На сегодняшний день достоверно установлена микробная этиология эндодонтических заболеваний. Токсичные метаболиты и побочные продукты, выделяемые микроорганизмами внутри канала, диффундируют в апикальные ткани и вызывают воспалительные реакции и резорбцию кости. В этом процессе важную роль играет иммунный ответ хозяина, предотвращающий распространение инфекции. Однако из-за отсутствия кровоснабжения в зубе с некротизированной пульпой реакция хозяина не может повлиять на бактерии в системе корневых каналов. Следовательно, необходимо механически и химически удалять эти микроорганизмы. Ирригация, наряду с инструментальной обработкой, может помочь достичь цели дезинфекции корневых каналов. При ирригации и механической обработке происходят уничтожение и удаление микробов, оставшихся в канале. В настоящее время доступно множество ирригационных решений и ирригационных техник, продемонстрировавших преимущества даже в самых сложных системах каналов. В этой статье основное внимание уделяется уникальным возможностям, преимуществам и выгодам ирригационной системы апикального отрицательного давлением, одно из которых показано на Рисунке 1.

Рисунок 1 (а) Пространство корневого канала явно инфицировано. Апикальное разрежение и конденсирующий остеит. После инструментации (b) макроканюля системы EndoVac извлекла неожиданный материал (темное вещество в канюле), который на самом деле был (c) концевой частью (стрелка) еще витальной, но инфицированной пульпы. Обратите внимание на боковую часть, обращенную вправо. Обтурация горячей гуттаперчей (d). (e) Обтурированный боковой канал по форме соответствует извлеченному фрагменту пульпы.

Ирригацией с положительным давлением по-прежнему пользуются многие клиницисты. Однако обзор литературы показывает, что ирригационные системы с положительным давлением имеют ограничения – недостаточную обработку и дезинфекцию в апикальной зоне. Предыдущие исследования показали, что ирригация с положительным давлением практически не оказывала влияния у отверстия иглы. Кроме того, некоторые более поздние исследования продемонстрировали эффективность других систем ирригации по сравнению с традиционными системами с положительным давлением. Помимо очистки и дезинфекции, немаловажной является забота о безопасности использования ирригационной системы с положительным давлением. В литературе описаны гипохлоритовые аварии, последствия которых имели различную степень тяжести. Основная причина этого, по-видимому, связана с величиной давления, создаваемого при ирригации, по сравнению с капиллярным кровяным давлением. Более поздние исследования также продемонстрировали опасность ирригации с положительным давлением в отношении центрального венозного давления.

Обзор систем отрицательного апикального давления

Какая бы процедура ирригации ни использовалась при лечении корневых каналов, она должна выполняться с учетом того, что эффективность не заменит безопасность пациентов. Основная проблема, связанная с положительным давлением и гипохлоритовыми авариями, заключается в их случайном характере. Эта непредсказуемость, по-видимому, связана с апикальным статусом и анатомическими факторами. Клинически мы можем не сразу определить, что значительное количество ирриганта уже выведено в апикальные ткани. Предсказать эти нежелательные гипохлоритовые аварии практически невозможно. Другим недостатком ирригации с положительным давлением является апикальная воздушная пробка. Газ, образующийся в результате разложения органической ткани, создает барьер, затрудняющий адекватную очистку апикального отдела канала. Технология ирригации с отрицательным давлением была придумана, чтобы преодолеть эти недостатки.

Эффективность ирригационного раствора зависит от его адекватной диффузии в систему корневых каналов и от его объема. Глубина введения иглы, проникновение ирриганта и подача большого количества ирригантов связаны с высоким давлением. Это одна из основных причин, по которой традиционные ирригационные системы не могут полностью очистить корневой канал, особенно потому, что они устанавливаются на безопасную глубину 2-3 мм от рабочей длины, чтобы избежать гипохлоритовой аварии. Это не относится к системам отрицательного апикального давления, которые в силу своей философии способны доставлять растворы на рабочую длину и устранять риск их апикальной экструзии. Кроме того, исследования продемонстрировали эффективность систем отрицательного апикального давления для доставки ирригантов на рабочую длину в сравнении с традиционными, что также связано с феноменом апикальной воздушной пробки.

Наиболее значительным преимуществом является безопасность. В исследованиях сравнивались ирригационные системы отрицательного апикального давления, в частности EndoVac компании SybronEndo (SybronEndo, Orange, CA), с другими ирригационными системами. Desai и Himel в исследовании in vitro продемонстрировали, что при отрицательном апикальном давлении ирригант не выходит за пределы канала, в то время как группы, включающие Max-i-Probe(Dentsply Rinn, Elgin, IL), Rinsendo (Durr Dental GmbH & Co. KG, Bietigheim-Bissingen, Германия) и игла для непрерывной ультразвуковой ирригации выводили значительное количество ирриганта, который мог вызвать раздражение и быть токсичным для апикальных тканей. Такое выведение ирриганта может привести к послеоперационной боли. Этот параметр исследовали Gondim и соавторы, сообщавшие о снижении уровня послеоперационной боли, когда пациентов лечили с помощью ирригационных систем отрицательного апикального давления, по сравнению с традиционной ирригацией с помощью иглы.

Ориентир: Во-первых, поскольку системы отрицательного апикального давления можно безопасно погружать на рабочую длину, микробиологические исследования продемонстрировали статистически значимую разницу между ирригацией с отрицательным и положительным давлением in vitro. В группах отрицательного апикального давления не было выявлено положительных культур, в отличие от групп положительного давления. На результат также существенно не влиял тип препарата и размер апикального отверстия. Недавнее рандомизированное клиническое исследование с участием пациентов с апикальным периодонтитом нижних моляров подтвердило эти результаты. Однако увеличение апикального размера с №35 до №40 и увеличение конусности с 0,02 до 0,04 продемонстрировали увеличение объема ирриганта, подаваемого на рабочую длину, что могло, в свою очередь, способствовать микробиологическому успеху при использовании этой системы. Опубликованные исследования с противоположными результатами были тщательно проанализированы и опровергнуты. Например, Pawar и соавторы продемонстрировали важность следования инструкциям производителя, когда в исследовании не удалось продемонстрировать различия в эффективности между ирригацией с помощью иглы с положительным и отрицательным апикальным давлением. Также не использовалась концентрация раствора гипохлорита натрия больше или равная 5 %. Шестью годами ранее Clegg и соавторы доказали, что 1 % не помешает росту культуры.

В дополнение к антимикробной эффективности существует множество исследований, которые продемонстрировали эффективность системы отрицательного апикального давления при растворении тканей, удалении распада и смазанного слоя. Классическое исследование Nielsen и Craig Baumgartner, проведенное на удаленных зубах, продемонстрировало значительно меньшее количество дебриса в группе отрицательного апикального давления на расстоянии 1 мм от рабочей длины по сравнению с группой, где ирригация проводилась с помощью иглы. Другие исследования in vitro, проведенные на различных типах зубов и с использованием различных методологий, таких как сканирующая электронная микроскопия, продемонстрировали и подтвердили результаты Nielsen, используя различные методы.

Помимо использования в зубах с закрытыми верхушками и для рутинных процедур лечения корневых каналов, ирригация с отрицательным апикальным давлением также изучалась в регенеративных эндодонтических процедурах. Использование ирригации с отрицательным апикальным давлением у собак во время регенеративных эндодонтических процедур оказалось многообещающим протоколом дезинфекции, предполагающим, что использование тройной пасты антибиотиков может не потребоваться.

Обоснование

В течение многих лет исследования in vitro с использованием системы открытых каналов, где не моделировались апикальные ткани, показывали хорошие результаты ирригации с использованием положительного давления. Однако в клинической ситуации система корневых каналов закрыта апикальными тканями. Tay и соавторы убедительно продемонстрировали важность использования закрытой системы при оценке результатов ирригации. Эффективная обработка корневых каналов и перешейков недавно была протестирована с использованием двух методов перемешивания ирригационного раствора в закрытой системе и подтвердила, что правильное моделирование важно для воссоздания динамики жидкости, происходящей во время эндодонтического промывания. Задача состоит в том, чтобы предсказуемо создать прямой контакт между химическим веществом и сложностью системы каналов, а также обеспечить непрерывное обновление ирриганта, что позволяет проводить дезинфекцию и удалять распад, и все это без или с минимальным апикальным выведением. Этих целей трудно достичь с помощью любой системы. Это уникальная физическая и анатомическая ситуация, которую необходимо понять, чтобы улучшить результаты эндодонтического лечения.

Можно разделить ирригационные устройства на две группы: системы активации и подачи. Системы активации направлены на улучшение перемещения ирриганта в сложном пространстве. Системы подачи, такие как система отрицательного апикального давления, разработаны для преодоления физических ограничений в системе полупроницаемых каналов, что обеспечивает полное проникновение ирригационного раствора без риска экструзии. Это новая философия, противоречащая промыванию с помощью иглы, которое используется уже более 50 лет.

Fukumoto и соавторы опубликовали первые статьи c обоснованием, и в 2007 году была представлена первая коммерческая система отрицательного апикального давления – система EndoVac (SybronEndo, Orange, Калифорния). Недавно была внедрена другая система отрицательного апикального давления – INP (ASI Medical, Englewood, CO), использующая материалы и методы, значительно отличающиеся от системы EndoVac, и не имеющая исследований, подтверждающих ее эффективность. Образцы Fukumoto помещал в контейнер с солевым агаром с добавлением 1 % красителя (Caries Detector, Kuraray Co., Ltd., Осака, Япония), с целью анализа ирриганта и экструзии. Методом сканирующей электронной микроскопии определялась чистота, обеспечиваемая гипохлоритом натрия и этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) в апикальных 3 мм канала при использовании ирригационных систем с отрицательным и положительным давлением. Более качественную обработку апикального миллиметра продемонстрировали группы, ирригация которых проводилась с отрицательным давлением. Оценка экструзии показала, что система с отрицательным апикальным давлением значительно безопаснее, чем с положительным давлением. Выведение ирриганта было минимальным в течение всего процесса. Выведение ирригационного раствора было одинаковым для групп с отрицательным апикальным давлением, при расположении канюль на разных уровнях, в отличие от системы с положительным давлением, где приближение иглы к рабочей длине (3 мм) вызывало большее выведение ирриганта, что соответствует предыдущим исследованиям. Результаты исследования подтвердили эффективность системы внутриканальной аспирации при очистке последних нескольких миллиметров препаратов, а также большую безопасность этой системы по сравнению с промыванием с помощью положительного давления.

Система отрицательного апикального давления включает в себя четыре основных компонента: многопортовый адаптер, основной наконечник для доставки, макроканюли и микроканюли. Основной наконечник для доставки разработан для введения раствора в полость доступа и пульпарную камеру, и автоматического удаления излишков. Макро- и микроканюли предназначены для всасывания раствора ирриганта в канал, создавая динамичный поток с постоянным обновлением раствора, тем самым уменьшая потерю эффективности растворов при контакте с органическими и неорганическими остатками. Это позволяет использовать большие объемы ирригантов без опасности повреждения апикальной области.

Устройство и клиническая методика

EndoVac (SybronEndo, Orange, Калифорния) – первая система отрицательного апикального давления, поступившая в продажу (Рисунок 2). Она тщательно исследовалась с 2007 года и, как упоминалось выше, состоит из четырех основных компонентов: наконечника, макроканюли и микроканюли, многопортового адаптера и основного наконечника для доставки.

Рисунок 2 (a) Наконечник для макроканюли, (b) наконечник для микроканюли, (c) многопортовый адаптер, (d) макроканюля, (e) микроканюли (21, 25, 31 мм), (f) шприц объемом 20 см³ (для гипохлорита натрия), (g) основной наконечник для доставки, (h) шприц объемом 3 см³(для ЭДТА), (i) трубка основного наконечника для доставки (синяя) и (j) трубка наконечников для макроканюли и микроканюли (белая).

1. Многопортовый адаптер подключается непосредственно к аспирационному блоку и служит в качестве накопителя для трубок EndoVac. Таким образом, все компоненты легко снимаются и снова подключаются к аспирационному блоку, что позволяет переносить систему из одного кабинета в другой (Рисунок 3).

Рисунок 3 Многопортовый адаптер.

2. Основной наконечник для доставки подключается непосредственно к синему разъему многопортового адаптера и обеспечивает постоянный поток ирриганта без риска переполнения. Основной наконечник для доставки используется при создании коронального доступа и после каждой замены инструмента для удаления крупных загрязнений, образующихся при инструментации (Рисунок 4 c).

Рисунок 4 Компоненты EndoVac: (а) макроканюля; (b) микроканюля, с отверстиями для эвакуации вапикальных 0,7 мм кончика; (с) основной наконечник для доставки; (d) микроканюля.

3. Макроканюля – это пластиковая канюля с диаметром 55 по ISO, используемая для удаления дебриса из канала после завершения инструментации. На этом этапе макроканюля и основной наконечник для доставки используются одновременно. Ассистент стоматолога подает ирригант с помощью основного наконечника для доставки, а врач совершает макроканюлей движения вверх и вниз в каждом канале (Рисунок 4). Макроканюля предназначена для одноразового использования и должна выбрасываться после каждого применения.

4. Микроканюля представляет собой иглу калибра 30g (0,32 мм) с 12 микроскопическими лазерными отверстиями для эвакуации – каждое размером менее 100 мкм – расположенными в пределах последних 0,7 мм иглы (Рис 4 b, d). Жидкость всасывается к апексу через эти отверстия, создавая вихревую очистку апикальной трети. Микроканюля предназначена для одноразового использования и должна выбрасываться после каждого применения.

Методика применения

При ирригации EndoVac в каждом канале используются две разные канюли из разных материалов, размер и конфигурация которых уже описаны как макро- и микроканюли. Они прикреплены к аспирационному блоку для создания вакуумного давления, что позволяет им притягивать ирригационные растворы к своим кончикам, тем самым предотвращая апикальную экструзию, одновременно эвакуируя дебрис из системы корневых каналов. Ирриганты пассивно подаются к полости доступа с помощью основного наконечника для доставки.

Инструментальная обработка канала

В течение всего процесса инструментальной обработки канала до и после каждой замены инструмента используется основной наконечник для доставки для подачи 1 мл 5-6 % гипохлорита натрия. Этот процесс пополнения позволяет удалить дебрис, засасываемый в пульпарную камеру при обработке канала, одновременно обеспечивая подачу свежего ирриганта, который будет поступать в канал со следующим инструментом. В рандомизированном клиническом исследовании Cohenca и соавторы определили, что стратегии обработки каналов и типы инструментов не влияют на эффективность процедуры ирригации при помощи EndoVac. Однако минимальный размер апикального препарирования для размещения микроканюли составляет 0,32 мм, поэтому необходимо расширение по крайней мере до размера 35.02 по ISO ручным инструментом на рабочую длину после завершения работы с никель-титановыми инструментами меньших размеров.

Макроканюля

Макроканюля используется для удаления крупных частиц из корневого канала после инструментальной обработки. Её используют в течение 30 секунд в каждом канале, быстро перемещая от точки, где было закончено апикальное расширение, до уровня чуть ниже дна пульпарной камеры, поскольку 5-6 % гипохлорит натрия пассивно доставляется через главный наконечник для доставки со скоростью приблизительно 6-8 мл/мин. Движение раствора постоянно контролируется через прозрачную полипропиленовую стенку макроканюли, чтобы убедиться в отсутствии засорения. После 30 секунд быстрой замены ирриганта канал остается “заряженным” гипохлоритом натрия путем быстрого удаления макроканюли из канала, при продолжающейся подаче 5-6 % гипохлорита натрия через основной наконечник для доставки. Канал оставляют наполненным в течение 60 с (“пассивное ожидание”), в то время как другие каналы обрабатываются тем же методом. В случае однокорневого зуба канал остается наполненным в течение этих же 60 секунд.

Микроканюля

Ирригация с помощью микроканюли начинается сразу же после «пассивного ожидания». Обратите внимание – освоение этой техники требует определенного обучения – частая ошибка, допускаемая врачами при освоении этой техники, неправильное использование макроканюли, как описано выше, что приводит к ненужному засорению фильтрующих отверстий микроканюли. Как только микроканюля установлена на полную рабочую длину, основной наконечник для доставки обеспечивает непрерывный поток ирриганта в пульпарную камеру. Во время этого процесса наблюдают за выпускной трубкой микроканюли, чтобы убедиться в движении ирригационного раствора.

Микроциклы

Использование микроканюли включает три ирригационных “микроцикла” (гипохлорит натрия, ЭДТА и гипохлорит натрия). Первый микроцикл очищает наиболее апикально расположенные стенки от распада и биопленки при поступлении 6 % гипохлорита натрия в пульпарную камеру. Через 6 с подачу ирриганта прекращают, позволяя каналу высохнуть (“продувка”), тем самым удаляя пузырьки, образовавшиеся в результате гидролиза. Это повторяется еще четыре раза в общей сложности в течение 30 с. Затем микроканюлю быстро извлекают из канала, как и макроканюлю до этого, оставляя его заполненным в течение 60 секунд, пока обрабатываются другие каналы. После пассивного ожидания с гипохлоритом натрия начинается второй ирригационный микроциклцикл с 17 % ЭДТА для удаления смазанного слоя. Микроканюлю погружают на рабочую длину и вводят 17 % ЭДТА в течение 10 с, после чего микроканюлю снова удаляют, оставляя канал заполненным еще на 60 с, пока обрабатываются другие каналы. Поскольку ЭДТА не образует пузырьков газа, продувка не требуется. Наконец, после удаления распада, биопленки и смазанного слоя со стенок канала, канальцы, латеральные каналы и связанные с ними неровности обрабатывают с помощью второго цикла обработки 5-6 % раствором гипохлорита натрия, как описано ранее, что позволяет гипохлориту диффундировать в эти области. В конце каналы продуваются от ирригантов, и для просушки используются 1-2 бумажных пина. Показательный клинический случай на Рисунке 5, демонстрирует стадии ирригации отрицательным апикальным давлением.

Рисунок 5 (а) Ирригация с помощью макроканюли, (b) резиновый стоппер микроканюли, установленный на рабочую длину; (c) ирригация с помощью микроканюли и (d) каналы после ирригации отрицательным апикальным давлением.

Эффективность

Эффективность EndoVac основана на его способности создавать отрицательное давление в диапазоне приблизительно от -30 до -260 мм рт. ст. по всей системе корневых каналов, от устья до апекса. Это позволяет безопасно и эффективно пропускать ирригационные растворы в больших количествах вдоль стенок канала, а также через внутриканальные неровности, такие как перешейки и плавники, по мере их добавления коронарно и удаления апикально. В зависимости от типа используемого ирриганта, органические и неорганические отложения гидролизируются, хелатируются и/или механически удаляются из системы каналов и впоследствии удаляются. Кроме того, эта постоянная замена растворов выходит за рамки гидродинамики подачи и откачки, позволяя создать градиент диффузии, при котором гиперконцентрированные растворы, такие как 5 % гипохлорит натрия, диффундируют в тупиковые пространства.

Проникающая способность

Независимо от используемого аналитического метода, исследования, оценивающие проникновение ирригационных растворов в неровности канала с помощью отрицательного апикального давления, единодушны. Первое исследование, в котором оценивалась способность EndoVac вводить ирригант в магистральный канал и его неровности, было проведено de Gregorioи соавторами в 2010 году. В этом исследовании использовалась модель in vitro, состоящая из очищенных зубов, погруженных в воск, для создания замкнутой системы. В качестве ирригационного раствора использовалась смесь 5,25 % гипохлорита натрия и красителя в равных количествах. Ирригант подавался к апикальному отверстию под положительным давлением и подвергался звуковой, либо пассивной ультразвуковой активации, либо дополнялся ирригацией с отрицательным апикальным давлением (EndoVac). Важность этой модели заключается в том, что она может одновременно измерять глубину проникновения ирриганта в основной канал и в его моделируемые необработанные боковые каналы диаметром 60 мкм, расположенные на расстоянии 2, 4 и 6 мм от апикального отверстия. Оценка этих очищенных зубов предоставила информацию о проникновении на рабочую длину и способности ирриганта проходить в искусственные боковые каналы.

В корневых каналах, обработанных до размера 40 по ISО, ирригант проникал до апекса во всех образцах EndoVac. Это было статистически значимо по сравнению с другими группами. Также подтверждена способность микроканюли создавать адекватное отрицательное апикальное давление для решения неприятной проблемы физического барьера – апикальной воздушной пробки. Что касается проникновения в искусственные боковые каналы, система EndoVac, разработанная в первую очередь для безопасного распределения обильного потока ирриганта по всей длине канала, а не в качестве активирующего механизма, оказалась не столь эффективной при заполнении боковых каналов, как пассивная ультразвуковая ирригация. Однако это ограничение может быть уравновешено эффектом диффузии, описанным Pashley и соавторами, даже несмотря на то, что этот эффект не анализировался на очищенных зубах. На протяжении всей истории пассивная ультразвуковая ирригация доказывала свою эффективность при очистке необработанных участков и удалении дебриса в относительно прямых каналах. Однако van der Sluis и соавторы заявили, что результирующий акустический микропоток обратно пропорционален площади поверхности файла, соприкасающегося со стенкой корневого канала. Кроме того, Goode и соавторы в 2013 году продемонстрировали, что ультразвуковая активация не может эффективно удалять распад из канала со сложной анатомией. EndoVac обеспечивает значительно лучшее удаление дебриса, чем ирригация с положительным давлением, ручная динамическая, звуковая и ультразвуковая активация.

Исследовательская группа Cohenca оценила различные системы ирригации в овальных каналах: EndoVac с положительным давлением и систему самоадаптирующегося файла (SAF). Результаты еще раз подтвердили преимущества EndoVac, которая обеспечивала полное и постоянное промывание на рабочую длину, продемонстрировав существенные различия с двумя другими системами. Выводы этих двух исследований подтверждены Spoorthy и соавторами, которые протестировали модель de Gregorio, но добавили новую экспериментальную группу, включающую отрицательное апикальное давление и пассивную ультразвуковую ирригацию. Эта новая группа показала лучшие результаты в апикальной области, демонстрируя синергический эффект обеих методик и отсутствие влияния искривленных корневых каналов.

Munoz и Camacho-Cuadra клинически оценили проникновение ирриганта in vivo с использованием рентгеноконтрастного раствора в мезиальные изогнутые каналы моляров нижней челюсти. Благодаря гибкости микроканюли была подтверждена эффективность EndoVac, продемонстрировавшая статистически значимую разницу в ирригации по всей длине канала в сравнении с положительным давлением и аналогичные результаты с пассивной ультразвуковой ирригацией. Однако важно осознавать ограниченность этого исследования, поскольку Munoz и Camacho-Cuadra определили только апикальное наличие ирриганта, а не критический объем ирриганта, подаваемого или аспирируемого на апикальном конце.

Очистка

Удаление дебриса является одной из трех основных целей эндодонтического лечения. Растворяющее действие гипохлорита натрия облегчает удаление остатков пульпы. Поскольку многие исследования показали, что химико-механическая подготовка не устраняет все остатки, для максимального увеличения ее действия необходима надлежащая доставка гипохлорита. При подаче с положительным давлением очищающее действие гипохлорита натрия напрямую связано с расходом ирриганта и его апикальным давлением. Чем выше внутриканальное давление, тем больше очищающий эффект, но, к сожалению, выше риск экструзии. Поэтому важно полагаться на надлежащие ирригационные системы. Традиционно для улучшения обработки предлагалось увеличить диаметр и конусность апикального препарирования. Однако конструкция EndoVacобеспечивает обильную и безопасную подачу ирриганта, когда апикальное препарирование составляет всего 35 по ISO. Hockett и соавторы пришли к выводу, что отрицательное апикальное давление имеет решающее значение при очистке и дезинфекции каналов по сравнению с использованием большей конусности.

Несколько недавних исследований единодушно продемонстрировали положительные результаты в отношении способности EndoVac удалять дебрис из системы корневых каналов. Susin и соавторы с помощью микрокомпьютерной томографии отобрали 20 зубов с узкими перешейками. Эти образцы проанализировали с помощью световой микроскопии на наличие дебриса как в инструментально обработанных каналах, так и в перешейках. Для анализа брали по 10 срезов, полученных на расстоянии от 1 до 2,8 мм от рабочей длины. Группы включали группу ручной динамической активации гуттаперчевым штифтом. Результаты не показали существенной разницы между группами в отношении основного канала. Однако в области перешейков отрицательное апикальное давление было более эффективным средством удаления органического распада (Рисунок 6).

Рисунок 6 Оба среза были выполнены на 1 мм от рабочей длины. В группе с ручной динамической активацией большое количество дебриса в перешейке было очевидным и статистически значимым при Р = 0,001.

Результаты этого исследования согласуются с результатами исследования Siu и Baumgartner, которые добились лучшей обработки в самых последних миллиметрах при использовании отрицательного апикального давления, чем в группе положительного давления. Согласно результатам этого исследования, а также исследования Susin и Baumgartner, при ручной динамической активации очистка оказалась лучше, чем при положительном давлении. Положительное давление и отрицательное апикальное давление показали схожие результаты в коронарных третях. Это соответствует результатам, полученным Boutsioukis и соавторами, использовавшими вычислительную гидродинамику для изучения напряжения дентинных стенок в зависимости от уровня расположения кончика иглы, его ориентации и глубины погружения.

В закрытых системах на обработку с помощью положительного давления отрицательно влияет наличие апикальных тканей. Parente и соавторы показали, что закрытая система не влияет на отрицательное апикальное давление, в то время как ручная динамическая активация показала плохие результаты в тех же клинических условиях. Nielsen и Craig Baumgartner использовали очень похожую методологию и пришли к выводу, что на уровне 1 мм в группе EndoVac было обнаружено значительно меньше дебриса (Р≤0,0347). Релевантными данными, полученными в результате этого исследования, являются объем используемых ирригантов и их влияние на растворение тканей. За тот же период времени EndoVac позволяет использовать 42 мл ирриганта по сравнению с 15 мл, использованными в группе положительного давления.

Интересно отметить, что Howard и соавторы получили результаты, отличные от ранее обсуждавшихся исследований. Они не обнаружили существенных различий между отрицательным апикальным давлением, положительным давлением и непрерывной ультразвуковой ирригацией с помощью PiezoFlow (ProUltra, Dentsply, Tulsa, OK) в мезиальных корнях моляров нижней челюсти. Однако внимательное изучение их материалов и методов выявляет тревожный факт ­– скорость потока, используемая при непрерывной ультразвуковой ирригации, была установлена на уровне 15 мл/мин. Через два года после этого исследования Khan и соавторы протестировали апикальное давление, создаваемое различными методами ирригации, при размещении кончика незаклиненной иглы на расстоянии 1 мм от рабочей длины и максимальной скорости подачи 8 мл/мин. При скорости 8 мл/мин группа непрерывной ультразвуковой ирригации создавала давление, направленное к апексу, 78 мм рт. ст. После этого исследования Zhu и соавторы в обзорной статье определили, что максимальная скорость потока 3,5 мл/мин при незаклиненной стенками канала игле создает давление, направленное в апикальную область, 30 мм рт. ст. – максимальный предел для предотвращения внутривенной инъекции эндодонтического ирриганта. Эндодонтическая ирригация связана не только с эффективностью, но и с безопасностью.

Смазанный слой

Эффективность отрицательного апикального давления основана на более глубоком проникновении растворов ирриганта, времени воздействия и объеме ирриганта. В предыдущем разделе мы рассмотрели эффективность обработки с помощью отрицательного апикального давления, которая показала аналогичные результаты при удалении смазанного слоя. В настоящее время лишь в нескольких исследованиях проанализировано влияние отрицательного апикального давления на смазанный слой. Saber Sel и Hashem обнаружили, что активация 17 % ЭДТА либо с помощью ручной динамической активации, либо с помощью отрицательного апикального давления показала статистически лучшее удаление смазанного слоя, чем с помощью положительного давления или пассивной ультразвуковой активации. Однако примерно в то же время, когда Tay подтверждал теорию воздушной пробки в отдельном исследовании, его команда изучала удаление смазанного слоя в открытых и закрытых системах корневых каналов, используя две группы: ручной динамической активации и отрицательного апикального давления. Исследование пришло к выводу, что способность ручной динамической активации удалять смазанный слой и распад в системе закрытых каналов меньше, чем в системе открытых каналов, и значительно меньше, чем у EndoVac (Р <0,001). Таким образом, не только установили эффективность EndoVac при очистке самых глубоких областей системы закрытых каналов, но и опровергли теорию воздушной пробки, поставив под сомнение предыдущие исследования ирригации, проведенные на образцах с открытыми системами.

В 2003 году Torabinejad и соавторы определили метод для оценки удаления смазанного слоя. Этот метод основан на анализе количества смазанного слоя, покрывающего канальцы. Однако канальцев мало, они по своей природе меньше, и в стенках апикальной части корневого канала выглядят склерозированными. В 2006 году Fukumoto и соавторы разработали уникальный метод преодоления этой проблемы путем ампутации апикального отдела на 3 мм, тем самым гарантируя наличие большого количества канальцев на апикальном участке модифицированного канала. В этом исследовании впервые сообщалось об использовании отрицательного апикального давления, и результаты сканирующей электронной микроскопии продемонстрировали более эффективное удаление смазанного слоя, чем при традиционной ирригации. Gomez-Perez повторил исследование Fukumoto с использованием EndoVac, получив те же положительные результаты (Рисунок 7).

Рисунок 7 Сканирующая электронная микроскопия на уровне, не доходя 1 мм до рабочей длины (а). Физиологический раствор (контроль); (b) традиционная ирригация и (c) ирригация системой EndoVac.

Антимикробный эффект

Основным фактором, определяющим прогноз хорошо пролеченных и восстановленных зубов, является биологическое состояние системы корневых каналов на момент лечения. Вероятность успеха для неинфицированных корневых каналов составляет около 92 %, в то время как для инфицированных каналов, как правило, только 80 %. В начале этого столетия в научном сообществе появились предположения о патогенной роли биопленки в системе корневых каналов в отличие от одиночных организмов, таких как энтерококки. Наконец, в 2010 году Ricucci и Siqueira пришли к выводу, что общие результаты соответствуют приемлемым критериям для включения апикального периодонтита в группу заболеваний, вызывемых биопленкой. Биопленка – это сообщество различных типов микроорганизмов, которые прилипают к поверхностям и окружают себя матрицей из внеклеточного полимерного вещества. Этот тип инфекции чрезвычайно трудно уничтожить антибиотиками из-за внеклеточного полимерного вещества, но можно разрушить гипохлоритом натрия в нужной концентрации и объеме.

В 2006 году Clegg и соавторы продемонстрировали, что биопленка, выращенная in vitro, может быть полностью гидролизована в растворе гипохлорита натрия с концентрацией 5 %. В 2011 году Del Carpio-Perochena и соавторы продемонстрировали аналогичный результат, когда биопленку выращивали in vivo. Оба исследования показали, что хлоргексидин не разрушает биопленку. Соответственно, целью разрушения биопленки является подача адекватного объема гипохлорита натрия с концентрацией, превышающей 5 % NaOCl, к апикальному отверстию. Это оказалось затруднительным при использовании различных типов эндодонтических ирригационных систем. Например, система самоадаптирующегося файла (SAF) предназначена для одновременной подачи ирриганта во время инструментации. Paranjpe и соавторы провели исследование с использованием SAF и продемонстрировали, что после инструментальной обработки, которая включала финальную ирригацию, биопленка оставалась как на уровне 1, так и на уровне 3 мм от рабочей длины (Рисунок 8).

Рисунок 8 После использования SAF и ирригации биопленка все еще оставалась витальной и заметной на стенках испытуемой группы.

Необходимо также подчеркнуть, что биопленки выработали несколько механизмов защиты от дезинфекции. На поздних стадиях роста биопленки эти механизмы сильнее. Shen и соавторы продемонстрировали важность этого фактора. Согласно их анализу, на 21-й день роста биопленки приобретают определенные защитные характеристики, а также изменяется их архитектура. Результаты не могут быть экстраполированы на клинические условия, поскольку методология этих исследований позволяет сравнивать дезинфицирующую способность ирригационных систем или систем активации в отношении планктонных или незрелых биопленок. Поэтому поощряются исследования, в которых биопленки анализируются в течение длительных периодов времени.

В исследовании, предшествующем рандомизированному клиническому исследованию, Hockett и соавторы проанализировали эффективность ирригации системой отрицательного апикального давления и положительного давления в устранении биопленок Enterococcus faecalis в ранее обработанных каналах. Это первое исследование, оценивающее зрелые биопленки (30 дней) (Рисунок 9). Также было оценено влияние конусности в обоих методах. Отрицательное апикальное давление было эффективно в обеих группах: с переменной конусностью (ProTaper, Tulsa Endodontics, Tulsa, OK) и без конусности (Lightspeed LSX, Discus Dental, Culver City, CA). Отбор проб был агрессивным, поскольку для соскабливания стружки со стенок использовался файл №30, чтобы обеспечить захват остаточной биопленки. Результаты посева показали 100 % отрицательных культур в группах отрицательного апикального давления против 33 % в тех же группах (Рисунок 10).

Рисунок 9 Положительный контроль. Анализ с помощью сканирующей электронной микроскопии. (а) При 100× показано присутствие бактерий на поверхности корневого канала. (b–d) При 1000×, 2000× и 4000×, соответственно, наблюдается расположение бактерий в виде биопленок. (e) При 4500× обратите внимание на скопления клеток бактерий, покрывающих дентинные канальцы. (f) Колонизация корневого канала и дентинных канальцев E. faecalis подтверждена при 20 000×.

Рисунок 10 In vitro: в 33 % групп, подвергнутых ирригации под положительным давлением, к концу инкубационного периода были получены положительные культуры. Значительная статистическая разница очевидна при сравнении с ирригацией системой отрицательного апикального давления, при которой не удалось получить ни одной положительной культуры (Р = 0,004). Клинические результаты отражали результаты in vitro с 33 % положительных культур в группе положительного давления по сравнению с отсутствием положительных культур в группе отрицательного апикального давления (Р = 0,03).

Рандомизированное клиническое исследование, проведенное на первых и вторых молярах нижней челюсти с отдельными мезиобуккальным и мезиолингвальным каналами, было проведено Cohenca и соавторами. Критериями включения были рентгенологические признаки апикального радиолюцентного поражения, связанного с зубом (пол, этническая принадлежность или раса не учитывались), некротизированная пульпа, выявленная при термическом или электрическом тестировании, отсутствие в анамнезе предыдущего эндодонтического лечения зуба, здоровые пациенты (I и II группы здоровья по ASA) на участие в этом исследовании, соблюдение графика лечения. Критерии исключения включали зубы с неблагоприятными условиями для постановки раббердама, если во время лечения обнаруживалась витальная ткань пульпы, несформированные зубы с открытыми верхушками, пациенты младше 14 лет, беременные женщины, пациенты с медицинскими противопоказаниями к стоматологическому лечению (III группа здоровья по ASA), сильно искривленные каналы, в которых апикальная инструментация непредсказуема, и пациенты, получавшие системное лечение антибиотиками в течение 3 месяцев.

Pawar и соавторы также клинически протестировали EndoVac и не обнаружили существенных различий между отрицательным апикальным давлением и традиционной ирригацией. Как читатели, мы должны быть критичны и учитывать слабые стороны и ограничения исследований. В работе Pawar и соавторы исследователи не следовали инструкциям производителя и использовали 0,5 % гипохлорит, что составляет 1000 % разведения от рекомендованной концентрации. Это противоречит доказательствам, представленным Clegg 6 годами ранее. В обсуждении авторы признают, что использование 0,5 % гипохлорита натрия в этом исследовании можно считать причиной отсутствия существенных различий в антимикробной эффективности между ирригацией при помощи EndoVac и стандартной.

Brito и соавторы выращивали биопленку на удаленных зубах, и эта группа также не следовала указаниям производителя, поскольку использовала 2,5 % раствор гипохлорита натрия. Кроме того, перед взятием проб из каналов после финальной ирригации использовали H-файл для агрессивной обработки стенок, что привело к попаданию микробов в дентинные канальцы. В этом исследовании не удалось получить отрицательные культуры. В аналогичном исследовании Miller и Baumgartner привили удаленные зубы и следовали инструкциям производителя. Затем исследовательская группа измельчила зубы в порошок после финальной ирригации. Это исследование установило, что в группе EndoVac уменьшение количества бактерий составило 99,7 %. Важно отметить, что они извлекли бактерии, а не биопленки из дентинных канальцев. Это подводит к важному вопросу: каково значение бактерий, попавших в ловушку в дентинных канальцах? В обзорной статье Peters и соавторы представили противоречивое заявление, утверждающее, что нет никаких доказательств того, что следует принимать специальные меры для уничтожения бактерий в дентинных трубочках. Если позволяет время, правильная техника обтурации сразу после этапов очистки, придания формы и дезинфекции позволяет либо инактивировать оставшиеся бактерии в канальцах, либо предотвратить повторное заселение (бывшего) пространства канала. В подавляющем большинстве случаев эти бактерии, по-видимому, не ставят под угрозу успешный исход лечения корневых каналов. Однако микроорганизмы, остающиеся в боковом канале и дентинных канальцах, могут размножаться и служить источником повторного заражения, и, следовательно, крайне важно продолжать поиск методики для наилучшей и наиболее надежной дезинфекции корневых каналов, как упоминалось ранее.

Безопасность: гипохлоритовая авария

Мы рассмотрели несколько методов и систем ирригации в эндодонтии и их эффективность, включая проникновение в неровности канала, очистку, удаление смазанного слоя и антимикробный эффект благодаря использованию гипохлорита натрия с концентрацией более 5 %. Однако выведение гипохлорита натрия за пределы канала иногда становится источником болезненных последствий, включая постоянное обезображивание лица, потерю сенсорного восприятия, потерю лицевого мышечного контроля и опасные для жизни последствия. Более того, до недавнего времени стоматологи не догадывались о точных последствиях попадания даже небольшого количества гипохлорита натрия за пределы корневого канала. В одном из первых зарегистрированных случаев сообщалось, что менее 0,5 см³ гипохлорита могло попасть за пределы системы корневых каналов, и все же половина лица пациента чрезмерно опухла и демонстрировала странную картину экхимоза. Sabala выдвинул гипотезу, что эта реакция может быть результатом реакции в виде ангионевротического отека. Однако этот тип реакции классически не наблюдался в комплексном исследовании токсичности гипохлорита натрия, проведенном Pashley и соавторами. Это классическое исследование содержит факты о токсичности гипохлорита натрия при введении непосредственно в жизненно важные ткани. Интересно, что Pashley и соавторам не удалось выявить клинических признаков и симптомов гипохлоритовой аварии, о которых сообщалось у Sabala и в аналогичных случаях. В исследовании Pashley тканевые реакции ограничивались областью инъекции, в то время как в отчете Sabala случайная экструзия гипохлорита за верхушку второго верхнего премоляра вызвала тканевые реакции вокруг лицевых костей и даже шеи пациента.

Возможно ли, что случай Sabala связан не с ангионевротическим отеком, а с внутривенной инъекцией гипохлорита натрия в комплекс передних лицевых вен? Верхняя глазная вена является частью переднего лицевого венозного комплекса, который иногда распространяется от передней части верхней челюсти до сердца. С учетом этой анатомической информации, становится понятно, как по крайней мере один пациент умер от воздушной эмболии сердца в результате введения воздуха в премоляр. Какое давление потребуется для внутривенной инъекции через систему корневых каналов? В недавнем обзорном исследовании, опубликованном Gyamfi, было определено, что для внутривенной инъекции достаточно давления в 30 мм рт.ст., направленного апикально, если в этой области присутствуют анатомические и механические условия, такие как перерасширение апекса или блуждающая вена.

Используя вычислительную гидродинамику, Boutsioukis проводил ирригацию со скоростью потока 15,6 мл/мин с помощью иглы для подачи ирриганта, расположенной на расстоянии 3 мм от рабочей длины, и создавал давление, направленное к апексу, приблизительно 9 кПа или около 65 мм рт.ст. Конечно, апикального давления было более чем достаточно, чтобы вызвать внутривенную инъекцию, если бы присутствовали другие условия, определенные Gyamfi. В более позднем исследовании in vitro, Jiang и соавторы переместили иглу на 1 мм от рабочей длины, но снизили скорость введения до 6 мл/с. Khan и соавторы воспроизвели модель Jian, разместив большое количество незаклиненных игл на расстоянии 1 мм от рабочей длины. В этом исследовании было установлено, что скорость подачи 3 мл/мин (половина скорости Jian) является абсолютным пределом безопасности для подачи ирриганта с положительным давлением с помощью свободной иглы, расположенной на расстоянии 1 мм от рабочей длины. Khan определил, что микроканюля EndoVac создавала в среднем -30 мм ртутного столба при всех скоростях потока.

Первое исследование, в котором анализировалась экструзия при отрицательном апикальном давлении in vitro, было проведено Desai и Himel (Рисунок 11). Было продемонстрировано, что EndoVac (как макро, так и микроканюля) не смог выдавить какой-либо материал из зуба, подвешенного внутри камеры с нейтральной атмосферой, по аналогии с верхушки корня в верхнечелюстной пазухе, не покрытой костью или даже мембраной Шнайдера, в то время как все системы доставки с положительным давлением выдавливали ирригант. Mitchell и соавторы попытались имитировать клиническую ситуацию с помощью исследования in vitro, в котором для имитации апикальной ткани использовался водорастворимый гель, чувствительный к рН. Образцы, обрабатываемые с положительным давлением, продемонстрировали большие участки выведения ирриганта за пределы апекса, в то время как в группе EndoVac апикальной экструзии не наблюдалось.

Рисунок 11 Испытательное устройство Desai состояло из (а) установленного и запаянного однокорневого зуба (стрелка 2) и иглы для атмосферной балансировки размера 18g (стрелка 1) в крышке герметично закрытого флакона для сбора; (b) наконечник (красная стрелка) был расположен таким образом, что его прикрепленная микроканюля погружалась на всю рабочую длину, в то время как основной наконечник для доставки располагался таким образом, чтобы подавать и аспирировать ирригант через отверстие доступа; (c) любой ирригант, который выходил из исследуемого образца, задерживался в пробирке для тестирования, в то время как все ирриганты, которые проходили через микроканюлю, задерживались и измерялись в ловушке для жидкостей.

Ирригация и послеоперационная боль

Боль, связанная с лечением корневых каналов – серьезная субъективная и объективная проблема. На самом деле, уже термин “корневой канал” связан со словом "нерв", и для непрофессионалов является синонимом боли. Невозможно определить, сколько пациентов предпочли удаление зуба эндодонтическому лечению, основываясь на восприятии боли. Соответственно, долг профессии – смягчать или устранять боль, связанную с эндодонтическим лечением, без ущерба для результата лечения.

Объективно эндодонтическую боль можно разделить на (I) боль, возникающую при обратимом или необратимом пульпите, (II) предоперационную боль, возникающую в апикальной области в качестве прямого результата воспалительного процесса, включая гиперемию и накопление лейкоцитов – гноя и (III) послеоперационную боль, вызванную процедурой лечения корневого канала. В случае пульпита пульпотомия почти наверняка устраняет боль, причем практически немедленно. Во второй категории, когда пациент жалуется на боль, возникающую в результате воспалительного процесса, лечение должно быть направлено на решение двух задач: устранение микробных агентов и, по возможности, дренирование апикального экссудата или гиперемии. На Рисунке 12 показано самопроизвольное отхождение как застоя крови, так и гнойного экссудата. Однако иногда этого счастливого события не происходит, в результате чего апикальная область находится в состоянии воспаления, характеризующегося различной степенью как гиперемии, так и скопления экссудата. До недавнего времени у клинициста не было проактивной методики аспирации продуктов воспаления из апикальной области. В последнее время стало ясно, что макроканюля EndoVac может создать отрицательное апикальное давление около -250 мм рт.ст. (почти в два раза выше систолического артериального давления). Клинически было продемонстрировано, что это значительное отрицательное давление, способствует аспирации как гнойного экссудата, так и жидкости (Рисунок 13).

Рисунок 12 Самопроизвольное кровотечение и гнойный экссудат при создании доступа.

Рисунок 13 Макроканюля EndoVac проактивно аспирирует геморрагический экссудат.

После того, как врач удалит воспалительный экссудат, возникший в результате инфекции корневого канала, система корневых каналов должна быть надлежащим образом продезинфицирована перед обтурацией. Уже упомянутые исследования доказали, что при первоначальной обработке можно получить высокий процент отрицательных культур. Кроме того, большое количество литературы с высоким уровнем доказательной базы показывает, что нет статистической разницы между успехом и неудачей при лечении в одно или два посещения. Соответственно, при использовании EndoVac можно адекватно продезинфицировать корневой канал, не прибегая к обработке гидроксидом кальция, за один визит без ущерба для результата. Обратите внимание, что клиницист должен создать рекомендуемый апикальный диаметр, чтобы обеспечить возможность апикальной аспирации.

Таким образом, остается третья категория эндодонтической боли – послеоперационная. В попытке определить частоту ее возникновения и оценить коррелирующие факторы Tsesis и соавторы использовали мета-анализ шести когортных исследований в период с 1989 по 2006 год. Они определили, что частота возникновения боли после эндодонтического лечения составила 8,4 %, но не смогли определить конкретный общий знаменатель причины. С появлением EndoVac Gondim и соавторы провели 2-летнее проспективное рандомизированное клиническое исследование. Было изучено 110 однокорневых зубов с бессимптомным необратимым пульпитом, вызванным кариозным поражением, или с нормальной пульпой, если пациент направлен в связи с ортопедическими причинами. Исследование не включало симптоматические зубы, что дало возможность изучить только специфические эффекты различных протоколов ирригации. Наблюдали за пациентами с помощью анкетирования через 4, 24 и 48 ч, а также за количеством анальгетиков, принятых за этот период времени. Результаты показали, что болевые ощущения у пациентов, случайным образом отнесенных к группе отрицательного апикального давления, были значительно ниже, чем при использовании ирригации иглой (Р <0,0001 [4, 24, 48 ч]). В период с 0 по 4 и с 4 по 24 ч потребление анальгетиков было значительно ниже в группе, получавшей лечение с помощью устройства отрицательного апикального давления (Р <0,0001 [0-4 ч], Р = 0,001 [4-24 ч]). Разница за период от 24 до 48 часов статистически не отличалась (Р = 0,08). Gondim и соавторы пришли к выводу: “Ирригационная система с отрицательным апикальным давлением EndoVac приводила к значительно меньшей послеоперационной боли и необходимости в обезболивающих препаратах, чем обычный протокол ирригации иглой с использованием Max-i-Probe”. Исходя из результатов этого исследования, можно предположить, что использовать протокол ирригации с отрицательным апикальным давлением для обработки противомикробными препаратами на всю рабочую длину безопасно."

Хотя исследование Gondim было специфичным и с минимальными вариациями, оно дает широкое представление о лечении инфицированных корневых каналов. Помимо безопасности, EndoVac обеспечивает эффективность, необходимую для достижения требуемой степени очистки канала и дезинфекции, и в то же время дает дополнительное преимущество, заключающееся в частом устранении последствий апикального воспаления с помощью направленного в апикальную область отрицательного давления.

Факторы, влияющие на эффективность системы отрицательного апикального давления.

Heilborn и соавторы опубликовали единственное исследование, в котором сравнивалась эффективность очистки последних миллиметров прямых каналов в тестовых группах с использованием отрицательного и положительного апикального давления при различном времени воздействия и объемах (Рисунок 14). Гистологический анализ не продемонстрировал существенной разницы в чистоте канала на уровне 3 мм, в то время как на расстоянии 1 мм рабочей длины при отрицательном апикальном давлении удаление распада было лучше даже при меньшем времени воздействия, чем при положительном давлении (Рисунок 15).

Рисунок 14 Измерение объема ирриганта, проходящего через аспирационную канюлю в разное время.

Рисунок 15 Несмотря на меньший объем и время между группами 1 и 2, обе группы EndoVac были оценены как на 100 % чистые, в то время как дебрис оставался на расстоянии в 1 и 3 мм от уровня рабочей длины в группе 3. Различие было значительным на уровне 1 мм и незначительным на уровне 3 мм, что согласуется с мнением Nielsen и Baumgartner.

Что касается объема ирригантов, аспирируемых микроканюлей, результаты отличались от опубликованных Nielsen и Craig Baumgartner, где авторы измеряли объем ирриганта, аспирируемого основным наконечником для доставки вместо микроканюли, независимо от того, достигал раствор рабочей длины или нет.

Важно отметить, что большая часть раствора, высвобождаемого основным наконечником для доставки, всасывается тем же шприцем, прежде чем он достигнет рабочей длины. Таким образом, Heilborn и соавторы сообщали, что объем, всасываемый микроканюлей при погружении на рабочую длину, составлял 1,8 мл/мин, в то время как для макроканюли (из-за ее большего диаметра) составлял 34 мл/мин. Напротив, объем, поступающий при использовании положительного давления, составлял 3 мл/мин, что больше, чем при использовании микроканюли. Однако большой объем ирриганта, подаваемого с положительным давлением, не улучшает очистку, поскольку часть дебриса выводится и перемещается к апексу, а не к коронке. Основным выводом этого исследования было то, что динамика жидкости имеет большее значение при очистке каналов, чем объем ирриганта и время воздействия. Desai и Himel оценили объем ирриганта, аспирируемого системой отрицательного апикального давления, выразив объем в процентах. Результаты для макроканюли составили 82–99 % раствора, 51–54 % для микроканюли.

Факторы, влияющие на эффективность системы отрицательного апикального давления. Синергизм с другими системами.

Недавние исследования de Gregorio и соавторов продемонстрировали, что положительное давление (Рисунок 16 а), наиболее распространенный метод, используемый для ирригации в эндодонтии, не способен доставлять ирриганты на всю рабочую длину из-за ранее обсуждавшейся воздушной пробки. Отрицательное апикальное давление действительно доставляет ирриганты на всю рабочую длину (Рисунок 16 b), а их проникновение в небольшие неровности достигается путем диффузии, как указывалось ранее. Этот факт был окончательно доказан Malentacca и соавторами. Звуковая ирригация, EndoActivator (Advanced Endodontics, Санта-Барбара, Калифорния), продемонстрировала способность вводить ирриганты в искусственные неровности в апикальной области (Рисунок 16 с), но не на всю рабочую длину. Не были показаны результаты пассивной ультразвуковой ирригации, которая эффективно доставляла ирриганты практически в каждый искусственный боковой канал во всех исследованиях de Gregorio.

Рисунок 16 Проникновение ирриганта в очищенных зубах при использовании различных устройств. (а) Положительное давление. На расстоянии 2 мм от рабочей длины видно появление воздушной пробки. (b) Система EndoVac (отрицательное апикальное давление) обеспечивает ирригацию на всю рабочую длину. (c) Хотя пассивная ультразвуковая ирригация не перемещает ирригант на всю рабочую длину, она позволяет ему проникать в имитируемые боковые каналы (черные стрелки), которые представляют собой необработанные участки.

Доказано, что пассивная ультразвуковая ирригация очень эффективна при нагнетании ирригантов в искусственные каналы диаметром 0,60 мм. Соответственно, важно изучить физику пассивной ультразвуковой ирригации в сравнении с диффузией. В 2004 году Lee и соавторы, работающие в Амстердамском университете, разработали модель для тестирования эффективности пассивной ультразвуковой ирригации в труднодоступных местах пластиковых блоков и в конечном итоге усовершенствовали модель, включив в нее удаленные зубы. Вкратце, эта модель включает в себя инструментальную обработку прямого канала до заданных размеров и конусности, продольное расщепление блока / зуба и прорезание канавки шириной 0,2 мм, глубиной 0,5 мм и длиной 4,0 мм, проходящей на уровне 2 мм от рабочей длины, с одной стороны. Эта канавка заполнялась дебрисом, таким как дентинная пыль. Затем блоки /зубы собирались заново, и проводилась пассивная ультразвуковая ирригация в соответствии с определенными параметрами. После пассивной ультразвуковой ирригации блоки разбирались, и количество мусора, оставшегося в канавке, определялось количественно с помощью цифровой камеры, прикрепленной к цифровому микроскопу.

С 2005 года эта модель использовалась исключительно для тестирования инструментов с различной конусностью. В 2006 году она тестировала объем, тип ирриганта и промывную способность. В 2007 году она была протестирована с использованием гидроокиси кальция в канавке. В 2010 году с ее помощью сравнивались звуковая и ультразвуковая ирригации, а также тестировался импульсный ультразвук. В 2012 году она использовалась для тестирования нескольких различных методов ирригации, включая непрерывную ультразвуковую ирригацию. Важно отметить, что эти тесты проводились в прямых каналах, в то время как мы знаем, что результирующие акустические микропотоки (при пассивной ультразвуковой ирригации) обратно пропорционально зависят от площади поверхности файла, соприкасающейся со стенкой корневого канала.

Понимая, что моляры многоплоскостные, Goode и соавторы разработали многоразовую титановую модель, основанную в точности на геометрии, описанной Jiang и соавторами в 2012 году, включая конкретные особенности канавки, за исключением того, что канал содержал три изгиба для имитации многоплоскостной ситуации. Канал имел первичную кривизну 17°, вторичную кривизну 24° и третичную кривизну 68°. В более ранних исследованиях Jiang всегда тестировал пассивную ультразвуковую ирригацию, но в исследовании 2012 года Jiang и соавторы представил непрерывную ультразвуковую ирригацию на основе исследования Castelo-Baz и соавторов, в котором непрерывная ультразвуковая ирригация была столь же эффективна, как и пассивная ультразвуковая ирригация, при введении ирриганта в апикальную часть корневого канала, но более эффективна при введении ирриганта в боковые каналы. Вместо использования дентинных опилок команда Goode использовала тот же тип гидроокиси кальция, который использовали van der Sluis и соавторы в 2007 году, и протестировала каждое из устройств, описанных Jiang и соавторами в 2012 году, включая систему непрерывной ультразвуковой ирригации. Было еще два отличия между Jiang (2012) и Goode (2013). Скорость доставки и погружение макроканюли EndoVac не соответствовали указанным в инструкциях производителя. Khan и соавторы продемонстрировали, что скорость потока более 1 мл/мин при использовании незаклиненной иглы на глубине 1 мм от рабочей длины может создавать апикальное давление, превышающее центральное венозное давление, и приводить к внутривенной инъекции ирриганта. Это, как будет доказано позже, является основной причиной гипохлоритовой аварии. Результаты, полученные с использованием модели изогнутого канала, продемонстрировали резкое снижение эффективности ультразвуковой активации. EndoVac – единственный метод, который удалял более 99 % остатков гидроксида кальция из плавника канала при заданной скорости потока. Эта группа достоверно отличалась (Р<0,05) от других групп, у которых наблюдалось неполное удаление гидроокиси кальция.

Модель Goode и соавторов проверила утверждение о том, что микропоток обратно пропорционально зависит от площади поверхности файла, соприкасающегося со стенкой корневого канала. В связи с этим возникают два вопроса. Во-первых, какова клиническая значимость исследований с использованием прямых каналов для многоплоскостных систем корневых каналов, где эффект микропотока обратно пропорционально уменьшается при прикосновении инструмента к стенкам? Во-вторых, можно ли улучшить поступление ирриганта в боковые каналы, если EndoVac объединить либо с системой пассивной ультразвуковой ирригации, либо преобразовать в систему непрерывной ультразвуковой ирригации?

Ответ на последний вопрос был дан Malentacca и соавторами, которые использовали прямой прозрачный блок для создания модели корневого канала, подготовленной с помощью протейпера F5. Боковые каналы (отверстия диаметром 0,20 мм) были просверлены на расстоянии 2, 5, 8 и 11 мм от рабочей длины, и была создана апикальная камера объемом 0,3 мл для имитации апикального поражения. Боковые каналы и апикальную камеру заполняли подготовленным бычьим мясом. Протестированы эффективность и безопасность положительного давления, EndoVac и иглы, активируемой ультразвуком, как в режиме положительного давления (ультразвуковая игла для ирригации в режиме инъекции), так и в режиме отрицательного апикального давления (ультразвуковая игла для ирригации в режиме аспирации). Что касается результатов по безопасности, то во всех случаях апикального поражения наблюдалась экструзия гипохлорита, за исключением EndoVac. Следует иметь в виду исследование Gyamfi и соавторов, поскольку в апикальной камере не было неспавшихся сосудов, и нет способа определить возможную протяженность венозного пути. Что касается гидролиза ткани в боковых каналах, ультразвуковые группы продемонстрировали гидролиз на расстоянии 2-4 мм от стенки центрального канала, в то время как EndoVac продемонстрировал гидролиз на расстоянии 0,5 мм. Ранее упоминалось, что обильное промывание через EndoVac будет поддерживать высокую концентрацию гипохлорита, что облегчит перемещение через зоны диффузии с более низкой концентрацией. Malentacca и соавторы доказали, что это верно. Таким образом, поддержание высокой концентрации гипохлорита натрия за счет постоянного обмена жидкостью имеет решающее значение. Кроме того, перемещение на 0,5 мм в боковой канал (или другую неровность) представляет собой практическое клиническое ожидание. Сканирующая электронная микроскопия на Рисунке 17 была получена в результате одного из пилотных тестов, оценивавших отрицательное апикальное давление. Видимый боковой канал полностью лишен тканей, несмотря на то что на момент удаления зуб был витальным. Из-за наличия смазанного слоя очевидно, что второй и третий микроциклы еще не были проведены, однако боковой канал очищен от ткани настолько глубоко, насколько позволяет изображение сканирующего электронного микроскопа. Наконец, это верхнечелюстной клык, один из самых больших однокорневых зубов во рту, и 0,5 мм представляет собой расстояние, необходимое для прохождения от стенки канала до наружной поверхности зуба. Для других типов зубов это расстояние будет меньше или приблизительно таким же (Рисунок 18).

Рисунок 17 Верхушка клыка верхней челюсти. Латеральный канал диаметром 0,16 мм глубоко очищен с помощью EndoVac. Боковой канал расположен на расстоянии 0,93 мм от апекса и лишен тканей пульпы, несмотря на то что на момент удаления зуб был витальным. Обратите внимание, что расстояние от стенки канала до внешней поверхности корня составляет примерно 0.5 мм.

Рисунок 18 (a–d) Каждый зуб, показанный на этом рисунке, имел витальную интактную пульпу при создании доступа. Очевидная обтурация боковых каналов различных размеров возможна только в том случае, если ткань была удалена химическим путем.

Что касается синергического эффекта от сочетания EndoVac с другими системами активации, клиницист всегда должен учитывать безопасность. Исследование Malentacca доказало, что EndoVac обеспечивает необходимую диффузию гипохлорита натрия в ткани пульпы, расположенные в соседних боковых каналах, без опасности какой-либо апикальной диффузии или экструзии. Оно также доказало, что активация ультразвуком посредством пассивного непрерывного воздействия всегда вызывает некоторую апикальную диффузию или экструзию в дополнение к боковому перемещению.

Факторы, влияющие на систему отрицательного апикального давления: размер канала, конусность, кривизна.

Поскольку система отрицательного апикального давления основана на аспирации ирриганта через внутриканальные канюли, клиницисты должны учитывать факторы, влияющие на ее всасывающую способность. Учитывая, что микроканюля, при ее небольшом размере и введении на полную рабочую длину, является наиболее сложным аспектом, мы сосредоточились на исследованиях, изучающих всасывающую способность в различных клинических ситуациях. Этими факторами в основном являются размер препарирования и степень кривизны канала. Тем не менее, важно учитывать, что следующие два исследования были опубликованы до результатов Goode и соавторов, в которых система корневых каналов обрабатывалась ирригантом со скоростью всего 1 мл/мин, и тем не менее, недоступная бороздки были на 99,8 % или 100 % чище, чем в следующей ближайшей группе. Измерение расхода ирриганта осуществлялось с помощью ловушки для жидкости (Рисунок 19).

Рисунок 19 (а, b) Шприц, показанный справа вверху, извлекал и измерял количество ирриганта, протекающего через микроканюлю.

Brunson и соавторы исследовали инструменты следующих размеров и их конусности #35/0.06, #40/0.06, #45/0.06, #40/0.02, #40/0.04, #40/0.06, и #40/0.08 путем установки микроканюли на полную рабочую длину и подачи прерывистого потока ирриганта в полость доступа. Результаты представлены на Рисунке 20.

Рисунок 20 Расход в зависимости от размера и конусности.

Следуя этому исследованию, de Gregorio и соавторы исследовали различные изгибы, конусности и размеры. Результаты представлены на Рисунке 21.

Рисунок 21 Следует отметить, что в этих двух исследованиях существовала разница между давлениями Hi-Vac; Brunson и соавторы использовали 7,5 мм рт. ст. против 4,42 мм рт. ст. у de Gregorio и соавторов.

Интересно отметить, что в исследовании Goode и соавторов подготовка канала была точно такой же, как и в исследовании Jiang и соавторов. В обоих исследованиях апикальное препарирование составляло от 30,06 на рабочую длину и окончательное расширение с помощью #40/0.02 для создания апикального уступа. Кроме того, в системе каналов имелось три изгиба: 17°, 24°, 68°, и недоступная канавка была чистой на 99,8 %. Очевидно, что с точки зрения воздействия напряжения сдвига на стенку, высокая скорость потока не требуется для обеспечения эффективной физической очистки. Это возвращает обсуждение к последнему разделу. Какой расход ирриганта за какой период времени требуется для достижения выдающихся результатов, продемонстрированных Malentacca и соавторами, и клинических случаев, представленных на Рисунке 18. Соответственно, до тех пор, пока на этот вопрос не будет получен убедительный ответ, авторы предлагают придерживаться инструкций производителя, которые превышают параметры Goode и соавторов.

Реваскуляризация

Несформированные зубы с апикальным периодонтитом представляют собой проблему. Их химическая и механическая очистка действительно сложна из-за трудностей лечения системы корневых каналов и риска апикальной экструзии. В этих зубах микрофлора действительно многочисленна, а зрелость биопленок, присутствующих в канале, приводит к высокой устойчивости к некоторым ирригантам и даже к очень эффективным растворам, когда они используются в низких концентрациях. Стенки верхушки параллельны, а иногда даже расходятся, что облегчает апикальное выведение. Кроме того, тонкие стенки делают зубы очень хрупкими, что ухудшает долгосрочный прогноз.

Поэтому некоторые авторы предложили использовать антибактериальные пасты с целью устранения внутриканальной микрофлоры. К сожалению, использование этого метода имеет выраженные недостатки из-за окрашивания коронки, резистентности бактерий и аллергии. Следовательно, недавно была применена технология отрицательного апикального давления с целью использования преимуществ дезинфекции, очистки и устранения апикальной экструзии.

В in vivo исследовании Cohenca и соавторы сравнили эффективность ирригации с положительным давлением совместно с антибактериальной пастой TRIMIX против отрицательного апикального давления для дезинфекции некротизированных несформированных зубов у собак. Уменьшение количества бактерий, полученное с помощью EndoVac, было сопоставимо с тем, которое обеспечивала ирригация с положительным давлением совместно с антибактериальной пастой TRIMIX. В последующем исследовании da Silva и соавторыисследовали гистологически зубы тех же животных после использования основного наконечника для доставки при дезинфекции пульпарной камеры. В группе EndoVac наблюдалось формирование минерализованных тканей (Рисунок 22), хорошо структурированной апикальной соединительной ткани, а также процессы регенерации, в отличии от группы, где проводилось лечение пастой TRIMIX. Единственным отличием этого протокола при использовании EndoVac по сравнению со стандартным протоколом является использование гипохлорита натрия в более низкой концентрации (2,5 %), чтобы избежать повреждения апикальных клеток, ответственных за запуск процесса реваскуляризации, и инвагинации апикальных тканей в канал.

Рисунок 22 (а) Закрытие апикального отверстия за счет отложения минерализованной ткани, образования нового цемента, нормальной периодонтальной связки и альвеолярной кости. (Окраска гематоксилином и эозином. Микроскоп Zeiss. Увеличение в 5 раз). (b) Обратите внимание на новый цемент, образовавшийся после обработки (то же изображение, что и (а)). (c) отсутствие новообразованной минерализованной ткани на верхушке корня и начало процесса восстановления с соединительной тканью, богатой клетками и сосудами. (Окраска гематоксилином и эозином. Микроскоп Zeiss. Увеличение х10).

Результаты этих двух исследований позволяют сделать вывод, что протокол дезинфекции с использованием отрицательного апикального давления с целью реваскуляризации некротизированных несформированных зубов сопоставим с тем протоколом, который использовался с положительным давлением и TRIMIX. Более того, протокол отрицательного апикального давления выполняется за один сеанс, риск экструзии ирриганта снижается, а окрашивание и аллергические реакции исключаются, поскольку антибиотики не используются.

Результаты

Внимательное прочтение мнения Peters демонстрирует простое переформулирование эндодонтической триады: санация, дезинфекция (не стерилизация) и обтурация системы корневых каналов. Исследования Brito и Miller определили, что корневые каналы чрезвычайно хорошо дезинфицируются после использования EndoVac. Исследования Hockett и Cohenca продемонстрировали очевидное отсутствие микробов в виде остатков биопленки на стенках дентина. Эти результаты вызывают вопрос: “Какая степень внутриканальной дезинфекции требуется для того, чтобы клинический успех был сопоставим, если не превышал, результаты витальных случаев?” В систематическом обзоре Su и соавторы заявили, что вероятность успеха при эндодонтическом лечении девитальных зубов составляет 80 %. Важно отметить, что благоприятный исход Su через 1 год определялся рентгенографической оценкой размера апикальной рентгенопрозрачности в сочетании с клиническими исследованиями признаков и симптомов. В 2012 году Paredes-Vieyra и Enriquez опубликовали обширный (282 случая) двухлетний отчет об успехе/неудаче лечения девитальных зубов с помощью системы EndoVac. В этом исследовании рассматривались процедуры с однократным и многократным посещением и не было обнаружено статистической разницы. Соответственно, объединенные результаты представлены на Рисунке 23.

Рисунок 23 Paredes наблюдал за 282 пациентами, пролеченными с помощью системы EndoVacв течение 2 лет. Девяносто три процента (93 %) были признаны успешными, и около двух процентов (2 %) были признаны неудачными. Важно понимать, что “Неопределенное заживление” могло быть оценено как “Заживление” другими экспертами.

Критерий успеха Paredes и соавторов для пролеченных зубов был очень строгим. По их словам, зубы с полным восстановлением контуров пародонта оценивались как зажившие. “Неопределенное заживление” - при уменьшении апикального разрежения. Зубы с симптомами или неизмененной рентгенопрозрачностью оценивались как несостоятельные. Аналогичные исследования результатов, подобные исследованию Penesis и соавторов, оценивались как “успешные” с использованием показателя периапикального индекса ≤2 (небольшие изменения в структуре кости). Кроме того, число пациентов в исследовании Paredes было почти в три раза больше, по сравнению с систематическим обзором, опубликованным Su и соавторами. Строгие критерии успеха, предложенные Paredes, и более высокая статистическая достоверность продемонстрировали нестатистические различия в частоте исходов при сравнении девитальных и витальных зубов, обработанных системой отрицательного апикального давления (Рисунок 24).

Рисунок 24 (а) Апикальный периодонтит. (b) Рабочий снимок с микроканюлей в дистальном канале и файлом в мезиальном. (c) Состояние после лечения. (d) Состояние через 6 месяцев. Полное восстановлением контуров пародонта, соответствующее критериям успеха Paredes и соавторов.

Заключение

Вакуумное давление, создаваемое системой отрицательного апикального давления, не только обеспечивает эвакуацию апикального экссудата, но и позволяет безопасно использовать гипохлорит натрия в большом количестве, тем самым гарантируя уничтожение биопленки, что доказано исследованиями in vitro и клиническими исследованиями. Мы могли бы предположить, что высочайшая эффективность и надежность дезинфекции корневых каналов положительно скажется на результатах лечения.