Современные возможности прямой композитной реставрации передних зубов

Автор: Eva Wirsching

Перевод: Иванчина Татьяна, Роман Петраркович

Настоящая статья своей целью имеет провести обзор способов современной адгезивной реставрации во фронтальном отделе, принимая во внимание,что современное лечение зубов должно быть как можно менее инвазивным. Проиллюстрированная многочисленными клиническими случаями, статья демонстрирует различные возможные области применения . (Quintessence Int 2015;46:457–463; doi: 10.3290/j.qi.a33989; Originally published in Quintessenz 2014;65(9):1067–1075)

Ключевые слова: коррекция формы, прямая клмпозитная реставрация, прямые композитные виниры, несъемное композитное протезирование, упрочненное оптоволокном (FRC-FPD), закрытие межзубных промежутков (трем и диастем).

Использование реставрационных материалов естественного цвета зубов давно является стандартом лечения в переднем отделе. Постоянное совершенствование керамики и композитных материалов широко расширяет спектр показаний к их применению. Эстетическая мотивация играет все более и более важную роль в сегодняшней стоматологии, т.к. растет озабоченность привлекательностью внешнего облика. Следственно, лечение кариеса перестало быть единственным актуальным запросом.

Минимально инвазивное препарирование обозначает то, что его объем диктуется не только геометрией полости, но также должно учитывать такие аспекты, как экскавация пораженных тканей, инфильтрация , прочность и возможность коррекции, что в свою очередь создает кумира минимально инвазивной стоматологии: световые композиты. 1

Сегодняшяя тенденция в стоматологии – бОльшая консервативность. 2 Благодаря оптимизированным техникам адгезии, сегодня возможно достичь рамок определенных показаний. Однако, академические исследования в такой прикладной области применения зачастую игнорируются. Поэтому данная статья описывает реальные опции выбора лечения во фронтальном отделе и иллюстрирует потенциальные возможности. Доказательная база относительно долговечности достаточно ограничена, однако клинический опыт подает надежды. В данном контексте представлены клинические случаи с отсутствием исследований касательно их долговечности, демонстрирующие свое практическое применение и годность.

Варианты реставраций с применением прямой техники

Композиты используются сегодня для коррекции цвета и формы. Техника прямого нанесения также может применяться для покрытия вестибулярной поверхности, т.е. создания прямого винира. Современные композиты доказали свою долговечность и постоянство свойств. Ранее встречались неудачи из-за изменения цвета материала либо потери поверхностного блеска. Представление о композите как о худшем рестоврационном материале сегодня уходит в прошлое. Клинический успех данного матеариала во многом зависит от правильности его применения и корректном определении показаний.

Закрытие диастем и реконтурирование зубов в комбинации с ортодонтическим лечением

Рисунок 1 демонстрирует неинвазивное лечение передних зубов с ассиметричными тремами и диастемами и ротацией. Проксимальным расширением зуба с помощью прямых композитных материалов может быть создана гармоничная улыбка. Подобная прямая технкиа также позволяет скорректировать форму зуба с гипоплазией твердых тканей.

Рис 1а Клиническая картина после ортодонтического лечения, в переднем отделе остались тремы и диастемы.
Рис 1b После прямой композитной реставрации центральных и латеральных резцов верхней челюсти.

Рисунок 2 Молодой пациент ранее леченый с применением частичной композитной реставрации в другой клинике. После снятия старого материала зубы могет быть реконтурированы прямыми винирами, исполенными в технике послойного нанесения. Результат стабилен на протяжении 2-ух лет, пациент проходит ортодонтическое лечение.

Рис 2а Молодой пациент с несовершенным амелогенезом и неадекватной реставрацией.
Рис 2b Вид после удаления старого композитного материала.
Рис 2с Вид после реставрации прямыми композитными винирами.

Создание эстетической улыбки после пародонтологического лечения

Внешний результат после проведенного пародонтологического лечения как правило эстетически не лучший. Протезирование зубов с заболеваниями пародонта не имеет предсказуемых результатов. Композитная реставрация таких зубов является хорошей альтернативой как долговременная провизорная реставрация, создающая удовлетворительный эстетический результат.

Рисунок 3 Пациент после пародонтологического лечения.После снятия сплинта и композитного материала, создана реставрация в послойной технике. Результат стабилен в течение 5 лет, пациент до сих пор наблюдается у пародонтолога.

Рис 3а Пациент после пародонтологического лечения.
Рис 3b Вид после снятия сплинта.
Рис 3с Конечный вид после прямой послойной композитной реставрации.

Аплазия и потеря зубов вследствие травмы

В ситуациях с травматической потерей зуба и аплазией , когда выбран способ закрытия промежутка, возможна прямая коррекция формы зуба.

Рис 4 демонстрирует пациента 14 лет, потерявшего оба центральных резца верхней челюсти в автомобильной катастрофе в возрасте 9 лет. Правый латеральный резец – шиповидный, аплазия левого латерального резца. Проведено ортодонтическое лечение с целью позиционирования клыков на место утерянных центральных резцов. Шиповидный резец позиционирован на место правого латерального резца, персистирующий молочный левый клык оставлен в области левого латерального резца до возможности проведения имплантации во взрослом возрасте. До этого момента проведены прямая композитная реставрация латеральных резцов и клыков. Рисунок 4 демонстрирует состояние полости рта после снятия ортодонтическо консрукции (брекеты) на первичной консультации. Проведено неинвазивное лечение в прямыми композитными винирами в технике послойного нанесения. Спястя 4 года между центральными резцами появилась диастема благодаря трансверзальному росту верхней челюсти. Пациенту сейчас 19 лет и состояние полости рта стабильно на протяжении 5 лет ( Рис 4b и 4c).

Рис 4а-4с Молодой пациент с потерей зубов 11 и 21 вследствие травмы и аплазией зуба 22.
Рис 4а Клиническая картина на консультации.
Рис 4b Клиническая картина через 5 лет после проведения прямой композитной реставрации.
Рис 4с Улыбка через 5 лет после лечения.

Главное преимущество такого лечения – неинвазивность. А молодом возрасте структуры зуба могут быть сохранены. Заранее понятно, что идеальный эстетический результат благодаря асиметричному положению зубов и неравномерным тремам вряд ли может быть достигнут. Следственно, лечение имело своей целью обеспечить молодому пациенту стабильное состояние и социально приемлимую улыбку, оставляя возможности для последующего ортопедического и имплантологического лечения. Лечение рассматривалось к долговременная провизорная реставрация до тех пор, пока не произойдет трансерзальный рост верхней челюсти. Во взрослом возрасте возможно планировать ортопедическую реставрацию клыков и правого латерального резца верхней челюсти, и также имплантацию в области левого латерального резца.

Эстетическая коррекция формы в старшем возрасте

Обширная коррекция формы композитами может также проводиться на постоянных зубах в зрелом возрасте. В подобных случаях требования к качественному результату выше. Рисунок 5 демонстрирует улыбку молодой женщины, недоудовлетворенную видом зубов верхней челюсти. По причине стирания, передние зубы короткие , присутствует ротация латерального резца. Пациентка не желала проходить ортодонтическое лечение. Обсуждался вариант лечения керамическими винирами, однако пациентка настаивала на неинвазивном лечении.

Рис 5а Клиническая картина: стирание и ротация передних зубов.
Рис 5b Состояние полости рта после прямой композитной реставрации пердних зубов.
Рис 5с Улыбка пациента на первичной консультации до начала лечения.
Рис 5d Улыбка после лечения.

Чтобы визуализировать возможный результат лечения, стоматолог может сделать прямой mock-up либо с помощью апплицирования композита без травления, либо с помощью наложения лабораторного wax-up. Таким образом стоматолог планирует коррекцию формы и закрытие трем и диастем. Только несколько исслелования подобного рода можно обнаружить в литературе, 4-6 однако публикации демонстрируют предсказуемые результаты такого лечения. Peumans et al 5 утверждают что 89% исследованных прямых композитных коррекций формы могут рассматриваться как клинически удовлетворительные спустя 5 лет после лечения.

Комбинирование прямой и непрямой техник

Полная реаблитация пациента со значительным разрушением зубов

В современной стоматологии существует тенденция комбинирования прямой и непрямой техник. На рис 6 показан мальчик 12 лет с несовершенным амелогенезом гипопластического типа и потерей высоты нижнего отдела лица. В плане лечения было поднятие высоты прикуса с использованием комбинации прямой композитной реставрации и непрямых виниров, а также композитных коронок в модифицированной трехшаговой и сендвич-технике. 7 Благодаря использованию композита лечение может быть неинвазивным. Также данный материал требует минимальной толщины слоя.

После первичной консультации было проведено ортодонтическое лечение для коррекции перекрестного прикуса. Из-за ожидаемого роста ВНЧС проведение консерватичной терапии началось в возрасте 11 лет. В данном случае поднятие высоты прикуса / высоты нижнего отдела лица требовало патологическое снижение прикуса.

Целью ортодонтического лечения также было создание достаточного места проксимально и межзубных промежутков для дальнейшей реставрации. Необходимо было поднять прикус на 3 мм. После снятия оттисков был создан диагностический waxup передних и задних зубов для планирования и контроля лечения. Для алаптации к новой высоте прикуса был создан ортодонтический сплинт. План лечения:

Боковые зубы : 16 непрямые композитные коронки на зубы 14-17, 24-27, 34-37, 44-47
Нижние передние зубы 33-43: 6 непрямых композитных виниров вестибулярно и лингвально
Передние зубы верхней челюсти 13-23: 6 прямых вестибулярных композитных виниров и 6 непрямых небных композитных виниров (Рис 6с)

Композитные коронки изготавливались лабораторным способом из SR Adoro (Dentin A3, Enamel TS2; Ivoclar Vivadent), композита для виниров с хорошей историей клинического применения. 8,9 Лечение было проведено в течение 1 недели. В первое посещение было адгезивно зафиксировано 16 композитных коронок (Tetric EvoFlow A3, Ivoclar Vivadent). Из-за поднятие прикуса образовался открытый прикус во фронтальном отделе. Пациенту было разъяснено,что откусывание пищи фронтальными зубами будет невозможно в течение недели. Через одну неделю были зафиксированы лингвальные композитные виниры ( Рис 6d). Вестибулярная поверхность была востановлена стоматологом прямой техникой послойного нанесения композита (Enamel Plus HFO, UD3.5, Enamel GE2; Micerium; Рис 6e). В третье посещение через день та же процедура была проведена во фронтальном отделе нижней челюсти. В контрольное посещение через 2 месяца клиническая ситуация была эстетически удовлетворительна (Рис 6f - 6i).

Рис 6а Мальчик 12 лет с несовершенным амелогенезом: улыбка до лечения
Рис 6b Состояние полости рта до лечения.
Рис 6с Небные композитные виниры верхней на фронтальных зубах челюсти и композитные коронки на жевательных зубах.
Рис 6d После цементировки небных композитных виниров и композитных коронок на боковых зубах.
Рис 6е Прямой композитный билдап/ изготовленные прямым способом композитные виниры на передних зубах верхней челюсти из Enamel Plus HFO.

Наложение окллюзионных композитных накладок в боковом отделе для поднятия прикуса описано в литературных источниках. Для создания новой высоты нижнего отдела лица, применяются так называемые композитные накладки. 10 Они созданы на основе минимально инвазивного ориентированного на расположение дефекта твердых тканей концепта. В описанном случае, в связи с возрастом пациента и дефицитом места, композитные реставрации являлись наиболее предпочтительными.Остальные случаи, в которых применялас данная техника ( например, при молярно-резцовой гипоминерализации) также показывали хорошие клинические результаты. Если в дальнейшем происходит скол реставрации благодаря росту челюсти или функциональной стираемости, она может быть восстановлена интраорально. Следует наблюдать за поверхностным блеском для поддержания стабильности цвета.

Рис 6f - 6i Стабильность реставрации после лечения. (f) Верхняя челюсть. (g)Нижняя челюсть. (h) Состояние полости рта после лечения (i) Улыбка после лечения.

Замещение утерянного зуба ( вследствие травмы/ аплазии) композитным несъемным протезом, усиленным стекловолокном (адгезивный мост на стекловолоконной балке)

При утрате одного переднего зуба и необходимости сохранения пространства, с успехом применяются адгезивные композитные мосты на стекловолоконной балке. Рисунок 7 демонстрирует замещение одиночно утраченного зуба во фронтальном отделе, когда из-за малого межкорневого пространства имплантация невозможна. Композитные мосты на стекловолоконной балке обеспечивают удовлетворительную эстетику и кажется альтернативой цельнокерамическим мостовидным протезам. Свидетельства в литературе говорят о хороших результатах, и подобные адгезивные мосты, упрочненные стекловолокном, могли бы стать вариантом выбора наравне с имплантацией и ортопедическими реставрациями.

Пациентка на рисунке 7 была направлена к ортодонту из-за компрометированного правого латерального резца. Оставшийся корень был также поражен , а значит ортодонтическая экструзия была нежелательна и зуб был удален. Пациентка отказалась от ортодонтического лечения для расширения межзубного пространства, что бы облегчило имплантацию, поэтому от имплантации отказались. После удаления был зафиксирован временный мост. Далее было возможно установить адгезивный композитный мост на стекловолоконной балке.

Рис 7a-7d Реставративное лечение утраченного зуба 12 с помощью адгезивного композитного моста на стекловолоконной балке.
Рис 7а Клиническая ситуаци на первичной консультации: компрометированный зуб 12 и провизорная коронка.
Рис 7b Состояние после экстракции, создание провизорного моста.
Рис 7с До фиксации адгезивного композитного моста на стекловолоконной балке.
Рис 7d После цементировки адгезивного композитного моста на стекловолоконной балке.

Vallittu11 указывает на 75% выживаемость по Kaplan-Meier спустя 63 месяца, а Freilich et al1 2 указывают на 74% выживаемость после 3.75 лет. В ретроспективном исследовании Wolﬀ et al1 3 только 1 из 32-ух экзаменуемых адгезивных композитных мостов на стекловолоконной балке потерпел неудачу спустя 18 месяцев (USPHS/Ryge-criteria).

Выводы

Целью данной статьи было представить показания к минимально инвазивному лечению в дополнение к консерватиному ортодонтическому, ортопедическому и имплантологическому лечению и предложить возможные варианты лечения. Следует отметить, что новые способы лечения могут терпеть неудачу в случаях, когда они выходят за рамки показаний к применению конкретных материалов и методик. Описанные случаи показывают, что современная консервативная стоматология имет широкий спектр показаний и возможно лечение большего ряда случаев. Адгезивные композитные мосты на стеклволоконной балке являются дополнительной опцией для замещения одиночно отсутствующего зуба. Они также могут использоваться как высококачественные долговременные провизорные реставрации перед имплантацией.

Современные композиты отвечают ожиданиям врача и пациента. Хорошие перспективы имеет комбинация прямых и непрямых техник при реставрации фронтальных зубов. Она упрощает комплексное лечение , например помогает в создании правильной окклюзии, и создает более эффективную и менее экономически затратную стоматологию.

все статьи