В данной статье описаны детали процесса и процедуры подготовки обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) в 8 формах. Автор статьи – разработчик (совместно с Dr Robert Marx) первой формулы обогащенной тромбоцитами плазмы, которая была впервые применена в клинической практике. С того момента он разработал 7 дополненных формул, которые дают такой же мощный клинический эффект от использования, но специфичны для тех или иных терапевтических или хирургических у манипуляций.

Биология крови

Если вы никогда не использовали на практике обогащенную тромбоцитами плазму крови, данная информация даст вам представление и понимание о биологических составляющих и ее свойствах. Это поможет вам понять, как тромбоциты крови функционируют, и как активировать регенеративный потенциал их факторов роста с целью получения преимуществ в клинической практике.

Рисунок 1. Четыре компонента крови: красные кровяные тельца (эритроциты), белые кровяные тельца (лейкоциты), активированные тромбоциты и фибрин.

Первый шаг в приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы крови (PRP) – это разделение каждой отдельной фракции. Для начала, кровь пациента забирают в 10 мл пробирку и устанавливают в специальную центрифугу. Эта центрифуга запрограммирована на определенную скорость оборотов (rpm – частота вращения в оборотах в минуту) и время (в минутах), параметры устанавливаются до начала работы. В конце цикла все полученная кровь разделяется на отдельные компоненты. Более тяжелые компоненты остаются на дне пробирки, а самые легкие – поднимаются. Каждый слой в пробирке хорошо визуализируется, как показано на рис. 2.

Рисунок 2. Внешний вид крови после центрифугирования.

У PRP основной фокус внимания отведен среднему слою, который содержит тромбоциты, лейкоциты и фибрин. В 10 мл пробирке средний слой занимает около 1 мл или 10% от общего содержимого. Другими словами, средний слой в 1 мл содержит десятикратную концентрацию фибрина, лейкоцитов и тромбоцитов, чем в образце из цельной крови. Если использовать средний и верхний слой (в общем объеме 5 мл), мы получим только двукратную концентрацию, разбавляя (и уменьшая пользу) факторы роста.

Слои распределяются следующим образом:

• Верхний слой: плазма или сыворотка, которая состоит из белков, которые собираются в верхней части пробирки. Имеет бледно-желтый цвет и занимает около 55% от общего объема всей пробирки.
• Средний слой: лейкоциты, тромбоциты и фибриноген, образуют узкий слой кремового цвета в средней части пробирки. Занимает около 6% от общего объема.
• Нижний слой: красные кровяные тельца, которые обеспечивают доставку кислорода, концентрируются на дне пробирки. Занимают около 41% от общего объема. Этот отчетливо красный слой известен как гематокрит.

Каждый из этих компонентов – тромбоциты, лейкоциты и фибрин – выполняет особые функции в PRP. Тромбоциты представляют собой просто фрагменты мезенхимальных стволовых клеток, которые развиваются из мегакариобластов, не имеют ядер и, следовательно, не могут реплицироваться, что ограничивает их максимальную продолжительность жизни всего 10 днями. Они мигрируют в область раны в ответ на попадание туда кислорода – этот механизм индуцирует формирование сгустка. (Стекло также способствует свертыванию тромбоцитов. Контакт со стеклянной пробиркой увеличивает свертываемость, а с пластиковой пробиркой – ее минимизирует).

Когда тромбоциты прилипают друг к другу, они меняют свою конфигурацию с дисковидной формы на псевдоподальную. Это создает своего рода сетку, которая захватывает нити фибрина. Таким образом, сгусток на половину состоит из тромбоцитов, наполовину из фибрина. Фибрин в обогащенной тромбоцитами плазме крови представляет собой как бы межклеточную магистраль, по которой перемещаются тромбоциты.

Если вращении происходит слишком быстрое разделение тромбоцитов, они теряют способность высвобождать активированные факторы роста. И наоборот, если мы будем вращать их слишком медленно, они не разделятся на слои. Оптимальная скорость разделения составляет от 1000 до 3000 об/мин для большинства центрифуг. По мере склеивания тромбоцитов, происходит быстрое высвобождение их факторы роста — в основном в течение первых 8 часов, хотя этот процесс продолжается в течение всей жизни тромбоцитов. Более молодые и крепкие тромбоциты – те, у которых продолжительность жизни составляет 10 дней, и поэтому они содержат больше факторов роста, – сосредоточены чуть ниже среднего слоя, в верхней части эритроцитарного слоя. Чтобы захватить эти молодые тромбоциты, мы используем средний слой плюс тот, что сверху (около 0,5 мл), у слоя эритроцитов.

Лейкоциты в среднем слое также содержат некоторое количество факторов роста. Исследования показали, что их уникальный вклад в действие PRP заключается в снижении возможности развития послеоперационной инфекции.

При создании PRP важен тайминг. Если сгустку дать сформироваться в пробирке перед 8-часовой операцией, а затем добавить его в место оперативного вмешательства в конце, все факторы роста останутся в пробирке. Как в банках крови, мы должны использовать пробирки, содержащие антикоагулянт (раствор ACD-A), чтобы избежать преждевременного свертывания крови. (В Соединенных Штатах общим стандартом производства является то, что пробирки с желтой крышкой содержат раствор антикоагулянта ACD-A, а пробирки с красной крышкой ничего не содержат.) Раствор ACD-A связывает кальций, содержащийся в крови, и предотвращает ее свертывание. Как только тромбоцитарный концентрат вносят в область оперативного вмешательства, он подвергается воздействию кальция, естественным образом содержащегося в крови пациента, и быстро начинается сворачивание и образование сгустка. Так мы получаем активированное высвобождение фактора роста in situ.

Далее в этой статье представлены формула, необходимое оборудование и расходные материалы, необходимые для приготовления различных форм PRP, а также четкие пошаговые инструкции по их изготовлению. Каждая формула сопровождается обсуждением обоснования и преимуществ каждой конкретной формы плазмы, а также конкретных клинических случаев, для которых она была разработана.

Жидкая PRP

Оригинальный состав этой формулы состоит из среднего слоя, который содержит лейкоциты, фибрин и тромбоциты, и некоторое количество эритроцитов, находящихся в верхнем слое, в котором содержатся самые молодые тромбоциты с наибольшей продолжительностью жизни (Рис. 3). Поскольку это формула получается с использованием пробирки с желтой крышкой, и мы знаем, что она содержит антикоагулянт (ACD-A), следовательно, кровь не будет сворачиваться до тех пор, пока тромбоциты не будут активированы одним из методов, описанных ранее.

Рисунок 3. Жидкая PRP.

Жидкая форма обогащенной тромбоцитами плазмы крови представляет собой концентрат семи аутологичных факторов роста и трех молекул клеточной адгезии. Обладает ранозаживляющим и регенеративным потенциалом, в 10 раз превышающим цельную кровь. Это основа для других семи форм обогащенной плазмы крови, описанных в этой статье. Данная формула используется в медицинских/стоматологических хирургических специальностях с целью снижения послеоперационной боли, ускорения восстановления тканей и сокращения времени заживления послеоперационной раны. В стоматологии жидкая форма обогащенной тромбоцитами плазмы крови используется в качестве дополнения при имплантации, а также для малоинвазивных манипуляций по омоложению лица.

Имплантология

Жидкую PRP можно использовать в различных областях имплантологии. К примеру, с ее помощью можно смачивать сыпучие костные материалы (Рис. 4) и хранить костные блоки (Рис. 5) при костнопластических операциях. В отличие от стерильного физиологического раствора, использование жидкой формы обогащенной плазмы крови может ускорить заживление и увеличить потенциал регенерации костной ткани в области оперативного вмешательства. Во время процедур направленной костной регенерации, требующих использования коллагеновой мембраны, мембрану можно пропитать плазмой, чтобы увеличить количество факторов роста в ней (Рис. 6).

Рисунок 4. Жидкая PRP, используемая для смачивания сыпучего костного материала. (а) Забор в шприц среднего слоя лейкоцитарной пленки и верхнего 0,5 мл слоя эритроцитов.

Рисунок 4. Жидкая PRP, используемая для смачивания сыпучего костного материала. (b) Добавление содержимого шприца к костному материалу. (c) Смешивание жидкой PRP и частиц костного материала. (d) Непосредственно перед использованием при помощи марли впитайте излишки жидкой фракции. (e) Готовый к использованию аугментат. Из-за присутствия ACD-A в пробирке трансплантат, смоченный жидкой PRP, не начнет сворачиваться до тех пор, пока не будет помещен в место операции.

Рисунок 5. Жидкая PRP, используемая для увлажнения костного блока. (а) Забор костного блока с ветви нижней челюсти.

Рисунок 5. Жидкая PRP, используемая для увлажнения костного блока. (b) Забранный костный блок помещается в жидкую PRP на время хранения.

Рисунок 6. Жидкая PRP, используемая для увлажнения коллагеновой мембраны. (а) Коммерчески доступная мембрана из свиного коллагена. (b) Внешний вид коллагеновой мембраны после ее контурирования и пропитки жидкой PRP. (c) Размещение коллагеновой мембраны, пропитанной плазмой, в области бокового окна во время синус-лифтинга. (d) Ушивание раны резорбируемыми швами 4-0.

Многие хирурги-имплантологи предпочитают коллагеновым мембранам, мембраны из политетрафторэтилена (ПТФЭ), которые не могут пропитываться обогащенной тромбоцитами плазмой по причине своего строения. Жидкую PRP такжеможно поместить в область остеотомии перед установкой имплантата для ускорения остеоинтеграции и улучшения заживления раны. Это может быть особенно полезно для пожилых пациентов, у которых заживление происходит медленно, для людей с диабетом или с другими хроническими заболеваниями, для курящих пациентов, что является известным фактором риска остеоинтеграции.

Кожный микронидлинг

Жидкая форма PRP в настоящее время также широко используется во многих процедурах по омоложению лица. С возрастом наша кожа вырабатывает меньше коллагена, что приводит к развитию возрастных морщин и складок. Факторы роста в плазме крови могут стимулировать выработку нового коллагена и помочь восстановить упругость и эластичность кожных покровов.