Беременность и кормление грудью. Особенности приёма таких пациентов

Lakshmanan Suresh 12294

Беременность приводит к физиологическим изменениям почти во всех системах органов, главным образом, за счет действия женских половых гормонов. Эти физиологические изменения придают некоторые особенности стоматологической помощи, оказываемой беременным. Понимание нормальных изменений важно для обеспечения качественной заботы о здоровье беременных женщин. Эта обзорная статья кратко обсуждает сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные, эндокринные, и физиологические изменения в полости рта, которые происходят во время нормальной беременности. Представлено резюме текущих научных знаний об ионизирующем излучении. Собрана информация о совместимости, осложнениях и выведении распространенных лекарственных средств во время беременности. Лекарства и их использование во время кормления грудью также обсуждены. В итоге получены рекомендации для проведения стоматологического лечения беременных.

Беременность включает сложные гормональные взаимодействия, которые вызывают глубокие физиологические изменения. Некоторые из них более очевидны, чем другие. Происходящие перемены являются результатом увеличения материнских и эмбриональных потребностей для роста плода и подготовки матери к родам. Прирост секреции женских половых гормонов, эстрогена в 10 раз и прогестерона в 30 раз, важен для нормального течения беременности. Повышенная гормональная секреция и эмбриональный рост вызывают несколько системных, а также местных физиологических и физических изменений у женщины. Главные системные изменения происходят в сердечно-сосудистой, кровеносной, дыхательной, желудочно-кишечной и эндокринной системах. Местные физические изменения происходят в различных частях тела, включая полость рта. Эти суммарные изменения могут создать различные проблемы при оказании стоматологической помощи беременной пациентке. Поэтому понимание физиологических изменений тела, а так же влияния стоматологической рентгенографии и лекарств, используемых в стоматологии, на беременную (или кормящую) мать и плод, важно для корректного проведения лечения.

Системные изменения при беремености

Сердечно-сосудистые изменения

Сердечно-сосудистая система претерпевает глубокие изменения во время беременности. Главные из них — увеличение общего объема крови и функционального состояния сердца (сердечного выброса), снижение кровяного давления и потенциальное возникновение постурального гипотензивного синдрома.

Увеличение общего объема крови на 40–50% к 32-й неделе беременности вызвано, прежде всего, 40–50% приростом плазменного объема. Дополнительно происходит 30%-й рост количества эритроцитов, так же способствующий увеличению общего объема крови.

Подъем функционального состояния сердца на 30–50% происходит между 25-йи 33-й неделями беременности, вторично к росту объема крови. Эти изменения, вызывают у 90% женщин функциональные шумы в сердце и тахикардию, которые исчезают вскоре после родов. Подъем функционального состояния сердца также увеличивает частоту сердечных сокращений на 10–20 уд/мин в ответ на возросшие метаболические требования матери и плода (Таблица I). Кровяное давление уменьшается и достигает своего минимума в период между 16-м и 24-й неделями беременности. После 16-й недели кровяное давление восстанавливается до начального уровня.

Снижается системное сосудистое сопротивление из-за расслабления гладких мышц вен под воздействием прогестерона (Таблица I). Постуральный гипотензивный синдром — состояние, возникающее у 8% беременных женщин, главным образом, в конце второго триместра. Когда женщина находится в положении лежа на спине, происходит ухудшение венозного возврата к сердцу вследствие сдавления плодом нижней полой вены. Последующее снижение ударного объема стимулирует барорецепторы в качестве физиологического компенсаторного механизма, чтобы поддержать функциональное состояние сердца. Это приводит к гипотензии, тошноте, головокружению и обмороку.

Для предотвращения развития постурального гипотензивного синдрома на стоматологическом приеме, у беременной женщины правое бедро должно быть приподнято на 10–12 см или она должна лежать на левом боку, чтобы приподнять матку над нижней полой веной.

Дыхательные изменения

Изменения беременности, происходящие в дыхательной системе, приспосабливают ее к увеличивающемуся размеру развивающегося плода и материнско-эмбриональным потребностям в кислороде. Главные проявления в системе органов дыхания — одышка, гипервентиляция, альтерации кислородного потребления и резерва, увеличение объема и частоты дыхания. Одышка проявляется у 60–70% нормальных беременных женщин, механизм ее возникновения до конца не изучен. Материнское кислородное потребление увеличивается на 20%, кислородный резерв уменьшается, что подвергает плод и мать потенциальному риску гипоксии. Увеличение дыхательного объема (количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с нормальным дыханием) и минутного темпа вентиляции (дыхательный объем х частота дыхания/минута), является результатом перемещения диафрагмы, т. к. растущий плод поднимает ее на 3 — 4 см, что приводит к повышению внутригрудного давления. Это влечет за собой увеличение окружности грудной клетки вследствие раскрытия ребер, частота дыхания остается неизменной. Увеличение количества циркулирующего эстрогена вызывает застой крови в капиллярах слизистой носа и возникновение ринита у 30% беременных женщин. Это может привести к частым носовым кровотечениям и предрасположенности к инфекциям верхних дыхательных путей.

Системные функциональные изменения
Небеременные
Беременные
Сердечно-сосудистые 


Объем крови (L) 
4.5-5 
6.2-6.7 
Функциональное состояние сердца (сердечный выброс) (Л/мин) 
4.3 +/- 0.9 
6.2 +/- 1.0 
Частота сердечных сокращений (удар/минута) 
70 +/- 10 
80 +/- 10 
Системное сосудистое сопротивление (dyne/см/сек⁻⁵) 
1530 +/-520 
1210 +/-266 
Систолическое кровяное давление (мм/рт.ст.) 
120 
110 (рано) 
Диастолическое кровяное давление (mm/Hg) 
80 
50-60 (рано)
Респираторные 


Дыхательный объем (мл) 
500 
700 
Минутный дыхательный объем (Л) 

10 
Гематологические 


Количество эритроцитов крови  (10⁵/мм³) 
4-5 
Больше на 25-30% 
Hgb (г/100 мл) 
12-16 
11.5-12.3 
Лейкоциты (10³/mm³) 
5-9 
5-12 
СОЭ (мм/час) 
0-20 
0-20 
Печеночные 


Общий белок (г/децилитр) 
6.5-7.5 
5.7-6.5 
Альбумины
3.2-3.8 
2.4-3.1 
Щелочная фосфатаза (IU/L) 
30-115 
100-210 
Холестерин (мг/дл) 
120-190 
190-330 
Триглицериды (мг/дл) 
76-92 
205-247 
AST (IU/L) 
0-42 
Более 72 
АЛТ (IU/L) 
0-48 
Более 48 
Почечные 


Почечный плазмоток 
420 
695 
Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин) 
100 6 18 
150 6 30 
Креатинин сыворотки (мг/дл) 
0.8-1.2 
1.2-1.8 
Азот мочевины крови (мг/дл) 
8-25 
Мене 15 
Эндокринные 


Тиреоглобулин ((нанограмм/децилитр)) 
19-30 
40-60 
T4 ((нанограмм/децилитр)) 
5-10 
8-16 
T3 ((нанограмм/децилитр)) 
65-140 
140-180 
Таблица I. Системные физиологические альтерации беременности по сравнению с небеременными женщинами.

Гематологические изменения

Значительные гематологические изменения включают увеличение количества эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и всех факторов коагуляции, кроме факторов XI и XIII, и уменьшение содержания гемоглобина в крови (Таблица I).

Увеличение объема плазмы непропорционально больше, чем увеличение эритроцитарного объема, что приводит к гемодилюции и, следовательно, физиологической анемии. Прирост циркулирующих катехоламинов и влияние кортизола ведет к лейкоцитозу (Таблица I). Факторы свертывающей системы крови VII–X повышены, а противосвертывающие факторы XI и XIII снижены. Поэтому беременность, считается состоянием повышенной свертываемости с риском тромбоэмболии. Беременным женщины, у которых есть синдром антифосфолипида, имеют значительный риск тромбоэмболии. Им показано подкожное введение низкомолекулярного гепарина (LMWH) для профилактики тромбообразования. Стоматологическое лечение таких пациенток должно проводиться в условиях стационара. Измерение плазменного уровня гепарина дает наилучшее представление об уровне свертываемости крови у этих пациентов. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), которое обычно используется для контроля LMWH у небеременных пациенток, неэффективно при оценке уровня свертываемости крови у беременных женщин. Точные механизмы, по которым антитела антифосфолипида изменяют гемостаз, остаются неизвестными.

Синдром антифосфолипида (APL) во время беременности характеризуется наличием аутоантител в сочетании с рецидивной гибелью эмбриона и тяжелыми осложнениями, такими как преэклампсия, замедление роста эмбриона или плацентарная недостаточность. Наиболее клинически важные серологические маркеры — волчаночный антикоагулянт, антитела антикардиолипина и молодые антитела к β2 -гликопротеину 1. В настоящее время стандарта не существует, и точная взаимосвязь между определенным клиническим проявлением и количеством антител еще неизвестна. Экспериментальные данные показывают, что пассивная передача антител антифосфолипида приводит к клиническому проявлению APL, то есть, эмбриональной потери и тромбоцитопении. Лечение гепарином, аспирином или внутривенным введением иммуноглобулинов снижает процент эмбриональной гибели.

Изменения ЖКТ и печени

Механические изменения, следующие за увеличением размеров плода в сочетании с гормональными изменениями, ответственны за альтерации гастроинтестинальной системы. Наиболее частые симптомы со стороны ЖКТ — тошнота, рвота и изжога. Другие изменения включают печеночную дисфункцию и дефицит железа. Тошнота и рвота появляются приблизительно у 66% беременных женщин, начинаются спустя 5 недель от последнего менструального периода и достигают максимума между 8 и 12 неделями, затем их интенсивность постепенно снижается.

Неукротимая рвота беременных (чрезмерная и бесконтрольная рвота) происходит менее чем в 1% всех беременностей.

Патофизиология тошноты и рвоты во время беременности плохо изучена, но, как полагают, это происходит из-за гормональных эффектов эстрогена и прогестерона. При необходимости проведения стоматологического вмешательства у беременных женщин с неукротимой рвотой следует избегать приема в утренние часы. Кроме того, им нужно рекомендовать воздержаться от цитрусовых напитков или жирной пищи, поскольку они могут вызвать расстройство желудка или задержку эвакуации содержимого желудка. Во время стоматологических манипуляций беременные пациентки должны находиться в положении полулежа или другом удобном положении. В случае рвоты необходимо прекратить процедуру и придать пациентке вертикальное положение. После приступа рвоты рекомендуется полоскание рта холодной водой или жидкостью для полоскания.

Изжога проявляется приблизительно у 30–50% беременных. Рефлюкс происходит в результате увеличения внутрижелудочного давления из-за растущего плода, медленного темпа эвакуации содержимого желудка и ослабления желудочно-пищеводного сфинктера. Увеличение уровня прогестерона и эстрогена в крови приводит к патологическому снижению тонуса нижнего желудочно-пищеводного сфинктера.

Во время беременности повышается потребность в энергии для роста плаценты и плода, которая затрагивает метаболизм всех питательных веществ. Самый пагубный для плода — дефицит железа и фолиевой кислоты. Железо требуется для эмбрионального эритропоэза, а фолиевая кислота — для синтеза аминокислот и нуклеиновых кислот. Поэтому необходимо использовать их в виде пищевых добавок.

Патология функции печени у беременных случайно выявляется во время плановых анализов (небольшое увеличение билирубина, аспартатаминотрансферазы (AST) и аланинаминотрансферазы (АЛТ)). Из 4377 исследований, проведенных в период 15 месяцев в Великобритании, у 142 пациенток (3%) была выявлена патология печени, связанная с беременностью.

Проявляется вторичное уменьшение сывороточного альбумина как следствие увеличения объема плазмы. Уровень щелочной фосфатазы повышается с пятого месяца беременности до родов. Это увеличение происходит из-за утечки плацентарной щелочной фосфатазы в материнскую кровь. Выявляется так же увеличение количества холестерина и триглицеридов. Биохимические изменения, отражающие дисфункцию печени, собраны в Таблице I. Дисфункция печени может привести к преэклампсии (плацентарно вызванная триада артериальной гипертензии, протеинурии и отека), синдром HELLP (гемолиз, увеличенные ферменты печени, низкие тромбоциты), обструктивному холестазу и жировому гепатозу беременных. Преэклампсия появляется приблизительно в 5% всех беременностей. Точная причина преэклампсии не определена. Существуют многочисленные теории потенциальных причин, включая генетические, алиментарные, сосудистые и аутоиммунные факторы. Ни одна из теорий еще не была доказана.

Артериальная гипертензия во время беременности может быть разделена на 2 группы: женщины, страдавшие артериальной гипертензией ранее, и женщины, у которых гипертензия дебютировала во второй половине беременности. Кровяное давление обычно падает в первом и втором триместрах. Поэтому у женщин с высоким кровяным давлением до 20-й недели предполагается существовавшая ранее артериальная гипертензия. Независимо от типа артериальной гипертензии беременные женщины с повышенным кровяным давлением должны быть направлены к терапевту или акушеру для оценки риска развития преэклампсии.

Изменения мочеполовой системы

Основные почечные и мочеполовые изменения: увеличенная скорость клубочковой фильтрации (GFR), биохимические изменения в моче и крови, частые мочеиспускания, уростаз и инфекции мочевых путей. Наблюдается увеличение почечного плазмотока приблизительно на 50–80% и скорости клубочковой фильтрации на 50%.

Прирост показателя почечного плазмотока происходит из-за увеличения общего объема крови. Рост клиренса креатинина и мочевой кислоты, а так же экскреции мочи, приводит к небольшому снижению уровней сывороточного креатинина и азота мочевины крови (BUN). Во второй половине беременности из-за изменения осморегуляции (уменьшение плазменной осмоляльности) увеличивается частота мочеиспусканий. Хорионический гонадотропин (hCG) может быть вовлечен в процессы изменения осморегуляции при беременности. Кроме того, у 1–2% беременных женщин выявляется гипотония мочевого пузыря, уростаз и пиелонефрит. Поэтому желательно попросить пациентку опорожнить мочевой пузырь перед началом стоматологического вмешательства.

Эндокринные изменения

Женские половые гормоны (эстроген, прогестерон и гонадотропин) секретируются, прежде всего, плацентой. Эти гормоны ответственны за большинство физиологических изменений во время беременности. Кроме того, отмечается увеличение уровней тироксина, стероидов и инсулина. Щитовидная железа увеличивается в размере максимум на 50%.

Отмечается рост серологических тиреоглобулина и тироксина из-за плацентарной секреции хорионического гонадотропина (специфический тиреотропный гормон). Увеличение циркуляции витамина D, так как возрастает количество циркулирующего паратиреоидного гормона (максимум на 50%). Умеренное увеличение количества кортикостероидов. Отмечается двукратное увеличение альдостерона, и трехкратное — кортизола. Эстроген и прогестерон являются антагонистами инсулина, и рост содержания в крови этих гормонов приводит к инсулинорезистентности, таким образом, уровень инсулина компенсаторно увеличен у беременных женщин. Приблизительно 45% женщин неспособны произвести достаточные количества инсулина, чтобы преодолеть антагонистическое действие эстрогена и прогестерона, и в результате у них во время беременности развивается диабет. У женщин, страдающих ожирением, с отягощенным семейным анамнезом по сахарному диабету типа II, есть более высокий риск развития гестационного диабета.

Изменения полости рта и внешнего вида

Изменения в полости рта, проявляющиеся во время беременности, включают гингивит, гиперплазию десны, пиогенные гранулемы и изменения слюны. Также отмечают гиперпигментацию кожи лица. Повышенный циркулирующий эстроген, вызывающий увеличение проницаемости капилляров, предрасполагает на фоне существовавшего ранее гингивита к развитию гестационного гингивита и гиперплазии десны, обычно затрагивающих десневой край и межзубные сосочки. Хорошая гигиена полости рта может помочь предотвратить или уменьшить серьезность инициированных гормоном воспалительных изменений.

Беременность не вызывает пародонтит, но действительно ухудшает существующее состояние. Пиогенная гранулема появляется приблизительно у 1- 5% беременных женщин. Разрастание кровеносных сосудов под действием половых гормонов вместе с раздражением десны местными факторами, такими как бляшка, как полагают, вызывает пиогеную гранулему. Развивается она, главным образом, на вестибулярном участке межзубного сосочка. Это может произойти в любом периоде беременности, но наиболее часто встречается при первых беременностях, во время первого и второго триместров и может самостоятельно разрешаться после родов.
Эрозия зубов на язычных и небных поверхностях резцов была описана, но в нашем распоряжении нет никаких клинических исследований, доказывающих это наблюдение.

Главные изменения слюны в период беременности включают ее объем, состав, pH и гормональные уровни. Одномоментные исследования показывают сниженную стимулируемую скорость потока слюны у беременных женщин, но лонгитюдные исследования указывают, что никакого изменения нет. В составе слюны уменьшается натрий и pH, и увеличивается калий, белки и уровень эстрогена. Количество последнего в слюне предложено использовать в качестве скрининг-теста для выявления риска преждевременных родов, так как он выше у женщин, предрасположенных к недонашиванию, чем у женщин с нормальным течением беременности. Эстроген слюны также повышает пролиферацию и десквамацию слизистой оболочки полости рта и увеличивает количество десневой жидкости. Отшелушенные клетки становятся питательной средой для бактериального роста, предрасполагающего к развитию кариеса.

Описано увеличение пигментации кожи лица, называемое мелазма или ‘‘маска беременности’’, которое проявляется двусторонними коричневыми пятнами в середине лица. Эти изменения начинаются во время первого триместра и замечены максимум у 73% беременных женщин. Этиология этого явления неизвестна, но, как полагают, связана с увеличением в крови количества эстрогена и прогестерона. Мелазма обычно самостоятельно разрешается после родов.

Недавние исследования предполагают связь между пародонтитом и дефицитом веса новорожденных. Лопес и др., в исследовании 400 женщин, у которых был гингивит и заболевания пародонта, выявили положительную корреляцию между заболеваниями пародонта и низким весом детей при рождении. Заболевания пародонта, казалось, были независимым фактором риска низкого веса новорожденных, который был уменьшен хорошей гигиеной полости рта и пародонтологическим лечением. Хотя данные о положительной корреляции между заболеваниями пародонта и дефицитом веса новорожденных были опубликованы, подтверждение этого факта не было найдено в нескольких контрольных исследованиях на животных и людях.

Рентгенография, беременность и плод

Рентгеновские лучи — электромагнитное излучение, способное ионизировать материал, через который оно проходит. Ионизация живой ткани приводит к повреждению клеток или ДНК. В зависимости от суммы полученной радиации и стадии беременности, повреждение эмбриональных клеток может привести к самопроизвольному аборту, врожденным дефектам или снижению умственной деятельности. Рентгенограммы зубов могут проводиться во время беременности, потому что радиоактивное облучение плода в утробе незначительно, лучевая нагрузка на плод около 1/50 000 от прямого излучения в область головы матери. Как следствие, эффективная доза облучения при рентгенографии всех зубов с использованием скоростных пленок D-типа меньше, чем 1×10 ⁶Гр (Таблица II). Это меньше, чем 2.5 часа среднесуточного радиационного фона в Соединенных Штатах. В том же объеме дополнительную ежедневную радиационную дозу получают жители Денвера, вследствие сниженной атмосферной плотности и уменьшенного поглощения космической радиации из-за местоположения относительно уровня моря. Что важно, нет никакого увеличения эмбриональных патологий в Денвере относительно других областей в Соединенных Штатах. Эмбриональные патологии, вызванные радиацией, являются почти наверняка следствием повреждения клеток и поэтому были бы совместимы с пороговой дозой, например при олигофрении. Используя новые дозиметрические данные, полученные при исследовании выживших после атомной бомбардировки, дозозависимые реакции согласовываются с порогом 0.12–0.20 Гр. Поэтому риск тератогенеза при дентальной рентгенографии нулевой с 10000-кратным пороговым запасом прочности. Тератогенность радиации зависит от эмбрионального возраста и дозы радиации. Риск для плода по тератогенности и смерти максимален в течение первых 10 дней после зачатия. Наиболее критический период эмбрионального развития между 4 и 18 неделями после зачатия. Шанс эмбриональной тератогенности при получении нагрузки дозой 0.01 Гр составляет приблизительно 0.1%, а дозы облучения менее 0.05 Гр не связаны со значительным увеличением тератогенности.

Национальная Комиссия Радиационной защиты (NCRP) рекомендует, чтобы накопленная эмбрионом доза не превышала 0.005 Гр. Воздействие на эмбрион дозы радиации больше чем 0.20 Гр вызовет микроцефалию и олигофрению. Рентгенограммы, используемые в стоматологии, такие как панорамная и серии интраоральных снимков всех зубов, абсолютно безопасны во время беременности. Средние дозы облучения, поглощенные плодом при панорамных и полных прицельных рентгенограммах зубов, 1.5×10 ⁴Гр и 10 ⁵Гр соответственно (Таблица II). Радиация, полученная при дентальной радиографии в 40 раз меньше, чем естественный радиационный фон.


Рентгеновское излучение в Гр
Серия снимков всех зубов (18 интраоральных, D пленка, защитный фартук) 1*10^-5
Панорамная пленка 15*10^-5
Ежедневная радиация (космическая) 4*10^-4
Череп 4*10^-3
Грудь 8*10^-3
Таблица II. Предполагаемое радиоактивное облучение человеческого тела в Греях (Гр).

Хотя риск тератогенности чрезвычайно низкий при рентгенографии зубов, объем радиоактивного облучения беременной матери и плода может и должен быть минимизирован еще больше при помощи использования прицельных рентгенограмм зубов на высокоскоростные пленки (E скорость) вместо панорамных рентгенограмм, использования прямоугольной коллимации вместо круглой коллимации, и защитных фартуков, прикрывающих живот. Выполнение всех вышеупомянутых мер предосторожности уменьшит радиоактивное облучение пациента. Способность защитного фартука значительно способствовать сокращению номинальной дозы лучевой нагрузки при рентгеновском исследовании матери спорна. Однако использование защитного фартука рекомендовано Американской Ассоциацией Стоматологов (ADA), его роль, прежде всего, психологическая. ADA поддерживает Американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), указывая критерии выбора рентгенодиагностики: «рентгенография зубов у беременных пациенток может проводиться согласно обычным критериям выбора в качестве рутинного метода». Рассматривая потенциальные риски рентгенодиагностики, нужно рассмотреть и ее потенциальные выгоды. Радиография облегчает постановку точного диагноза. Это в свою очередь приводит к поддержанию здоровья и своевременному оказанию корректирующей терапии при необходимости. Неполная или неточная диагностика приведет к задержке постановки верного диагноза и оказания адекватного лечения, и, как следствие, к дальнейшему ухудшению состояния и развитию осложнений.

Лекарственные препараты

Препараты всасываются легче во время беременности, поскольку концентрация в сыворотке для связывания лекарственного средства ниже, чем в небеременном организме. Этому также способствует более высокий объем распределения лекарственного средства, липидной растворимости, и повышенный клиренс препаратов, а так же более низкая максимальная плазменная концентрация и плазменный период полураспада. Все эти факторы допускают легкую передачу лекарственного средства через плаценту и действие препаратов на плод. Определенные препараты, как известно, обладают тератогенностью, вызывают самопроизвольный аборт и низкий вес при рождении. Поэтому, назначение препаратов беременным женщинам должно проводиться с осторожностью. Большинство препаратов экскретируется через грудное молоко, что подвергает новорожденного их воздействию. Их токсичность для новорожденного зависит от химических свойств, дозы, частоты, продолжительности выделения препарата и количества потребляемого молока. FDA разделила лекарственные средства на категории по способности вызывать врожденные дефекты предоставила точные рекомендации для назначения лекарств во время беременности.

Рекомендации:

Категория, А — клинические исследования на людях не выявили никакого очевидного риска для плода. Возможность риска отдаленная. Категория B — исследования на животных не указывают на эмбриональный риск. Контролируемые клинические исследования на людях не продемонстрировали риск. Категория риска C — исследования на животных показывают отрицательное воздействие на плод, но людях не проводилось контролируемых исследований. Преимущества от использования таких препаратов могут быть приемлемыми. Категория D — доказан риск негативного воздействия на людей, но при определенных обстоятельствах использование такого лекарственного средства у беременных женщин может быть допустимым, несмотря на его потенциальный риск. Категория X — риск использования у беременных женщин ясно перевешивает возможные преимущества.

Анальгезирующие средства

Ацетоаминофен, категория B, является самым полезным анальгезирующим средством, которое может использоваться во время беременности. Его применение допустимо в любом триместре и у кормящих женщин. Известно о материнской анемии и эмбриональном почечном заболевании, однако, эти патологии возникают при использовании препарата в больших дозах. Некоторые опиоидные анальгетики (оксикодон, морфий или пропоксифен) могут использоваться во время беременности и кормления грудью. Однако длительное использование наркотиков может привести к замедлению роста и физической зависимости у плода. Опиоиды преодолевают плацентарный барьер и экскретируются в грудное молоко. Американская Академия Педиатрии классифицировала опиоиды как совместимые с грудным вскармливанием.

Аспирин, категория C. Это — ингибитор простагландина, и это, как известно, вызывает сужение Боталлова протока. Он также секретируется в грудном молоке. Поэтому его нужно избегать, особенно в течение третьего триместра беременности и в лактацию. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также являются ингибиторами синтеза простагландина. Простагландины действуют на гладкие мышцы эндометрия и способствуют отторжению эмбриона. Они также вовлечены в проблему поддержания проходимости Боталлова.

Местные анестетики

Большинство местных обезболивающих, используемых в стоматологии, относятся к классу B по FDA, кроме мепивакаина и бупивакаина, которые являются классом C по FDA. Местные анестетики преодолевают плацентарный барьер пассивно, но большинство из них считается безопасным и нетератогенными. Наиболее широко используемые их представители принадлежат к амидному ряду (бупивакаин, прилокаин, лидокаин) (Таблица III). Концентрации в крови местных анестетиков амидного ряда зависят от наличия однокислого гликопротеина, который необходим для их метаболизма. Во время беременности уровень однокислого гликопротеина снижен, что приводит к увеличенному свободному уровню местного анестетика в плазме. Это увеличивает возможность эмбриональной токсичности, особенно в амидах длительного действия, таких как бупивакаин. Поэтому, использование длительно действующих местных обезболивающих амидного ряда не рекомендуется. Когда амиды быстрого действия, например лидокаин, использовались у крыс в дозе в 6.6 раз выше, чем максимально допустимая человеческая доза, никакой эмбриональный вред не наблюдался.

Поэтому назначение лидокаина в дозах, используемых в стоматологии, безопасно у беременных и кормящих женщин.

Использование адреналина, естественного гормона, в местной анестезии в дозах, используемых для стоматологического лечения, не связано с эмбриональной патологией и считается безопасным во время беременности. Хотя адреналин не тератогенен, осторожность должна быть проявлена, во избежание случайного внутривенного введения. Нет противопоказаний к использованию местных обезболивающих у кормящих матерей, кроме кокаина (абсолютное противопоказание).

Антибиотики

Бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) являются антибиотиками выбора для орофациальных инфекций. Они классифицируются как препараты класса B по FDA. Эти антибиотики преодолевают плацентарный барьер, но, как известно, безопасны при использовании в период беременности. Макролиды (эритомицин, клиндамицин, азитромицин) классифицируются как препараты класса B по FDA. Они преодолевают плацентарный барьер, но только в небольших количествах. Поэтому их рекомендуют для использования у беременных женщин, имеющих аллергию на пенициллин. Кларитромицин, также макролид, категоризирован как класс C по FDA. Он рекомендуется главным образом для использования у беременных пациенток с ВИЧ для лечения mycobacterium avium комплекса (MAC).

Тетрациклины отнесены к категории FDA D, и таким образом должны использоваться только когда нет никакого другого доступного альтернативного лечения, например при лечении пациентки с сифилисом, у которой есть аллергия на пенициллин. Аминогликозиды
(стрептомицин, гентамицин) категоризированы как препараты класса C FDA.

Они преодолевают плацентарный барьер легко, но не было зарегистрировано сообщений о фетотоксичности аминогликозидов у людей. Хлоргексидин категоризирован как лекарственное средство класса B по FDA и безопасен для использования во время беременности и кормления грудью.

Противогрибковые препараты

Нистатин и Клотримазол — препараты класса B по FDA, и они считаются безопасными для применения во время беременности и кормления грудью. Кетоконазол и флюконазол — класс C FDA. Кетоконазол секретируются в грудное молоко и, как сообщают, вызывает надпочечную недостаточность и гепатотоксичен для новорожденных, поэтому его применения нужно избегать во время лактации. Нет никаких установленных отрицательных воздействий использования флюконазола во время кормления.

Кортикостероиды

Кортикостероиды — препараты категории FDA C. Кортикостероиды обычно используются для лечения различных воспалительных заболеваний полости рта. Кортикостероиды применяются в качестве местных средств (мази, полоскания рта, таблетки). Когда системные кортикостероиды используются для терапии стоматологических заболеваний, они обычно назначаются в умеренно крупных дозах (25–40 мг/день) для короткой продолжительности лечения. Осложнения, являющиеся результатом использования системных кортикостероидов, у беременной женщины совпадают с теми, которые могут развиться у небеременной пациентки.

Кроме того, существуют специфичные для беременности осложнения: возникновение преждевременных разрывов эмбриональных оболочек, артериальная гипертензия и гестационные сахарные диабеты. При системном применении следует назначать минимальную эффективную дозировку, и плод должен быть проверен на инфекции и надпочечниковую недостаточность. Обычно, использование местных кортикостероидов безопасно для беременных и кормящих женщин. Кортикостероиды пересекают плацентарный барьер и поэтому должна назначаться минимальная эффективная доза препарата. Хотя уровень надпочечной супрессии и инфекций низкий, эмбриональный контроль необходим.

Существует мнение, что дородовое назначение кортикостероидов уменьшает неонатальную заболеваемость у недоношенных младенцев, американский Колледж Комитета Акушеров и Гинекологов по Акушерской Практике рекомендует одиночный курс кортикостероидов в течение 7 дней всем беременным женщинам между 24 и 34 неделями беременности, у которых есть риск преждевременных родов. Несмотря на секрецию кортикостероидов в грудное молоко, американская Академия Комитета по Педиатрии по Препаратам рекомендует использовать преднизон у кормящих матерей, когда это необходимо. Информации об использовании других кортикостероидов, таких как дексаметазон и бетаметазон, нет. Кормящими матерями на больших дозах стероидов, необходимо выдерживать 4 часа от приема препарата до следующего кормления, что позволит снизить содержание стероидов в молоке.

Седативные и снотворные средства

Закись азота (N2O) не была отнесена ни в какую категорию FDA, и ее использование во время беременности спорно из-за недоказанных вредных эффектов на беременную женщину и плод. Закись азота ингибирует активность метионин-синтетазы у крыс, но это, как известно, не затрагивает людей. Закись азота также вызывает вазоконстрикцию и может уменьшить внутриутробное кровоснабжение. Регулярное вдыхание беременными сотрудниками здравоохранения N2O больше 3 часов без использования нейтрализаторов привело к снижению репродуктивности и самопроизвольным абортам. Национальный Институт Охраны труда и здоровья рекомендует, чтобы при вовлечении беременных сотрудников применялись надлежащая вентиляция (10 или больше воздухообменов в помещении в час), нейтрализующие системы (пылесос до 45 л/мин), тщательная подгонка размеров маски, регулярный контрольный забор воздуха, низкая дозировка 25 частей на миллион. Недавний системный обзор предполагает, что 50%-й N2O безопасен для рожениц, новорожденных и работников здравоохранения при исполнении предписаний. Нет данных о секреции N2O и его воздействии при кормлении грудью, но это не было изучено. Если N2O требуется применить, его лучше использовать во втором и третьем триместре, меньше чем на 30 минут и не менее чем с 50%-м кислородом. Барбитураты и бензодиазепины классифицированы как препараты класса D по FDA и их применения нужно избегать во время беременности и кормления.

Самопроизвольный аборт и преждевременные роды

Самопроизвольный аборт — наиболее распространенное осложнение беременности. Это происходит в 10–15% всех беременностей и зачастую в течение первого триместра. Считается, что у 2–5% женщин в анамнезе 3 или больше самопроизвольных абортов. Влагалищное кровотечение, связанное с мышечным спазмом во время беременности, может быть первым клиническим признаком самопроизвольного аборта. Незначительный тонус без кровотечения (сокращения Брэкстона-Хикса), который исчезает спонтанно или уменьшается, когда пациентка изменяет положение, не указывает на тяжелое состояние. В случае влагалищного кровотечения с сокращениями матки или без таковых пациентку нужно уложить на левый бок, применить кислородные ингаляции и вызвать службу скорой помощи

Преждевременные роды составляют 6–10% всех рождений в странах Запада и характеризуются болью в спине или дискомфортом, тазовым и/или внутрибрюшным давлением или отхождением вод. Спонтанные роды могут начаться на любой стадии беременности. В случае проявления этих симптомов на стоматологическом приеме, пациентка должна быть размещена в горизонтальном и удобном положении, и необходимо контролировать основные показатели жизнедеятельности. Служба скорой помощи и акушер пациентки должны быть немедленно уведомлены.

Рекомендации для стоматологических вмешательств

Первый триместр (по 14-ю неделю) самый критичный в связи с быстрым клеточным делением и активным органогенезом, происходящими между второй и восьмой неделями после зачатия. Поэтому в это время максимален риск восприимчивости к стрессу и тератогености, и 50–75% всех самопроизвольных абортов происходят в этот период. Рекомендации:
1. Расскажите пациенту о изменениях в полости рта во время беременности.
2. Подчеркните строгие инструкции по гигиене полости рта и контролю образования зубного налета.
3. Ограничьте зубное лечение гигиеной и неотложной помощью.
4. Избегайте рутинной рентгенографии. Используйте этот метод только при необходимости. Второй триместр (с 14-й до 28-й недели)
Органогенез закончен, и поэтому риск для плода низкий. Это — самый безопасный период для того, чтобы оказать стоматологическую помощь беременной женщине.

Рекомендации:
1. Гигиена полости рта, рекомендации и контроль налета.
2. Ультразвуковая чистка, полировка и кюретаж могут быть выполнены при необходимости.
3. Контроль активных заболеваний полости рта, если таковые имеются.
4. Избирательное лечение зубов безопасно.
5. Избегайте рутинной рентгенографии. Используйте этот метод только при необходимости. Третий триместр (с 29-й недели до родов)

Хотя нет никакого риска для плода в течение этого триместра, беременная мать может испытывать повышенный уровень дискомфорта. Кратковременные вмешательства должны проводиться в соответствующем положении пациентки для предотвращения развития постурального синдрома. Безопасно выполнять рутинное лечение в начале триместра, но с середины третьего триместра нужно избегать лечения зубов.

Рекомендации:
1. Гигиена полости рта, рекомендации и контроль налета.
2. Ультразвуковая чистка, полировка и кюретаж могут быть выполнены при необходимости.
3. Избегайте лечения зубов в течение второй половины третьего триместра.
4. Избегайте рутинной рентгенографии. Используйте этот метод только при необходимости.

Елена Москвина

Вход
в личный кабинет

Вконтакте Facebook