Хирургическое лечение патологических поражений полости рта

Edward Ellis III

хирургия

Конкретные хирургические методы лечения патологических поражений полости рта могут быть столь же разнообразны, как и методы хирургического лечения любых других заболеваний. Каждый врач при хирургическом лечении пациентов использует методы, основанные на предыдущей подготовке, предубеждениях, опыте, личном мастерстве, интуиции и изобретательности. Целью данной статьи является не описание особенностей хирургических методов лечения отдельных патологических поражений полости рта, а изложение основных принципов, которые могут быть применены к различным методикам для удовлетворительного лечения пациентов. Обсуждение этой темы облегчается тем, что многие различные поражения можно лечить практически одинаково, о чем будет сказано ниже.

Основные цели хирургии

Эрадикация патологического состояния

Терапевтическая цель любой аблятивной хирургической процедуры - удалить весь очаг поражения и не оставить клеток, которые могут пролиферировать и вызвать рецидив поражения. Методы, используемые для достижения этой цели, существенно различаются и зависят от характера патологического поражения. Эксцизия карциномы полости рта требует агрессивного подхода, при котором приходится жертвовать соседними структурами в попытке тщательно удалить поражение. Применение такого подхода к простой кисте было бы трагедией. Поэтому перед проведением любой крупной аблятивной хирургической процедуры необходимо гистологически идентифицировать поражение с помощью биопсии. Только после этого можно выбрать подходящую хирургическую процедуру для удаления поражения с минимальным разрушением прилегающих здоровых тканей.

Функциональная реабилитация пациента

Как уже отмечалось, основной целью хирургического вмешательства для устранения патологического состояния является полное удаление поражения. Хотя устранение заболевания может быть наиболее важной целью лечения, само по себе оно часто является недостаточным в комплексном лечении пациентов. Второй целью любого лечения, применяемого для устранения заболевания, является возможность функциональной реабилитации пациента. После достижения основной цели - ликвидации поражения - наиболее важным моментом является устранение остаточных дефектов, возникших в результате абляционной операции. Эти дефекты могут варьироваться от легкой облитерации лабиальной борозды в результате устранения области эпулиса протеза до костного дефекта после удаления доброкачественной одонтогенной опухоли и гемимандибулэктомии в результате резекции карциномы. Наилучшие результаты достигаются, когда перед иссечением повреждений рассматриваются будущие реконструктивные процедуры. Методы трансплантации, принципы фиксации, дефицит мягких тканей, стоматологическая реабилитация и подготовка пациента должны быть тщательно оценены и адекватно обработаны до операции.

Хирургическое лечение кист и кистоподобных поражений челюстей

Хирургическое лечение патологических поражений полости рта лучше всего обсуждать, широко классифицируя патологические поражения по следующим основным категориям: (1) кисты и кистоподобные поражения челюстей, (2) доброкачественные опухоли челюстей, (3) злокачественные опухоли и (4) доброкачественные поражения мягких тканей полости рта.

Киста обычно определяется как выстланный эпителием мешок, заполненный жидкостью или мягким массами. Распространенность кист в челюстях может быть связана с большим количеством эпителием, который разрастается в кости в процессе формирования зубов и по линиям слияния поверхностей эмбриологических челюстных отростков. Кисты челюстей можно разделить на два типа: (1) возникающие из одонтогенного эпителия (т.е. одонтогенные кисты) и (2) возникающие из эпителия полости рта, попавшего между срастающимися процессами во время эмбриогенеза (т.е. фиссуральные кисты). Конктретный фактор, который заставляет покоящиеся эпителиальные клетки пролиферировать в окружающую соединительную ткань, не определен. Воспаление, по-видимому, играет основную роль в тех кистах, которые возникают в гранулемах из инфицированной пульпы зубов.

Остаточные фрагменты кистозной оболочки склонны к образованию рецидивирующих кист, что требует полного иссечения эпителиальной выстилки кисты во время операции. Некоторые кисты (например, кератокисты) ведут себя более агрессивно в плане деструктивных характеристик и частоты рецидивов. Известно, что кисты разрушают большие участки челюстей и вдавливают зубы в отдаленные участки челюстей (например, мыщелок или угол нижней челюсти и венечный отросток; рис. 1). Увеличение кист происходит постепенно, и большинство из них обнаруживается на обычных дентальных рентгенограммах. Кисты обычно протекают бессимптомно, если только они не инфицированы вторично. Вышележащая слизистая оболочка имеет нормальный цвет и консистенцию, сенсорный дефицит из-за ущемления нервов отсутствует.

Рисунок 1. Примеры фолликулярных кист, которые привели к смещению зубов. (A) Третий моляр нижней челюсти смещен кистой в ветвь нижней челюсти.

Рисунок 1. (B) Третий моляр верхней челюсти смещен в верхнечелюстную пазуху кистой, заполнившей всю пазуху.

Если киста не расширила и не истончила кортикальную пластинку, отмечается нормальный контур и упругость. При пальпации с сильным нажимом можно вдавить поверхность расширенной челюсти с характерной упругостью отскока. Если киста прорвала кортикальную пластинку, при пальпации может отмечаться флуктуация.

Рентгенографический вид кист характерен и представляет собой четкую, плотную периферию реактивной кости (т.е. конденсирующий остеит) с рентгеноконтрастным центром (рис. 2). Большинство кист однолокулярны, однако в некоторых кератокистах и кистозных амелобластомах часто встречаются мультилокулярные формы (рис. 3). Кисты обычно не вызывают резорбции корней зубов; поэтому, если наблюдается резорбция, врач должен заподозрить новообразование. В редких случаях эпителиальная выстилка кист подвергается амелобластическим или злокачественным изменениям.

Рисунок 2. Типичный рентгенографический вид кисты. Рентгеноконтрастный центр окружен зоной реактивной кости (конденсирующий остеит).

Рисунок 3. Различные места появления кист. (A) Киста нижней челюсти справа, связанная с удаленным зубом. (B) Киста нижней челюсти справа, не связанная с удаленным зубом. (C) Киста ветви нижней челюсти слева, не связанная с зубами. Все эти поражения были диагностированы гистологически как одонтогенные кератокисты.

Поэтому вся иссеченная кистозная ткань должна быть отправлена на патологоанатомическое исследование.

Хотя кисты в целом классифицируются как одонтогенные и фиссуральные, эта классификация не имеет отношения к обсуждению хирургических методов удаления кист. Хирургическое лечение кист обсуждается без учета типа кисты, за исключением тех типов, которые требуют особого внимания. Принципы хирургического лечения кист также важны для лечения более доброкачественных одонтогенных опухолей и других поражений полости рта.

Кисты челюстей лечат одним из следующих четырех основных методов: (1) энуклеация, (2) марсупиализация, (3) поэтапное сочетание этих двух процедур и (4) энуклеация с кюретажем.

Энуклеация

Энуклеация - это процесс, с помощью которого достигается полное удаление кисты. По определению, это означает вылущивание всего кистозного поражения без разрыва. Киста поддается технике энуклеации из-за слоя волокнистой соединительной ткани между эпителиальным компонентом (который выстилает внутреннюю сторону кисты) и костной стенкой кистозной полости. Этот слой обеспечивает возможность отслаивания для удаления кисты из костной полости и делает энуклеацию похожей на отслаивание.

Энуклеацию кист следует проводить с осторожностью, пытаясь удалить кисту целиком, без фрагментации, что снижает вероятность рецидива за счет увеличения вероятности полного удаления. Однако на практике сохранение архитектоники кисты не всегда возможно, и во время манипуляций может произойти разрыв содержимого кисты.

Показания к применению

Энуклеация является методом выбора при удалении кист челюстей и должна применяться при любой кисте челюсти, которую можно безопасно удалить без излишнего ущерба для соседних структур.

Преимущества

Основное преимущество энуклеации заключается в том, что можно провести патологоанатомическое исследование всей кисты. Другое преимущество заключается в том, что при первоначальной эксцизионной биопсии (т.е. энуклеации) поражение также подвергается соответствующему лечению. Пациенту не нужно ухаживать за образовавшейся полостью с помощью постоянных орошений. После заживления пациента больше не беспокоит кистозная полость.

Недостатки

При наличии любого из условий, описанных в разделе о показаниях к марсупиализации, энуклеация может оказаться невыгодной. Например, может возникнуть угроза для нормальных тканей, может произойти перелом челюсти, может произойти девитализация зубов, или могут быть удалены зубы контактирующие с полостью, которые врач может пожелать сохранить. Таким образом, каждая киста должна рассматриваться индивидуально, и врач должен взвесить все за и против энуклеации и марсупиализации (с энуклеацией или без нее; см. раздел "Энуклеация после марсупиализации").

Техника

Врач должен учитывать особые соображения. Использование антибиотиков не требуется, если только киста не большая или этого не требует состояние здоровья пациента.

Периапикальная (т.е. радикулярная) киста является наиболее распространенным из всех кистозных поражений челюстей и возникает в результате воспаления или некроза пульпы зуба. Поскольку невозможно определить, является ли периапикальное радикулярное образование кистой или гранулемой, рекомендуется удалять его во время удаления зуба. Если же зуб поддается восстановлению, эндодонтическое лечение с последующим периодическим рентгенографическим наблюдением позволяет оценить объем костного наполнения. Если такового не происходит или поражение увеличивается, поражение, вероятно, представляет собой кисту и должно быть удалено с помощью периапикальной хирургии. При удалении зубов с периапикальными рентгеноконтрастными образованиями энуклеация через зубную лунку может быть легко выполнена с помощью кюреток, если киста имеет небольшие размеры (рис. 4). С осторожностью следует оперировать зубы с верхушками, расположенными вблизи важных анатомических структур, таких как нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок или верхнечелюстная пазуха, поскольку кость в области поражения может быть очень тонкой или вообще отсутствовать. При больших кистах можно откинуть слизисто-надкостничный лоскут и получить доступ к кисте через вестибулярную пластинку кости, при этом альвеолярный гребень остается нетронутым, чтобы обеспечить достаточную высоту кости после заживления (рис. 5).

Рисунок 4. Апикальная цистэктомия, выполненная во время удаления зуба. (A-C) Визуализируется удаление кисты кюреткой через альвеолу. Апикальная цистэктомия должна проводиться с осторожностью из-за близости верхушек зубов к другим структурам, таким как верхнечелюстная пазуха и нижний альвеолярный канал.

Рисунок 4. (D-J) Удаление апикальной кисты путем откидывания лоскута и создание костного окна демонстрируются во время удаления зуба.

Рисунок 5. Клинический случай апикальной цистэктомии, выполненной во время удаления зуба. (A) Панорамная рентгенограмма до лечения, показывающая большое поражение у апексов зубов 3.7 и 3.5.