Эндодонтические манипуляции чаще всего ассоциируются с болью, однако многие из них требуют незначительной анестезии или не требуют ее вовсе, и большинство возникающих проблем с анестезией могут быть преодолены посредством альтернативных методов анестезии. Прежде чем рассматривать альтернативные и дополнительные методы, в случаях, когда недостаточно стандартных, в этой статье будет представлена информация об основных местных анестетиках и способах их введения для эндодонтических процедур.
Основы местной анестезии
Местные анестетики работают путем обратимого блокирования периферических чувствительных нервов, что обеспечивается посредством связи с натриевыми каналами клеточной мембраны, которые регулируют приток ионов натрия и, следовательно, развитие потенциала действия. Для этого местные анестетики содержат водорастворимый компонент, который позволяет им растворяться в водном растворе, и липофильный жирорастворимый компонент, который позволяет им проникать в такие ткани, как нервная. Эти компоненты могут быть соединены сложноэфирной или амидной связью (рис. 1). Все инъецируемые местные анестетики, применяемые в настоящее время в стоматологии, содержат амидные связи, которые метаболизируются в печени после того, как попадают в кровяное русло. Некоторые местные анестетики, такие как бензокаин, содержат сложноэфирные связи.
Местные анестетики являются слабыми основаниями, которые в водном растворе диссоциируют на ионизированные и неионизированные формы. Пропорция ионизированных и неионизированных форм зависит от pH раствора и константы диссоциации pKa самого местного анестетика. Чем выше значение рКа, тем меньше недиссоциированной части (таблица 1); чем более кислый раствор местного анестетика или среда, в которую он вводится, тем меньшее количество недиссоциированного лекарственного средства. Это важно, потому что эта неионизированная форма входит в мембрану нервных клеток и после снова уравновешивается в соответствии с внутриклеточным pH, после чего ионизированная форма может связываться с рецепторами натриевого канала (рис. 2). Первичное проникновение лекарственного средства имеет важное значение для эффективности и объясняет некоторые проблемы анестезии в воспаленных тканях, которые обычно имеют кислый pH, как тот факт, например, что лидокаин (pKa 7,9) действует быстрее, чем бупивакаин (pKa 8.1) ( см. основные понятия 1). Длительность действия местного анестетика во многом определяется его способностью связываться с белками (см. таблицу 1). Чем активнее он связывается с белками, тем больше времени требуется, чтобы отделиться от участка связывания на натриевом канале, и тем дольше его действие. Несмотря на высокий уровень pKa и относительно медленное начало действия, бупивакаин активно связывается с белками и обладает большей продолжительностью действия, чем большинство других местных анестетиков.
Многие местные анестетики оказывают сосудорасширяющее действие и поэтому часто применяются с вазоконстрикторами, такими как адреналин или фелипрессин, чтобы уменьшить местную перфузию, задержать анестетик в требуемой области и увеличить продолжительность анестезии. Наличие вазоконстриктора также может способствовать гемостазу во время хирургических вмешательств. Эпинефрин имеет кислую среду, что приводит к более медленному началу действия, чем у эквивалентных простых растворов, хотя продолжительность действия будет больше (см.основные понятия 1)
