Перебазировка металлокерамической коронки для индивидуального абатмента после немедленной имплантации

Luis L. Boff

  851

В данной статье рассматривается альтернативный метод лечения сломанного корня верхнего центрального резца в рамках полной реабилитации зубов верхней челюсти. После удаления корня и немедленной установки имплантата в лунку, осуществили наложение частичного съемного протеза (ЧСП). Спустя 6 месяцев, для того что бы сформировать контур мягких тканей, установили провизионную реставрацию на винтовой фиксации. Выполнено снятие оттиска и изготовление индивидуального абатмента, который соответствовал новому профилю десны и внутренней поверхности существующей металлокерамической коронки. Поле установки индивидуального абатмента, металлокерамическая коронка фиксирована на цемент (J ProsthetDent 2010; 103:262–266).

Несмотря на наличие множества описанных в литературе различных методик по ремонту несъемных протезов, восстановление поврежденной конструкции, особенно во фронтальном отделе, до сих пор остается проблемой. Традиционно, техники восстановления варьируются от прямой реставрации фотополимерными композитами до непрямого восстановления металлокерамическими коронками. Данные методы предназначены продлить срок службы протеза, который находится в хорошем состоянии и качественно припасован. А это, в свою очередь, уменьшит клинические и лабораторные затраты. Другие преимущества включают в себя сохранение эстетики и сведение к минимуму биологической травмы. Сломанные корни являются сложной проблемой, особенно в эстетической зоне. Утрата одного зуба в зубной дуге увеличивает сложность реставрации с использованием стандартных методов. Изготовление коронки для имплантата, замещающего утраченный корень, включает в себя такие проблемы как восстановление десневого контура, а так же подбор точного цвета, формы, текстуры и эстетических характеристик искусственного зуба.

Традиционный подход для решения проблемы в данной клинической ситуации, представленной в этой статье, заключается в изготовлении несъемного протеза или постановку имплантата с изготовлением новой коронки. Однако, в виду того, что старая коронка подходит к имеющимся реставрациям из металлокерамики, характеристики которых было бы сложно воспроизвести повторно, было принято решение использовать её повторно. Для того, что бы была возможность сохранить имеющуюся коронку, крайне необходима правильная установка имплантата с использованием хирургического шаблона.

Было проведено атравматичное удаление сломанного корня и немедленная безлоскутная имплантация с целью сохранить кератинизированную десну и буккальную часть кости. Преимущества данного метода: снижение числа хирургических манипуляций, сохранение кровоснабжения твердых и мягких тканей, снижение постоперативного отека и дискомфорта, уменьшение времени лечения и приживления зубного имплантата. В данной статье описывается повторное использование МК коронки после того как зуб, на котором она стояла, был удален по показаниям вследствие перелома корня. Коронку фиксировали на индивидуальный абатмент с помощью цемента.

Отчёт о клиническом случае

Женщина шестидесяти одного года обратилась в частную стоматологическую клинику с имеющимися конструкциями на верхней челюсти: металлокерамические коронки и несъемный мостовидный протез с 1.3 по 1.5. Пациентка сообщила о повышенной чувствительности при перкуссии левого центрального резца верхней челюсти. После изучения истории болезни пациентки выяснилось, что протезирование на верхней челюсти было около 10 лет назад. В области 2.1 зуба отмечалось наличие свищевого хода и гнойного отделяемого из вестибулярной поверхности десны. Подвижности коронки не выявлено. При рентгенологическом обследовании обнаружилось наличие длинного толстого металлического внутриканального штифта, структура зуба сохранена в небольшом объеме, что, по известным данным, увеличивает риск перелома корня (Рис. 2).

Безымянный.jpgРисунок 1. Клиническое обследование до лечения. Обратите внимание на наличие свищевого хода в области левого центрального резца верхней челюсти.
Безымянный.jpgРисунок 2.  Рентгенограмма до лечения.

На основании данных клинического обследования и рентгенограммы зуба 2.1 поставлен диагноз «вертикальный перелом корня», который подтвердился после снятия коронки (рис. 3, А). После обсуждения вариантов лечения с пациенткой, а именно изготовление несъемного протеза или постановка новой коронки на имплантат, было решено, что после удаления зуба будет установлен имплантат с немедленной нагрузкой через временную коронку. Данная процедура была согласована с пациенткой и выполнена после ремиссии симптоматики острого воспаления. После удаления зуба с помощью хирургического шаблона проведена установка резьбового имплантата с внутренним шестигранником и протравленной поверхностью, обработанной воздушно-абразивным методом, (Рис. 3, В), по направлению небной стенке альвеолы. Немедленная нагрузка на имплант была отложена в связи с учетом низкого показателя торка (20 Нсм) и отсутствием достаточной первичной стабильности. Для замещения отсутствующего зуба на 6-месячный период заживления изготовлен частичный съемный пластиночный протез.

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рисунок 3. (А) Сломанный корень (трещины), вид с окклюзионной поверхности; (В) Немедленная установка имплантата после удаления. Обратите внимание на положение имплантата на 1 мм  апикальнее проксимального альвеолярного гребня и поддержку десневого контура.

Спустя 6 месяцев изготовлена временная коронка на винтовой фиксации. Для того что бы сформировать правильный десневой контур, осуществили коррекцию придесневой части временной коронки акриловой пластмассой. Был достигнут превосходный результат. После этого получили оттиск, отображающий имплантат и контуры окружающих его мягких тканей, затем была отлита модель, для дальнейшего изготовления постоянной реставрации. Для этой цели изготовлен индивидуальный оттискной трансфер: для этого сделали отдельный оттиск цервикального контура временной коронки, после чего поместили в него оттискной трансфер и заполнили акриловой пластмассой (Рис. 4).

Безымянный.jpg Рисунок 4. Установка индивидуального трансфера для снятия оттиска.

С помощью силиконового материала, применяя технику «закрытой ложки», был получен оттиск с верхней челюсти, в который позже поместили индивидуальный трансфер. Эластомерный материал нанесен вокруг индивидуального трансфера для воспроизведения тканей десны. В конечном итоге, модель получена с использованием быстротрвердеющего гипса IV класса.

Модель отправлена в зуботехническую лабораторию, где соединение с абатментом, состоящее из пластикового колпачка с интерфейсом импланта из Ni-Cr-Ti сплава, адаптировано к существующей коронке. Этот абатмент был закреплен на лабораторном аналоге имплантата на модели и устанавливался до тех пор, пока не было достигнуто полное прилегание коронки и дана оценка его точному позиционированию согласно силиконовому ключу, подготовленному до удаления. Для перебазировки коронки винт абатмента покрывался воском , а внутренняя поверхность коронки обрабатывалась вазелином. Акриловая смола внесена в пространство между соединением с абатментом, тканями десны и внутренней поверхностью коронки (Рис. 5 (А)). Существующая коронка точно позиционирована на модели по силиконовому ключу. После полимеризации акриловой смолы коронка отделялась от абатмента, избыточное количество акрила срезалось, поверхность полировалась шкуркой из Al2O3 зернистостью 100 и 400.

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рисунок 5. (А) Перебаризованный индивидуальный абатмент к старой коронке. (В) Изготовленный индивидуальный абатмент и коронка.

Проведена внутриротовая оценка профиля, окружающих тканей, положение индвидуального абатмента и коронки. После того как были выбраны правильный контур и положение, (Рис. 5 (В)) индивидуальный абатмент был загипсован, произведен его обжиг с последующей отливкой с использованием Ni-Cr сплава в соответствии с рекомендациями производителя. Отлитый индивидуальный абатмент (Рис. 6(A)) и соответствующая ему коронка (Рис. 6(B)) оценены в полости рта для обеспечения надлежащей фиксации. К винту абатмента применен торк величиной 20 Н/см с последующей точной окклюзионной припасовкой коронки.

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рисунок 6. (А) Интраоральная фотография индивидуального абатмента. Обратите внимание на  оптимальную поддержку мягких тканей десны без компрессии; (В) Металлокерамическая коронка фиксирована с помощью цемента на индивидуальный абатмент.

Коронка фиксирована на временный цемент на 1 неделю, после чего при помощи цинк-фосфатного цемента осуществлена её постоянная фиксация. Пациентка удовлетворена своей улыбкой, которая по существу осталась неизмененной (Рис. 8), несмотря на потерю сосочка между центральными резцами (Рис. 7).

Безымянный.jpgРисунок 7.  Рентгенограмма выполненная спустя 14 месяцев после установки индивидуального абатмента.

Безымянный.jpg
Безымянный.jpg
Рисунок 8. (А) Внешний вид после лечения; (В) Улыбка после лечения.

Пациентку заранее проинформировали о возможной утрате десневого сосочка. В идеальном случае, для компенсации уменьшения размера сосочков и устранения темных пространств, можно было бы создать т.н. мини-крылья на проксимальных поверхностях коронки. Однако, от этой идеи решили отказаться, так как была предпринята попытка сохранить МК коронки на соседних зубах. Несмотря на то, что использовался метод безлоскутной имплантации, у пациентки возникла рецессия десны в области имплантата и обнажение части металлического каркаса МК коронок на соседних зубах.

Наблюдалось незначительное несоответствие позиции левого центрального резца до и после операции имплантации: медиальный режущий край выглядел короче. Это могло объясняться отсутствием достаточной прецизиозности коронки к окончательной гипсовой модели во время перебазировки. Коронка с опорой на имплантат находилась в эксплуатации без осложнений в течение 14 месяцев, а остальные конструкции, имеющиеся на верхней челюсти, прослужили ей более 11 лет. Пациентка удовлетворена результатом лечения и благодарна за сохранение своих предыдущих реставраций.

Резюме

Данная статья предоставляет альтернативный метод восстановления резца верхней челюсти с переломом корня, который сохраняет целостность уже имеющихся реставраций на верхней челюсти.

Вместо изготовления нового несъемного частичного протеза или новой коронки, фиксирующейся на имплантате, имеющаяся МК коронка была использована повторно после удаления зуба с переломом корня и немедленной установкой импланта. Данный подход позволил сохранить эстетику, сэкономил время, снизил общую стоимость лечения и уменьшил психологическое воздействие утраты фронтального зуба.

Евгений Стасевич
Глеб Зюркалов