие сопутствующей инфекции, вокруг выведенного силера, гистологически могут наблюдаться соединительнотканные разрастания пропитанные незначительным количеством разрозненных хронических воспалительных клеток и многоядерными клетками инородных тел.

Другим важным выводом, исходящим из данного исследования, является то, что выведение материала за апекс само по себе не связано с неблагоприятным исходом лечения в зубах без явлений апикального периодонтита. Это так же соответствует с данными предыдущих исследований, и свидетельствует в пользу утверждения, что осложнения, связанные с выведением материала за апекс, вызваны сопутствующей инфекцией, а не цитотоксическим действием пломбировочного материала. Обычно выведению материала за апекс предшествует избыточная инструментация, которая вызывает чрезмерное расширение и деформацию апикального отверстия, тем самым ухудшая условия для надлежащей адаптации пломбировочного материала. К тому же в зубах с апикальным периодонтитом часто наблюдается апикальная резорбция, которая приводит к деформациям, снижающим качество обтурации апикального отверстия. В свою очередь, неполный герметизм способствует микроподтеканию тканевой жидкости и экссудата в канал, тем самым доставляя оставшимся там микроорганизмам субстрат для роста. К тому же, во время оверинструментации происходит выталкивание нежизнеспособного дентина и продуктов распада пульпы в периодонт. Попавшие вместе с продуктами распада бактерии могут быть физически защищены от механизмов защиты организма и препятствовать заживлению.

Основываясь на некоторые доклады в литературе, реакция на инородное тело, вызванная выведенным за апекс материалом, была предложена, как возможная причина возникновения постоперационного периодонтита. Тем не менее, беря во внимание наши данные, указывающие на 100% вероятность успеха лечения при выведении материала в зубах изначально без апикального периодонтита, можно предположить обратное(т. е. современные силеры, выведенные в небольших количествах за апекс, не оказывают значительного токсического воздействия и не вызывают реакцию на инородное тело в степени, достаточных, чтобы вызвать заболевание в постлечебный период).

Несмотря на то, что присутствие пломбировочного материала в периапикальных тканях не может само по себе вызывать постоперационного заболевания, предполагается, что оно может существенно замедлять процесс выздоровления. Сравнение процесса выздоровления для зубов с выведением материала и без, не являлось целью исследования, потому что последние не были включены в анализ. Важно подчеркнуть, что из 66 случаев, наблюдавшихся более 10 лет, только для 4 зубов результат исхода был изменен по сравнению с данными 4-х летнего осмотра. Для 1 результат был изменен с «излеченный» на «больной» через 25 лет, другим 3 понадобилось более 10 лет для полного излечения. Из этого исследования нельзя сделать вывод, что такое долгое время заживления было обусловлено выведением силера.

Хотя это не было целью исследования, для групп PCS, PCS EWT и Tubli-Seal было обнаружено, что силер рассасывался не только из перирадикулярных тканей, но и из апикальной части корневого канала. Относительно тканевой регенерации, рассасываемость силера может быть полезной, так как это создает пространство для роста соединительной ткани, иногда с отложением новых слоев цемента, суживающих апикальное отверстие и просвет канала. С другой стороны, растворение силера в канале может обуславливать микроподтекание жидкости с последующим ростом бактерий и рецидив заболевания в долгосрочной перспективе. Это лишний раз указывает на то, что прогноз зависит от наличия сопутствующей инфекции остающейся в канале.

Это исследование имеет ограничения. Первое: исчезновение выведенного силера на рентгеновском снимке не означает автоматически его полного исчезновения из периапикальных тканей. Количество материала и/или его плотность может уменьшаться вплоть до момента, когда он становится неразличим радиографически. Это явление было описано в гистологических исследованиях. Другое ограничение — это ретроспективный характер исследования, что не позволяет ни правильно рассортировать случаи по типу использованного силера, ни точно установить контрольные точки для организованных дальнейших наблюдений. К тому же, в некоторых случаях было не возможно использовать позиционер для пленки, что препятствовало анализу количества выведенного материала и ограничивало данные о наличии либо отсутствии материала. Тем не менее, из-за двумерного характера рентгеновских снимков, суждение о количестве выведенного материала только по площади — неприемлемо.

В завершение, настоящее исследование показало, что не все выведенные силеры исчезали из периодонтальных тканей до полной невидимости на рентген-снимке; силеры на основе цинкоксид-эвгенола исчезали значительно быстрее, чем AH Plus и Apexit. Тем не менее, только гистологический анализ может действительно подтвердить их полное исчезновение из периапикальных тканей. Исход лечения не зависит в значительной мере от типа выведенного за апекс силера, при адекватном лечении корневого канала. Это не означает, что выведения материала за апекс рекомендовано, так как значительное выведение материала может вызывать серьезные постоперационные осложнения. Вероятность успеха, в случае выведения материала, значительно выше для зубов без периодонтальных поражений на момент лечения.


Сафар Баисов