Хирургическая эндодонтия является основным методом сохранения зубов, которые не могут быть вылечены только терапевтическими эндодонтическими процедурами. Последние достижения в области хирургических методов, основанные на лучшем научном понимании перирадикулярного патологического процесса и принципах доказательности, позволили добиться более предсказуемых результатов при выборе хирургического вмешательства. В сочетании с внедрением новых инструментов и работой с увеличением, усовершенствованными принципами работы с мягкими и твердыми тканями и использованием методов и материалов для регенерации тканей, хирургическая эндодонтия стала высоко предсказуемой процедурой, если ее практикуют хорошо подготовленные врачи. Хотя существует целый ряд хирургических эндодонтических процедур в рамках данной дисциплины, основной процедурой является перирадикулярная хирургия. Эта статья будет посвящена научной основе хирургической эндодонтии, чтобы лучше понять обоснование ее применения и добиться предсказуемых результатов в клинической практике.

Результаты нехирургической эндодонтической терапии весьма благоприятны: в последние десятилетия сообщалось о 90% и более успешных результатов. Несмотря на эти впечатляющие статистические данные, хирургическое вмешательство иногда показано для достижения того, что было невозможно при лечении корневого канала, или для получения биопсии для гистологического исследования. Основными определяющими факторами, по-видимому, являются неспособность справиться со сложной анатомией корневого канала и уничтожить популяции бактерий и их биопленки из системы корневого канала.

Последние достижения в области хирургических методов, основанные на лучшем научном понимании перирадикулярного процесса заболевания, способствовали повышению показателей успешности хирургических эндодонтических процедур. Эмпирическое принятие решений в прошлом было заменено принципами, основанными на доказательствах. В сочетании с внедрением новых инструментов и увеличением, усовершенствованными принципами управления мягкими и твердыми тканями, использованием методов и материалов для регенерации тканей и улучшенными принципами закрытия ран, хирургическая эндодонтия стала высоко предсказуемой процедурой, если ее практикуют хорошо подготовленные врачи. Применение этих принципов и методов врачом-эндодонтистом обеспечит сохранение многих зубов, которые в противном случае могут считаться не подлежащими лечению.

Наиболее распространенной хирургической эндодонтической процедурой является перирадикулярная хирургия, которая состоит из перирадикулярного кюретажа, резекции верхушки корня, подготовки верхушки корня и пломбирования верхушки корня. Следовательно, использование терминов апикотомия и апикоэктомия представляется архаичным и ограничивающим сферу применения, исходя из общих требований хирургической процедуры. Другие хирургические эндодонтические процедуры включают восстановление перфорации, резекцию корня, удлинение коронки, намеренную реплантацию, регенеративные методы, разрез и дренирование, кортикальную трепанацию, марсупиализацию или декомпрессию и эндодонтические эндооссальные имплантаты. В этой статье речь пойдет, прежде всего, об основных аспектах перирадикулярной хирургии.

Выбор метода лечения

Врач должен дать пациенту возможность принять оптимальное решение, основанное на достоверных научных данных. Для оптимального планирования лечения необходима точная оценка вероятного результата любого потенциального метода лечения (нехирургическое эндодонтическое лечение, хирургическое эндодонтическое лечение или удаление зуба с последующей установкой имплантата). Невозможность полностью понять этиологию заболевания приведет к принятию неправильных  клинических решений, что негативно скажется на общем благополучии пациента.

Наилучшее решение может быть принято при рассмотрении всех имеющихся доказательств. Существует иерархия доказательств, в которой рандомизированные контролируемые исследования находятся на вершине пирамиды доказательств, а отчеты о случаях и личные мнения - в основании. Принятие решений на основе фактических данных значительно улучшило планирование клинического лечения в стоматологии, однако не следует игнорировать влияние опыта врача.

Показания к перирадикулярной хирургии

Исторически сложилось так, что в большинстве текстов по хирургической эндодонтии перечисляются многочисленные показания к хирургическому вмешательству по типу "поваренной книги". К ним часто относятся поломку инструмента, перелом в апикальный трети корня, недостаточная пломбировка корневого канала и наличие кист. Достижения в понимании процесса заболевания, вовлеченного в развитие апикального периодонтита, и клинические методы устранили большинство этих показаний к хирургическому вмешательству. Исследования результатов нехирургического лечения корневых каналов в сравнении с хирургическим лечением ясно показали более высокий процент успеха при высококачественном нехирургическом лечении корневых каналов с использованием современных методик. К сожалению, большинство зубов, направленных к специалистам для хирургического вмешательства, целесообразнее было бы лечить нехирургическим путем. Перирадикулярные ткани обычно восстанавливаются после удаления очага инфекции в системе корневых каналов, в сочетании с предотвращением дальнейшего заражения. Основной причиной неудач после нехирургических и хирургических процедур является неадекватное расширение, придание неправильной формы, недостаточные очистка, дезинфекция и пломбирование системы корневых каналов. Поэтому рутинный выбор операции без полного разбора конкретного случая, в частности без оценки состояния системы корневых каналов, является неоправданным, как и выбор операции для удобства врача. Следовательно, многие из этих случаев принесут огромную пользу от оценки и проведения манипуляций специалистами.

Показания к операции всегда должны соответствовать интересам пациента и находиться в пределах понимания и опыта врача. К ним относятся следующие понятия. Во-первых, если нехирургическое лечение корневого канала привело к неудаче, а повторное лечение невозможно или не приведет к лучшему результату, может быть показана операция (например, непроходимый канал, перфорация или ступенька с признаками и/или симптомами). Во-вторых, если существует большая вероятность неудачи при нехирургическом лечении корневого канала, может быть показана операция (например, кальцифицированный канал с сопутствующими признаками и/или симптомами). В-третьих, если необходима биопсия, то показана операция. Противопоказания к операции немногочисленны и обычно ограничиваются факторами со стороны пациента (психологическими и соматическими), врача (опыт и знания) и анатомическими, или полным отсутствием хирургического доступа.

Предоперационное планирование

Прогноз после операции зависит от тщательной оценки состояния пациента, доказательной диагностики и соответствующего планирования лечения. Необходимо выявить возможные противопоказания, связанные с психологическими или системными заболеваниями пациента. Пациент должен быть согласен с планом лечения и сотрудничать со специалистами. Могут потребоваться процедуры по минимизации стресса для пациентов, которые особенно восприимчивы к боли и тревоге. Общие системные факторы, которые обычно требуют консультации врача, перечислены в таблице 1. Как правило, при планируемом хирургическом вмешательстве не требуется никаких специальных мер предосторожности, кроме тех, которые обычно применяются при обычных стоматологических процедурах.

Местные факторы связаны с как мягкими, так и твердыми тканями. Эти факторы включают возможную необходимость удаления и замены старых несостоятельных реставраций, а также необходимость предварительного эндодонтического лечения в рамках общего ведения случая. Если качество пломбирования корневого канала сомнительно, то более благоприятные результаты были получены при ревизии системы корневых каналов перед хирургическим лечением. Зуб также должен быть оценен на предмет возможности реставрации, и должно быть определено его место в общем плане лечения. Иногда необходимость изменения плана ортопедического лечения может стать очевидной только после откидывания слизисто-надкостничного лоскута и выявления серьезных дефектов тканей зуба.

ТАБЛИЦА 1 Общие медицинские состояния

- отношение верхушек к нижнему зубному каналу, ментальному отверстию, верхнечелюстной пазухе или корням соседних зубов;

количество корней и доступ к ним, включая толщину кортикальной кости;

- приблизительная длина корней; иногда это можно выяснить из истории болезни пациента, если ранее проводилось нехирургическое эндодонтическое лечение;

- приблизительный размер любого видимого очага.

Хотя традиционные методы рентгенографии обеспечивают врача необходимой информацией для адекватной оценки места операции, иногда могут потребоваться более современные методы, такие как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Трехмерные изображения, полученные с помощью КЛКТ позволяют врачу определить точные размеры и локализацию поражения, которые иначе было бы невозможно оценить.

Общение с пациентом о необходимости операции, описание процедуры, предполагаемых трудностей и проблем, прогноза, предоперационного приема лекарств или полоскания рта, послеоперационного ухода и долгосрочной оценки - все это крайне важно. Предоставление письменной информации и инструкций полезно и может помочь развеять страхи пациента.

Рекомендуются следующие схемы предварительной подготовки:

- Перед операцией необходимо провести пародонтологическое обследование для оценки пародонтальных карманов и/или свищевых ходов. Может потребоваться снятие зубных отложений и/или выравнивание поверхности корней. Необходимо оценить гигиену полости рта пациента и выработать правильные навыки гигиены полости рта.

- Пациентам следует назначить полоскания хлоргексидином (0,12-0,2%) в попытке уменьшить количество микроорганизмов в полости рта. Эти полоскания следует проводить за 1 день до операции, непосредственно перед операцией и продолжать по крайней мере в течение 2-3 дней после нее.

- Пациенты могут начать принимать нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) за 1 день до операции или не позднее, чем за 1 час до начала лечения. Лечащий врач может сам определять схему, но один из лучших противовоспалительных результатов достигается при использовании 800 мг ибупрофена каждые 6 часов. В качестве альтернативы можно использовать 400 мг ибупрофена вместе с 500 мг парацетамола (ацетаминофена) каждые 4-6 часов. Такую же схему можно использовать для послеоперационного обезболивания.

- Пациентам следует рекомендовать воздержаться от курения.

- Если будет использоваться седация (энтеральная или парентеральная), должно присутствовать сопровождающее лицо, которое будет отвечать за сопровождение пациента домой и за соблюдение послеоперационных инструкций.

Хирургический набор

Существует множество специализированных инструментов, и стоматологическая промышленность наладила эффективное партнерство с клиницистами, что позволило разработать множество новых инструментов. Многие из них были разработаны специально для использования с микроскопом; к ним относятся микрохирургические лезвия и зеркала, хирургические турбинные наконечники, ультразвуковые наконечники для препарирования корней различной длины и плаггеры для корней (см. далее). Конкретные инструменты должны быть подобраны таким образом, чтобы облегчить процедуру в соответствии с требованиями конкретного оператора. Инструменты должны быть стерильными, острыми, неповрежденными и позволять хирургу сохранять полный контроль над местом операции. Базовый набор должен содержать наиболее часто используемые инструменты и должен быть легко дополнен любыми другими инструментами, которые считаются необходимыми. Основные инструменты и их общее применение перечислены в таблице 2 и показаны на рисунке 1.

УВЕЛИЧЕНИЕ И ОСВЕЩЕНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОДОНТИИ

Такие оптические приспособления, как бинокуляры и операционные микроскопы, обеспечивают отличное освещение и увеличение. Разработка операционных микроскопов специально для эндодонтии значительно улучшает обзор операционного поля. Тем не менее, операционный микроскоп требует длительного обучения, а для овладения им необходимо регулярное и постоянное использование. Улучшенный обзор позволяет обнаружить множество анатомических особенностей, которые нелегко увидеть невооруженным глазом. К ним относятся перешейки, выступы и дополнительные или вспомогательные каналы. Кроме того, легче выявляются и устраняются переломы, перфорации и резорбтивные дефекты.

Хирургическая техника

ТКАНЕВАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ГЕМОСТАЗ

Очень важны достаточная анестезия и гемостаз тканей в области хирургического вмешательства. Достаточная анестезия минимизирует или устраняет дискомфорт пациента во время процедуры и в течение значительного периода после нее, а хороший гемостаз улучшает обзор операционного поля, улучшает подготовку и заполнение корневой полости, минимизирует время операции и уменьшает кровопотерю, послеоперационное кровотечение и послеоперационный отек. Для достижения этих целей показан анестетик, содержащий вазоконстриктор.

Выбор комбинации анестетика и вазоконстриктора зависит от состояния здоровья пациента и хирургических потребностей. Лигнокаин (лидокаин) с адреналином (эпинефрином) давно признан отличным анестезирующим средством для перирадикулярной хирургии благодаря его клиническому успеху в получении глубокой и длительной анальгезии. Хотя несколько исследований подтверждают эффективность 2% лидокаина с концентрацией адреналина от 1 : 200 000 до 1 : 100 000 для глубокой анестезии, клинические данные показывают, что концентрация 1 : 50 000 обеспечивает лучший гемостаз. Длительное послеоперационное обезболивание обусловлено торможением периферических нейронов, что, в свою очередь, способствует уменьшению последующего развития центральной сенсибилизации.

РИСУНОК 1 Основные инструменты для перирадикулярной хирургии (подробнее в таблице 2).

Перед применением 2% лидокаина с адреналином, особенно в концентрации 1 : 50 000, необходимо оценить системный статус пациента. Это важно, поскольку лидокаин с адреналином может системно повышать уровень вазоконстриктора в крови, хотя гемодинамический ответ на это повышение все еще остается спорным. Потенциальное повышение концентрации адреналина предполагает тщательное наблюдение за пациентами группы риска. Во время инъекции следует проявлять большую осторожность, чтобы предотвратить внутрисосудистое введение раствора. Если анестетик с адреналином 1 : 50 000 недоступен, клинически приемлемым является 1 : 80 000. В то время как 2% лидокаин с адреналином 1 : 100 000 рекомендуется для местной анестезии перед эндодонтической операцией, такого уровня вазоконстриктора недостаточно для местного гемостаза в месте операции. Гемостаз в месте операции должен быть также обеспечен дополнительными инфильтрационными инъекциями с использованием 2% лидокаина с адреналином 1 : 50 000.

Для здоровых пациентов рекомендуется доза от 2 до 4 мл. На верхней челюсти достижение анестезии и гемостаза может быть осуществлено одновременно. Для этого необходимо сделать несколько инъекций, вводя раствор под слизистую оболочку поверхностно к надкостнице на уровне верхушек корней. Игла, обращённая скосом к кости, продвигается к целевому участку, и после аспирационной пробы, медленно вводится 0,5 мл раствора (рис. 2). Иглу можно перемещать по периферии и вводить примерно равные небольшие объемы раствора. Можно сделать дополнительные инъекции, чтобы убедиться, что все хирургическое поле охвачено. Медленная периферическая супрапериостальная инфильтрация в подслизистую способствует максимальной диффузии (рис. 3). На нижней челюсти анестетик вводится в проекции верхушками корней, вместе с блокадой нижнего альвеолярного нерва. Разрезы, сделанные в соответствии с длинной осью поддерживающего надкостничного сосудистого русла, в сочетании с тщательным отслаиванием и откидыванием лоскута сведут к минимуму кровотечение в месте операции.

РИСУНОК 2 Введение анестезирующего раствора в проекции верхушки корня зуба, подлежащего хирургическому лечению

РИСУНОК 3 Медленная и осторожное введение раствора анестетика обеспечивает обширный и эффективный гемостаз тканей (обозначено стрелками) при лечении левого центрального резца верхней челюсти.

Количество анестетика, содержащего адреналин в концентрации 1 : 50 000 или 1 : 80 000, необходимое для достижения анестезии и гемостаза, зависит от места операции, но обычно достаточно 2-3 мл. Скорость введения также может повлиять на степень гемостаза и анестезии, при этом рекомендуется скорость 1-2 мл/мин. Введение с большей скоростью приведет к локальному скоплению раствора, задерживая и ограничивая диффузию в соседние ткани и приводя к менее оптимальным анестезии и гемостазу. Предсказуемая анестезия и гемостаз должны быть достигнуты до выполнения любых разрезов. Поздние попытки во время операции улучшить анестезию и гемостаз менее успешны. После введения местного анестетика до первого разреза должно пройти достаточно времени (5-10 минут), чтобы сосуды в месте операции успели сузиться. Для улучшения гемостаза во время лечения существуют и другие вспомогательные средства. Они будут рассмотрены далее.

РАЗРЕЗ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И ОТКИДЫВАНИЕ ЛОСКУТА

Правильный хирургический доступ требует заранее определенного, тщательно продуманного дизайна лоскута с последующим разрезом и отслаиванием мягких тканей от нижележащей кости. Дизайн имеет решающее значение не только для хирургического доступа, но и для заживления операционной раны. Формированию слизисто-надкостничных лоскутов уделяется большое внимание. В последнее время были предложены различные виды лоскутов, основанные на биологическом подходе к работе с тканями и заживлению ран. Диапазон современных видов лоскутов представлен в таблице 3. Существуют веские биологические причины, чтобы рассматривать использование полных слизисто-надкостничных лоскутов, когда это возможно (см. табл. 3). На рисунках с 4 по 9 подробно описана схема каждого дизайна лоскутов, а в последующем тексте дано краткое описание их применения.

Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут

Горизонтальный разрез начинается в десневой борозде и продолжается до гребня кости. Лезвие скальпеля удерживается практически в вертикальном положении (рис. 10). В межзубных промежутках разрез должен проходить посередине, разделяя щёчные и язычные сосочки и рассекая десневые волокна до кости (рис. 11). Это очень важно для предотвращения некроза сосочков, вызванного нарушением кровоснабжения. В зависимости от формы пространства может потребоваться использование изогнутого лезвия скальпеля или микрохирургического лезвия, чтобы соответствовать апроксимальным контурам зуба (см. рис. 11).