Первый и самый важный шаг в лечении – это диагностика. Необходимо установить причины возникшего состояния. И только после того, как информация собрана, становятся очевидны подходящие варианты решения проблемы. Это относится как к заболеваниям и состояниям, затрагивающим пульпу зуба, систему корневых каналов и периапикальные ткани, так и к любому другому заболеванию или состоянию человеческого организма. Следовательно, важность диагностики ни в коем случае нельзя забывать или преуменьшать. Однако, к несчастью, многие врачи не располагают достаточным количеством времени, чтобы установить правильный диагноз, и они часто немедленно приступают к лечению в той или иной форме. Этот подход может сработать в некоторых случаях, но он сродни предположению, и неизбежно некоторые предположения будут неверными, что, в свою очередь, может привести к неправильному лечению с потенциально неблагоприятными исходами для пациента. В этой статье описываются различные состояния пульпы, корневых каналов и перирадикулярных тканей, а также приводится подробный, но упрощенный подход к диагностике этих состояний. В большинстве ситуаций используется термин “состояние”, а не “заболевание”, поскольку не каждое состояние этих тканей является заболеванием или признаком патологии зуба и окружающих тканей. Термин “заболевание” будет использоваться там, где явно имеет место патологический процесс.

ВАЖНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ

При оценке какого-либо заболевания или состояния клиницисту необходимо знать

- Что это за состояние,
- Следует ли его лечить,
- Когда его следует лечить,
- Почему его следует лечить,
- Как его следует лечить.

Диагностика в сочетании с глубоким пониманием механизмов заболевания предоставит вышеупомянутую информацию. В частности, диагноз будет указывать на возможные варианты лечения для данного состояния, поскольку можно считать, что “Диагноз –ключевое звено в стоматологии”. Диагноз также определяет детали необходимого лечения.
Существует несколько вариантов лечения для каждого из различных состояний пульпы, корневых каналов и перирадикулярных тканей. Выбранный вариант должен быть тщательно продуман для каждого конкретного случая и ситуации. Возможные варианты эндодонтического лечения состояний пульпы, корневых каналов и периапикальных/перирадикулярных тканей обычно включают одно или несколько из следующих пунктов (в зависимости от конкретного диагноза):
- Без лечения – наблюдение и повторная оценка;
- Реставрация зуба (или повторная фиксация существующей реставрации);
- Консервативное лечение пульпы – такие как непрямое или прямое покрытие, частичная ампутация, ампутация или частичная пульпоэкстракция;
- Пульпоэкстракция и лечение корневого канала;
- Лечение корневого канала депульпированного зуба; 
- Перелечивание корневого канала;
- Периапикальная хирургия – или другое хирургическое вмешательство;
- Системное медикаментозное лечение – такое, как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), анальгетики, антибиотики и так далее.
Самая часто проводимая процедура в практике врача-эндодонтиста называется «лечение корневого канала». Однако, такое лечение не следует проводить во всех случаях, и его назначение сильно зависит от диагноза. Механика процесса (обработка корневого канала, его пломбирование и т.п.) во всех случаях схожа, НО потребность в лечении и биологические цели будут сильно отличаться в зависимости от диагноза. Следовательно, подходы к лечению должны быть разными. Они включают:
- Выявление причины заболевания и способов её устранения;
- В некоторых случаях требуется удаление пульпы, в некоторых нет;
- В некоторых случаях первоначальной целью ирригации является растворение ткани пульпы, а в других – дезинфекция корневого канала;
- Назначение лекарственных средств в зависимости о цели лечения: уменьшить воспаление, уничтожить бактерии и/или помочь восстановлению твердых тканей;
- В некоторых случаях требуется дренирование, а в других – нет.

ТАБЛИЦА 1 Примеры того, как диагноз влияет на детали лечения зубов с различными состояниями пульпы, корневого канала и периапикальных/перирадикулярных тканей.

Несколько типичных примеров вариантов лечения при различных диагнозах описаны в Таблице 1.
Для того чтобы диагностировать какое-либо состояние или болезнь, необходимо, чтобы врач хорошо разбирался в самом состоянии. Область Эндодонтии сосредоточена на диагностике и лечении состояний и заболеваний пульпы зуба, системы корневых каналов и периапикальных/перирадикулярных тканей. Следовательно, клиницисты должны иметь полное представление об этих тканях, их различных состояниях и патологических процессах, которые происходят в них.
Также врач должен признать и понять, что эти состояния, в особенности, патологии пульпы зуба, системы корневых каналов и периапикальных/перирадикулярных тканей не статичны и могут прогрессировать на различных стадиях патологического процесса. К примеру, когда пульпа заселяется микроорганизмами, воспаление проходит определенные стадии развития (обратимый пульпит, необратимый пульпит) и затем, если микроорганизмы не были удалены, наступает некроз пульпы.
За несколько месяцев некротизированная пульпа уничтожается микроорганизмами и, таким образом, система корневого канала становится депульпированной и инфицированной. Ни одно из этих состояний не наступает мгновенно. Они всегда прогрессируют от одного к следующему за какой-то период времени (Рисунок 1). Аналогично прогрессируют воспаление в периапикальных тканях (апикальный периодонтит), инфекции (абсцесс, целлюлит) и возможное образование кисты в случае, если источник инфекции не был устранен. Периапикальная патология – это динамичный процесс. Состояния могут регулярно переходить из одного в другое (Рисунок 2), в зависимости от местных условий и общего здоровья пациента. Следовательно, симптомы, которые опишет пациент, будут зависеть от текущей стадии состояния или заболевания, когда пациент обращается к стоматологу за помощью.
Пульпа, корневой канал и периапикальные/перирадикулярные ткани связаны между собой и состояния внутри пульпы или корневого канала имеют прямое влияние на периапикальные или перирадикулярные ткани.

РИСУНОК 1 Схематическое изображение изменения состояния пульпы и корневого канала на различных стадиях патологического процесса.

РИСУНОК 2 Схематическое изображение изменения состояния периапикальных/перирадикулярных тканей на различных стадиях патологического процесса (заимствовано у Abbott).

Следовательно, также требуется понимание этих взаимодействий. Необходимо определять и диагностировать состояние всех вовлеченных структур. При диагностике эндодонтических состояний должны определяться 4 важных элемента. Какие зубы вовлечены, состояние пульпы (сохранена или нет, её состояние в системе корневого канала), состояние периапикальных/перирадикулярных тканей и причина заболевания(ий). Диагноз – это не столько про определение заболевания и патологических состояний, сколько оценка состояния тканей. Следовательно, если одна из структур нормальная или здоровая, это следует рассматривать в дальнейшем как часть диагноза (смотрите примеры далее). 
Как уже отмечалось ранее, не все зубы будут витальными, а значит провести оценку пульпы в таких случаях невозможно. Зубы с некротизированной пульпой в результате микробной инвазии быстро становятся депульпированными и инфицируются. Тенденция среди многих врачей описывать такие зубы, как зубы с «некротизированной пульпой» не совсем правильная, так как в системе корневых каналов никакой некротизированной пульпы уже нет. В любом случае некротизированная пульпа сама по себе не является причиной апикального периодонтита и, следовательно, не требует лечения корневого канала. Только, когда некротизированная пульпа становится инфицированной, случается апикальный периодонтит. Тогда и показано лечение корневого канала.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОСТОЯНИЙ/ЗАБОЛЕВАНИЙ