Клиническая диагностика и планирование лечения

Введение

Постановка точного диагноза (как пульпы, так и периапикальных тканей) является наиболее важным шагом при составлении соответствующего плана лечения. При постановке неправильного диагноза / неправильной оценки клинических результатов, неправильное лечение может часто приводить к путанице, например, при проведении эндодонтического лечения, когда оно не было необходимо или при предоставлении какого-либо другого лечения, когда показано лечение корневых каналов. Зубная боль обычно считается самым сильным и наиболее сложно переносимым видом боли. Она обычно начинается в дентине, пульпе или периапикальных тканях и, таким образом, считается эндодонтического происхождения. Следовательно, 90% всех пациентов с орофациальной болью требуют тщательной  диагностики и оценки эндодонта, 60% из этих больных могут нуждаться в эндодонтическом лечении. Правильный диагноз возможен только после субъективного описания жалоб пациента в сочетании с объективными клиническими данными. Идентификация наличия трещин в  коронковой или корневой частях зуба также важна. Несмотря на то, что они не являются частью диагностики пульпы и  периапикальных тканей, важно отметить, что наличие трещин может изменить предложенный план лечения. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может проявляться в виде зубной боли, поэтому нам также следует учитывать клиническую картину пациентов с этими симптомами.

После окончательной диагностики необходимости лечения корневых каналов, этап планирования лечения должен быть незамедлительным. Целью эндодонтического лечения является сохранение зуба как функциональной единицы в пределах действующего зубного ряда. Таким образом, эндодонтическое лечение должно быть интегрировано в комплексный план лечения, который включает как реставрационное лечение, так и лечение периодонта.

В данной статье будут описаны эндодонтические диагнозы и описаны характерные особенности клинического и рентгенографического обследований, подтвержденные клиническими случаями. Но мы, как врачи, должны понимать тот факт, что заболевания пульпы и периапикальных тканей динамичны, и их признаки и симптомы могут варьироваться между пациентами. Простая и практичная система, использующая термины, связанные с клиническими данными, важна и помогает врачам понять прогрессирующую природу заболеваний пульпы и периапикальных тканей, направляя их к наиболее подходящему подходу к лечению каждого случая. Предлагаемое эндодонтическое лечение должно быть частью согласованного, всеобъемлющего плана лечения, включающего участие пациента в принятии решений о лечении. Автор также обсуждает различные аспекты планирования лечения, которые следует иметь в виду. Кратко обсуждается облитерация пульпы и методы ее лечения.

В 2008 году Американская ассоциация эндодонтистов предложила универсальные рекомендации относительно эндодонтических диагнозов и разработала стандартизированное определение ключевых диагностических терминов, которые будут общепринятыми среди эндодонтистов, преподавателей, экспертов тестирований, третьих лиц, врачей общей практики и других специалистов, а также студентов. Они помогут в интерпретации результатов и определят радиографические и клинические критерии, необходимые для их подтверждения.

Обследование

Эндодонтический диагноз не может быть поставлен по одной жалобе. Врач должен собрать все предоставленные ему данные, чтобы иметь возможность поставить наиболее вероятный диагноз (Таблица 1).

История основной жалобы

Первоначальный шаг для постановки точного эндодонтического диагноза включает в себя принятие во внимание историю болезни пациента в настоящий период и в прошлом, а также все текущие медикаменты, которые он принимает. Связь между общим состоянием здоровья пациента и эндодонтическим лечением обсуждается позже в книге. Общая история болезни сопровождается стоматологической историей, с особым акцентом на текущем состоянии. Она должна быть четко структурированной без наводящих вопросов.

Возможные вопросы для подробной стоматологической истории болезни:

1. Причина консультации у стоматолога?

Если пациент указывает боль как причину, требуется дифференцированная история боли.

1. Когда началась боль?
2. Вид боли: спонтанная, постоянная, прерывистая, постоянно ухудшается или периодически улучшается?
3. Боль иррадиирует?
4. Можете ли вы ее локализовать?
5. Есть ли боль ночью? Утром боль усиливается?
6. Есть ли какие-либо отягчающие или облегчающие факторы, такие как тепло / холод?
7. Как долго она длится?
8. Характеристика боли: тянущая, колющая или пульсирующая?

2. Есть ли отечность, и если да, то где?

3. Есть ли чувствительность к температуре? Если да, опишите как проявляется.

4. Была ли необходимость принимать обезболивающее для этого зуба? Помогает ли оно контролировать боль?

5. Были ли в последнее время проблемы с пазухами?

6. Чувствителен ли зуб к жеванию или надавливанию?

7. Были ли у вас какие-либо недавние стоматологические вмешательства?

Важно понять основную жалобу пациента во время клинического обследования. Это уменьшает вероятность того, что вы упустите важные факты. Также обратите внимание, что прием антибиотиков и обезболивающих препаратов могут сделать диагностический процесс более затруднительным и менее точным.

Клинические и рентгенологические исследования всегда должны сочетаться с тщательной оценкой пародонта и клиническими тестированиями (пульпы и периапикальных тканей) перед постановкой предварительного диагноза. В случае, если результаты неубедительны и диагностика пульпы и периапикальных тканей не может быть точно проведена, желательно, чтобы на этом этапе лечение не было оказано. Пациенту, возможно, придется подождать и пройти повторное обследование позднее.

Эндодонтическая диагностика состоит из двух этапов: диагностика пульпы и диагностики периапикальных тканей. Диагностика пульпы указывает на состояние пульпы (нервной и соединительной ткани внутри зуба) и может быть осуществлена с помощью термических и электрических тестов пульпы. Периапикальная диагностика указывает на состояние периапикальных тканей (тканей вокруг корня зуба) и, по данным Американской ассоциации эндодонтистов, основана на боли и отеке. Диагностическая терминология, используемая в этой главе, одобрена Американской Ассоциацией эндодонтистов и Американским советом по эндодонтии.

Для уточнения, классификация острых состояний проводится по недавно проявившимся симптомам. Классификации хронических состояний, которые существуют давно, могут быть оценены на рентгенограммах. Термин "гнойный апикальный периодонтит" используется, когда присутствует свищевой ход или дренажная область. Острый апикальный абсцесс возникает при остром отеке, выделении гноя, чувствительности и внешнем отеке с наличием или без патологии на рентгенограммах.

Диагностика пульпы

Нормальная пульпа

В этом случае пульпа не проявляет симптомов и обычно реагирует нормально на тестирования. «Клинически» нормальная пульпа показывает слабую или кратковременную реакцию на тепловое и холодовое тестирование, продолжающееся в течение нескольких секунд после снятия стимула. Ответ всегда следует сравнивать с соседними и контралатеральными зубами.

Обратимый пульпит

Основан на субъективных и объективных данных, свидетельствующих о том, что пульпа вернется в нормальное состояние после устранения соответствующей причины. Боль появляется в момент, когда применяется стимул (холодный или сладкий), но быстро исчезает (в течение пары секунд) после устранения раздражителя. Этиологические факторы могут включать обнажение дентина (чувствительность дентина), кариес или обширные реставрации. Существенных радиографических изменений в  периапикальной зоне пораженного зуба нет. Вызываемая боль не является спонтанной, но обычно является гиперчувствительной. После установления этиологии, зуб требует дальнейшей диагностики, чтобы определить, вернулся ли «обратимый пульпит» в нормальное состояние. Симптомы чувствительности дентина подражают таковым обратимого пульпита.

Симптоматический необратимый пульпит

Основан на субъективных и объективных данных, при которых пульпа не способна к восстановлению (возврату к нормальному состоянию) и на том, что лечение корневых каналов необходимо. Характеристики могут включать острую продолжительную боль при термическом раздражении (часто 30 секунд или больше после удаления стимула), спонтанную боль (неспровоцированную боль) и отраженную боль. Иногда боль может усиливаться при изменении положения тела, например, лежа или наклонившись, безрецептурные анальгетики, как правило, неэффективны. Частые факторы включают глубокий кариес, обширные реставрации или трещины, обнажающие ткани пульпы. Такие зубы могут трудно диагностировать, так как воспаление еще не достигло периапикальных тканей, что не приводит к боли или дискомфорту при перкуссии. В таких случаях детальная стоматологическая история зубов и тщательный осмотр в сочетании с термическими тестами являются основными инструментами для оценки состояния пульпы (Рис. 1).

Ассимптоматичный необратимый пульпит

Это клинический диагноз, также основанный на субъективных и объективных данных, показано лечение корневых каналов. Эти случаи не проявляют клинических симптомов и обычно нормально реагируют на тепловые тесты, но зубы могут иметь глубокий кариес, который может привести к обнажению пульпы во время  его лечения.

Некроз пульпы

Это клиническая диагностическая категория, указывающая на гибель пульпы зуба, требующая лечения корневых каналов. Пульпа не реагирует на тестирование и бессимптоматична. Некроз пульпы, сам по себе, не вызывает апикального периодонтита (боль при перкуссии или любые другие рентгенографические изменения), если канал не инфицирован. Некоторые зубы могут не реагировать на тестирование пульпы из-за кальцификации или недавнего травмирования. Таким образом, тестирование жизнеспособности пульпы следует сравнивать с соседними зубами (Рис. 2).

Если некроз пульпы протекает бессимптомно, то:

1. Может присутствовать, а также и отсутствовать кариозное поражение на рентгенограммах. Если нет наблюдаемого поражения рентгенологически, рекомендуется соблюдать осторожность. В случаях, когда на зуб требуется установка новой коронки и есть доказательства того, что произошел некроз пульпы, оптимально проводить эндодонтическое лечение перед установкой коронки. Если зуб когда-то был симптоматическим с четкими признаками необратимого пульпита (особенно со спонтанной болью), а позже стал бессимптомным с кариесом или без него, его следует лечить.
2. Может быть отсутствие реакции на термическое тестирование пульпы.

Апикальная диагностика

Нормальные апикальные ткани

В зубах, не чувствительных к перкуссии или пальпации во время тестирования и рентгенографии, твердая пластинка, окружающая корень, соединена с периодонтальной связкой и как единое целое формируют простраство. Также как тестирование пульпы, сравнительная перкуссия и пальпация всегда должны начинаться со здоровых зубов в качестве базовой линии для пациента.

В зубах, не чувствительных к перкуссии или пальпации во время тестирования и рентгенографии, твердая пластинка, окружающая корень, соединена с периодонтальной связкой и как единое целое формируют простраство. Также как тестирование пульпы, сравнительная перкуссия и пальпация всегда должны начинаться со здоровых зубов в качестве базовой линии для пациента.

Симптоматический апикальный периодонтит

Представляет собой воспаление, обычно апикального периодонта. Клинические симптомы включают болезненную реакцию на накусывание и / или перкуссию или пальпацию. Может сопровождаться или не сопровождаться рентгенографическими изменениями (например, в зависимости от стадии заболевания, ширина периодонтальной связки может быть нормальной, а может иметься участок периапикального просветления на рентгенограмме). Сильная боль от перкуссии и / или пальпации четко указывает на дегенерирующую пульпу, лечение корневых каналов необходимо (Таблица 2) (Рис. 3а, b).

Рисунок 3 (а, b) Некроз пульпы симптоматический апикальный периодонтит.

Асимптоматичный апикальный периодонтит

В этом случае воспаление апикального периодонта имеет пульпарное происхождение. Оно проявляется в виде участка апикального просветления на рентгенограмме и не имеет клинических симптомов (боли при перкуссии или пальпации нет) (Рис. 4).

Хронический апикальный абсцесс

Это воспалительная реакция на инфекцию пульпы и некроз, характеризующаяся постепенным началом, небольшим дискомфортом или его отсутствием и прерывистым выделением гноя через свищевой ход. Рентгенологически имеются признаки рентгенопрозрачности.

Острый апикальный абсцесс

Это некроз, характеризующийся быстрым началом, спонтанной болью и чрезвычайной чувствительностью зуба на давление, с образованием гноя и отеком окружающих тканей. Может не быть никаких рентгенологических изменений, пациент часто испытывает недомогание, лихорадку и лимфаденопатию (Рис. 5).

Конденсирующий остит

Это диффузное рентгеноконтрастное поражение, представляющее собой локальную костную реакцию на длительные слабые воспалительные стимулы, которые обычно наблюдаются на верхушке корня зуба.

Клинические симптомы при симптоматическом необратимом пульпите, симптоматическом апикальном периодонтите и остром апикальном абсцессе могут быть чрезвычайно болезненными. К сожалению, текущая диагностическая номенклатура Американской Ассоциации эндодонтистов не проводит различий между теми зубами, которые вызывают сильную боль, достаточную, чтобы пациент обратился за неотложной помощью и теми, которые просто показывают повышенную реакцию на диагностические тесты.

В связи с очевидным клиническим симптомом отека, присутствующем при остром апикальном абсцессе, постановка этого диагноза не вызывает затруднений. В то время как между симптоматическим апикальным периодонтитом и симптоматическим необратимым пульпитом четких симптомов различий выявлено не было. Пока симптоматический необратимый пульпит просто вызывает боль, симптоматический апикальный периодонтит является началом распространения инфекции с возможностью неблагоприятных системных последствий. Экстренное лечение симптоматического необратимого пульпита и симптоматического апикального периодонтита отличается. В случае с симптоматическим необратимым пульпитом для облегчения симптомов достаточно удаления коронковой пульпы,  в то время как при симптоматическом апикальном периодонтите необходима дезинфекция всей системы корневых каналов.

В связи с очевидным клиническим симптомом отека, присутствующем при остром апикальном абсцессе, постановка этого диагноза не вызывает затруднений. В то время как между симптоматическим апикальным периодонтитом и симптоматическим необратимым пульпитом четких симптомов различий выявлено не было. Пока симптоматический необратимый пульпит просто вызывает боль, симптоматический апикальный периодонтит является началом распространения инфекции с возможностью неблагоприятных системных последствий. Экстренное лечение симптоматического необратимого пульпита и симптоматического апикального периодонтита отличается. В случае с симптоматическим необратимым пульпитом для облегчения симптомов достаточно удаления коронковой пульпы,  в то время как при симптоматическом апикальном периодонтите необходима дезинфекция всей системы корневых каналов.

Клиническая оценка

Клиническая оценка состоит из нескольких тестов, включая пальпацию, перкуссию, пародонтальное зондирование, термические / электрические тесты, пробу на накусывание (Таблицы 3 и 4). Для сравнительного результата с целью установления диагноза, все тесты должны быть выполнены на рассматриваемом зубе и также контрлатеральных / соседних зубах.

Пальпация, перкуссия и пародонтальное зондирование

Первым этапом обследования является визуальная оценка пациента для проверки наличия или отсутствия каких-либо видимых отеков или асимметрии. Следует проводить как экстраоральную, так и внутриротовую пальцевую пальпацию, включая пальпацию лимфоузлов на пораженной стороне. Обязательно пропальпируйте щечные и язычные /небные поверхности пораженного зуба и уточните у пациента, чувствительны ли данные области.

Перкуссия - это короткое и непрямое механическое раздражение зуба или пародонта с целью получения информации о состоянии пульпы или пародонта, в зависимости от реакции пациента. Это очень надежное средство диагностики необратимого пульпита или апикального периодонтита. Перкуссия должна выполняться осторожно, особенно у пациентов с основной жалобой на болезненное накусывание, жевание или чувствительность при давлении. Палец, «Tooth Slooth» или тупой конец любого пластикового инструмента могут быть использованы для выявления симптомов. Осторожно и медленно увеличивайте интенсивность перкуссии. Хороший способ, чтобы оценить реакцию пациента - начинать с соседних зубов. Если пациент сильно реагирует на перкуссию здорового зуба, будьте особенно осторожны при тестировании проблемного зуба.

Пародонтальное зондирование важно, особенно при диагностике наличия трещин корня или комбинированных периодонтально-эндодонтических проблем. Всегда осматривайте десну на наличие воспаления и экссудата. Должно быть проведено документирование всех результатов исследования пародонта, например, глубины зондирования карманов, зондирования фуркаций и их вовлеченности в патологический процесс, а также подвижность зубов.

Пародонтальное зондирование важно, особенно при диагностике наличия трещин корня или комбинированных периодонтально-эндодонтических проблем. Всегда осматривайте десну на наличие воспаления и экссудата. Должно быть проведено документирование всех результатов исследования пародонта, например, глубины зондирования карманов, зондирования фуркаций и их вовлеченности в патологический процесс, а также подвижность зубов.

Если присутствует свищевой ход, всегда прослеживайте его путь, путем введения гуттаперчи в тракт и снятия рентгенограммы с гуттаперчей. Данный метод действует как стрелка, указывающая на проблемный корень.

Тесты на чувствительность

Тест на чувствительность требуется перед любым видом лечения корневых каналов, его результат должен быть задокументирован. Диагностика пульпы осуществляется с помощью термических или электрических тестов. Термические тесты подразделяются на тепловые и холодовые, применяются в зависимости от основной жалобы. Тестирование чувствительности позволяет только определять способность ткани пульпы к нервной проводимости, но не дает никакой информации о сосудистом кровоснабжении пульпы. Поэтому используемые тесты  используются как тесты на чувствительность, а не тесты на жизнеспособность пульпы. Как говорилось ранее, любой термический или электрический тест на чувствительность всегда следует сравнивать с соседними зубами или соответствующим зубов в другом квадранте.

Термические тесты

Холодовой тест
Диагностика пульпы осуществляется с помощью термических или электрических тестов. Термические тесты  подразделяются на тепловые и холодовые, применяются в зависимости от основной жалобы.

Есть несколько способов воспроизвести ощущение холода. Они прдставлены  кожнымм хладагентами (например, Endo Ice®), ледяными гранулами или палочками с CO2. Самый простой термический тест – холодовой тест, который проводится с использованием спрея этилхлорида (Рис. 6), дихлордифторметана (CCl2F2 — Frigen®, Freon®, Arcton®), смеси пропан-бутана или сухого льда (диосксида углерода).

Холодовой тест, как правило, является очень надежным средством диагностики невитального (девитализированного) зуба (причиной большинства отрицательных холодовых тестов является некроз пульпы), но отсутствие реакции на холодовой  тест не всегда означает некроз пульпы. В этом случае требуется дополнительное электрическое тестирование чувствительности. Обратимый пульпит также можно диагностировать с помощью холодового теста.

Тепловой тест
Тепловой тест может быть очень полезным при установлении предварительного диагноза гнойного пульпита. Этот вид пульпита реагирует с явным ощущением боли даже при незначительном повышении температуры всего на 2–3 ° С. Самый эффективный способ проверки зубов - изолировать каждый зуб с помощью коффердама и налить в участок изолированных зубов воды теплой или горячей температуры. Предупредите пациента, что будет некоторое ощущение давления/ чувствительности. Тепловые тесты никогда не должны проводиться с использованием расплавленной палочки воска, электрически нагреваемого или пламенного инструмента. Этот тип тепла сложно контролировать и он может привести к повреждению пульпы здоровых зубов. Как только пациент сообщает о любой чувствительность, устраняем раздражитель и просим его рассказатиь о своих ощущениях: болезненное ли оно? Оно продолжается? Это то, что он чувствует, когда пьет или ест что-то горячее или холодное?

Гнойный пульпит вызовет у пациента чувство боли. Тепловые тесты никогда не должны использоваться для рутинных исследований, потому что для того, чтобы получить реакцию от здоровой пульпы, температура внутри полости пульпы должна быть поднята на ту температуру, которая приведет к денатурации белка ткани пульпы.

Электрический тест на чувствительность
Электрический тест на чувствительность пульпы полезен, когда сохранена естественная структура зуба и результаты термических испытаний неубедительны. Он, однако, не подходит для контроля зубов с металлическими или керамическими коронками, мостовидными протезами и не является надежным при размещении слишком близко к десне. Приборы для испытания пульпы не должны использоваться у пациентов с кардиостимуляторами. В идеале, участок должен быть изолирован, а зуб высушен. Следует использовать проводящую среду, такую как анестезирующий гель или зубную пасту. Сначала нужно проверить реакцию на здоровом зубе, чтобы дать пациенту понять правильное ощущение, даже если это не соседний зуб (Рис. 7).

Несмотря на то, что результаты приведены в числовом виде, как правило по шкале от 1 до 80, невозможно понять, насколько «жив» зуб. Наличие ответа до достижения максимума означает, что внутри зуба есть какое-то количество живой ткани; отсутствие ответа на максимальное значение означает, что ее нет.

Тест на накусывание

Этот тест удобен для диагностики наличия перелома коронки. Для индивидуального тестирования бугорков лучше всего подходят Tooth Slooth. При использовании Tooth Slooth попросите пациента накусить и быстро расжать зубы. Попросите его отметить, когда происходили болевые ощущения – при накусывании или расжатии зубов. Боль после расжатия зубов с отсутствием каких-либо других симптомов и нормальные ответы на другие диагностические тесты часто коррелирует с переломом коронки. Обычно он эффективно лечится полным восстановлением коронки.

Рентгенографическая оценка и диагностика

Рентгенографическая диагностика является ценным дополнительным методом при клиническом обследовании. Она не будет информировать о состоянии пульпы или различных видах пульпита, но может дать другую информацию, такую как наличие кариозных поражений, не выявленных при клиническом осмотре, резорбцию корня, внутреннюю резорбцию, ширину пространства периодонтальной связки, состояние периапикальных тканей и наличие переломов корня. Рентгенологический диагноз пораженного зуба важен до начала любого лечения корневого канала.

Клиническая оценка является наиболее важной частью диагностического процесса, потому что часто наблюдается отсутствие рентгенологической патологии, которая связана с эндодонтической проблемой.

Чтобы увидеть рентгенографическое разрушение кости, должна быть разрушена одна из кортикальных пластинок. Может быть обширная потеря губчатой кости без какой-либо рентгенологической патологии.

Планирование лечения

Эндодонтическая диагностика может быть затруднительной. Принятие решения о диагнозе как пульпы, так и периапикальных тканей и методы их лечения имеют решающее значение. Хотя это может быть неприятно для пациента и врача, иногда отсрочивание лечения, пока симптомы не локализуются, является лучшим вариантом.

Идеальный план лечения должен учитывать основные жалобы пациента, обеспечивать длительное и экономически эффективное лечение, и в то же время оправдывать ожидания пациента. Лечение всегда должно быть ориентировано на пациента и основано на научных и клинические данных, а также придерживаться биологичности среды при одновременном создании комфорта и функциональности. Выбор случаев для эндодонтического лечения должен учитывать рассмотрение прогноза эндодонтических, восстановительных и пародонтальных процедур. Несмотря на то, что некоторые зубы могут быть пролечены эндодонтически, количество оставшейся структуры зубов может не быть легко восстановлено, и долгосрочное восстановление коронки не будет достигнуто. Состояние пародонта зуба должно быть оценено до эндодонтического лечения, потому что оптимальное здоровье пародонта имеет решающее значение для долгосрочного успеха зубов, которые подвергаются эндодонтическому лечению. В то же время важно учитывать потребности, отношение и готовность пациента к принятию лечения.

Факторы, которые помогают решить, имеет ли зуб хороший или плохой прогноз, включают в себя:

1. Стратегическую ценность зуба.
2. Пародонтальные факторы.
3. Факторы пациента (системное здоровье и здоровье полости рта).
4. Восстанавливаемость зуба.

Врач также должен принимать во внимание состояние здоровья пациента и мотивацию для поддержания здоровья полости рта. Приведенные выше соображения помогут стоматологу при определении возможности сохранить зуб с помощью эндодонтического лечения или предложить пациенту возможность рассмотреть удаление и  протезирование. И стоматолог, и пациент должны договориться об окончательном плане лечения. Стоматолог должен понять, обладает ли он или она необходимыми навыками и знаниями для выполнения эндодонтического лечения этого конкретного зуба на высоком уровне. Компоненты планирования лечения приведены в блок-схеме 1.

Стратегическая ценность зуба

Основная проблема заключается в долгосрочном сохранении здорового функционального зубного ряда. Стоматолог должен учитывать стратегическую ценность зуба после эндодонтического лечения по отношению к общей функции зубного ряда. Например, считается, что второй или третий моляры имеют малую стратегическую ценность, если только они не требуются для удержания протеза. Это связано с тем, что протез более устойчив, если он имеет задний опорный зуб для его удержания и поддержки.

Другие стратегические соображения могут включать в себя структурную целостность, здоровой структуры зуба, морфологию и размеры корня, уровень окружающей кости, количество пародонтальной поддержки, и находится ли зуб в эстетической зоне. Эндодонтическое лечение противопоказано при ограниченном количестве оставшейся структуры зуба, при котором готовая коронка не сможет фиксироваться хотя бы на 1,5–2,0 мм зуба с цервикальным уступом. Сохраняя зуб с плохим долгосрочным прогнозом в результате эндодонтического лечения, особенно зуба с трещиной, может произойти значительная потеря костной ткани к тому времени, когда зуб в конечном итоге будет удален. В результате дефект кости может существенно повлиять на эстетический результат.

Эндодонтическое лечение иногда связано с ошибками в процессе лечения. Эти неудачи могут произойти во время подготовки доступа, очистки и формирования, а также обтурации (обсуждается позже в книге), во время подготовки ложа для штифта. Некоторые из этих ошибок могут оказать негативное влияние на результаты и последующий прогноз эндодонтического лечения.

Ряд дополнительных процедур влияет на сравнение сложных и / или эндодонтических лечений с высоким риском с удалением зуба и установкой имплантата и коронки. Например, для сохранения некоторых зубов с помощью эндодонтической лечения может потребоваться лечение заболеваний пародонта, удлинение коронок посредством хирургического вмешательства или ортодонтической экструзии, формирование культи или постэдодонтическое лечение со штифтами или изготовление коронки. Каждая из этих процедур добавляет сложности к плану лечения и может представлять дополнительные осложнения и риски. Они также увеличивают общую стоимость лечения и усложняют понимание и принятия плана лечения пациентом.

Пародонтальные факторы

Здоровье пародонта нужно оценивать, потому что в измененном зубном ряду, долгосрочный прогноз при сохранении одного зуба может быть плохим. Примерно треть зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, требующих удаления, теряются из-за проблем с пародонтом. Пародонтологическое лечение пациентов важно для долгосрочного успеха любого плана лечения.

Факторы пациента

Стоматолог должен знать и быть готовым к тому, что некоторые пациенты предпочтут удаление зуба на основании времени, затраченного на лечение, страха перед лечением, или финансовых затрат. Предыдущий положительный или отрицательный опыт пациента от любого лечения может также повлиять на его или ее решение о том, какой метод лечения следует принимать.

Несмотря на то, что медицинские условия (например, диабет или привычное курение) могут осложнять или задерживать заживление, в целом, медицинские факторы не являются противопоказанием для лечения корневых каналов. Соображения, связанные с эндодонтическим лечением, и состоянием здоровья пациентов обсуждются позже в книге. Однако условия, которые ограничивают способность пациента лежать на спине (например, артрит позвоночника), держать широко открытым рот в течение длительного периода (например, при ревматоидном артрите) или тревожные расстройства могут затруднить эндодонтическое лечение, но не делают его невозможным. Пункты, которые следует учитывать перед началом лечения корневых каналов:

• Является ли эндодонтическое лечение наилучшим вариантом для пациента?
• Каковы ожидания пациента?
• Сможет ли пациент позволить себе запланированное лечение?

Восстанавливаемость зуба в зубной дуге

Удаление зуба является возможным вариантом лечения, если эндодонтическое лечение невозможно или если успешное завершение плана лечения невозможно из-за проблем с пародонтом или восстановлением. Рассматриваемый зуб должен быть оценен с точки зрения любых восстановительных трудностей до начала лечения, которое может поставить под угрозу его реставрирование после лечения корневых каналов.

Прогноз эндодонтического лечения зуба или зубов, которые находятся под вопросом, следует принимать во внимание при планировании лечения. Хотя мы, как стоматологи, хотели бы дать пациенту максимально точный прогноз до начала эндодонтического лечения, далекий от идеала технический стандарт лечения или ошибки при проведении процедуры и / или неадекватное восстановление коронки приведут к снижению благоприятности прогноза для зуба.

Другие соображения

Когда обращаться и когда проводить эндодонтическое лечение

Стоматологи должны быть в состоянии оценить, когда сложность лечения превышает их умения и направлять пациента к эндодонтисту по мере необходимости. Иногда, техническая сложность манипуляции требует, чтобы пациент был перенаправлен к специалисту для лечения и последующего наблюдения. К другим факторам, которые могут осложнить и увеличить сложность эндодонтического лечения относятся:

• Кальцификации
• Невозможность изолировать зуб коффердамом
• Резорбтивные дефекты
• Дополнительные корни и каналы
• Случаи повторного лечения
• Наличие штифта
• Ступеньки и перфорации

Перенаправление пациента до начала эндодонтического лечения более благоприятно, чем после создания проблемы, потому что эта ошибка поставит под угрозу прогноз зуба. Повторное лечение приемлемо только после достаточного периода наблюдения без признаков радиографического улучшения. В некоторых случаях, когда внекорневая инфекция является источником продолжающегося заболевания, следует рассматривать апикальную хирургию в качестве метода лечения. Стоматологи должны знать свой уровень клинических навыков, знаний и опыта.

План лечения следует разделить на несколько этапов, таких как

• начальное облегчение боли, например экстренная экстирпация пульпы.
• Корректирующее лечение, например полное лечение корневых каналов и восстановительное лечение.
• Поддерживающее лечения, например, осуществление мер по предотвращению рецидива заболевания.

Планы лечения также можно разделить на «простые» и «комплексные». План лечения считается простым, если задействован только один зуб и общее состояние зубного ряда приемлемое. Комплексный план лечения требуется для пациентов, которые не посещали в течение длительного времени стоматолога или там, где есть необходимость в серьезной переоценке всего зубного ряда. В таком случае важно снять острую боль и отек, связанные с зубом, который требует лечения корневых каналов, прежде чем предлагать окончательный план лечения.

Постэндодонтическое восстановление

Выбор окончательной реставрации коронки будет влиять на исход эндодонтического лечения. Она должна обеспечивать адекватное покрытие для защиты эндодонтически пролеченных зубов от трещин. Другие потенциальные проблемы, связанные с окончательной реставрацией, которые играют роль в разрушении корневых каналов после эндодонтического лечения, включают постоянную реставрацию с нарушением краевого прилегания или проникновение бактерий в результате восстановительных манипуляций, таких как подготовка канала под штифтовые конструкции.

Исследования показали, что как обтурация корневых каналов, так и восстановление коронки зуба служат барьером от проникновения жидкости и бактерий в периапикальную зону. На самом деле, не существует материалов или методов обтурации, которые могли бы с уверенностью обеспечить непроницаемую герметизацию сложной системы корневых каналов. Переломы пролеченных эндодонтически зубов могут привести к инфицированию системы корневых каналов или удалению зуба.

Трудность клинического случая должна быть сбалансирована с навыками и опытом стоматолога при принятии решения о возможностях лечения врачом-стоматологом общей практики или направления пациента к эндодонтисту. Общее планирование лечения в эндодонтии должно быть согласовано с общим стоматологическим лечением пациента.

Облитерация канала пульпы

Облитерация канала пульпы, также известная как кальцифицированный метаморфоз, определяется как ответ пульпы на травму, характеризующийся сужением пространства корневого канала из-за отложение твердых тканей вдоль стенок корневого канала и собственно пульпового пространства (Рис. 8).

Она также называется дистрофической кальцификацией, диффузной кальцификацией и кальцифической дегенерацией. Кальцифицированные каналы могут представлять проблему при проведении диагностики. Несмотря на усовершенствованные методы увеличения, такие как стоматологический операционный микроскоп, все еще бывает трудно локализовать и определить эти каналы. В процессе лечения может быть удалено значительное количество структуры зуба, таким образом,  зуб или корень могут подвергаться риску неблагоприятного последствия в виде перфорации. Новые технологии визуализации, такие как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), очень полезны и могут помочь определить, существует ли просвет в коревом канале в зубе, который кажется кальцифицированным на периапикальной рентгенограмме, и поддается ли зуб обычному эндодонтическому лечению.

Зубы с кальцификацией создают трудности при эндодонтическом лечении. У травмированных зубов часто развивается частичная или полная облитерация пульпы, которая характеризуется рентгенологически заметной потерей пространства пульпы и желтым оттенком клинической коронки. Так как только у небольшого процента таких зубов развивается некроз пульпы с рентгенологическими признаками апикального периодонтита, трудно принять решение, следует ли лечить эти зубы сразу же после обнаружения облитерации пульпы или подождать, пока появятся признаки и симптомы пульпита и / или апикального периодонтита.

Клиническая картина

Кальцификация пульпарной камеры приводит к более темному оттенку коронки, чем у прилегающих зубов и потере прозрачности из-за большей толщины дентина под эмалью. Некоторые зубы также имеют серо-желтоватый цвет коронки зуба. Пораженные зубы не всегда реагируют на тесты на чувствительность, и, как правило, не реагируют на перкуссию. Некроз пульпы чаще всего является осложнением и варьируется от 1% до 16%.

Исследования показывают, что изменение цвета зубов не имеет диагностической ценности. Не во всех зубах при рентгенологических признаках облитерации пульпы происходит изменение окраски. Кроме того, более двух третей зубов с облитерацией пульпы асимптоматичны. Эти зубы часто являются случайной находкой после клинического или рентгенологического исследования. По мере того, как кальцификация пульпы становится более выраженной, происходит прогрессивное снижение чувствительности на термические и электрические тестирования пульпы. Но зубы с частичной облитерацией могут давать положительные результаты; следовательно, при наличии облитерации пульпы следует считать, что тесты на чувствительность ненадежны.

Рентгенографическая картина

Рентгенографическая картина - частичная или полная облитерация пространства канала пульпы с нормальным пространством между периодонтальной связкой и неповрежденной кортикальной пластинкой. Утолщение периодонтального пространства, периапикальная радиолюцентность иногда могут наблюдаться у пациентов с наличием или отсутствием субъективных симптомов. Полная рентгенографическая облитерация пространства корневого канала не обязательно означает отсутствие пульпы или пространства канала; в большинстве этих случаев имеется пространство канала пульпы с тканью пульпы.

Способы лечения

Большинство авторов считают, что эндодонтическое лечение следует начинать только после развития периапикальных изменений рентгенографически. Исследования показывают, что некроз пульпы и периапикальные изменения не являются частым осложнением облитерации пульпы. Зубы, демонстрирующие облитерацию пульпы, но без периапикальных изменений следует вести консервативно с помощью клинического наблюдения и периодической рентгенографической экспертизы. Их следует лечить только при увеличении области разрежения или клинических симптомов. Зубы с облитерацией пульпы, требующие лечения корневых каналов, относятся к категории высокой сложности по критериям оценки Американской ассоциации эндодонтистов.

Важно помнить, что пульпарная камера всегда расположена в центре зуба на уровне эмалево-цементной границы, а также, что эмалево-цементная граница является наиболее постоянным повторяемым ориентиром для локализации пульпарной камеры.

Таким образом, если подготовка доступа остается хорошо отцентрированной, выровненной по длинной оси зуба, и первоначально ограничивается уровнем эмалево-цементной границы, систему корневых каналов обычно несложно локализовать. Selden (1989) подчеркнул роль стоматологического операционного микроскопа для лечения кальцинированных каналов и улучшения результатов лечения. Были разработаны модифицированные боры и ультразвуковые насадки для выполнения глубокого препарирования, необходимого для обнаружения и входа в камеры и каналы кальцинированной пульпы. Красители, как метиленовый синий, могут помочь найти систему каналов под микроскопом. Гипохлорит натрия также может оказаться полезным при определении кальцинированного канала с использованием теста «пузырьков» или «шампанское». Тест, состоящий во внесении 5% гипохлорита натрия в камеру пульпы через кальцинированный канал, содержащий остатки ткани пульпы, приведет к появлению пузырьков от оксигенации ткани. Это можно увидеть под микроскопом и использовать для идентификации устья канала.

Важно делать рентгенографические снимки под разными углами, чтобы сохранить направление и центрирование. Сочетание панорамной и угловой рентгенограмм обеспечивает впечатление трехмерного анатомического пространства. Если оба вида рентгенограмм показывают, что файл находится в том же положении относительно корня канала или центрирован по длинной оси корня, то инструмент может быть безопасно направлен апикально. И наоборот, если отмечено отклонение, позиция файла должна быть изменена.

Эндодонтическое лечение, проводимое в этих обстоятельствах, создает риск осложнений, таких как перелом инструмента и перфорация корня, которые могут серьезно повлиять на долгосрочный прогноз зуба.

В идеале, для начального поиска хода канала  необходимы инструменты меньшего размера; однако, этим файлам не хватает жесткости, необходимой для прохождения узких пространств, и они часто ломаются  при направлении силы по вертикали и по типу замочной скважины. Один из методов заключается в чередовании размеров 8 и 10 K-файлов с легким движением по типу подкрутки часов с минимальным вертикальным давлением с регулярной заменой инструментов до появления усталости. Существуют разнообразные инструменты для поиска хода корневого канала. Инструменты с уменьшенным кончиком, такие как Canal Pathfinder (JS Dental, Ridgefield.Conn.) или инструменты с большей прочностью кончика, такие как Pathfinder CS (Kerr Manufacturing Co.), могут быть использованы, так как они с большей вероятностью проникают даже в кальцифицированные каналы.

Хелатообразующие агенты, такие как ЭДТА, имеют ограниченную ценность, за исключением использования в качестве смазывающего или вспомогательного вещества после прохождения канала. Настоятельно рекомендуется использовать технику “crown-down”, поскольку она улучшает тактильные ощущения и обеспечивает лучшую обработку апикальной части. Как правило, процесс кальцификации при облитерации пульпы происходит в коронково-апикальном направлении, поэтому, как только начальный канал был найден и обработан, инструментальная обработка имеет тенденцию к упрощению обработки, поскольку инструмент продвигается к апексу канала.

Рекомендации по лечению приведены в блок-схеме 2.

Заключение

В заключение, когда пациент обращается в стоматологический кабинет с жалобой на зубную боль, важно проводить соответствующие исследования с тестированием чувствительности. Если результаты тестирования неубедительны или не добавляют ясности, рассмотрите возможность приема пациента в другой день, чтобы повторить тестирование или обратиться за вторым мнением. Ни одно лечение не должно быть начато без диагноза. Диагноз будет определять, какое, лечение должно быть сделано и его необходимость.

Стоматолог должен определить, удовлетворяют ли условия наилучшим образом для эндодонтического лечения или следует ставить вопрос по поводу удаления. Общее планирование эндодонтического лечения всегда должно согласовываться с общим стоматологическим лечением пациента.