Микрохирургия — это малоинвазивная манипуляция, выполняемая с увеличением (призматические лупы или операционный микроскоп), микроинструментами и точными техниками, направленная на наименьшую травму тканей и сопоставление краёв раны для регенерации первичным натяжением (стык в стык). Она основана на строгих протоколах, где первоначальные микроразрезы и все последующие этапы строго следуют эстетическому хирургическому планированию.

Микроразрезы

Микроразрез является наиболее важным техническим этапом в микрохирургии.

Полулунный микроразрез через основание сосочка

Целями полулунных разрезов являются обеспечение доступа к поддесневым тканям, сохранение целостности сосочков, создание пространства для прохождения игл и обеспечение точного сопоставления лоскутов без образования избытка ткани.

Полулунные микроразрезы выполняются скальпелем Кастровьехо и лезвием из углеродистой стали, при этом лезвие располагается под углом 90 градусов к поверхности ткани (Рис. 1). Глубина проникновения лезвия у основания сосочка не достигает 1 мм и не касается надкостницы. Эти микроразрезы делятся на корональные (корональные полулунные микроразрезы) и апикальные (апикальные полулунные микроразрезы) (Рис. 2). Корональный полулунный микроразрез определяет положение трансплантата на идеальном уровне покрытия корня/имплантата, выбранном согласно предоперационному эстетическому планированию. Апикальный полулунный микроразрез связан с коронарным смещением лоскута. То есть чем дальше от коронального полулунного микроразреза располагается апикальный микроразрез, тем сильнее можно сместить лоскут коронарно в соответствии с глубиной дефекта.

Рис. 1 (а) Правильная ручка скальпеля Кастровьехо обеспечивает формирование оптимального угла в области начальных микроразрезов.

Рис. 1 (b) Для проведения начального микроразреза лезвие скальпеля Кастровьехо располагают под углом 90 градусов к поверхности сосочка.

В случае симметричных смежных дефектов корональный и апикальный полулунные микроразрезы параллельны и расположены друг от друга на таком расстоянии, на котором лоскут необходимо сместить коронально (Рис. 2b). При асимметричных смежных дефектах корональный полулунный микроразрез также формируется в соответствии с оптимальным положением трансплантата, в то время как апикальный полулунный микроразрез располагается от коронального в соответствии с глубиной дефекта. В этом случае апикальный полулунный микроразрез находится дальше всего от коронального полулунного микроразреза в самой глубокой части рецессии (Рис. 2c и 2e). Таким образом, мы можем компенсировать потребность в большем питании трансплантата на поверхности корня/имплантата. При симметричных и асимметричных дефектах трансплантат может быть полностью перекрыт лоскутом (Рис. 2d) или частично обнажен (Рис. 2f), при условии, что большая часть его поверхности получает двойное питание от надкостницы и внутренней части лоскута.

Рис. 2 (а) Сагиттальный срез сосочка, на котором видны корональный и апикальный полулунные микроразрезы, перпендикулярные поверхности ткани и не достигающие надкостницы. (b) Параллельные полулунные микроразрезы в области симметричных смежных дефектов.

Рис. 2 (c) Микроразрезы в области асимметричных смежных дефектов, где апикальный полулунный микроразрез находится дальше от коронального полулунного в соответствии с глубиной дефекта. (d) Полулунный дизайн разрезов обеспечивает точное сопоставление лоскута без образования избытка ткани.

Рис. 2 (e) При более глубоких смежных дефектах апикальные полулунные микроразрезы нельзя выполнять на одинаковой высоте из-за ограниченной мобильности лоскута. (f) Трансплантат может быть частично обнажён, если большая его часть перекрыта лоскутом.

Факторы, ограничивающие расстояние между корональным и апикальным полулунными разрезами

Эстетическое хирургическое планирование определяет положение коронального полулунного микроразреза, в то время как апикальный полулунный микроразрез определяется наличием и влиянием следующих факторов:

1. Полоса кератинизированной ткани

• Узкая или отсутствует: преобладание эластичной соединительной ткани способствует корональному смещению лоскута, что обеспечивает превосходное перекрытие трансплантата и, во многих случаях, полностью (Рис. 2d).
• Широкая: оставшаяся кератинизированная ткань в основании рецессии десны препятствует и ограничивает мобильность лоскута, оставляя часть трансплантата оголённой (Рис. 2e).

2. Анатомия десневого сосочка: более плоский сосочек сильнее ограничивает возможность смещения лоскута, чем острый.

3. Глубина дефекта: рецессия десны более 4 мм требует изменения техники, так как одного смещения лоскута недостаточно для адекватного питания трансплантата.

Модифицированные сулькулярные микроразрезы

Выполняемая скальпелем Кастровьехо техника модифицированного сулькулярного микроразреза направлена на иссечение в области десневой борозды только эпителия, с сохранением прикрепления соединительной ткани, не затрагивая костный гребень (Рис. 3). Наклон лезвия может варьироваться в зависимости от глубины борозды. В неглубокой борозде лезвие располагают под большим углом по отношению к поверхности корня (Рис. 3b), а в более глубокой борозде лезвие располагается под меньшим углом (Рис. 3c).

Рис. 3 Модифицированный сулькулярный микроразрез. (а) Вестибулярный вид лезвия скальпеля Кастровьехо, проникающего в десневой край.

Рис. 3 Модифицированный сулькулярный микроразрез. (b) Сагиттальный вид модифицированного сулькулярного разреза в области неглубокой десневой борозды.

Рис. 3 Модифицированный сулькулярный микроразрез. (c) Изменение положения лезвия (увеличение угла наклона относительно длинной оси зуба) для удаления эпителия в области глубокой борозды.

Микрорасщепление лоскута

После проведения коронарного и апикального полулунных микроразрезов, а также модифицированного сулькулярного микроразреза, микрорасщепление лоскута начинается от апикального полулунного микроразреза с помощью микролезвия 6961 (Рис. 4a). Микролезвие заводят по диагонали (параллельно поверхности эпителия) и углубляют на 1 мм апикально (Рис. 4b). Как только толщина лоскута определена, лезвие углубляют на каждые 2 мм по всей протяжённости лоскута до достижения слизисто-десневой границы (Рис. 4c и 4d). Цель состоит в том, чтобы создать лоскут одинаковой толщины по всей его длине, что позволит более точно сопоставить края раны при наложении микрошвов. Эпителиальная ткань между корональным полулунным и апикальным полулунным микроразрезами удаляется микроножницами (Рис. 4e).

Рис. 4 Микрорасщепление лоскута. (а) Проксимальный вид основания сосочка. Микролезвие расположено в области апикального полулунного микроразреза. (b) Рукоятку микролезвия перемещают коронарно, чтобы cоздать определенную толщину лоскута. В результате расщепления формируются отчётливо выраженные углы в 90 градусов. (c) Расщепление лоскута углубляют на каждые 2 мм, сохраняя одинаковую толщину лоскута.

Рис. 4 Микрорасщепление лоскута. (d) Расщепление должно выходить за пределы слизисто-десневой границы, обеспечивая достаточную мобильность лоскута. (e) Эпителиальная ткань между корональным и апикальным полулунными разрезами удаляется микроножницами.

Микрошвы

В микрохирургии микрошвы выполняют две функции — сопоставление и сближение — и каждая из них имеет свои показания.

Сближающие микрошвы

Сближающие микрошвы предназначены для сближения краев лоскута, стабилизации трансплантата на запланированном уровне и устранения натяжения тканей. На этом этапе необходимы швы 6-0 и иглы с изгибом 1/2 и длиной 15 мм. За двойным узлом следуют два одинарных.

Это непрерывные микрошвы, они проходят через лоскут и трансплантат и завершаются выходом иглы, проходящей через центр вестибулярного сосочка. При прохождении иглы через лоскут и возвращении ее в центр сосочка, необходимо соблюдать геометрию микрошва. Микрошвы могут располагаться латеральнее сосочка, быть непрерывными, но ограниченными одним сосочком, или непрерывными в области двух сосочков.

• Латеральное сближение сосочка: показана для заведения трансплантата под сосочек при использовании техники микроконверта без полулунных микроразрезов (Рис. 5) или в случаях множественных рецессий, когда техники комбинируются. При тонких тканях используют швы 7-0 или 8-0.
• Непрерывный микрошов в области одного сосочка: предназначен для сближения лоскута/трансплантата/реципиентного участка при выполнении полулунных микроразрезов, ограниченных одним сосочком (Рис. 6).
• Непрерывные микрошвы в области двух сосочков: показаны в хирургических ситуациях, когда необходимо сделать полулунные микроразрезы в мезиальном и дистальном сосочках (Рис. 7).

Рис. 5 Сближающий микрошов. (а) Игла входит в основании сосочка (от эпителия к соединительной ткани), проходит через край трансплантата и выходит в центре сосочка (от соединительной ткани к эпителию), в месте, где должен располагаться трансплантат. Затем завязывается хирургический узел. (b) Латеральный аппроксимационный микрошов со стороны мезиального сосочка формируется в соответствии с той же последовательностью, что и в области дистального сосочка. (c) Микрошвы в области мезиального и дистального сосочков.

Рис. 6 Непрерывный микрошов в области одного сосочка. (а) Последовательность прохождения иглы ограничивается одним сосочком, проходя через лоскут (от эпителия к соединительной ткани) и край трансплантата, проникая под основание сосочка и выходя из небного сосочка, и возвращаясь из неба к центру вестибулярного сосочка. Затем завязывается хирургический узел.

Рис. 6 Непрерывный микрошов в области одного сосочка. (b) Сближение лоскута/трансплантата/реципиентного участка.

Рис. 7 Непрерывные микрошвы в области двух сосочков. (а) Последовательность прохождения иглы включает два сосочка. Начиная с мезиального лоскута (от эпителия к соединительной ткани), игла проходит через край трансплантата под мезиальный сосочек и выходит из мезиолингвального сосочка. Затем игла проходит от дистально-язычного сосочка к центру дистального сосочка, возвращается через дистальную часть лоскута (из эпителия в соединительную ткань) и край трансплантата под основание дистального сосочка и выходит из дистально-язычного сосочка. Шов заканчивается входом в мезиолингвальный сосочек и выходом в центр мезиобуккального сосочка. Затем завязывается хирургический узел.

Рис. 7 Непрерывные микрошвы в области двух сосочков. (b) Сближение лоскута/трансплантата/реципиентного участка.

Сопоставляющие микрошвы

Сопоставляющие микрошвы дополняют сближающие микрошвы и предназначены для плотной адаптации краев лоскута у основания сосочков и стабилизации положения трансплантата, которое сформирует будущий десневой зенит. Кроме того, они способствуют образованию тонкого и стабильного сгустка на границах лоскут/трансплантат/поверхность (корень/имплантат). Это одиночные швы. Размер шовного материала 7-0 или 8-0 с иглами длиной от 5 до 7 мм.

• Основание сосочка: Целью является сопоставление краёв раны для заживления первичным натяжением (стык-в-стык) пространства между лоскутом и основанием сосочка, направленное на ликвидацию пустот в тканях. Игла проникает в лоскут (от эпителия к соединительной ткани) и выходит у основания сосочка, не прокалывая трансплантат, следуя принципам микрошовной геометрии. Делаются один двойной узел и два одинарных (Рис. 8а).
• Лоскут/трансплантат: Цель состоит в том, чтобы стабилизировать идеальное положение трансплантата в соответствии с хирургическим планом, определяя будущий зенит десны. Кроме того, такое ушивание способствует образованию тонкого и стабильного сгустка, что приводит к заживлению первичным натяжением. Игла проникает в лоскут и затем прокалывает трансплантат на половину его толщины. Завязываются три простых узла (Рис. 8b и 8c).

Рис. 8 Сопоставляющий микрошов. (а) Основание сосочка: геометрия этих микрошвов имеет радиальную ориентацию –от основания к вершине сосочка (синяя нить). Таким образом, лоскут сопоставляет полулунные разрезы, не создавая излишков ткани или даже пустых пространств. Количество сопоставляющих микрошвов определяется шириной сосочков. 

Рис. 8 Сопоставляющий микрошов. (b) Лоскут/трансплантат: игла проникает в лоскут и выходит посередине края трансплантата. В области узких корней достаточно одного микрошва. В участках с более широкими корнями (например, клыки и моляры) требуются два или более микрошва.

Рис. 8 Сопоставляющий микрошов. (c) Лоскут/трансплантат: игла проникает в лоскут и выходит посередине края трансплантата. В области узких корней достаточно одного микрошва. В участках с более широкими корнями (например, клыки и моляры) требуются два или более микрошва.

Дополнительные микрошвы

Комплементарные микрошвы – это вспомогательные микрошвы, используемые при специфических дефектах и участках с неблагоприятной анатомией. Цель состоит в том, чтобы обеспечить превосходную стабильность в области лоскута/ поверхности трансплантата и способствовать питанию тканей. Этот тип шва требует использования нитей 6-0 и иглы с изгибом ½ и длиной 15 мм. Первый узел — двойной, за ним следуют два одиночных.

• Уменьшение дефекта: эти микрошвы используются в области глубоких рецессий десны/имплантата, с целью сближения краёв дефекта, уменьшения латерального натяжения тканей и улучшения питания трансплантата (Рис. 9а). Затем накладывают сопоставляющие микрошвы для достижения заживления раны первичным натяжением.
• Ограничение мышц: в случаях неглубокого преддверия мышечные волокна часто вплетаются в край лоскута. Игла прокалывает надкостницу в двух участках таким образом, что внешние нити ограничивают активность мышц (Рис. 9b).
• Сдерживание уздечки губы: после сближающих и сопоставляющих микрошвов проводится тест на подвижность губы и оценивается стабильность края лоскута. В случае интерференции этот шов показан для нейтрализации движений уздечки губы (Рис. 9с).

Рис. 9 Дополнительные микрошвы. (а) Уменьшение дефекта: игла проходит через лоскуты, не затрагивая трансплантат, с соблюдением принципов геометрии микрошва.

Рис. 9 Дополнительные микрошвы. (b) Ограничение мышц: эти микрошвы выполняются далеко от области трансплантата. Игла входит и выходит из слизистой оболочки и надкостницыс обоих концов. После затягивание шва, внешняя его часть ограничивает мышечную деятельность губы.

Рис. 9 Дополнительные микрошвы. (c) Сдерживание уздечки губы: игла входит и выходит ниже нижней границы трансплантата и на уровне уздечки губы.

Идеальная позиция трансплантата

Положение трансплантата на покрываемой поверхности (корень/имплантат) должно способствовать его адаптации, стабильности, питанию и начальному заживлению. Кроме того, положение должно формировать функциональную анатомию, обеспечивающую долговременный результат лечения. Следовательно, для каждой клинической ситуации необходимо анализировать модификации, необходимые в реципиентном участке, чтобы правильно адаптировать трансплантат. В микрохирургии положение трансплантата соответствует эстетическому планированию, а расщеплённый лоскут и надкостница обеспечивают питание тканей.

• Благоприятный интактный корень: когда граница цементно- эмалевого соединения четко определена, а поверхность корня имеет анатомическую форму (слегка выпуклая) с достаточным пространством для позиционирования трансплантата и лоскута. В представленных условиях наблюдается благоприятный профиль прорезывания (Рис. 10). Обратите внимание, что высота трансплантата не соответствует высоте обнаженного корня.
• Индивидуальный абатмент: ортопедические абатменты должны быть адаптированы таким образом, чтобы создать достаточное пространство для мягких тканей, обеспечивая их долговременную стабильность (Рис. 11а).
• Чрезмерно выпуклый корень: когда чрезмерная выпуклость корня ограничивает адаптацию трансплантата/лоскута, необходимо уменьшить его объем с помощью инструментов. Эта ситуация часто встречается в области клыков верхней челюсти и при вестибулярном расположении зубов. После создания необходимого пространства поверхность должна иметь слегка выпуклую анатомию (Рис. 11b).
• Деструкция коронки: если повреждена только эмаль, то граница цементно-эмалевого соединения должна быть восстановлена в соответствии с эстетическим планированием до хирургического вмешательства (Рис. 11c). Это рассуждение применимо в случаях разрушения коронки, когда граница протезной коронки возвращает благоприятные условия для адаптации трансплантата/лоскута.
• Деструкция коронки/корня: когда разрушение затрагивает как эмаль, так и дентин (т.е. коронку и корень), область необходимо восстановить, вернув благоприятную анатомию для адаптации трансплантата/лоскута (Рис. 11d).

Рис. 10 Оптимальное позиционирование трансплантата в области интактного корня. Граница цементно-эмалевого соединения соответствует эстетическому планированию, а поверхность корня подходит для размещения трансплантата/лоскута.

Рис. 11 (а) Правильный дизайн индивидуального абатмента на имплантате для размещения трансплантата. Цирконий является идеальным материалом для изготовления ортопедических абатментов благодаря его биосовместимости с тканями и эстетическим преимуществам. (b) Чрезмерно выпуклый корень. Гиперконтур корня может привести к нежелательному изменению котура десневого края после заживления тканей.

Рис. 11 (c) Деструкция коронковой части. Необходимо восстановление поврежденной эмали до ЦЭС перед хирургическим вмешательством. Тот же принцип следует использовать и в случаях тотальной реконструкции коронки. (d) Коронково-корневая деструкция. Необходимо провести реставрацию как анатомической коронки, так и корня, создав благоприятную поверхность контур для позиционирования трансплантата/лоскута.

Некариозные цервикальные поражения и пришеечная гиперчувствительность дентина

Некариозная потеря структуры зуба в пришеечной области, также известная как некариозные цервикальные поражения, и гиперчувствительность пришеечного дентина распространены в повседневной практике и часто связаны с рецессией десны (Рис. 12).

Рис. 12 Пациент с тяжелыми некариозными поражениями пришеечной области, ассоциированными с рецессией десны и с жалобами на гиперчувствительность.

Гиперчувствительность пришеечного дентина, по-видимому, является патогномоничным признаком начала некариозного поражения пришеечной области, поскольку оба происходят в одних и тех же участках концентрации стресса и химической деградации пришеечных структур зуба, где пульпа реагирует на раздражители и отвечает болью. Известно, что в основном гиперчувствительность пришеечного дентина возникает под десной, и существует прямая корреляция с зарождающимися некариозными цервикальными поражениями данной области. Биомеханические и экспериментальные исследования подтверждают наличие цервикальной концентрации и напряжения в результате определенных типов окклюзионных сил. Осведомленность о стрессе в качестве этиологического фактора как для пришеечной гиперчувствительности дентина, так и для некариозных цервикальных поражений помогает клиницистам понять и лечить эти стоматологические патологии и уточнять группы риска, к которым относятся пациенты с парафункциональными привычками (например, кленчингом, бруксизмом). Однако биомеханические факторы сами по себе не способны вызывать и развивать эти патологии, поскольку они являются многофакторными заболеваниями, включающими напряжение, трение и биокоррозию (Блок 1).

Блок 1. Этиологические факторы для некариозных цервикальных поражений и пришеечной гиперчувствительности дентина

Основными показаниями для лечения некариозных цервикальных поражений являются следующие:

• Улучшение эстетики (когда некариозные цервикальные поражения имеют дисколорит или связаны с рецессией десны)
• Для лечения пришеечной гиперчувствительности дентина и болей
• Для профилактики кариеса/деминерализации
• Для предотвращения аккумуляции зубной биопленки (в зависимости от формы и глубины поражениянадлежащая гигиена становится сложной задачей)

Планирование лечения может быть затруднено из-за местных факторов, таких как анатомическиеособенности, высота и глубина некариозных цервикальных поражённых участков, площади пораженнойповерхности коронки и корня, глубины рецессии десны, состояния проксимальных тканей, прогнозамаксимального закрытия корня, высоты и толщины кератинизированной ткани апикальнее дефекта и эстетических требований пациента.

Лечению комбинированных поражений (рецессии десны/некариозного цервикального поражения/пришеечной гиперчувствительности дентина) должен предшествовать контроль этиологических факторов (Блок 1). Аккуратное удаление неровностей корня и зубного камня должно сопровождаться обучением пациентаправильной гигиене полости рта с помощью зубных щеток и флосса. Кроме того, необходимо исследовать и контролировать факторы, непосредственно связанные с формированием некариозных цервикальных поражений, такие как кислая диета и расстройства пищевого поведения. Парафункциональные привычкитакже следует контролировать с помощью жестких окклюзионных шин и окклюзионной коррекции. Пациентам с пришеечной гиперчувствительностью дентина, которые жалуются на боль при чистке зубов, рекомендуетсявосстанавливать наиболее чувствительные пришеечные области модифицированным композитом СИЦ вовремя стандартного пародонтологического лечения.

Лечению комбинированных поражений (рецессии десны/некариозного цервикального поражения/пришеечной гиперчувствительности дентина) должен предшествовать контроль этиологических факторов.

В тех случаях, когда цервикальное некариозное поражение не затрагивает эмаль, а истирание корня дентина не достигает 1 мм – необходимо сгладить только прилегающие участки, чтобы устранить вогнутость и сделать поверхность выпуклой. При деструкции эмали требуется ее реставрация, чтобы получить ориентир для операции (Рис. 11c).

Наиболее сложные случаи — это случаи с глубокими дефектами, возникающими в результате некариозного цервикального поражения, которые затрагивают коронку и корень зуба. Потому что в этой ситуации отсутствует ориентир в виде цементно-эмалевого соединения (Рис. 11d). Поскольку микрохирургия основана и направлена на точное позиционирование трансплантата/лоскута и на заживление первичным натяжением, важно иметь ориентир – уровень цементно-эмалевого соединения – перед операцией для планируемого покрытия корня. Этот уровень может совпадать с исходным цементно-эмалевым соединением зуба, но он должен определяться в первую очередь эстетическими критериями конкретного клинического случая. Глубокие дефекты (> 1 мм) на участке, который будет перекрыт трансплантатом, также следует восстановить, чтобы создать слегка выпуклую поверхность. Эта процедура устанавливает необходимый ориентир с соответствующим профилем прорезывания и создает благоприятную поверхность для адаптации трансплантата. Она также способствует формированию тонкого сгустка одинаковой толщины, способствуя его первичной стабилизации.

Важно иметь ориентир – уровень цементно-эмалевого соединения – перед операцией для планируемого покрытия корня.

Было показано, что наличие реставрации, независимо от используемого материала (композитная смола или модифицированный СИЦ), не влияет на процент покрытия корня. Более того, наличие реставрации, по-видимому, не изменяет поддесневую микрофлору или концентрацию маркеров воспаления в жидкости десневой борозды. Другие исследования предполагают, что композитная смола способствует более быстрой адгезии зубной биопленки по сравнению с модифицированным СИЦ. Отличные клинические и микробиологические результаты объясняются хорошей краевой адаптацией материала, уменьшенной шероховатостью поверхности и выделением фтора и алюминия. Эти свойства могут препятствовать прикреплению бактерий к поверхности материала и ингибировать их метаболизм и рост.

Заживление при наличии реставрационного материала протекает с образованием длинного эпителиального прикрепления до апикальной части реставрации. Если при некариозных цервикальных поражениях используется модифицированный СИЦ, наддесневая часть должна быть заменена более эстетичным материалом (например, композитной смолой или керамикой) после заживления операции по закрытию рецессии корня.