Цель. Мы стремились оценить расположение нижнечелюстного канала по отношению к третьему моляру посредство максиальной компьютерной томографии в корональной и сагиттальной реконструкциях при оперативных вмешательствах в области зубов мудрости.
Дизайн исследования. Во время рентгенологического панорамного исследования было обнаружено, чтопозиция47 импактных третьих моляров у 41 пациента имеет тесную взаимосвязь с расположением нижнечелюстного канала. Расположение канала по отношению к зубам мудрости было оценено при помощи компьютерной томографии с точки зрения интраоперационного обнаружения нижнелуночкового нерва и риска развития постоперационной дизестезии.
Результаты. 24 (51%) нижнечелюстных канала располагались щечно относительно зуба мудрости, 12 - лингвально, 9 - ниже, а 2 обнаруживались между корнями третьего моляра. Во время оперативного вмешательства нижний альвеолярный нерв визуализировался у 7 пациентов. Постоперативная потеря чувствительности нижней губы затронула только 1 пациента, нижнечелюстной канал которого проходил лингвально.
Заключение. Аксиальная компьютерная томография в корональной и сагиттальной реконструкциях предоставляет полезную информацию для хирургов относительно взаиморасположения третьего моляра нижней челюсти и нижнечелюстного канала.
(Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod 2003;96:639-46)
Удаление третьих моляров на нижней челюсти является одним из самых распространенных оперативных вмешательств, выполняемых врачами стоматологами-хирургами или челюстно-лицевыми хирургами. В дополнение к боли и припухлости удаление нижних зубов мудрости может привести к дизестезии нижнего альвеолярного нерва, что является особенно неприятным осложнением этой процедуры. CarmichaelиMcGowan (1) проанализировали все представленные работы по данной теме и определили, что повреждение нижнего альвеолярного нерва во время удаления зубов мудрости имеет место в 0.4 - 5.5% случаев.
Нижнечелюстной канал находится в тесной связи с верхушками импактных зубов. Повреждение нижнелуночкового нерва связано, прежде всего, с ранением его чувствительных волокон. Рентгенографическое исследование, в частности панорамная рентгенография, успешно применяется для диагностики такого состояния, однако, такое исследование не всегда выявляет букко-лингвальное расположение нижнечелюстного канала по отношению к третьему нижнему моляру.
Существуют некоторые исследования по вопросу взаиморасположения канала и зубов мудрости, проделанные на основании интраоральной и панорамной (2,3) рентгенографии, сканографии (6), поперечной (4,5) и компьютерной (7,8) томографии. Pawelzikи др. (9) недавно провели сравнительное исследование традиционных панорамных рентгенограмм с объемными компьютерными томограммами в отношении этой проблемы. В итоге были зарегистрированы относительные достоинства метода компьютерной томографии; тем не менее, другие результаты этого исследования, такие как интраоперационное воздействие на нижнелуночковый нерв и развитие послеоперационной дизестезии нижней губы, так и не были описаны подробно. В данной работе мы провели аксиальную компьютерную томографию (КТ) в корональной и сагиттальной реконструкции тем пациентам, чьи третьи моляры накладывались на нижнечелюстной канал на панорамной рентгенограмме. Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить расположение нижнечелюстного канала по отношению к третьему моляру посредством аксиальной компьютерной томографии в корональной и сагиттальной реконструкции при оперативных вмешательствах на зубах мудрости. Кроме того, КТ и послеоперационная оценка были выполнены с целью подтверждения результатов панорамных рентгенограмм.
Материалы и методы
Пациенты
Предоперационные панорамные рентгенограммы были сделаны всем пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу удаления третьих моляров нижней челюсти, которые были переданы в отделение стоматологии и челюстно-лицевой хирургии FukuiMedicalUniversityHospital (Fukui, Japan), и во второе отделение челюстно-лицевой хирургии Nagasaki University Dental Hospital (Nagasaki, Japan). 47 импактных третьих моляров у 41 пациента (30 женщин и 11 мужчин;18-65 лет {в среднем, 33, 8 лет}) были обнаружены находящимися в тесной связи с нижнечелюстным каналом на панорамном рентгенологическом исследовании.
После подробного объяснения результатов томографического обследования, было получено информированное согласие от всех пациентов. Панорамные рентгенограммы были сделаны с использованием Veraview Epocs или Super Veraview Panoramic Unit (J.MoritaCorp, Осака, Япония) во время планового обследования. Компьютерные томограммы были сделаны с использованием High Speed Advantage CT scanner (General Electric, Milwaukee, Wis).
Экспозиция была установлена на уровне 120 кВ и 200 мА, а продолжительность сканирования составляла 1 секунду. Толщина среза смежных участков составила 1 мм. После позиционирования пациента, снималась рентгенограмма в боковой проекции. Аксиальные плоскости были выставлены параллельно окклюзионной плоскости, и затем были сделаны непрерывные срезы толщиной 1 мм. Корональные и сагиттальные изображения были реконструированы из исходных данных. Используя окно на 3000 единиц Хаунсфилда, оптимальное изображение было получено при установке на 500. Удаление зубов было проведено четырьмя опытнымистоматологами-хирургами(K.S., Y.K., T.O. и J.S.). Особенности хирургическоговмешательства (например, удаление кости, секционирование коронки и корней, а также направлениеудаления) были точно определены на основе компьютерной томографии. Это исследование было проведено согласно регламенту этических комитетов Медицинского УниверситетаФукуи и Университета Нагасаки.
Оценка панорамных рентгенограмм и компьютерных томограмм
Варианты взаиморасположение корней нижних зубов мудрости и нижнечелюстного канала в вертикальной плоскости на основании результатов панорамной рентгенографиис точки зрения глубины залегания импактного зуба было классифицировано на следующие 3 категории: (A) верхушка корня нижнеготретьего моляра располагается в верхней половине нижнечелюстного канала, (B) верхушка корня располагается в нижней половине нижнечелюстного канала и (C) верхушка корня располагается под нижней стенкой нижнечелюстного канала (Рис. 1). В дополнение к этим трем категориям (A, B, или C), мы классифицировали все случаи еще на 2 типа на основе результатов панорамной рентгенографии: (I) обе белые линии краниальной и каудальной границ нижнечелюстного канала и черная полосапериодонтального пространстваясно визуализировалисьили (II) белые линии или чернаяполоса не были четко видны.
Рис. 1. Варианты взаиморасположения корней нижних зубов мудрости и нижнечелюстного канала в вертикальной плоскости на основании результатов панорамной рентгенографии с точки зрения глубины залегания импактного зуба было классифицировано на 3 категории.
Таким образом, все случаи были классифицированы на 6 категорий на основе результатов панорамнойрентгенографии (Таблица I). Типы расположения нижнечелюстного канала по отношению к импактным третьим нижним молярам, визуализированные посредством компьютерной томографии, были классифицированы с точки зрения его букколингвального положения на 4 категории: буккальное, нижнеее, лингвальное, или расположение канала между корнями. Корень нижнего зуба мудрости считался контактирующим с сосудисто-нервным пучком нижнечелюстного канала, когда потеря кортикальной пластинки нижнечелюстного канала определялась на корональной и аксиальной компьютерныхтомограммах(Рис. 2). Кроме того, мы оцениваливзаимосвязь между повреждением нижнелуночкового нерва во время операции и развитием послеоперационной дизестезиинижней губы и/или подбородка в каждой категории (Рис. 2, Таблицы I и II).
