Взаимосвязь между гистологическим состоянием пульпы и клиническими диагнозом

Domenico Ricucci

  2832

Введение: в повседневной практике клиницисты часто сталкиваются с выбором оставлять ли пульпу витальной или нет. Данное исследование преследовало цель оценить точность взаимосвязи данных клинического диагноза (интактная пульпа/обратимый пульпит (сохранение жизнеспособности пульпы); необратимый пульпит (экстирпация пульпы)) и гистологического диагноза.

Методы: исследуемый материал был собран за 5-летний период работы и составил 95 удаленных зубов, причина экстракции которых не связана с текущим исследованием. На основании клинических критериев, зубы разделили на 3 исследуемые группы: зубы с интактной пульпой, зубы с обратимым пульпитом и с необратимым пульпитом. Первые две группы были объединены вместе с точки зрения идентичности исходной ситуации и будущего прогноза. Зубы были подготовлены для гистологического и гистобактериологического анализа, распределены по группам в соответствии с обозначенными критериями: зубы, пульпа которых интактна; с обратимым воспалительным процессом в пульпе, необратимым воспалительным процессом в пульпе. Регистрировались соответствия между клиническими и гистологическими данными в количественной форме.

Результаты: Результаты клинической диагностики интактной пульпы/обратимого пульпита соответствовали результатам гистологического анализа в 57 из 59 зубов (96,6%). Соответствие гистологического и клинического диагнозов необратимого пульпита получили в 27 из 32 случаев (84,4%). В зубах с необратимым пульпитом часто выявляли инфекционное поражение распространяющееся на ткани пульпы, что является не характерным для зубов с интактной пульпой или обратимым пульпитом.

Вывод: используя определенные критерии для клинической и гистологической классификации состояния пульпы, были получены хорошие результаты в отношении соответствия между интактной пульпой и обратимым воспалительным процессом в пульпе. Это означает, что появились высокие шансы для назначения корректной терапии в подавляющем большинстве случаев при диагностировании следующих состояний пульпы: интактная пульпа, обратимый пульпит и необратимый пульпит. Тем не менее, всё ещё существует потребность в более точных и усовершенствованных средствах для надежной диагностики состояния пульпы (J. Endod. 2014; 40: 1932–1939).

Ключевые слова
Клинический диагноз, гистология, необратимый пульпит, обратимым пульпит.

Пульпит, по сути своей, представляет воспаление пульпы в ответ на воздействие раздражителей химического, физического (механического или термического), микробного происхождения. Ранее попытки классифицировать пульпит при постановке клинического диагноза основывались на типе и степени тяжести воспаления (острый серозный пульпит, острый гнойный пульпит и хронический язвенный пульпит), но исследования показали, что эта классификация не точна и имеет низкую корреляцию с результатами гистологического анализа тканей пульпы.

На сегодняшний день часто используется общепринятая классификация пульпита, которая основывается на прогнозе лечения. Согласно данной классификации пульпит считается обратимым, если пульпа способна вернуться в исходное состояние после устранения раздражающего фактора. В зубах с необратимым пульпитом ткани сосудисто-нервного пучка вследствие воспаления не способны вернуться в свое физиологическое состояние даже после удаления раздражающего фактора, в этой ситуации потребуется проведение частичной пульпэктомии или экстирпации пульпы. Осведомленность о реагировании тканей пульпы на распространение кариозного процесса позволяет приблизительно оценить степень её повреждения и спрогнозировать вероятность обратимости патологического процесса. Глубокое кариозное разрушение затрагивает глубокие слои дентина, таким образом, приближаясь вплотную к пульпе зуба и ответ на воспалительный процесс со стороны пульпы становится интенсивнее и симптоматика прогрессирует. Тем не менее, воспаление не достигает критической точки невозврата, пока кариозное поражение не распространится на околопульпарный дентин или непосредственно пульпу зуба. При таких условиях пульпа вступает в прямой контакт с биопленкой, образованной на фоне кариозного процесса и как правило развивается воспалительный процесс тяжелой степени с последующим некрозом и инфицированием тканей зуба. Таким образом воспалительный процесс в ходе своего развития мигрирует из пульпы зуба в периапикальные ткани.

Во многих клинических ситуациях, когда зуб имеет обширную реставрацию или в ходе терапевтического лечения после этапа некрэктомии принимается решение о непрямом покрытии пульпы, стоматологу не представляется возможным удостовериться в том, подверглась ли пульпа деструктивному воздействию или нет. Таким образом диагноз базируется на таких показателях, как глубина кариозного поражения или реставрации, которая визуализируется при осмотре и рентгенологическом обследовании, наличие, продолжительность и тяжесть симптомов, реакция пульпы на функциональные пробы. Предметом дискуссии остается соответствие клинического диагноза, поставленного путем использования вышеперечисленных методов диагностики, диагнозу гистологическому.

Существуют общепринятые симптомы, свидетельствующие о воспалительном процессе в пульпе. Например, если имеется незначительная симптоматика, то, скорее всего, воспалительный процесс обратим (обратимый пульпит), в то время, как более серьёзные симптомы свидетельствуют о необратимости патологического процесса (необратимый пульпит). Тем не менее, систематический анализ показал, что одних только симптомов будет недостаточно что бы определить наличие, характер, продолжительность и степень воспаления пульпы.

Клиницистам часто приходится решать оставлять ли пульпу жизнеспособной или нет. Поэтому важно определить достоверность клинического диагноза в случаях с сохранением жизнеспособности пульпы, или насколько оправдана необходимость ее экстирпации. Цель данного исследования заключалась в том, что бы оценить насколько точно соотносятся результаты клинической диагностики интактной пульпы/обратимого пульпита (сохранение жизнеспособной пульпы) или необратимого пульпита (экстирпация пульпы) с результатами гистологических данных в группе зубов, удаленных по причинам не связанным с данным исследованием, за 5 летний период общей практики.

Материалы и методы

Исследуемый материал был представлен 95 зубами, собранными после удаления по причинам, которые не имеют отношения к данному исследованию. Они принадлежали пациентам в возрасте от 15 до 85 лет (50 женщин и 29 мужчин) ,(среднее значение возраста = 37,9 лет). Зубы были удалены по причине периодонтита, ортопедического или ортодонтического лечения. Исследование было одобрено этическими комитетами, и все пациенты дали согласие на гистологический анализ. Общее количество зубов насчитывало: 58 зубов с кариозным поражением, 33 зуба с композитной реставрацией или амальгамой, 4 интактных зуба. Зубы были распределены по категориям в соответствии с клиническими критериями: «интактной пульпой», «обратимым пульпитом», «необратимым пульпитом».

Интактная пульпа/обратимый пульпит
Зубы с клиническим диагнозом «интактная пульпа» и «обратимый пульпит» были сгруппированы вместе, потому что в обоих случаях подразумевается клиническая ситуация, при которой пульпа, как правило сохраняется жизнеспособной. У пациентов с жалобами на зубы из этой категории имелись слабые болевые реакции на термические (холод) и химические (сладкое) раздражители, при этом, самопроизвольные боли отсутствовали. На термический тест (горячее) ответная реакция пульпы была в пределах нормы или незначительно преувеличенной. Боль, спровоцированная термическим раздражителем (горячее), проходила в течение нескольких секунд или сразу же после удаления раздражителя. Пальпация и перкуссия отрицательные. Рентгенологическое обследование подтвердило отсутствие патологических изменений периапикальных тканей.

В общей сложности эта группа включала 59 зубов. Из них 35 зубов с непролеченными кариозными поражениями, которые классифицировались как начальный, средний и глубокий кариес. Начальный кариес характеризовался, как кариозное поражение эмали зуба с вовлечением в патологический процесс не менее ¼ толщины дентина. Средний кариес характеризовался, как кариозное поражение проникающее на ¼-¾ толщины дентина и кариозное поражение, проникающее более, чем на ¾ толщины дентина — глубокий кариес (справочная таблица S1) (14). Остальные 24 зуба были с амальгамой или композитной реставрацией (Справочная таблица S1 доступна в интернете по адресу www.jendodon.com).

Необратимый пульпит
Эта группа состояла из зубов с клиническим диагнозом необратимый пульпит. Пациенты обращались за профессиональной помощью с жалобами на сильную боль или эпизодически повторяющуюся болевую реакцию со стороны причинных зубов (вошедших в эту группу), интенсивность болей была такова, что необходимо было использовать анальгетик. Все пациенты отметили, что боль провоцировали температурные изменения, изменение позы, жевание, со временем болевая реакция приобретала самопроизвольный, ноющий характер. В некоторых случаях пациенты жаловались на ночную боль, возникающую в процессе приготовления ко сну. Боль была определена как пульсирующая, тупая или острая. Во всех случаях данная симптоматика классифицировалась, как тяжелая. Пациенты с трудом могли указать причинный зуб, а в некоторых случаях боль иррадиировала в противоположную челюсть, что приводило к путанице. Иногда пациенты отмечали иррадиацию боли в ухо, височную, подглазничную, шейную области. Термические тесты (холод, тепло) дали резко положительный результат. После удаления раздражающего агента боль осталась. Перкуссия дала слабоположительный результат только в нескольких случаях, в целом результат на перкуссию был отрицательным. Рентгенологическое обследование не выявило патологических изменения периапикальных тканей за исключением нескольких случаев, где наблюдалось незначительное расширение периодонтальной щели причинного зуба. В общей сложности в эту группу были включены 32 зуба из которых 23 зуба с непролеченными глубокими кариозными поражениями, 9 зубов с композитными реставрациями или амальгамой (справочная таблица S2). Все случаи, четко указывающие на некроз пульпы (отрицательная реакция на все виды термических раздражителей) ,имеющие или нет рентгенологические признаки апикального периодонтита были исключены из исследования (справочная таблица S2 доступна в интернете по адресу www.jendodon.com).

Контрольная группа
Контрольная группа состояла из 4 интактных моляров верхней челюсти, чья пульпа дала нормальную реакцию на все функциональные пробы (справочная таблица S3 доступна в интернете по адресу www.jendodon.com).

Подготовка к гистологическому анализу 
Сразу после экстракции зубов выполнены последовательные этапы подготовки материала с целью обеспечения правильной фиксации тканей пульпы и правильной ориентации образца в парафиновом блоке. Под увеличением зубы измельчили высокоскоростным алмазным бором с водным охлаждением. От мезиодистальной до оральный плоскости в срез попали 1 или 2 рога пульпы. В некоторых зубах, перед измельчением коронковой части, корни были разделены на 2–3 мм апикальнее от устья корневых каналов. Впоследствии их погрузили в 10% нейтральный буферный раствор формалина на 48 часов.
Деминерализацию проводили в водном растворе из смеси 22,5% муравьиной кислоты и 10% (вес/объем) цитрата натрия, в течение 3–4 недель с рентгенологическим контролем на финише. Затем все образцы промыты в проточной воде в течение 48 часов, обезвожены в этаноле, очищены в ксилоле и залиты парафином (температура плавления 56 °С) в соответствии со стандартными процедурами. С помощью микротома на 4–5 мм/л были выполнены серийные срезы до тех пор, пока образец не был исчерпан. Это означало, что секционируя моляры, можно получить примерно 500–600 срезов. Каждый пятый срез окрашен гематоксилин-эозином с целью скрининга и оценки воспаления. Эти участки были использованы для поиска областей с наиболее тяжелой воспалительной реакцией. На основе этой первоначальной оценки, все срезы, прилегающие к участку с наиболее тяжелой реакцией, были окрашены. Кроме того, для выбранных срезов использовали методику окраски по Браун-Брену и Бренну Тейлору, которые затем исследовали под световым микроскопом.

Были зарегистрированы гистологические данные о самых тяжелых воспалительных состояниях пульпы. Слайды были рассмотрены 2 оценщиками (D.R. и S.L). Аналитические отчеты выполнялись раздельно, и путем совместного обсуждения решали возникающие разногласия.

Гистологические критерии

Все зубы были разделены на 3 группы в соответствии с гистологическими критериями, которые были слегка модифицированы и предложены Anderson и др.

1. Обратимый пульпит. Эта группа включала в себя образцы с невоспаленной пульпой и атрофическими процессами в пульпе. В отличие от интактной «молодой» пульпы, в пульпе с атрофическими процессами преобладает большее количество коллагеновых волокон с дефицитом фибробластов. Слой одонтобластов уменьшается и сглаживается. Вся ткань пульпы испещрена островками кальцификации, при этом объём пульпы уменьшен и она ограничена толстым слоем третичного дентина. Были также включены образцы с признаками хронического воспаления коронковой пульпы. В этих случаях лимфоциты и плазматические клетки находились в умеренной концентрации на самом глубоком уровне кариозного процесса относительно пульпы зуба, но не нарушающие ее структуру. В области коагуляционного некроза бактерии отсутствовали.

2. Необратимый пульпит: наличие частичного или полного некроза коронковой пульпы. По крайне мере с наличием, как минимум одного участка (даже незначительного по объёму) ткани пульпы с некротическим расплавлением, окруженного множеством живых и мертвых полиморфноядерных нейтрофилов (PMNs). По периферии концентрация хронических воспалительных клеток (лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги), образующая плотное кольцо вокруг центральных зон абсцесса. Наличие агрегации бактерий/колонизации биопленки в области некротизированных участков пульпы и околопульпарного дентина. Было зафиксировано наличие/отсутствие прямой связи между кариозной полостью и инфицированием пульпы (перфорацией).

3. Интактная пульпа: без патологических изменений в дентине, предентине, комплекс одонтобластов присутствует. Количество дентинных канальцев, идущих параллельно друг другу через дентин и предентин в достаточном количестве. Количество клеток одонтобластов и толщина их слоя в пределах нормы. Третичный дентин и другие кальцификаты отсутствуют. Отсутствуют признаки воспаления: расширение кровеносных сосудов, скопление «воспалительных» клеток, бактерии.

Результаты

Интактная пульпа/обратимый пульпит

Клинический диагноз интактной пульпы и обратимого пульпита соответствует гистологическому диагнозу обратимый воспалительный процесс пульпы 57 (96,6%) из 59 зубов (справочная таблица S1). В случае 2 зубов, не смотря на отсутствие клинической симптоматики и наличие показателей в пределах нормы при функциональных пробах гистологический, диагноз звучал как необратимый воспалительный процесс пульпы. В одном из них (№ 17, справочная таблица S1) имелась реставрация на мезиальной поверхности сроком годности 3 года, на гистологических срезах визуализируется абсцесс в пульпарной камере, окруженной зоной хронического воспаления, а также воспаленные ткани у устьев корневых каналов. Бактериальное окрашивание показало, что оставшейся тонкий слой дентинных канальцев (0,2 мм) был обильно колонизирован бактериями, также бактериальные колонии присутствовали в центральной части абсцесса пульпы. Другой зуб был третий моляр нижней челюсти (№ 48, справочная таблица S1) 20 летней пациентки с глубоким кариозным поражением на окклюзионной поверхности (рис. 1А). Пациентка жаловалась на небольшую чувствительность к холодному, при функциональных пробах получили результаты в пределах нормы на медиальной области в проекции рогов пульпы, имелось большое количество третичного дентина, отграничивающего крышу пульпарной камеры. На гистологических срезах выявлен ограниченный микроабсцесс медиально в проекции рога пульпы, интенсивное образование заместительного дентина в пульпарной камере (рис. 1В и С). Отличительным признаком абсцесса послужили некротизированные ткани (частично смытые во время гистологической обработки) колонизированные бактериями и окруженные плотным скоплением полиморфноядерных нейтрофилов (рис. 1D). На небольшом расстоянии от абсцесса оставшаяся часть тканей пульпы согласно гистологическому анализу была в пределах нормы (рис. 1В и С). Все образцы из данной группы не имели на гистологических срезах перфораций (обнажения пульпы) (справочная таблица S1).

Безымянный.jpgРис.1. Клиническая обратимость не соответствует гистологической обратимости  (дело №48, таблица S1). A — рентгенограмма зуба 1.7 с глубокими кариесом на окклюзионной поверхности. Клинический диагноз - обратимое воспаление пульпы. B — ограниченная область некроза присутствует в области медиального рога пульпы. Можно увидеть большое количество третичного дентина на крыше пульпарной камеры (окрашивание гематоксилин-эозином, исходное увеличение 16). C — область смежная с участком B (окраска по Браун-Брену и Бренну Тейлору, оригинальное увеличение 16). D — детальный  вид микроабсцесса. Бактерии, окруженные ПЯЛ справа и фибробластами слева (исходное увеличение 100, вставка 400).

Во всех зубах с необработанными кариозными полостями и соответствующим клиническим и гистологическим диагнозом — необратимый пульпит, присутствовали патологические изменения различной степени тяжести: от легкой до умеренной степени скопления клеток воспаления около дентинных канальцев, пораженных кариесом (рис. 2A-F). Ещё одна характерная черта для всех образцов этой группы — наличие третичного дентина и уменьшения слоя одонтобластов (рис. 2 °C-E). На некоторых участках в зубах со средним и глубоким кариесом одонтобласты замещались уплощенными клетками, напоминающими фибробласты (рис. 2D и Е).

Безымянный.jpgРис.2. Соответствие между клинической и гистологической обратимостью процесса (дело №29, таблица S1). A — верхний третий моляр, 33-летняя женщина, третий верхний моляр с глубокой кариозной полостью на медиальной поверхности. Жалобы на незначительную чувствительность на холод. Б —  мезиодистальная область (секционирование) . C — обзор камеры пульпы. Не выявлено ни одного участка  некроза. Наличие третичного дентина под кариозной полостью(окраска гематоксилин-эозином, исходное увеличение 25). D — детальный  вид медиальной рога пульпы; можно увидеть уменьшение  слоя одонтобластов  и отсутствие воспалительных клеток (исходное увеличение 100). E — область указанная горизонтальной стрелкой D.  Атубулярный третичный дентин наслаивается поверх  уплощенных клеток, напоминающих фибробласты (исходное увеличение 400). F — фрагмент ограниченный прямоугольником C. Сосуды  и нервный пучков в воспалённой соединительной ткани (исходное увеличение 100, вставка 400). Наличие третичного дентина под кариозной полостью (окрашивание гематоксилин-эозином, оригинальный увеличение 25). (D) Детализированный  вид медиальной рога пульпы;  можно видеть уменьшение слоя   одонтобластов  и отсутствие  клеток воспаления.

В пульпе зубов с реставрациями, соответствующих клинико-гистологическому диагнозу интактная пульпа/обратимый пульпит, имелись общие признаки: различное количество третичного дентина, уменьшение слоя одонтобластов в области подлежащей кариозной полости. Пульпа в целом имела признаки атрофии: обильное количество коллагеновых волокон, уменьшение количества клеточных элементов. Результаты гистологического анализа срезов некоторых образцов показали разную степень (легкую/умеренную) скопления клеток хронического воспаления, что указывало на нарушение краевого герметизации реставрации, а также наличие колоний бактерий на стенках полости и в поверхностном слое дентина.

Необратимый пульпит

Клинический диагноз «необратимый пульпит» соответствовал одноименному гистологическому диагнозу в 27 (84,4%) из 32 случаев (рис. 3A-F и 4A и D). В коронковой пульпе зубов данной группы имелись очаги коагуляционного некроза различной степени, эти области были колонизированы бактериями, которые окружило множество полиморфноядерных нейтрофилов (ПМЯЛ, ПМН) (рис. 3D-F и 4 °C и D). Реактивность была менее выраженной в корональной части пульпы не затронутой воспалительным процессом, что характерно для воспаленной пульпы с сохраненной структурой в области контралатеральных рогов пульпы (рис. 3С). Остальным 5 (15,6%) зубам из этой группы был поставлен гистологический диагноз «обратимый пульпит» с локализованными скоплениями воспалительных клеток в пораженных дентинных канальцах, вазодилатацией и обильным образованием третичного дентина, но с отсутствием некроза и бактериальной инфекции.

Безымянный.jpgРисунок 3. Клиническая необратимость воспалительного процесса соответствует  гистологической необратимости (дело № 26, Таблица S2). (A) верхний третий  моляр  30-летнего  мужчины с сильной спонтанной болью (Б) Получение щечно-язычной области (секционирование)  (C) Обзор камеры пульпы. Щечный абсцесс (окраска по Браун-Брену и Бренну Тейлору, исходное увеличение 8). (D) Детальный  вид полости абсцесса. Содержимое было частично смыто  во время обработки. Некротизированные ткани  сильно колонизированы  бактериями (исходное увеличение 16). (E) Левая часть абсцесса. Бактерии ограничены волокнистой соединительной тканью  (исходное увеличение 50). (F)  область ограниченная прямоугольником  Е (исходное увеличение 400). (Врезка) область правой части абсцесса  D. Бактерии и  скопления ПЯЛ (исходное увеличение 400) Безымянный.jpgРисунок 4. Клиническая необратимость воспалительного процесса  соответствует  гистологической необратимости  (дело № 29, Таблица S2). Нижний  третий моляр  с глубоким окклюзионным кариесом  у  42-летней женщины. Сильная спонтанная боль . (А) Срез, проходящий  через щечные  рога пульпы. Некроз  отсутствует . Картина  свидетельствует  об обратимости  воспаления пульпы (окрашивание гематоксилин-эозином, исходное увеличение 16). (B), срез сделан недалеко от участка, изображенного на A (окраска по Браун-Брену и Бренну Тейлору,, исходное увеличение 16). (C)  около 60 секций э участка B. Зона некроза сильно колонизирована бактериями. На рис. А и В, диагноз ' необратимое воспаление пульпы ' (исходное увеличение 16). (D) После того, как приблизительно ещё 100 срезов  были рассмотрены , оказалось , что ткань пульпы   сильно неструктурированная  с обширными  участками некроза и тяжелой бактериальной колонизацией (исходное увеличение 16).

На рис. 5 показан клинический случай с необработанным глубоким кариозным поражением (случай № 3, справочная таблица S2). Пациентка (возраст 52 года) обратилась с жалобами на сильную спонтанную боль в области верхней челюсти справа. Причинным зубом оказался второй премоляр на верхней челюсти справа. С ее слов боль возникла вечером после приёма горячей пищи. После приёма анальгетика она стала менее интенсивной. При обследовании на втором премоляре верхней челюсти справа выявлена глубокая кариозная полость. Перкуссия и пальпация дали отрицательный результат. Результаты функциональных проб (термо-тест, электроодонтометрия) первого премоляра оказались в пределах нормы, в то время, как второй премоляр выдал противоположные результаты. Рентгенограмма показала, что кариозное поражение второго премоляра локализовано проксимально относительно пульповой камеры (рис. 5А). Зубу под № 4 был поставлен диагноз «необратимый пульпит» с последующей экстрипацией пульпы. Для зуба под № 5 была рекомендована экстрипация пульпы с последующей реставрацией. Пациент принял решение удалить зуб № 4. Анализ гистологических срезов, проходящих через центр кариозного поражения в мезиодистальной плоскости, показал тотальную деструкцию вторичного дентина и наличие третичного дентина, ограничивающего пульпу от кариозного процесса (рис. 5В и С).

Ткани коронковой пульпы имели выраженную гиперемию с вакуолизацией одонтобластов и уменьшением их слоя, а также наличие клеток хронического воспаления (рис. 5D). Очаги некроза не выявлены, окрашивание показало отсутствие бактерий в промежутке между вторичным и третичным дентином (рис. 5E). Визуально ткань пульпы имела нормальную структуру. Не смотря на клинический диагноз «необратимый пульпит», гистологический анализ подтвердил обратное, и окончательный диагноз поставлен «обратимый пульпит» (справочная таблица S2 доступна в Интернете по адресу www.jendodon.com).

Безымянный.jpgРисунок 5. Клиническая необратимость воспалительного процесса  не соответствует гистологической необратимости (дело № 3, Таблица S2). (A) Диагностическая рентгенография. (B-D) полученные  срезы  мезиодистальной плоскости. Ткани пульпы заметно  гиперемированы  и воспалены, но без участков некроза ( окрашивание гематоксилин-эозином, исходное увеличение 25, 50, 100). (E) Бактерии между вторичным и третичным дентином ((окраска по Браун-Брену и Бренну Тейлору, исходное увеличение 50 Тейлора). (F) Сразу за устьем  корневого канала, пульпа обладает характеристиками нормального состояния (исходное увеличение 50). 

Контрольная группа
Микроскопическое исследование 4 интактных зубов показало, что ткани пульпы без патологических изменений.

Обсуждение

Вопрос между сохранением жизнеспособности пульпы зуба или ее экстрипацией при глубоком кариозном поражении остается открытым. В данном исследовании оценка надежности результатов клинической диагностики текущего состояния пульпы, послужило подспорьем для более точного выбора метода лечения в каждом отдельном случае.

С точки зрения точности оценки состояния пульпы современные методы диагностики всё ещё очень ограничены в своих возможностях. В основном при диагностике клиницисты опираются на субъективные данные (основные жалобы и стоматологический анамнез), визуальный осмотр, функциональные пробы (термо-тест, ЭОД), рентгенографическое обследование и на основе этих данных ставится диагноз. Классификация пульпита на обратимый и необратимый, основанная на прогнозе лечения, упростила задачу, но тут важно знать насколько достоверно она соотносится с реальным состоянием пульпы. В настоящем исследовании были использованы определенные критерии для клинической и гистологической классификации состояния пульпы (интактная пульпа, обратимый пульпит, необратимый пульпит). В двух первых случаях (интактная пульпа и обратимый пульпит) жизнеспособность пульпы можно сохранить, в то время как в последнем случае она удаляется либо полностью, либо частично для предсказуемого положительного результата лечения.

Результаты данного исследования показали высокую корреляцию между клиническим и гистологическим диагнозом заболевания пульпы, особенно в случае с интактной пульпой и обратимым пульпитом. Результаты имеют важное клиническое значение, так как гистологические критерии, используемые для классификации обратимого пульпита, вполне соотносятся с условиями, когда пульпа остается жизнеспособной. Другими словами, клинический диагноз «обратимый пульпит», основанный на критериях, использующихся в данном исследовании, имеет большие шансы для выбора адекватной терапии и положительного прогноза в отношении сохранения жизнеспособности пульпы. Подтверждение обратимости воспалительного процесса в ответ на кариозное поражение, как правило, не вызывает трудностей если есть достоверные клинические данные о состоянии пульпы. Другими словами, пульпит обычно обратим до того момента, пока кариозный процесс не достиг непосредственно сосудисто-нервного пучка, в том смысле, что удаление причины воспаления (инфицированного дентина) не является достаточным, для обеспечения предсказуемого успешного результата лечения. Однако, как отмечено в данном исследовании, в некоторых случаях при очень глубоких и обширных кариозных поражениях, воспалительный процесс в пульпе может быть необратим, даже если отсутствует сообщение кариозной полости и полости зуба (перфорация). Это является результатом тяжелой бактериальной инфекции в дентинных канальцах, обусловленной инфекцией биопленки, которая создает «функциональное воздействие» на ткани зуба. Успех сохранения жизнеспособности пульпы при необратимом воспалении довольно низкий, так как клинически не определяется масштаб дегенерации пульпы инфекционной природы. Не установить повреждающий масштаб воздействия на пульпу и зависимость от других клинических параметров необходимых для точного диагноза, в тех случаях, когда полное удаление кариеса или реставрации не представляется возможным. Наши исследования показали, что используемые диагностические критерии могут достоверно подтвердить возможность сохранения или удаления пульпы причинного зуба.

Предыдущие исследования, в большинстве своём использующие старые клинические классификации состояния пульпы, не обнаружили корреляцию между клиническими и гистологическими показателями. В своем классическом исследовании, Seltzer и др. пришли к выводу, что выраженность боли была только частично связана с тяжестью воспалительного ответа, и зависела от наличия дренажа и предыдущего опыта пациента. Они также сообщили, что болезненная реакция пульпы на термические раздражители не характерна для конкретных типов воспаления. Baume и соавторы оценили 270 серийных срезов пульпы и сообщили, что в одной пульпе может сочетаться несколько состояний в зависимости от изучаемого участка ткани. К примеру, в большинстве случаев было некорректно ставить обобщающий диагноз серозно-гнойного пульпита для всей пульпы и согласно гистологическим критериям, диагноз был справедлив только для одной из ее частей. Автор пришёл к выводу, что невозможно поставить достоверный диагноз, основываясь только на клинических данных. Dummer и др. не обнаружили четкой связи между признаками, симптомами и гистологическим статусом пульпы, сделали вывод, что невозможно достоверно классифицировать состояние всех причинных зубов или чётко разграничить зубы с жизнеспособной пульпой и с необратимым воспалением пульпы. Наши результаты отличаются от этих исследований. Различия могут быть связаны с использованием различных критериев для клинической диагностики, гистологического анализа, а также улучшенными гистологическими/гистобактериологическими методиками, включая анализ серийных срезов.

Hyman и Cohen оценили диагностическую эффективность общепринятых эндодонтических тестов посредством ретроспективного анализа исследований, в которых проводилась гистологическая оценка. Они отметили, что тесты, как правило были в состоянии адекватно идентифицировать пациентов у которых отсутствовали патологические изменения в пульпе, но эффективность значительно снижалась у пациентов с воспалительным процессом. При обследовании пациентов, у которых по результатам диагностических тестов был выявлен необратимый пульпит, часто по результатам гистологического анализа данный диагноз не подтверждался. Наши результаты в некоторой степени согласуются с их наблюдения. Хотя соответствующие результаты были относительно высокими (84,4%), мы нашли более низкую корреляцию между клиническими и гистологическими данными в случаях необратимого пульпита по сравнению с интактной/обратимо воспаленной пульпой. Это означает, что немногочисленное количество зубов имеют корневую систему, которая не требует эндодонтического лечения. Так же, следует отметить, что все зубы с клиническим диагнозом «необратимый пульпит», включенные в исследование, имели клинические симптомы, хоть и утверждалось, что в большинстве случаев пульпа с этим диагнозом должна быть асимптоматична. Большинству из этих зубов поставлен диагноз «необратимый пульпит» только после удаления пораженного дентина и обнаружения сообщения с полостью зуба. Зубы с такими условиями не были включены в данное исследование. Полученные результаты и выводы в отношении случаев с необратимым пульпитом указывают на необходимость улучшения диагностических методов и подчеркивают, что врачи должны использовать все доступные методы и фактические данные для диагностики необратимого пульпита.

Любопытно, что нет рассмотренного случая, который по клиническим данным имеет здоровую пульпу, и «интактную пульпу» по гистологическим критериям. Только неповрежденные зубы использовались в качестве контрольной группы с гистологическими данными интактности пульпы. Зубы по клиническим данным со здоровой пульпой имели реставрации коронковой части зуба, при этом без выявленного рецидива кариеса или вторичного кариеса. Все случаи согласно гистологическим критериям были определены в группу к обратимым воспалительным процессам, потому что даже при отсутствии явных признаков воспаления, там всегда имелись отклонения от нормы (т. е. наличие рассредоточения клеток воспаления, гиперемия сосудов, фиброз, уменьшенный слой одонтобластов и третичный дентин). Все эти патологические изменения весьма вероятно, были связаны с предыдущим воспалением. Это наводит на мысль, что пульпа с реверсивным пульпитом, даже после правильного лечения, никогда не вернет себе гистологические признаки, наблюдаемые в пульпе интактных зубов. Тем не менее, ткани пульпы остаются витальными и продолжают функционировать.

В большинстве исследований, касающихся данной темы, методы окраски бактерий не применялись, таким образом, не было принято во внимание наличие/отсутствие бактериальной колонизации тканей пульпы в гистологической диагностике обратимости/необратимости. Критерии, используемые Anderson и др., не включали наличие бактерий в участках некроза. Однако сильная сторона данного исследования заключалась в том, что, в дополнение к гистологическим оценкам, был выполнен гистобактериологический анализ образцов. Это, вероятно, первое исследование, которое систематически проводит этот тип анализа в сочетании с обратимостью/необратимостью воспалительного заболевания пульпы. Бактериальная инвазия тканей сосудисто-нервного пучка — частая находка в зубах с необратимым пульпитом, но при этом, в зубах с обратимым пульпитом она отсутствует. Актуальность этой информации не может быть преувеличена, так как пульпит чаще всего является результатом прогрессирующего кариеса и микробной инвазии. Кроме того, степень и глубина проникновения инфекции в ткани пульпы определенно могут влиять на процесс заживления.

В заключении нужно сказать, что при использовании определенных критериев в клинической и гистологической классификациях, описывающих различные состояния пульпы, мы получили убедительное соответствие между диагнозами, особенно в случаях с интактной пульпой и отсутствием в ней какого-либо патологического процесса. Это означает, что классификация состояний пульпы: обратимый пульпит /интактная (жизнеспособная) пульпа и необратимый пульпит (не жизнеспособная пульпа) в подавляющем большинстве случаев даёт высокие шансы получить адекватное терапевтическое лечение. Несмотря на большое количество случаев соответствующих диагнозу необратимый пульпит, всё равно на основе существующих параметров среди них найдется несколько зубов не требующих эндодонтического лечения. Таким образом, существует потребность в модернизированных средствах для надежной диагностики состояния пульпы.


Хубулова Алеся