Продольные трещины и переломы зубов: обновленная информация

Цель данного обновленного обзора - детально обсудить трудности диагностики и лечения трещин и переломов зубов, которые первоначально возникают в вертикальной плоскости, так называемой продольной оси коронки и/или корня: как определить категорию, локализацию и протяженность перелома; в каких случаях следует проводить восстановление коронки; когда необходимо эндодонтическое лечение или же требуется удаление зуба или корня в зависимости от расположения дефекта и степени разрушения.

Термин “продольный” обычно используется для обозначения вертикального распространения трещин или переломов с течением времени. Часто их проблематично диагностировать и лечить, но при этом они должны рассматриваться как полученные при обследовании данные, обнаружения, а не диагноз как таковой. Они являются входными воротами для бактерий, которые способны инициировать воспаление пульпы или периапикальных тканей. Продольные переломы классифицируются на пять типов по степени тяжести: (I) трещина; (II) перелом бугра; (III) перелом зуба; (IV) раскол зуба; (V) вертикальный перелом корня. Они отличаются, но тем не менее их часто путают или объединяют в научных статьях, что приводит к неправильному пониманию, как следствие, к постановке неверного диагноза и проведению несоответствующего лечения. Вышеописанная классификация была разработана с целью предоставить общие определения, которые исследователи и клиницисты могут использовать для устранения этой путаницы. Данный обзор разделён на пять частей в соответствии с пятью группами представленной классификации, для каждой из которых описаны частота встречаемости, патогенез, клинические особенности, этиология, диагностика, лечение и профилактика.

Вступление

Данный обновлённый обзор рассматривает переломы зубов, которые первоначально возникают в вертикальной плоскости, в так называемой продольной оси коронки и/или корня. Термин “продольный” подразумевает в себе распространение дефекта в вертикальном направлении и тенденцию к увеличению и изменению перелома с течением времени. Они довольно распространены. С некоторыми из таких переломов несложно справиться, в то время как другие приводят к удалению зуба или корня. До сих пор информации о клинических исходах зубов с продольными переломами довольно мало. В результате чего выбор лечения продолжает в большей мере основываться на личном мнении врача и непроверенной информации. Как следствие, во многих случаях наблюдаются проблемы с постановкой диагноза и лечением, и они нуждаются в направлении пациента к другому врачу.

Продольные (вертикальные) переломы возникают во всех группах зубов, причина этого - окклюзионные расклинивающие силы и/или стоматологическое вмешательство. В данном обзоре не обсуждаются переломы вследствие травмы, которые могут возникнуть в горизонтальном, вертикальном или диагональном направлениях.Травматическое воздействие характеризуется немедленным переломом зуба, в то время как продольный перелом распространяется  постепенно.

Классификация 

Существует пять типов таких переломов (Таблица 1) по степени тяжести: (I) трещина; (II) перелом бугра; (III) перелом зуба; (IV) раскол зуба; (V) вертикальный перелом корня. Эти пять типов отличаются, но все же их часто путают или объединяют в научных статьях. Bader и соавторы утверждали, что нет исследований,характеризующих тяжесть дефекта с точки зрения доли переломов, при которых обнажается дентин или пульпа. Недостаток информации относительно типа, особенностей и различий переломов может привести к постановке неверного диагноза и проведению несоответствующего лечения. Пять типов продольных переломов разработаны для того, чтобы предоставить общие определения, которые исследователи и клиницисты могут использовать для устранения возникшей путаницы. Только после того, как этим переломам дано определение и характеристика, можно лучше понять эпидемиологию данной патологии; данный обзор покажет, насколько каждый тип продольного перелома отличается от остальных в плане прогноза и лечения. Классификация переломов лишь на полные и частичные не способна в полной мере отразить их отличий.

Все трещины и переломы, описанные в данном обзоре, можно назвать вертикальными переломами. Каждый перелом с вовлечением корня зуба и началом в коронковой или апикальной его части также можно назвать вертикальным. Следовательно, и трещину, которая распространяется от коронки к корню в мезиодистальном направлении и раскалывает зуб, и “настоящий” вертикальный перелом корня, который вовлекает только корень, тоже можно назвать вертикальным переломом корня. Использование этих терминов в вышеописанной манере не является правильным и уже привело к значительной путанице как среди клиницистов, так и в литературе; их использование следует минимизировать.

Таблица 1 определяет и классифицирует эти пять типов. 

	Трещина	Перелом бугра	Перелом зуба	Раскол зуба	Вертикальный перелом корня
Локализация	Исключительно эмаль, чаще на краевом гребне	Коронка и пришеечная часть корня	Только коронка или распространяется от коронки к корню (глубина варьируется)	Коронка и корень; Распространяется к проксимальным поверхностям	Только корень
Направление	Окклюзионно-десневое	Мезиодистальное или вестибулооральное	Мезиодистальное	Мезиодистальное	Вестибулооральное
Начало	Окклюзионная поверхность	Окклюзионная поверхность	Окклюзионная поверхность	Окклюзионная поверхность	Корень (любой уровень)
Этиологии	Окклюзионные силы, перепад температур	Нависающие бугры, вредные привычки	Вредные привычки, ослабленные структуры зуба	Вредные привычки, ослабленные структуры зуба	Расклинивающие штифты, воздействие во время обтурации, чрезмерное удаление корневого дентина
Симптомы	Отсутствуют	Острая боль во время жевания и воздействия холодом	Сильно варьируется	Боль во время жевания	Отсутствует или незначительная
Признаки	Отсутствуют	Незначительные	Варьируются	Отделяемые фрагменты, периодонтальный абсцесс	Варьируются
Распознавание	Прямой осмотр, трансиллюминация	Визуализировать, удалить реставрацию	Жевание, удалить реставрацию	Удалить реставрацию	Откидывание лоскута и трансиллюминация
Диагностические тесты	Отсутствуют	Видимые переломы бугров, прикус-тест, трансиллюминация	Трансиллюминация, прокрашивание, расклинивание фрагментов (без отделения), изолированная/ограниченная периодонтальная проба, прикус-тест, осмотр под увеличением	Расклинить фрагменты (с отделением)	Откидывание лоскута и трансиллюминация
Лечение	Не нужно, эстетическое	Удалить и /или реставрировать бугор	Лечение корневых каналов в зависимости от состояния пульпы и периапикальных тканей, реставрация с полным покрытие бугров	Разное; необходимо удалить один фрагмент, реставрировать или удалить	Удалить зуб или сломанный корень,
Прогноз	Очень хороший	Очень хороший	Всегда под вопросом или плохой	Не лечить (безнадёжный) Удалить сегмент (неоднозначный)	Безнадёжный для сломанного корня
Профилактика	Не нужна	Щадящие реставрации по II классу, коронковая реставрация	Устранить вредные привычки (жевание льда и т.д.), восстановить коронковую часть (покрыть подрытые бугры)	Устранить вредные привычки, восстановить коронковую часть (покрыть бугры)	Минимизировать удаление дентина корня, избегать расклинивающих штифтов, уменьшить силу компакции или использовать стекловолоконные штифты

Таблица 1: Классификация продольных переломов зуба.

Рисунок 1 далее показывает, как проводить дифференциальную диагностику и классифицировать трещины и переломы зубов в соответствии с их локализацией, отделяемостью фрагментов (полный перелом или частичный) и соответствующее лечение.

Рис. 1. Клиническое определение продольных трещин и переломов, основываясь на их локализации и отделяемости фрагментов, включая лечение. Продольный перелом нужно найти (визуализировать) и определить отделяемость фрагментов до того, как классифицировать его как трещину, перелом бугра, перелом зуба, раскол зуба или вертикальный перелом корня. Лечение продольного перелома будет зависеть от его типа. Пожалуйста, обратите внимание, что присутствие или отсутствие симптоматики у пациента не коррелирует с тем, присутствует в зубе трещина или перелом. Часто клинических признаков и симптомов нет в начале, но они могут проявляться спустя месяцы, годы или десятилетия после возникновения перелома. Продольные переломы - это не диагнозы, это обнаружения. Обычно перирадикулярные и пульпарные ткани не поражаются продольными переломами, которые не сообщаются с пульпой.

Частота

Частота диагноза “продольный перелом” увеличивается по нескольким причинам. Пациенты стареют, число удалений зубов уменьшается. Поэтому больше зубов подвергаются комплексному лечению и, как следствие, дольше “эксплуатируются”. В комплексное лечение входит реставрация и эндодонтическое лечение, при которых удаляется некоторое количество дентина, что уменьшает внутреннюю прочность зуба. В дополнение зубы подвергаются внешнему воздействию, которое превышает лимиты прочности дентина и постепенно разрушает структуру зуба. Перелом возникает тогда, когда пагубное воздействие превышает эластический предел дентина или эмали. Однако важно отметить, что такие переломы характерны не только для пожилых людей или для реставрированных зубов. Другая причина возросшей частоты выявления переломов - совершенствование диагностики. Осведомленность в сочетании с современными процедурами, такими как трансиллюминация, прикус-тест, окрашивание, осмотр под увеличением, расклинивание и томография помогают распознать такие переломы.

Клинические особенности

Пациент должен быть предупреждён о шести важных особенностях продольных переломов:

1. Продольные трещины или переломы - это не диагнозы, это обнаружения. Зачастую пульпарные и периапикальные ткани при продольных переломах не поражены, так как нет сообщения с пульпой. Однако продольные трещины и переломы, имеющие сообщение с пульпой, подвергают пульпу и периодонт бактериальной контаминации.
2. Трещины и переломы возникают вследствие чрезмерной нагрузки, зачастую (но не всегда) продолжительного характера.
3. Пока трещины не вырастут и/или не расширятся, возможны трудности при их визуализации. Также они могут располагаться под костью или десной, что усложняет их нахождение даже после откидывания лоскута.
4. Пространство в трещинах имеет склонность к окрашиванию и/или заполнением дебрисом, что улучшает их визуализацию со временем.
5. Маленькие трещины имеют тенденцию к росту (зачастую медленному). Можно провести аналогию с небольшой трещиной на ветровом стекле, которая может увеличиваться месяцами, а то и годами.
6. Зачастую ранние клинические признаки и симптомы не обнаруживаются, но могут проявляться спустя месяцы, годы или десятилетия от момента возникновения трещины.

Трещина против перелома 

Коронка и корень являются не только местом начала, но и областью основного повреждения. На коронке (в большинстве случаев при распространении на корень) выделяют перелом бугра, перелом зуба и раскол зуба (Рис. 2 и 3);

Рис. 2. Перелом бугра. Перелом идет как в мезиодистальном, так и в вестибулооральном направлениях (пересекая краевой гребень, а также распространяясь вниз на вестибулярную или оральную борозду), часто встречается в зубах с обширными реставрациями. Он располагается на коронковой части зуба и может распространяться к цервикальному краю корня; при взгляде с проксимальной стороны перелом обычно не располагается центрально и идёт по боковой поверхности стенок, прилегающих к существующей реставрации. Важно отметить, что фрагменты зуба могут как отделяться (полный перелом), так и не отделяться (неполный перелом).

Рис. 3. Переход перелома зуба в раскол зуба. (A) Перелом зуба: перелом идёт в мезиодистальном направлении на коронковой части и встречается в нереставрированных зубах или тех, которые имеют небольшие реставрации; располагается на коронке зуба и может распространяться на корень. (В) При осмотре с проксимальной стороны перелом располагается центрально, а глубина его распространения на корне варьируется; фрагменты зуба не отделяемы. (С) Раскол зуба: перелом идёт в мезиодистальном направлении на коронковой части и является результатом распространения/роста перелома зуба; располагается на коронке зуба и распространятся на корень. При осмотре с проксимальной стороны перелом располагается центрально и распространяется глубоко на вестибулярную или оральную поверхность корня; обычно фрагменты зуба отделяются.

переломы, ограниченные корнем, называются вертикальными переломами корня (Рис. 4).

Рис. 4. Вертикальный перелом корня. Зачастую перелом распространяется в вестибулооральном направлении на корне и встречается в зубах, на которые воздействовала нагрузка во время компакции обтурационного материала или во время установки штифтов. Располагается на любом уровне корня. При осмотре с вестибулярной или язычной сторон, перелом может начинаться на или в корне и распространяться коронально по направлению к пришеечному краю. Фрагменты зуба могут как отделяться (полный перелом, вовлекающий две поверхности корня), так и не отделяться (неполный перелом, вовлекающий одну поверхность корня).

Термин “трещина” подразумевает частичное разрушение структуры материи (такой, как чайная чашка, зуб и т.д.). Термин “перелом” означает полное или частичное разрушение структуры материи  (той же чашки, зуба, кости и т.д.). Healthline.com утверждает, что если на кость оказывается большее давление, нежели она способна выдержать, произойдёт её раскол или разрушение. Поэтому термины “перелом бугра” и “вертикальный перелом корня” означают частичное или полное разрушение зубов; “трещина” и “перелом зуба” - только частичное разрушение зубов (нет отделяющихся фрагментов); “раскол зуба” - только полное разрушение зубов (есть отделяющиеся фрагменты) (Рис. 1).

Трещины 

Первыми (и наименее серьезными) являются трещины. Они часто встречаются у взрослых. Распространяются через краевые гребни, щёчные и язычные поверхности жевательных зубов и в виде длинного вертикального дефекта в передних зубах (Рис. 5).

Рис. 5. (А) Видимая трещина. (В) Трансиллюминация предоставляет больше информации о том, как свет проходит сквозь трещину.

Трещины ограничиваются эмалью и возникают естественным путём. Маловероятно, что они являются предшественниками переломов дентина. Трещины важны только в эстетическом плане или когда их ошибочно принимают за перелом зуба при их возникновении на краевых гребнях боковой группы зубов. Они охарактеризованы в Таблице 1 и на Рисунке 1 и больше упоминаться не будут.

Перелом бугра 

Термин “перелом бугра” означает полный или частичный перелом, который начинается от коронки зуба и распространяется под десну, обычно как в мезиодистальном, так и в вестибулооральном направлениях; перелом зачастую вовлекает как минимум две стороны бугра, пересекая краевой гребень и распространяясь вниз по вестибулярной или язычной борозде. В перелом могут вовлекаться как щёчный, так и язычный бугры моляра. Дефект будет увеличиваться до цервикальной трети коронки или корня. Переломы бугров сравнительно просто диагностировать, также они имеют благоприятный прогноз (Таблица 1, Рис. 2).

Частота 

Переломы бугров возникают чаще, чем другие продольные переломы с вовлечением дентина. Это хорошо, так как переломы такого типа наименее разрушительны и их легче всего вести. Чаще всего они возникают в зубах с обширным кариесом или объёмными реставрациями, не перекрывающими разрушенные бугры. 

Патогенез 

Частой причиной переломов бугров является недостаток тканей бугров вследствии обширного кариеса и/или объёмных реставраций. Путаницу вызывает реже встречаемый вид переломов бугров в результате травмы; травматическое восходящее воздействие вследствие сильного удара по сомкнутым зубам приводит к перелому нескольких бугров. Такие переломы возникают немедленно (не со временем), то есть технически их нельзя отнести к продольным переломам, даже если в результате происходит утрата одного или нескольких бугров.

Клинические особенности

Переломы бугров зачастую присутствуют в зубах с широкими и/или глубокими реставрациями II класса или кариесом, который ослабил краевой гребень. Вышеперечисленные факторы снижают объём дентина, поддерживающего бугор, главным образом со стороны краевого гребня. Часто вовлечен один бугор с мезиодистальным и вестибулооральным направлением перелома (Рис. 1 и 6-9).

Рис. 6. Перелом бугра (полностью отделяемый перелом) с вскрытием пульпы. Обратите внимание на присутствие большой композитной реставрации.

Рис. 7. Перелом бугра (неотделяемый неполный перелом) определяется в виде изменения непрозрачности на вестибулярной поверхности мезиощёчного бугра. Обратите внимание на присутствие большой амальгамной реставрации.

Рис. 8. Перелом мезиолингвального бугра. (А) Линия перелома бугра начинается около дна полости на углу мезиооральной линии. (В) Перелом лучше визуализировался при использовании трансиллюминации. (С) После удаления реставрации было проведено зондирование пародонта в проксимальной части зуба (учитывались значения глубины в восьми точках).

Рис. 9. Перелом мезиолингвалього бугра. (А) Линия перелома бугра скрыта под реставрацией. (В) Удаление отделяемого фрагмента зуба на медиальной поверхности обнажило обширный кариес. (С) Удаление перелома мезиолингвального бугра показало, что перелом распространяется ниже десневого края и эпителиального прикрепления. (D) Удаленная часть зуба имеет большие размеры и усложняет лечение.

Поэтому, косой, раскалывающий перелом (Рис. 2) пересекает краевой гребень и продолжается вниз по вестибулярной или язычной бороздке, часто в пришеечную область на уровне или апикальнее края десны и эпителиального прикрепления, зачастую не распространяясь дальше цервикальной трети зуба. Если вовлечены два бугра, линии перелома будут проходить в медиальном и дистальном направлениях без вовлечения вестибулярного или язычного компонента. Обычно пульпа не обнажается, особенно в зубах пожилых людей с маленькими пульпарными камерами. 

В отличие от перелома зуба (будет обсуждаться дальше), перелом бугра зачастую не проходит по середине окклюзионной или проксимальной поверхностях (Рис 2.). Реставрация сама по себе может “скрывать” перелом бугра (Рис. 9). В таком случае используется зонд для проверки места прилегания реставрации к тканям зуба на предмет присутствия отделяющихся фрагментов. Бывают случаи, когда трещина бугра присутствует как без отделяемого фрагмента зуба (Рис. 7), так с явным отделением (Рис. 6). 

Этиология

Переломы бугров могут возникать при чрезмерном удалении тканей без последующей поддержки “подрытых” структур зуба (ятрогенный фактор). Однако зачастую присутствуют обширные и глубокие полости на контактных поверхностях или, как результат их лечения, большие реставрации по II классу. Иногда переломы бугров возникают в нереставрированных зубах с обширным кариесом и поднутрениями.

Диагностика

Как отмечалось ранее, трещины зубов являются т.н. обнаружениями; их не рассматривают как пульпарный или периапикальный диагноз. Наличие взаимосвязи между трещинами зубов и эндодонтическими диагнозами зависит от глубины распространения перелома. Зачастую трещины не располагаются близко к пульпе, а продукты жизнедеятельности бактерий нейтрализуются в дентинных трубочках. Поэтому не нужно ожидать значительного воспаления или некроза пульпы.

Субъективный анамнез 

Часто пациенты отмечают короткую острую боль при жевании или вследствие температурного воздействия, особенно холодового. Часто боль более выражена при размыкании зубов во время жевания (а не при смыкании зубов после накусывания). Боль не является сильной или спонтанной, она возникает только при воздействии стимула. Интересно отметить, что симптоматика может уменьшаться при обломе бугра, вероятно, из-за утраты проприоцептивной реакции. 

Объективное исследование

Наиболее показательным является прикус-тест, а именно смыкание зубов на ватной палочке, резиновом полировочном диске или специальном приспособлении для прикус-теста (“Tooth Slooth” или “Fracfinder”); окклюзионная нагрузка на вовлеченный бугор при смыкании зубов вызовет острую боль. Прибор для прикус-теста размещается на каждом бугре. Нужно проинструктировать пациента относительно проводимой диагностики, которая включает три последовательных действия: (I) неплотно сомкнуть зубы на прикусываемом приспособлении, (II) плотно сжать зубы и (III) быстро разжать. После производится интерпретация реакций пациента. 

Тестирование пульпы, особенно холодовую пробу, необходимо проводить на каждом зубе перед обезболиванием и/или лечением.

Рентгенологические признаки

Их редко можно назвать полезными; так как не всегда переломы бугров визуализируются. При полном отсутствии бугры на рентгенограмме отмечаются как область просветления.

Другие исследования

В большинстве случаев реставрация подлежит удалению. Тогда можно увидеть перелом или обнаружить его с помощью окрашивания и/или трансиллюминации. Старые переломы зачастую уже окрашены. Линия перелома обычно начинается на дне полости (Рис. 8 и 9).

Лечение 

Обычно сохранение бугра с переломом не показано при его подвижности и отделении во время расклинивающего воздействия (Рис. 1). Бугор удаляют, а зуб реставрируют подходящим способом. Зачастую это ¾ или полная коронка (или вкладка), доходящая до края трещины или ниже. Обычно в лечении корневых каналов нет необходимости. Удаление сегмента при помощи расклинивающих и извлекающих сил приводит к продолжению его в вертикальном направлении. Поэтому при удалении бугра полезно использовать бор для горизонтального распиливания бугра на уровне или возле апикальной границы трещины, что позволит сохранить интактные ткани зуба. 

Если бугор с переломом неподвижен и не отделяется, линия перелома, вероятно, не будет распространяться на поверхность корня под десной (Рис. 1 и 7). В этом случае нет необходимости удалять бугор, но необходимо выполнить реставрацию, которая укрепит его (коронка или золотая либо амальгамная накладка), а также удержит фрагмент и предотвратит бактериальную контаминацию. 

Прогноз 

Благоприятный прогноз наблюдается при переломах бугров небольшого размера, без вовлечения пульпы и для тех зубов, которые в целом поддаются реставрации. Изредка переломы бугров распространяются глубже зубодесневого прикрепления; их сложнее реставрировать, но прогноз обычно остается благоприятным. Способ восстановления переломов бугров, которые распространяются на поверхности зубов глубже зубодесневого прикрепления, описан далее в разделе о расколе зуба; прогноз в таких случаях сомнительный, но как альтернатива для пациентов, которые не хотят потерять зуб, имеет право на жизнь.

Профилактика

Следует избегать удаления поддерживающих структур дентина путем уменьшения ширины и особенно глубины препарируемой полости. Также при отсутствии поддерживающих структур дентина лучше отказаться от расклинивающих реставраций, в частности, от вкладок. Бугры при наличии поднутрений нужно иссечь и перекрыть; амальгамные и золотые накладки способны обеспечить значительную устойчивость к переломам. Неправильно размещенный композитный материал может дать чрезмерную усадку во время полимеризации; такая усадка может сместить и в дальнейшем ослабить бугры, делая их более податливыми к окклюзионным силам и переломам.

С точки зрения адгезии, если композитные материалы размещались с использованием специальных техник, они могут укрепить ослабленные бугры. Тем не менее, по частоте возникновения переломов бугров композиты на основе смол и амальгама равнозначны. Поэтому адгезивные реставрации могут обеспечить только временную поддержку ослабленных бугров.

Переломы зубов

Термин “перелом зуба” означает неполный перелом, который начинается от коронки зуба и распространяется под десну обычно в мезиодистальном направлении. Перелом может проходить через краевые гребни либо по краевым гребням и через боковые поверхности. Перелом либо ограничивается только коронковой частью зуба, либо может распространяться на близлежащий корень (Таблица 1, Рис. 3). Переломы зубов также можно охарактеризовать как неполные (по типу зеленой веточки) переломы, что описывает их форму, или как надлом зуба, такое состояние характеризуется неполным переломом зуба, который частично распространяется через сам зуб. Перелом зуба - вариация перелома бугра, при которой перелом располагается более окклюзионно (Рис. 3 и 10-12).

Рис. 10. Перелом зуба вовлёк медиальный краевой гребень, внутреннюю медиальную проксимальную стенку и частично распространился на дно отпрепарированной полости. Трещина, по всей видимости, не вовлекает дно пульповой камеры.

Рис. 11. (А) Трещины находятся на медиальном краевом гребне первого верхнего моляра, а также на медиальном и дистальном краевых гребнях первого премоляра верхней челюсти. Не обнаружено трещин на втором верхнем премоляре. (В) Трансиллюминация первого премоляра верхней челюсти с оральной стороны показывает, что свет не проходит через линию перелома, создавая то, что называется клиницистами “ночь против дня” и определяет наличие перелома.

Рис. 12. (А) Перелом зуба вовлёк медиальный и дистальный краевые гребни второго моляра нижней челюсти. (В) На рентгенограмме определяется небольшая реставрация, но трещина на ней отсутствует, так как это двухмерное изображение трехмерного объекта. (С) После удаления амальгамной реставрации трещина визуализируется на дне отпрепарированной полости. (D) Удаление дентина вдоль перелома не прекращается (Е) Результат этого - вскрытие пульпы. (F) При действии расклинивающих сил не наблюдается движение фрагментов, что указывает на неполный перелом.

Последствия переломов зуба более серьёзны вследствие их более центрального расположения и более апикального распространения (Таблица 1, Рис. 3).

Частота

Реальная встречаемость не известна, но она, несомненно, растет. Krell и Rivera обнаружили, что почти 10% пациентов, направленных на эндодонтическое обследование и лечение за последние 6 лет, имели перелом зуба; у стоматологов общей практики процент, вероятно, выше. Такие переломы превалируют у пожилых пациентов, хотя встречаются в любом возрасте. Долговечность и сложность реставрации являются связанными факторами, несмотря на то, что переломы зубов часто реставрированы незначительно или не реставрированы вовсе. Жевание долгие годы, особенно твердой пищи, также является причинным фактором. Продолжительные и повторяемые нагрузки в конце концов приводят к усталости тканей зуба, что служит причиной появления маленькой трещины, которая впоследствии будет расти. В анамнезе у пациента могут присутствовать переломы других зубов. 

Чаще всего переломам подвержены вторые моляры нижней челюсти (как с реставрациями, так и без них), за ними идут первые моляры нижней челюсти, а дальше, в зависимости от исследования, в равной степени верхние вторые моляры или верхние премоляры. 

Иногда в передних зубах развиваются истинные трещины, обычно в результаты ослабления структур зуба из-за травмы или реставрации. Трещины редко встречаются в нижних премолярах. Кроме того, зубы с реставрациями по I классу подвергаются переломам так же часто, как и зубы с реставрациями по II классу, чаще моляры. Поэтому этот феномен не всегда возникает при нарушения структуры зуба из-за препарирования, кариеса или реставрации. Существует теория, что зубы с пролеченными корневыми каналами более хрупкие и ослабленные, следовательно, чаще подвержены переломам. Результаты исследований не подтверждают это предположение.

Патогенез

Возникновение трещины в зубах, как правило, зависит от времени и привычек пациентов. Причина этому – силы, превышающие пределы прочности дентина; эти силы выше в жевательной группе зубов, то есть ближе к рычагу нижней челюсти, создается так называемый “эффект щелкунчика”.

Хотя особенности окклюзионной анатомии (глубокие фиссуры или выраженные либо функциональные бугры) и окклюзионная дисфункция делают зубы более податливыми к трещинам, это только предполагаемые факторы. Kishen и другие рассмотрели взаимосвязь между строением и функцией треснувших зубов. Они рассмотрели несколько факторов, таких как аспекты строения дентина, градиент напряжения-деформации, биомеханические/фотомеханические/гидромеханические аспекты интактных и реставрированных зубов.

Клинические особенности

Переломы зубов практически всегда идут в мезиодистальном направлении (Рис. 1, 3 и 10-12), хотя перелом в нижних молярах может идти в вестибулооральнлм направлении. Диагноз вестибулоорального перелома моляра часто ошибочен из-за того, как мы видим вестибулярную и язычную трещину; хотя зачастую это трещины, которые проходят по вестибулярной и оральной борозде.

Трещины пересекают один или два краевых гребня. Обычно они идут в вестибулярную или оральную сторону по направлению к поверхности корня, зачастую орально. Из-за того, что перелом начинается с окклюзионной поверхности, он растет из неё в направлении цервикальной поверхности и вниз по корню. Важно отметить, что чем более центрально располагается трещина (начало на середине окклюзионной поверхности), тем больше она склонна к распространению вглубь перед тем, как уйдет в направлении поверхности корня. Перелом рассматривают как “перелом по типу зеленой веточки”, потому что он неполный (как с медиальной, так и с дистальной поверхности) или не распространяется на вестибулярную либо оральную поверхности. Расклинивающие силы не создают отделяемости сегментов, которая служит признаком полного перелома, как в случаях с расколом зуба (имеется в виду разделение при расколе зуба). Прямой перелом на середине окклюзионной поверхности может уходить очень глубоко; на молярах верхней челюсти он может распространяться до фуркации (Рис. 10) или окклюзионно в направлении верхушки на нижних молярах (Рис. 12).

При переломе может вовлекаться пульпа. Чем более центрально расположен перелом, тем больше шанс вовлечения пульпы в данный момент или позже. Иногда переломы ориентируются в направлении вестибулооральной поверхности, тогда раскол проходит вдали от пульпы, хотя это маловероятно и клинически тяжело определить. Поэтому многие зубы с переломами нуждаются в лечении корневых каналов перед реставрацией. После постановки диагноза следует минимизировать расклинивающую нагрузку во время лечения корневых каналов и изготовления реставрации во избежание углубления перелома.

Этиология

Переломы зубов часто встречаются у пациентов, которые рьяно жуют пищу жесткой консистенции (лёд, нераскрытые зёрна попкорна, твёрдые конфеты и т.д.). У таких пациентов могут наблюдаться выступающие жевательные мышцы, а также чрезмерное изнашивание окклюзионных поверхностей в результате больших окклюзионных нагрузок. Однако важно отметить, что перелом зуба может возникать и у пациентов без вредных привычек, вызывающих парафункцию, и у тех, у кого не наблюдается развитая мускулатура. Если эти зубы реставрированы, то скорее всего по I классу или II классу с глубокой полостью. Любопытно, что переломы, связанные с широкими реставрациями по II классу, чаще подвергаются перелому бугров и последствия при этом не столь разрушительны.

Считается, что тепловой стресс также является причиной переломов, хотя этому и нет убедительных доказательств. Предположительно, разница между расширением и сужением реставрации относительно структур зуба может ослаблять и приводить к отлому дентина. Также предполагаемой причиной переломов дентина является тепловой стресс и установка штифта. Установка ретенционного штифта с применением развёрток может создавать большой стресс, в результате которого возникают трещины и перелом дентина.

Диагностика

Важно помнить, что трещины и переломы зубов являются обнаружениями, сопутствующими данными; их не рассматривают как пульпарный или периапикальный диагноз. Сначала нужно найти трещину и только потом определять, куда она распространяется.

Результаты тестов для обнаружения переломов зубов, данные рентгенологического обследования, признаки и симптомы зависят от множества факторов. Такое разнообразие и непредсказуемость усложняют диагностику и лечение переломов зубов из-за разного состояния пульпы, периапикальных тканей и пародонта. 

Взаимосвязь между переломами зубов и эндодонтическим диагнозом зависит от степени распространения перелома. Если перелом проходит близко к пульпарной камере либо через нее и бактерии или продукты их жизнедеятельности контаминируют пульпу, возникнет воспаление и некроз пульпы. Если же перелом не проходит вблизи пульпы и продукты жизнедеятельности бактерий нейтрализуются в дентинных трубочках, патологические изменения пульпы будут отсутствовать. Ricucci et al. в гистопатологическом и гистобактериологическом исследовании 20 зубов человека установили, что наиболее значимым осложнением переломов является то, что они в значительной степени колонизируются бактериями в форме биоплёнки, которые размножаются и достигают пульпы и периодонтальной связки. Реакция пульпы зависит от локализации, направления и распространения перелома. Однако невозможность распознать, куда продолжается линия перелома, является одним из аспектов, который приводит к трудностям при постановке эндодонтического диагноза. Также смущает то, что в литературе нет прямой взаимосвязи между симптоматикой и наличием перелома. Некоторые стоматологи, исходя из вышеизложенной информации, не лечат асимптоматические переломы зубов. Другие же руководствуются прямо противоположной философией и все зубы с переломами рекомендуют к удалению.

Субъективный анамнез

Часто переломы зубов проявляются в виде так называемого синдрома сломанного зуба. Этот синдром характеризуется острой болью при жевании (смыкании или размыкании) зернистой, твёрдой еды и острого, короткой болью на холодное. Тем не менее, симптомы при переломах зубов могут быть разными, от лёгкой до очень сильной спонтанной боли совместно с необратимым пульпитом, некрозом пульпы или апикальным периодонтитом. Также если пульпа подверглась некрозу, может наблюдаться острый апикальный абсцесс, с отёком или без, либо c дренирующим свищевым ходом. Другими словами, как только перелом распространился и вовлёк пульпу, с высокой долей вероятности разовьётся патология пульпы и/или периапикальных тканей. Это объясняет вариации в признаках и симптомах, именно поэтому не следует использовать термин “синдром”.

Объективное исследование

Результаты пульпарных и периапикальных тестов также разнятся. Зачастую пульпа реагирует на тесты (витальна), но также может и не реагировать (некроз). Результаты периапикальных тестов тоже разнятся, но обычно, если пульпа жива, перкуссия и пальпация безболезненны. Также рекомендуется использовать направленную перкуссию. Перкуссия, при которой линия перелома размыкается, может быть болезненной. Перкуссия в противоположном направлении зачастую асимптоматична. В данном случае боль, вероятно, возникает вследствие стимуляции проприорецепторов периодонтальной связки.

Рентгенологические признаки

Из-за мезиодистального направления перелома он не различим рентгенологически. Рентгенограммы помогают оценить состояние пульпы и периапикальных тканей. Обычно признаки перелома отсутствуют, хотя изредка можно увидеть разные их проявления. Иногда при переломах наблюдается потеря проксимальной (горизонтальной, вертикальной или фуркальной) кости; с увеличением тяжести перелома увеличивается потеря костной ткани. Сейчас изучаются более современные методы диагностики, такие как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ); они неинвазивно помогают обнаружить продольные переломы. Пока ещё КЛКТ имеет ограничения в использовании при определении продольных переломов без полной сепарации фрагментов, но может помочь в распознавании последствий переломов (напр. потери кости).

Другие исследования

Следует дифференцировать трещины в жевательных зубах, которые переходят краевые гребни или щёчную и язычную поверхности в жевательных зубах, с помощью трансиллюминации. При трещинах свет от трансиллюминации на вестибулярной или оральной поверхностях не блокируется и не отражается; весь зуб просвечивается в вестибулооральном направлении.

При поиске перелома важно попробовать визуализировать его длину и местоположение; обычно в этом помогает прямой осмотр в сочетании с окрашиванием и трансиллюминацией. Сначала удаляют реставрации жевательной и проксимальной поверхностей. Затем проводят трансиллюминацию, при которой часто наблюдается характерное резкое преломление проходящего света. С помощью трансиллюминации можно увидеть часть зуба, где возникает просвечивание перелома. В нём находится тонкая воздушная прослойка, которая не просвечивается. Поэтому трещина (или перелом) блокирует или отражает свет, в результате чего выглядит темнее (Рис. 12).

Перелом также можно обнаружить, окрасив его метиленовым синим, йодинолом или кариес-маркером, хотя и не всегда. На дно поверхности помещается ватный шарик, смоченный раствором красителя; его можно смыть сразу для определения перелома или же накрыть временным материалом, IRM, например. Временную реставрацию и ватный шарик убирают через несколько дней. Краситель контактировал с переломом достаточно долго, визуализация будет более чёткой. Пациента следует предупредить, что зуб может временно изменить цвет; из-за этого он может отказаться от проведения данного теста. 

Очень эффективно проводить осмотр под операционным микроскопом, это позволит определить наличие и распространение перелома. 

Изредка (особенно если перелом расположен более центрально) необходимо отпрепарировать ткани, обеспечивая доступ для визуализации распространения (Рис. 12) перелома. После удаления крыши пульповой камеры и её коронковой части, проводят трансиллюминацию дна в поисках перелома (не путая с анатомическими углублениями). Очень полезной является практика оставления запломбированного красителя на несколько дней. Важно напомнить, что визуализация и осмотр с помощью микроскопа позволяют более точно идентифицировать перелом.

Удаление линии перелома в области дна полости помогает в обработке и/или распознавании апикальной границы распространения перелома и определения вовлеченности пульпы (Рис. 12). Однако при дальнейшем распространении перелом сужается и становится практически невидимым (даже после прокрашивания). Поэтому перелом, скорее всего, уходит так глубоко в дентин, что его невозможно увидеть. Удаление линии перелома в прилегающих к нему тканях зуба может предоставить информацию о распространении, но также может сделать зуб не пригодным для реставрации. Обе эти процедуры, особенно удаление прилегающего краевого гребня и структур зуба, подразумевают удаление интактных тканей, тем самым снижая прочность зуба и сопротивляемость к переломам. 

Для определения отделяемых фрагментов используется приложение расклинивающих сил. Если перелом найден, удаляются все реставрации, далее в него помещается инструмент (плоский конец Glick инструмента или экскаватора), и при умеренном давлении на противоположную стенку проводится попытка отделения фрагментов. При отсутствии движения - перед нами перелом зуба; если же фрагменты отделяются - раскол зуба (будет обсуждаться дальше). Перед проведением теста важно сообщить пациенту о возможных осложнениях. Клиницист и пациент могут сомневаться в проведении расклинивания из-за боязни случайно расколоть зуб или причинить боль. Тем не менее, если контролируемое воздействие во время тестирования углубляет трещину, несомненно, у зуба в любом случае будет предрасположенность к расколу; лучше сообщать об этом пациенту сразу.

Пародонтальное зондирование важно проводить, оно поможет узнать приблизительную глубину и тяжесть перелома. Авторы рекомендуют записывать восемь, а не шесть значений глубины, включая медиальную и дистальную поверхности, если возможно провести там измерения. Также помогает удаление реставраций на контактных поверхностях, это улучшает доступ для введения пародонтального зонда. Однако поддесневые переломы зачастую не зондируются, поэтому отсутствие глубоких карманов не приравнивается к отсутствию перелома. Если же перелом глубоко зондируется, значит, ситуация серьёзнее и прогноз более неблагоприятный.

Помогает избирательное накусывание с использованием Tooth Slooth или Fracfinder (подробнее описывалось ранее в разделе “Перелом бугра”), особенно при жалобах на боль при жевании.

В одном зубе могут присутствовать несколько типов переломов и/или трещин. Переломы бугров и зубов - это обнаружения, которые усложняют постановку эндодонтических диагнозов (Рис. 13).

Рис. 13. Перелом зуба в сочетании с переломом бугра. (А) На рентгенограмме определяется обширная амальгамная реставрация, но сам перелом увидеть не удаётся. (В) После удаления части композита визуализируется трещина, вовлекающая дистальный краевой гребень, внутреннюю дистальную проксимальную стенку и распространяющаяся на дно отпрепарированной полости. Также перелом определяется на дне полости, прилегающей к мезиощёчному бугру, распространяясь через оральную борозду. Из-за наличия амальгамной реставрации невозможно визуализировать перелом, который распространяется через медиальный краевой гребень. Также трещина в области щёчной борозды может быть ошибочно принята за другие типы переломов. (С) Удаление дентина для получения идеального эндодонтического доступа позволит получить лучший обзор внутреннего распространения трещины. (D) При действии расклинивающих сил не наблюдается движение фрагментов, что указывает на неполный перелом. (Е) Перелом мезиощёчного бугра лучше визуализируется при осмотре под разными углами. (F) На трансиллюминации отчетливо видна линия перелома.

Лечение 

Напоминание: диагноз определяет лечение. После постановки пульпарных, периодонтальных и пародонтальных диагнозов, врач и пациент должны обсудить осложнения, спорные прогнозы и план лечения. Пациенту сообщают об альтернативных вариантах. После ответов на все вопросы пациента, выбирается один из предложенных планов лечения. Также следует обсудить с ним шесть важных особенностей продольных переломов, о которых говорилось ранее.

Удаление является обоснованным решением во многих ситуациях. Многое зависит от природы (глубины и местоположения) перелома (Рис. 1). Важно повторить, что фрагменты не должны отделяться при расклинивании. Если они не отделяются, можно воспользоваться множеством альтернатив для сохранения зуба интактным. Доступно несколько вариантов лечения в случае, если окклюзионно-проксимальный перелом расположен ближе к центру в вестибулооральной плоскости и вовлечено дно отпрепарированной полости. Можно поставить коронку при отсутствии признаков необратимого пульпита, хотя со временем в некоторых зубах развивается необратимый пульпит или некроз пульпы. Тогда понадобится провести лечение корневых каналов с доступом через коронку.

Уникальное состояние, названное термином “некроз вследствие перелома” было описано в литературе Berman и Kuttler в зубах с продольным переломом незначительных реставраций, кариеса или травматического вывиха. Исходя из описаний клинических случаев они предполагали, что переломы возникают в коронковой части и распространяются в пульпу до латеральной поверхности, в результате чего возникает некроз пульпы. Предположительный эндодонтический прогноз для зубов с такими типами переломов неблагоприятный, с большой вероятностью развития нежелательных последствий по завершению лечения. Удаление рассматривалось как основной способ лечения, несмотря на возможные последствия в виде убыли прилегающей кости.

Во время лечения корневых каналов можно определить расположение и распространение трещин и переломов. После формирования эндодонтического доступа проводят осмотр дна пульпарной камеры, в чём отлично помогает трансиллюминация. Если перелом проходит по дну полости, дальнейшее лечение обычно безнадёжно, предпочтительнее удалить зуб (Рис. 14).

Рис.14. (А) Раскол зуба. (В) Расклинивающие силы применяются для подтверждения движения, это приводит к разделению фрагментов зуба. (С) На удалённом зубе видно, что линия перелома распространяется от медиального краевого гребня через дно отпрепарированной полости, также вовлекая дистальный краевой гребень. (D) Осмотр удалённого зуба с проксимальной стороны указывает на полный перелом, который распространяется глубоко к поверхности корня с инфильтрацией или грануляционной тканью.

Исключением являются верхние моляры, в которых возможно провести гемисекцию вдоль перелома, сохраняя половину (или обе половины) коронки и прилегающие корни. Многие из этих способов весьма сложны; пациент также должен учитывать дальнейшее эндодонтическое лечение. Если обнаружился частичный перелом дна, коронку зуба можно укрепить стальными либо ортодонтическими кольцами или временной коронкой для защиты бугров до момента окончательного реставрирования. Также вышеперечисленные меры помогают определить, уменьшается ли интенсивность проявления симптомов во время лечения корневых каналов. Существует взаимосвязь (с которой не все соглашаются), суть которой в том, что при отсутствии боли прогноз значительно хуже и может потребоваться удаление.

Если перелом выглядит неполным (не заканчивается на поверхности корня), зуб реставрируется так, чтобы удерживать сломанный сегмент (эффект клёпки для бочки), а также для защиты бугров. Для постоянных реставраций предпочтительнее использовать полные коронки, хотя может хватить и накладки с фальцем (на данный момент не существует исследований о прогнозе реставраций зубов с переломами). Следует избегать штифтов и внутреннего расклинивания. Композитные материалы могут помочь в создании культи под коронку, это позволит предупредить распространение перелома, хотя для подтверждения этой теории еще проведено недостаточно исследований. Амальгама не рекомендуется к использованию из-за склонности к расширению и необходимостью в расклинивании при компакции.

Прогноз

Общий прогноз зависит от ситуации, в лучшем случае он спорный. Пациента информируют о возможных исходах и непредсказуемой продолжительности лечения. При дальнейшем росте перелома он может перейти в раскол зуба с вытекающими разрушительными последствиями, такой зуб будет требовать удаления или дополнительного лечения (Рис. 14). Кроме того, следует сообщить пациенту, что переломы могут также быть в других зубах и проявиться со временем.

В общем, чем более центрально расположен перелом на окклюзионной поверхности, тем хуже длительный прогноз; такие переломы склонны оставаться центрально и расти вглубь. В результате возникает обширное повреждение зуба и периодонта. Другими словами, перелом зуба может, в конце концов, перейти в раскол зуба или может развиться серьезная патология пародонта. Было опубликовано несколько исследований, в которых описаны шансы на успешный исход при переломах зубов, но эти исследования ограничены и достоверны только в специальных условиях. Tan et al. изучили небольшое количество (n=50) обтурированных зубов с диагнозом необратимый пульпит и определили выживаемость после 2 лет у 85.5%. Это исследование указывает на то, что единственными значительными факторами, влияющими на прогноз, были множественные переломы, расположение зуба последним в дуге и дефекты при исследовании перед обтурацией. Krell & Rivera оценил 127 пациентов с переломами зубов и диагнозом обратимый пульпит. В лечение входила установка коронки без лечения корневых каналов. 20% спустя 6 месяцев перешло в необратимый пульпит или некроз пульпы, в этих зубах требовалось лечение корневых каналов и никто (80%) не нуждался в лечении корневых каналов после 6-летнего периода наблюдения. 

Прогноз сильнее варьируется для переломов зуба, нежели для других продольных переломов. Определение расположения и распространения может помочь определить прогноз и необходимость удаления. Существует необходимость в техниках, которые предоставят больше информации, связанной с распространением переломов внутрь и на проксимальные поверхности ниже цементно-эмалевого соединения. Последние краткие обзоры исследований, в которых изучали переломы, основываясь на их расположении на стенках и дне пульповой камеры, подтвердили, что большинство переломов распространяются мезиодистально, вовлекая одну стенку пульповой камеры, и заканчиваются в месте соединения дна со стенкой или распространяются на устья без вовлечения дна. Выдвинута гипотеза, исходя из которой прогноз ухудшается от сомнительного до плохого когда перелом вовлекает (по порядку):

• один краевой гребень, ограничен коронкой;
• два краевых гребня, ограниченных коронкой;
• краевой (-ые) гребень (-ни) и только внутреннюю проксимальную стенку полости;
• краевой (-ые) гребень (-ни) и дно отпрепарированной полости (может потребоваться удаление реставрации);
• один краевой гребень, распространяясь от коронки к поверхности корня (сложно визуализировать);
• два краевых гребня, распространяясь от коронки к поверхности корня (сложно визуализировать);
• краевой (-ые) гребень (-ни) и в устье (-я) канала (-ов);
• краевой (-ые) гребень (-ни) и дно пульповой камеры;
• вовлечение фуркации (подтверждается только после диагностического хирургического вмешательства или удаления).

Профилактика

Следует убедить пациента отказаться от вредных привычек (жевание льда и прочее). В придачу, большинство ранее сделанных предположений относятся к профилактике переломов бугров. Следует сократить использование композитных реставраций в глубоких полостях І и ІІ классов, особенно в премолярах верхней челюсти (может помочь перекрытие бугров). Не существует показаний к изменению окклюзионной анатомии или окклюзионных взаимосвязей. Bader et al. в 1996 установил, что 44% стоматологов общей практики Северной Каролины устанавливают коронки для предотвращения переломов, хотя и были разногласия относительно того, какие зубы покрывать коронками при потенциальном риске перелома. Также следует избегать применения внутриканальных штифтов.

Раскол зуба

Термин “раскол зуба” означает полный перелом, который начинается от коронки зуба и распространяется под десну, обычно в мезиодистальном направлении, проходя через оба краевых гребня и проксимальные поверхности. Перелом расположен коронально и распространяется от коронки к прилегающему корню (Таблица 1, Рис. 3). Раскол зуба это следствие (конечный результат) перелома зуба. Такой перелом является полным и распространяется сквозь всю толщу зуба. Вовлекается средняя или апикальная треть поверхности корня. Дентинное соединение отсутствует, части зуба теперь полностью отделяются (Рис. 3 и 14-16).

Рис. 15. (А) Раскол первого нижнего моляра. (В) Расклинивающие силы применяются для подтверждения движения, это приводит к разделению фрагментов зуба.

Рис. 15. (С) После удаления язычного сегмента можно увидеть предполагаемую глубину перелома на стенке корня ниже цементо-эмалевого соединения и уровня прикрепления.

Рис. 16. Такой раскол зуба изначально можно спутать с переломом бугра. (В) Неясность возникает даже после разделения фрагментов зуба с помощью пародонтального зонда (С) Тем не менее, удаление реставрации оголяет размещенный центрально перелом, который идет от медиальной стенки через дно отпрепарированной полости, вовлекая внутреннюю дистальную проксимальную стенку и дистальный краевой гребень. (D) Удаление кариеса позволяет лучше визуализировать область полного отделения и гнойной экссудации. (Е) Изначальный эндодонтический доступ указывает на то, что перелом также вовлекает дно пульпарной камеры.

Раскол может возникнуть неожиданно, но чаще он является результатом длительного роста перелома зуба (Таблица 1)

Частота

Частота расколов зубов, как и переломов, несомненно, растет. По понятным причинам многие факторы, относящиеся к перелому зубов, соответствуют и расколу зубов. Существует предположение, что лечение корневых каналов ослабляет дентин и делает зуб более подверженным к серьезным переломам, но оно недостоверно.

Патогенез

Причины расколов зубов соответствуют причинам переломов зубов. Неизвестно, почему некоторые переломы зуба продолжают расти до появления раскола. Вероятны две основные причины: устойчивое деструктивное расклинивание или смещающие силы, действующие на существующую реставрацию, и новые травматические силы, которые превышают пределы упругости оставшегося интактного дентина.

Клинические особенности

В основном, это переломы в мезиодистальном направлении, которые пересекают оба краевых гребня и распространяются, глубоко расклинивая поверхности корня. Чем более центрально перелом расположен на окклюзионной поверхности, тем большую он имеет тенденцию к распространению в апикальном направлении. Такие переломы более разрушительны. Также присутствует подвижность (или отделяемость) одного или двух фрагментов (Рис. 1 и 14-16). Обычно при таких переломах вовлекается пульпа. Чем более центрально расположен перелом, тем вероятнее вскрытие пульпарной камеры.

Этиология

Раскол зуба имеет те же причины возникновения, что и перелом зуба. Раскол зуба может встречаться чаще в зубах с пролеченными корневыми каналами. Однако это не связано с тем, что лечение само по себе ослабляет зуб вследствии дегидратации или повреждения дентина. Вернее утверждение, что прочность таких зубов снизилась из-за кариеса, реставраций или чрезмерного препарирования.

Диагностика 

При расколе зуба нет такого количества сбивающих с толку вариаций признаков, симптомов и результатов диагностики, как в случае с переломом зуба. В основном раскол зуба легко определяется. Повреждение периодонта зачастую значительно и отмечается как пациентом, так и врачом. Часто присутствует видимое отделение фрагментов.

Субъективный анамнез

Как правило, пациент отмечает боль при жевании. Такие зубы склонны к меньшей болезненности в положении центральной окклюзии, нежели при жевании. Также может присутствовать пародонтальный абсцесс, который часто является причиной постановки ошибочного диагноза.

Объективное исследование

Объективный анамнез не особенно полезен, тем не менее он должен содержать результаты пульпарных и периапикальных тестов.

Рентгенологические признаки

Отчасти результаты рентгенографии зависят от состояния пульпы, но более вероятно отражают повреждения периодонта. Часто присутствует заметная горизонтальная убыль межзубной или межкорневой перегородки; это проявляется в виде “U-образного” поражения в области фуркации. Линия перелома, которая обычно проходит мезиодистально, не визуализируется.

Другие исследования

Важнее всего определить распространение и тяжесть перелома, часто для этого нужно удалить реставрацию. При расколе зуба линия перелома зачастую хорошо визуализируется под реставрацией; она проходит по окклюзионной поверхности и обоим краевым гребням. 

Также для определения отделяемости сегментов важно применять расклинивание (Рис. 1).  Инструмент помещается в полость как при переломе зубов. Стенки расклинивают, умеренно оказывая на них давление; после этого стенки визуализируются для дальнейшего отделения (Рис. 14-16). В данной процедуре очень полезен операционный микроскоп. Подвижность отделяемых фрагментов указывает на сквозной перелом. 

Зондирование пародонта зачастую показывает присутствие глубоких карманов; они имеют тенденцию соседствовать с переломами. Важно повторить, что удаление имеющихся реставраций помогает визуализировать межзубные участки. К тому же из-за медиального или дистального расположения переломов рекомендуется зондирование в восьми точках.

Лечение

Поддержание зуба без распространения процесса невозможно (Рис. 1). Если перелом серьезный (к примеру, распространяется глубоко апикально), необходимо удалять зуб. Если перелом переходит на поверхность корня, расположенную не столь апикально (от средней до цервикальной части корня), меньший фрагмент будет очень подвижен. В таком случае существует хорошая возможность удалить меньший фрагмент и спасти оставшуюся часть зуба.

В зависимости от состояния зуба используются разные подходы для его сохранения. Некоторые варианты перечислены ниже.

Удалить отломанный фрагмент

Далее определяют, подлежит ли зуб восстановлению, тип лечения и реставрации. Однако представленный вариант (временное закрепление обломка) более предпочтителен и, в общем, менее сложен.

Временное закрепление обломка

Сначала надевается коффердам с жестким клампом для изоляции и удержания сегментов. После завершения лечения корневых каналов (если они еще не пролечены) зуб реставрируют с использованием амальгамной накладки (перекрывающей прилегающие бугры) или композитного материала. После этого обломок удаляют. Растущая грануляционная ткань заполняет пустое пространство и заново прикрепляет периодонт к дентинной поверхности корня. Обычно для окончательной реставрации используют амальгамную накладку, хотя могут применять полную коронку с краями, соотносящимися с новым прикреплением периодонта.

Удалить обломок и провести удлинение клинической коронки или ортодонтическое вытягивание

Сначала удаляют подвижный обломок; далее проводят лечение корневых каналов, после этого удлиняют клиническую коронку либо проводят ортодонтическое вытяжение, затем зуб реставрируют подходящим образом. Зачастую вышеописанные действия невозможно провести из-за слишком глубокого расположения перелома на поверхности корня.

Удаление обломка без проведения дальнейшего лечения

Такой вариант подходит в случаях, когда лечение корневых каналов и реставрация зуба уже проводились ранее. Всю пульпарную камеру нужно заполнить постоянным пломбировочным материалом (напр. амальгамой) без обнажения материала корневой обтурации (напр. гуттаперчи или Resilon). Обычно дефект заполняется грануляционной тканью и возникает повторное прикрепление к дентину в области перелома.

Подытоживая, можно сказать, что лечение может быть как сложным, так и относительно легким в зависимости от ситуации. В сложных клинических случаях пациента нужно направить на диагностику и лечение к узкоспециализированному стоматологу.

Прогноз

Как упоминалось, прогноз может быть разным. В одних случаях лечение может быть успешным, в то время как в других - приведет к неудаче. При распространении перелома к средней трети корня существует обоснованный шанс успешного лечения и дальнейшей реставрации. Если же перелом уходит к апикальной трети, прогноз неблагоприятный. В случае настолько глубоких переломов слишком большой объем пространства пульпы сообщается с периодонтом; лечение корневых каналов и реставрация зуба приведут к глубокому пародонтальному карману.

Иногда нельзя сделать достоверный прогноз до момента завершения лечения при использовании более консервативного доступа, а именно, если сегмент временно удерживался на месте во время лечения корневых каналов реставрации. После завершения лечения корневых каналов и удаления обломка, стоматолог может увидеть, что, к сожалению, перелом уходит слишком глубоко и зуб уже не спасти. Перед началом лечения необходимо проинформировать пациента о всех вышеописанных нюансах.

Профилактика

В основном, меры предосторожности такие же, как и при переломах зубов; устраняются вредных привычки, повреждающие структуры зубов и приводящие к воздействию расклинивающих сил. Зубы, в которых нужно сделать обширный, глубокий доступ, покрываются накладками или полными коронками. Для препарирования широкого доступа также необходимо покрыть бугры соответствующим образом.

Вертикальный перелом корня

Термин “истинный вертикальный перелом корня” означает полный или неполный перелом, который начинается на любом уровне корня и распространяется обычно в вестибулооральном направлении. Перелом может вовлекать одну (вестибулярную или оральную) или обе проксимальные поверхности. Перелом расположен только в корневой части зуба и может распространяться коронально по направлению к прикреплению цервикального периодонта (Таблица 1, Рис. 4). Уже публиковались обзоры на тему вертикальных переломов корня, а также по данному вопросу представлена детальная информация в серии исследований.

Вертикальный перелом корня отличается от других обнаружений, описанных выше, простотой лечебного плана, но его диагностика часто сложна из-за схожести вертикального перелома корня с другими состояниями. Так как лечение неизменно заключается в удалении зуба или сломанного корня, ошибка при постановке диагноза приведет к серьезным последствиям.

Частота

Общая частота неизвестна, но вертикальный перелом корня -  нечастое явление. Такие дефекты чаще возникают в зубах, проходящих комплексные процедуры, таких как лечение корневых каналов и установку внутрикорневого штифта.

Патогенез 

Вертикальный перелом корня возникает из-за действия расклинивающих сил внутри канала. Такая чрезмерная нагрузка превышает соединяющую прочность дентина корня, приводя к усталости и перелому. Через перелом проникают раздражающие факторы, вызывающие сильное воспаление в прилегающем периодонте. Как правило, разрушение периодонта и сопровождающие находки, признаки и симптомы позволяют обратить внимание пациента или стоматолога на перелом.

Клинические особенности

Первоначально такие переломы возникают в вестибулооральном направлении (Рис. 1, 4 и 17–21). Они являются продольными и могут быть как короткими, так и распространяться на всю длину корня, то есть от верхушки до пришеечной части зуба (Рис. 4 и 17).

Рис. 17. В данном первом моляре нижней челюсти ранее проводилось лечение корневых каналов, установка штифта и металлокерамической реставрации. В средней медиальной части корня обнаружен узкий, изолированный пародонтальный карман, а также можно визуализировать перелом на медиальном корне в области рецессии десен. 

Рис. 17. (В) Вертикальный перелом корня подтвержден рентгенологически. Пожалуйста, обратите внимание, что большинство вертикальных переломов корней не столь объёмны.

Вероятно, перелом возникает внутри стенки канала и распространяется наружу к поверхности корня. Также перелом может начинаться в апикальной или средней части корня. 

Хотя вертикальные переломы корней обычно характеризуются только легкими признаками и симптомами, воздействие на периодонт, в конечном счете, весьма разрушительно и никак не лечится (даже современными методами).

Этиология

Выделяют две основные причины (доказанные на данный момент) вертикальных переломов корней. Это (I) установка штифта (включая цементирование) и (II) компакция во время пломбирования корневых каналов. Также ссылаются на другие причины (которые не имеют убедительных доказательств), такие как окклюзионная нагрузка, расклинивание реставраций, коррозия, расширение металлических штифтов и материала для ретроградного пломбирования. Единственные зарегистрированные случаи возникновения вертикального перелома корня в зубах, в которых не проводилось лечение корневых каналов, наблюдались у пациентов из Китая. Компакция, как латеральная, так и вертикальная, может вызывать чрезмерную расклинивающую нагрузку, которая приводит к появлению вертикального перелома корня. Внутрикорневые ретенционные штифты также могут вызывать данное состояние. Два аспекта, связанные с штифтами, вызывают расклинивающие силы. Расклинивание возникает во время цементирования штифтов, а также во время установки конических или активных штифтов. Окклюзионные силы, оказывающие давление на штифт после цементирования и реставрации, также могут быть причиной перелома, хотя и меньшей степени. Доказано, что установка штифта вызывает большую расклинивающую нагрузку, нежели латеральная компакция.

Корни определённой формы и размера более подвержены вертикальному перелому корня. Искривленные корни, а также широкие вестибулярно или орально, но узкие медиально или дистально особенно предрасположены к переломам. К примеру, нижние резцы, премоляры, верхние вторые премоляры, мезиощёчные корни моляров верхней челюсти, а также медиальные и дистальные корни моляров нижней челюсти. Круглые, овальные или объемные корни более стойки к переломам; к примеру, верхние центральные резцы, язычные корни моляров верхней челюсти и верхние резцы.

Восприимчивость любых корней к переломам возрастает при чрезмерном удалении дентина во время обработки канала или его подготовки под штифт. Дополнительный фактор, возникающий во время компакции, это установка большого числа дополнительных штифтов, требующая многократного внесения спредера. Также при внесении конических, негнущихся инструментов для компакции в искривленный канал возникает искажение и возрастает вероятность перелома. Разные техники для компакции гуттаперчи имеют разный потенциал к переломам; тем не менее, обширное препарирование каналов может привести к более высокому стрессу во время компакции.

Диагностика

Подтверждением вертикального перелома корня служит разнообразие признаков, симптомов и других клинические находок. Они могут имитировать другие состояния, такие как заболевания пародонта или последствия неудачного лечения корневых каналов. Такое разнообразие находок усложняет диагностику вертикальных переломов корней. Интересно отметить, что из-за ошибочного принятия вертикального перелома корня за заболевания пародонта или неудачный исход эндодонтического лечения, стоматолог может направить пациента к пародонтологу или эндодонтисту, предположительно для лечения пародонта или перелечивания корневых каналов. 

В исследовании серии из 42 клинических случаев Walton et al. сообщали о диагностических признаках вертикального перелома корня. Множество информации из данного исследования совпадает с сообщениями из других исследований.

Субъективный анамнез 

Как правило, симптоматика минимальна. Изредка вертикальный перелом корня может быть болезненным, зачастую он асимптоматичен или проявляется в виде легких, незначительных признаков и симптомов. Часто отмечается лёгкая подвижность, но большинство зубов все-таки неподвижны. Периодонтальная симптоматика (боль при давлении или жевании) встречается часто, но является лёгкой. Из-за схожести вертикального перелома корня с поражениями периодонта, часто возникает абсцесс периодонтального характера (как признак, имеющийся сейчас или отмеченный в прошлом). На самом деле, такой локализованный отёк является причиной визита к стоматологу.

Объективное обследование 

Пальпация и перкуссия не особенно информативны. Зондирование же даст больше информации. В некоторых зубах с вертикальным переломом корня значения зондирования пародонта остаётся в пределах нормы. Большинство зубов имеют глубокие, узкие и изолированные или прямоугольные карманы, которые более типичны для поражений эндодонтического характера. Такие глубокие показания зондирования не обязательно будут встречаться как с вестибулярной, так и с оральной стороны. В целом, глубина зондирования не является в полной мере диагностическим признаком, но она может помочь при диагностике.

Рентгенологические признаки

Рентгенологическая картина для данного состояния весьма разнообразна. Иногда рентгенологические изменения отсутствуют. Тем не менее, может отмечаться резорбция кости, распространяющаяся от верхушки вдоль латеральной поверхности корня, также часто присоединяется угловая резорбция цервикальной части корня (Рис. 17). Однако множество признаков резорбции имеют схожесть с другими состояниями. На снимке резорбция может распространяться за верхушку и вдоль одной поверхности корня, создавая характерную “J-подобную” форму или “ореол”. Такие поражения имеют схожесть с рентгенологическими признаками неудачного лечения корневых каналов - в апикальной части наблюдаются “свисающие капли”. Лишь у небольшого процента зубов отмечается видимое разделение отломков. Интересно, что с помощью компьютерной томографии определять вертикальные переломы корней легче, чем при использовании обычной рентгенографии.

Также придерживаются предположения, что в диагностике помогает следующий признак: радиолюцентная линия отделяет обтурационный материал (напр., гуттаперчу или Resilon) от стенки корня. Однако эта радиолюцентная линия может оказаться артефактом, свидетельствовать о неполной обтурации корневых каналов, быть наложением костных структур или другой рентгенологической структурой, которую можно спутать с переломом. Поэтому рентгенография помогает в диагностике, но не нужно опираться исключительно на неё, кроме случаев, в которых присутствие перелома очевидно. 

Стоматологический анамнез

Практически у всех зубов с вертикальным переломом корня проводилось эндодонтическое лечение; множество зубов реставрировали с помощью литых или фабричных штифтов. Стандартные цилиндрические расклинивающие штифты и культи имеют больший процент неудачных исходов и потенциально приводят к более разрушительным последствиям, включая перелом корня. Интересно, что недавно установленные стекловолоконные штифты и культевые системы имеют более низкий процент неудач, в таких случаях вероятнее возникновение перелома культи, нежели перелома зуба. Плохо сконструированные штифты (слишком длинные или широкие) чаще приводят к негативному исходу.

Стоит отметить, что эндодонтическое лечение или реставрационные процедуры могли проводиться за месяцы или годы до возникновения перелома. Нагрузка (без перелома) возникает во время лечения или реставрирования. Данные силы воздействуют на дентин корня, но сам перелом возникнет позже; ни пациент, ни стоматолог могут не связать появление перелома с проводимым ранее лечением.

Другие исследования

Признаки, симптомы и данные рентгенодиагностики могут разительно отличаться. Тем не менее, при обнаружении свищевого хода и узкого, изолированного пародонтального кармана в зубе, прошедшем эндодонтическое лечение, с установкой штифта или без нее, можно рассматривать как патогномоничный признак вертикального перелома корня. Откидывание лоскута - это единственный надёжный диагностический тест. Хирургическое обнажение мягких тканей и кости, покрывающей поверхность корня, - наилучший метод для определения перелома. Вертикальные переломы корней имеют стойкие признаки (Рис. 21).

Рис. 21. При наличии вертикального перелома корня определяются признаки потери костной ткани. После откидывания лоскута определяется отсутствие грануляционной ткани, но обычно присутствует характерное “выедание” и заполнения дефекта грануляциями, что является признаком вертикального перелома корня. (А) Дефект может иметь классическую V-образную форму с сопутствующей потерей краевой кости. (B) Или может проявляться в виде типичного дефекта при эндодонтическом поражении с интактной краевой костью, как показано на данном резецированом корне. Трансиллюминация и прокрашивание могут помочь в определении местоположения линии перелома.

Зачастую это “выеденный” костный дефект продолговатой формы, покрывающий поверхность корня. Такой дефект может быть в виде дегисценции или фенестрации на разных уровнях корня. Дефект заполнен грануляционной тканью.

После удаления воспаленных тканей можно увидеть (но не всегда) перелом на поверхности корня (Рис. 19 и 21).

Рис. 19. (А) Ранее в латеральном резце нижней челюсти проводилось лечение корневых каналов, установка металлокерамической реставрации, реставрации из золота и операция откидывания лоскута. (В) На рентгенограмме, сделанной 14 месяцев назад, отмечается здоровая периодонтальная связка и интактная твердая пластинка альвеолярного гребня. (С) На недавно сделанной рентгенограмме присутствует расширенный периодонт в апикальной части и латеральная радиолюценция в дистальной с потерей твёрдой пластинки. (D) Наблюдается 7-мм узкий изолированный пародонтальный карман и подвижность 2 степени. (Е) На прикрепленной части десны отмечается свищевой ход с вставленной в него гуттаперчей. Пациент указывает на лёгкую симптоматику, включая пульсирующую чувствительность. Предполагается наличие вертикального перелома корня, но клинически его визуализация отсутствует, пациент согласился на удаление зуба при условии, что он будет пролечен и реимплантирован в случае отсутствия вертикального перелома корня. (F) После удаления зуба и грануляционной ткани удалось визуализировать вертикальный перелом корня. (G) Трансиллюминация показывает линию перелома. (Н) Объем кости сохранили с помощью BioOss, покрытым Colla Plug, рану ушили в ожидании возможной имплантации и установки мостовидной конструкции. Обратите внимание, что наличие свищевого хода на прикрепленной части десен и узкого, изолированного пародонтального кармана в сочетании с эндодонтически пролеченным зубом, с установкой штифта или без, являются патогномоничными признаками вертикального перелома корня.

Полезно использовать операционный микроскоп. Если линию перелома не видно, она может быть скрытой или очень маленькой, ещё не развитой. Однако характерное выедание и заполнение дефекта грануляционной тканью являются диагностическими признаками вертикального перелома корня. Также помогает трансиллюминация и окрашивание с помощью индикаторов (Рис. 21). К тому же можно провести резекцию верхушки корня и осмотреть оставшуюся часть корня под увеличением для обнаружения перелома.

Характеристика перелома

Гистологическая характеристика перелома описывалась на основе вертикального перелома корня после удаления зуба. Все переломы распространялись от канала до, по меньшей мере, одной поверхности, но не обязательно к обоим (Рис. 4). Обычно перелом распространяется к вестибулярной или оральной поверхностям (Рис. 4 и 18).

Рис. 18. Корень верхнего премоляра обнажился после удаления коронковой реставрации перед началом эндодонтического перелечивания, во время которого предполагается обнаружение перелома. Вертикальный перелом корня распространяется от внутренних стенок канала к обоим вестибулярной и оральной поверхностям корня.

Также переломы часто распространяются только на часть длины корня, зачастую до верхушки, но не всегда к шейке. 

Множество раздражающих факторов заполняют пространство перелома и прилегающий канал. В переломах находятся бактерии, частички силера и аморфный материал. Каналы, прилегающие к перелому, часто содержат как некротизированную ткань, так и бактерии. В прилегающем пародонте отмечается хроническое воспаление. Изредка соединительная ткань врастает в перелом по направлению к каналу; это часто связано с резорбцией на поверхности корня.

Таким образом, в данном исследовании на поверхности обнаружили сильные раздражающие факторы, связанные с переломом и вызывающие воспаление. Вертикальный перелом корня напоминает очень длинное апикальное отверстие, которое сообщается с некротизированной пульпой, контаминированной бактериями; соответственно, прогноз безнадёжен. 

Лечение 

Как утверждалось ранее, единственный предсказуемый метод лечения - удаление сломанного корня или зуба (Рис. 1). 

В многокорневых зубах удаление сломанного корня можно провести с помощью ампутации (резекции) корня или гемисекции (Рис. 20 и 21).

Рис. 20. (А) Ранее, вследствие наличия вертикального перелома, была проведена гемисекция дистального корня второго нижнего моляра с последующим покрытием зуба золотой коронкой. (В) Долгие годы зуб не давал негативной симптоматики, но сейчас наблюдается узкий, изолированный пародонтальный карман на середине вестибулярной поверхности медиального корня. (С) После удаления зуба подтвердилось наличие вертикального перелома корня. (D) При трансиллюминации свет не проходит через линию перелома.

Предполагается, что при выборе данных методов лечения реставрацию следует поместить в пульпарную камеру, которая распространяется глубоко в канал того корня, резекция которого будет проводиться. Цель такого глубокого размещения реставрации - гарантировать герметизм в корне после его удаления. При сообщении канала с ротовой полостью герметизм утрачивается вследствие контаминации канала бактериями, поэтому обтурационный материал нужно заменить более герметичной реставрацией. После резекции будет сложно получить доступ и установить новую реставрацию; поэтому сделать более герметичную реставрацию, нежели помещенный в канал ранее обтурационный материал, позволит облегчить процедуру проведения резекции. Единственный недостаток такой техники заключается в рассеивании частиц новой реставрации, которые впоследствии могут засорять операционное поле.

Пытаясь уменьшить перелом или не удалять корень, были предложены другие методы лечения, такие как повязка из гидроксида кальция, лигирование, цементирование отломков с помощью адгезивов, эпоксидных смол или стеклоиономеров. Уникальным подходом можно назвать удаление зуба, обработка перелома лазером, цементирование или адгезивный протокол, восстановление и последующая реплантация зуба. Множество из предложенных методик непрактичны и не дают долговременной эффективности. Также предлагались хирургические методы, такие как удаление одного из обломков или восстановление амальгамой, композитом, адгезивом после хирургического обнажения и препарирования, но предоставлено мало документальных подтверждений успешности результатов данных методик. 

Прогноз

На данный момент для вертикального перелома корня прогноз фактически безнадежен.

Профилактика 

Так как причины вертикальных переломов корней хорошо известны, профилактика очевидна. Важнейшие правила безопасности таковы: (I) избегать чрезмерного удаления интрарадикулярного дентина и (II) минимизировать внутреннюю расклинивающую нагрузку. Сила, связывающая дентин корня, довольно существенная, но её легко скомпрометировать. Следует прибегать к лечению, требующему менее инвазивного препарирования дентина. Следует в дальнейшем, учитывая эффект инструментов на изменение сопротивления зуба к перелому и их способность вызывать дефекты дентина, оценивать техники препарирования канала, которые чрезмерно его расширяют и требуют агрессивных инструментов, таких, как никель-титановые файлы с большей конусностью.

Следует внимательно контролировать процесс компакции обтурационного материала. Предпочтительней использовать пальцевые плаггеры или спредеры с большей гибкостью и меньшей конусностью, так как они безопаснее, чем обычные, жёсткие ручные спредеры. Не нужно использовать штифты, ослабляющие корень, кроме случаев, когда они необходимы для поддержания основания реставрации. Конструкция штифтов, менее предрасположенных к инициации стресса и перелома дентина, такова: гибкие (включая углеволоконные) или цилиндрические (с параллельными стенками) адаптированные штифты, хотя такой дизайн подойдет не для всех клинических ситуаций. Может возникнуть необходимость в культевых или в некоторых цилиндрических адаптированных штифтах; их форма может оказывать расклинивающие воздействие, которое приводит к расколу зуба или к усталости дентина, особенно если они не имеют разгрузочной площадки или феррула в области посадки штифта. Любой используемый штифт должен быть настолько маленьким, насколько это возможно, пассивно “садиться”, не сжимать и не цепляться за внутреннюю часть корня при введении. Цементирование следует проводить осторожно и медленно; может помочь наличие шахты для выхода цемента.

Заключение 

В этой статье классифицируются и обозреваются основные клинические особенности, а также в основных чертах рассматривается дифференциальная диагностика трещин, переломов бугров, переломов зуба, расколов зуба и вертикальных переломов корней. Очень важно идентифицировать каждый тип продольного перелома; для каждого из них будет отличаться план лечения и прогноз. Также рассматривались методы лечения и прогнозы для каждого типа. Последним пунктом каждого раздела была профилактика. Стоматологи в той или иной степени способствуют созданию множества причин переломов, поэтому важно уменьшить как частоту возникновения переломов, так и их тяжесть.

Продольные переломы, возникающие со временем, часто путают или объединяют в научных статьях, что приводит к неправильному пониманию и, как следствие, к постановке неверного диагноза и проведению несоответствующего лечения. Данная классификация была разработана, чтобы предоставить общие определения, которые исследователи и клиницисты могут использовать для устранения этой путаницы.

Благодарность

Авторы хотели бы выразить признательность Ms. Vickie Leow, старшему художнику из Департамента профилактических и реставрационных стоматологических наук Калифорнийского Университета Сан Франциско за предоставленные рисунки.

Евгений Береза, Оля Григоренко, Анна Васильева