Классификация рецессий десны

Классификация рецессий десны нужна для диагностики, планирования и получения прогноза для каждого десневого и периимплантатного дефекта. Рецессии десны классифицируют в зависимости от расположения десневого края, состояния интерпроксимальных тканей (мягких и твердых) и их расположения относительно ЦЭС. Для правильной диагностики и классификации клиническое обследование тканей пародонта/в области имплантата должно проводиться с помощью периапикальных рентгенограмм. Таким образом, предотвращаются неправильные интерпретации и неудачи в хирургическом планировании.

Здоровые ткани десны могут наблюдаться как при интактном пародонте, то есть без потери клинического или костного прикрепления, так и при его патологии. В этих случаях у пациента либо нет пародонтита (пациент с рецессией десны), либо имеется пародонтит в анамнезе, но состояние стабильное. Клиническими параметрами, которые оценивают здоровье десен в этих условиях, являются глубина зондирования менее или равная 3 мм и кровоточивость при зондировании менее 10%. В случае треугольной формы зубов сосочки длиннее, а зондирование может превышать 3 мм, но оно не должно вызывать немедленного или позднего кровотечения.

Классификация Миллера

I и II классы по Миллеру более предсказуемы для хирургических процедур закрытия корня. Это связано с наличием здоровых интерпроксимальных мягких и твердых тканей, что способствует лучшему питанию трансплантата. Тем не менее, даже частичное закрытие при рецессиях десны III класса может быть удовлетворительным, если сочетать восстановительные (закрытие диастемы и реконтурирование коронки) и хирургические (удлинение клинической коронки соседних зубов) процедуры. Случаи закрытия рецессии при IV классе по Миллеру непредсказуемы из-за значительной утраты интерпроксимальных мягких и твердых тканей и снижения васкуляризации в более корональной части трансплантата (Рис. 1).

Классификация Cairo

Недавно Американской академией пародонтологии и Европейской федерацией пародонтологии было предложено использовать классификацию Cairo, которая основана на информации об интерпроксимальной утрате тканей и миграции десневой борозды с вестибулярной стороны. В целом, классы Миллера I и II стали рецессией 1 типа, класс III стал рецессией 2 типа, а класс IV стал рецессией 3 типа, за исключением деталей, описанных на Рис. 1.

Рис. 1. Классификация рецессий десны по Миллеру и Cairo. (а и b) Классификация рецессий десны по Миллеру: класс I. Рецессия не достигает слизисто-десневой границы. Интерпроксимальная костная ткань и межзубной сосочек интактны. Благоприятный прогноз для полного закрытия рецессии. Классификация рецессий десны по Cairo: рецессия 1 типа. Рецессия десны без потери интерпроксимального прикрепления. ЦЭС клинически не визуализируется на мезиальной и дистальной сторонах зуба.

Рис. 1. Классификация рецессий десны по Миллеру и Cairo. (c и d) Классификация рецессий десны по Миллеру: класс II. Рецессия достигает или выходит за пределы слизисто-десневой границы. Интерпроксимальная костная ткань и межзубной сосочек интактны. Благоприятный прогноз для полного закрытия рецессии. Классификация рецессий десны по Cairo: рецессия 1 типа. Рецессия десны без потери интерпроксимального прикрепления. ЦЭС клинически не визуализируется на мезиальной и дистальной сторонах зуба.

Рис. 1. Классификация рецессий десны по Миллеру и Cairo. (e и f) Классификация рецессий десны по Миллеру: класс III. Рецессия достигает или не достигает слизисто-десневой границы. Имеется утрата интерпроксимального костного прикрепления и межзубного сосочка, но они располагаются корональнее края рецессии, или имеется неправильное положение зубов (например, экструзия). Нормальный прогноз. Возможно частичное закрытие рецессии. Классификация рецессий десны по Cairo: рецессия 2 типа. Имеется потеря интерпроксимального прикрепления. Величина потери интерпроксимального прикрепления (измеряемая интерпроксимально от ЦЭС до дна интерпроксимальной борозды/кармана) меньше или равна утрате вестибулярного прикрепления (измеряется вестибулярно от ЦЭС до апикальной части вестибулярной борозды/кармана).

Рис. 1. Классификация рецессий десны по Миллеру и Cairo. (g и h) Классификация рецессий десны по Миллеру: класс IV. Рецессия достигает или не достигает слизисто-десневой границы. Интерпроксимальные ткани (кость и сосочек) располагаются на одном уровне или апикальнее края рецессии. Прогноз неблагоприятный. Классификация рецессий десны по Cairo: рецессия 3 типа. Имеется потеря интерпроксимального прикрепления. Величина потери интерпроксимального прикрепления (измеряемая интерпроксимально от ЦЭС до дна интерпроксимальной борозды/кармана) больше, чем утрата вестибулярного прикрепления (измеряется вестибулярно от ЦЭС до апикальной части вестибулярной борозды/кармана).

Микрохирургические методы

Техника микроконвертов

Операция покрытия корня в области неглубокой рецессии десны кажется самой простой и предсказуемой.Однако, учитывая, что основными показаниями к хирургическому закрытию рецессии являются эстетика и чувствительность дентина, хирургический успех будет достигнут только при полном устранении представленных дефектов, без права на ошибку. Следует также стремиться к уменьшению травмы тканей, вовлеченных в операцию.

Учитывая, что основными показаниями к хирургическому закрытию рецессии являются эстетика и чувствительность дентина, хирургический успех будет достигнут только при полном устранении представленных дефектов, без права на ошибку

Показания

• Наличие кератинизированной ткани
• Неглубокая (до 2 мм), узкая или широкая рецессия десны
• Дефекты I класса по Миллеру (рецессия 1 типа по Cairo)
• Некариозные цервикальные поражения, не требующие значительных коррекций корня
• Одиночные, изолированные или смежные множественные дефекты десны

Микрохирургические особенности

• Аккуратная и точная деэпителизация
• Удаление зубного камня и сглаживание поверхности корня зуба без повреждения десневого края
• Расщепление лоскута и формирование конверта/туннеля под сосочками равномерной толщины
• Забор субэпителиального соединительнотканного трансплантата: необходима равномерная толщина в 1 мм, с расширением, соответствующим корням, которые необходимо покрыть, и шириной 5 мм (± 1 мм)
• Наложение сближающих и сопоставляющих микрошвов для точного позиционирования трансплантата и создания тонкого и стабильного сгустка в реципиентой зоне
• Непрерывный микрошов в области донорского участка, способствующий стабилизации сгустка и послеоперационному комфорту

Изолированные дефекты

Техника микроконверта М1 специфична для дефектов, расположенных в области одного корня, или нескольких несмежных корней (Рис. 2). Эта хирургическая техника вдохновлена классической процедурой Haetzke, которая направлена на формирование конверта для размещения соединительнотканного трансплантата и обеспечения для него двойного источника питания. Микрохирургия улучшает технику благодаря точности хирургических шагов, минимальной травме тканей, доступу к ограниченным областям и быстрому заживлению (Таблица 1).

Рис. 2 Пример техники М1 на модели (а) и на пациенте (b).

Таблица 1 Протокол и инструменты для выполнения техники микроконверта.

Как и любой микрохирургической процедуре, обучение работе на модели является ключом к развитию навыков, необходимых для выполнения технических этапов манипуляции (Рис. 3). На Рисунке 4 показана пошаговая методика на модели.

Рис. 3 Микрохирургическая учебная модель позволяет отрабатывать технику при различных видах дефектов, а также визуализировать детали, которые трудно зафиксировать во время микрохирургической операции. (а) Держатель может придать любой удобный наклон модели для проведения хирургических манипуляций. (b) Детали завершенных учений.

Рис. 4 Техника микроконверта показана при неглубоких рецессиях до 2 мм и при сохранившейся полосе кератинизированной ткани. (а) Модель, имитирующую неглубокую рецессию в области второго моляра, позиционируют в соответствии с зоной вмешательства. (b) Вмешательство начинают с проведения модифицированного сулькулярного микроразреза скальпелем Кастровьехо, удаляя эпителий десневой борозды. Положение лезвия должно следовать длинной оси рукоятки (вертикальное положение).

Рис. 4 (c) Расщепление лоскута начинается микролезвием #6961 с помощью микроретрактора в недоминантной руке. (d) Расщепление углубляется, формируя внутри “конверт”. (e) При помощи микроножниц аккуратно удаляют эпителиальную часть борозды. (f) Тест на мобильность лоскута с помощью пинцета для шовного материала определяет необходимость дополнительного расщепления.

Рис. 4 (g) Соединительнотканный трансплантат забирают с неба в соответствии с минимально инвазивным протоколом. Ретрактором приподнимают лоскут, а микролезвием №6961 создают толщину трансплантата, близкую к 1 мм. (h) В недоминантной руке трансплантат удерживается пинцетом для шовного материала, а микролезвием в доминирующей руке выделяют основание и стороны трансплантата. (i) После позиционирования трансплантата под лоскутом, шовным материалом 8-0 осуществляют вкол в основание дистального сосочка, проходя только через лоскут. Затем игла проходит через трансплантат, и должна выйти в области сосочка в наиболее коронарном направлении. Обратите внимание, что выход иглы в сосочек определяет позиционирование трансплантата. В данном случае использовался полифиламентный шовный материал, но можно было использовать и монофиламентный. Первый двойной узел был выполнен для фиксации положения трансплантата.

Рис. 4 (j) Завершение второго простого узла. (k) Тот же микрошов повторяется на мезиальном сосочке. Таким образом, наложены сближающие швы, стабилизирующие трансплантат. Сопоставляющие микрошвы плотно фиксируют лоскут к трансплантату. (l) Обратите внимание, что лоскут приподнимают при помощи пинцета в недоминантной руке , чтобы обеспечить угол входа иглы в 90 градусов.

Рис. 4 (m) Затем игла проходит на половину толщины трансплантата. (n) Завершено наложение первого cопоставляющего микрошва между лоскутом и трансплантатом. (o) Окончательный результат ушивания реципиентного участка.

Рис. 4 (p) Наконец, при помощи непрерывного микрошва ушивают донорский участок. Игла входит дистальнее первого шва в диагональном направлении к разрезу и под первым швом. (q) После первого двойного узла завязываются второй и третий одинарные узлы. Обратите внимание, что цель состоит в том, чтобы сделать внешние швы параллельными друг другу для рассеивания сил натяжения на ткани и правильного ушивания операционной раны.

Клинический случай 1

46-летняя женщина обратилась с жалобой на 1,5 мм рецессию десны на левом центральном резце верхней челюсти, который уже был восстановлен керамической коронкой (Рис. 5). Жалобы пациентки касались именно дефекта десны, ортопедическую реабилитацию она считала удовлетворительной. При клиническом осмотре было обнаружено, что дефект десны относится к I классу по Миллеру (1 тип рецессии по Cairo), с плоским толстым пародонтальным фенотипом, наличием неглубокого абфракционно-подобного пришеечного некариозного поражения (глубиной < 1 мм) и начальным гингивитом в области жевательных зубов. После базового пародонтологического лечения и изготовления жесткой защитной ночной каппы было проведено хирургическое планирование.

Рис. 5 (а) рецессия десны в 1,5 мм на левом центральном резце верхней челюсти, расположенная апикальнее края керамической коронки. Коронка находится в хорошем клиническом и эстетическом состоянии. (b) На периапикальной рентгенограмме виден металлический штифт, который погружён более чем на 2/3 корня. Эндодонтическое лечение выполнено более 10 лет назад, признаков дискомфорта при перкуссии и пальпации не выявлено.

Рис. 5 (c) Хирургическое планирование. Позиционирование модифицированного микросулькулярного микроразреза и субэпителиального соединительнотканного трансплантата на желаемом эстетическом уровне. (d) Иллюстрация, демонстрирующая небольшое абфракционно-подобное некариозное пришеечное поражение в корневой части. (e) После сглаживания корней кюретами Gracey создается подходящая поверхность для позиционирования трансплантата.

Рис. 5 (f) Микрохирургический сулькулярный микроразрез скальпелем Кастровьехо для удаления эпителия десневой борозды. 

Рис. 5 (g) Окончательный микросулькулярный микроразрез.

Рис. 5 (h) Начало микрорасщепления лоскута микролезвием №6961 с уровня микросулькулярного микроразреза. 

Рис. 5 (i) После создания определенной толщины лоскута в мезио-дистальном направлении микролезвие углубляется в направлении муко-гингивальной границы. Цель состоит в том, чтобы создать достаточное пространство для трансплантата, преодолеть сопротивление тканей и облегчить ушивание.

Рис. 5 (j) Тест на мобильность с помощью пинцета. Это важное условие для наложения микрошвов без натяжения соседних тканей. 

Рис. 5 (k) Латеральные сближающие микрошвы в области сосочков и завершённое сопоставление лоскута и трансплантата швами 8-0 с 5 мм иглой. Целью является точное позиционирование трансплантата на уровне коронки и формирование тонкого и стабильного сгустка в операционной зоне. (l) Через 5 дней после операции, до снятия швов. Обратите внимание, что заживление произошло на том же уровне, где были наложены швы (см. k). (m) Через 10 дней после операции заживление произошло на том же уровне, что и в ближайшем послеоперационном периоде (см. k).

Рис. 5 (n) Через 30 дней после операции видно полное закрытие рецессии.

Рис. 5 (o) Результат через 1 год.

Клинический случай 2

33-летняя женщина обратилась с жалобами на 2 мм рецессию десны в области правого центрального резца верхней челюсти с интактными коронкой и корнем (Рис. 6). Жалобы пациента были связаны с пришеечной гиперчувствительностью дентина при употреблении холодных напитков и несоответствием зенитов десны в области верхних правого и левого центральных резцов, вызывающих дисгармонию улыбки. При клиническом осмотре было обнаружено, что дефект десны относится к I классу по Миллеру (рецессия 1 типа по Cairo) с толстым фестончатым фенотипом пародонта и начинающимся гингивитом (отёкшие сосочки). Пациенту проводилось несъёмное ортодонтическое лечение, и его активация была приостановлена до тех пор, пока не будет найдено эстетическое пародонтологическое решение. После базового пародонтологического лечения был составлен хирургический план.

Рис. 6 (а) Рецессия десны глубиной 2 мм у правого центрального резца верхней челюсти со здоровыми коронкой и корнем. (b) Латеральные сближающие микрошвы в области сосочка (оранжевые швы). Микрошвы в области лоскута и трансплантата показаны синим цветом.

Рис. 6 (c) Сразу после операции видно латеральную аппроксимацию сосочка и сопоставляющие микрошвы в области лоскута и трансплантата. ССТ находится именно в том положении, в котором вы хотите, чтобы он зажил. (d) Через 6 дней после операции при снятии микрошвов. Обратите внимание на эпителизацию аугментированной области и отсутствие контракции раны.

Рис. 6 (e) Через 30 дней после операции.

Клинический случай 3

30-летняя женщина обратилась с жалобами на 1 мм рецессию десны в области левого центрального резца и левого клыка верхней челюсти (Рис. 7). Она предъявляла жалобы на пришеечную гиперчувствительность дентина при употреблении холодных напитков и кислых фруктов. При клиническом осмотре было обнаружено, что дефект десны относится к I классу по Миллеру (Рецессия 1 типа по Cairo) с толстым фестончатым фенотипом пародонта и без признаков гингивита. Пришеечная область левого клыка верхней челюсти (Класс V) была отреставрирована при помощи СИЦ, модифицированного композитом. В анамнезе отмечается наличие парафункциональных привычек и травматическое использование зубной нити. После предоперационной профилактики полости рта, рекомендаций по гигиене полости рта и изготовления жесткой защитной ночной каппы было проведено хирургическое планирование.

Рис. 7 (а) Неглубокие рецессии (1 мм) в области верхнего левого центрального резца и клыка. (b) Хирургическое планирование с акцентом на латеральную аппроксимацию сосочков и сопоставление лоскута и трансплантата, а также определение идеального уровня позиционирования трансплантата. Эстетическими ориентирами являются зениты десны правого центрального и латерального резцов. Трансплантат в области левого центрального резца верхней челюсти должен располагаться на уровне зенита десны правого центрального резца верхней челюсти, а трансплантат в области клыка следует спозиционировать апикально, по отношению к правому латеральному резцу.

Рис. 7 (c) Послеоперационный вид двух участков, прооперированных одновременно. ССТ забирали с левой стороны неба и разделяли на две части, соответствующие центральному резцу и клыку.

Рис. 7 (d и e) Снимок латеральных сближающих микрошвов в области сосочка, и сопоставляющих микрошвов в области лоскута и трансплантата, которые удерживают трансплантат в соответствии с эстетическим планированием.

Рис. 7 (f) Состояние через 3 дня после операции. 

Рис. 7 (g и h) Состояние через 3 дня после операции.

Рис. 7 (i) Фото донорского участка с непрерывным швом сразу после операции. (j) Донорский участок через 5 дней после операции, до снятия швов. Обратите внимание на скорость заживления и минимальную травматизацию прилегающих тканей.

Рис. 7 (k) Через 30 дней после операции. Обратите внимание, что уровень заживления края десны соответствует уровню, установленному микрошвами. (l) Через 2 месяца после операции видно отсутствие рубцов и естественный цвет аугментированных участков.

Смежные рецессии

Техника М2 основана на принципе, описанном Allen, и модифицирована в соответствии с минимально инвазивной философией и микрохирургическими методами. Путём усовершенствования технических этапов с помощью увеличения (призматических луп или операционного микроскопа) и микроинструментов, можно оптимизировать результаты (Рис. 8).

Рис. 8 Пример техники М2 на модели (а) и на пациенте (b).

На Рисунках 9 и 10 показана пошаговая техника отработки методики на модели.

Рис. 9 При использовании М2 техники можно имитировать рабочее положение на 12 часов для доступа к центральным резцам верхней челюсти и левому латеральному резцу. (а) Держатель для модели позволяет устанавливать модель для прямой визуализации на каждом этапе микрохирургической техники. (b) Детали завершенных учений.

Рис. 10 (а) Технику M2 можно использовать при наличии смежных рецессий десны. (b) Первоначальный микроразрез выполняется скальпелем Кастровьехо. (c) Модифицированный сулькулярный микроразрез начинается с удаления всего эпителия десневой борозды.

Рис. 10 (d) Скальпель Кастровьехо позволяет сделать точный и ограниченный разрез удаляемой ткани. (e) Расщепление лоскута начинают с создания модифицированного сулькулярного микроразреза микролезвием №6961. (f) Согнув микролезвие, можно облегить доступ к наиболее сложным участкам и получить лоскут одинаковой толщины.

Рис. 10 (g) Микролезвие №6961 облегчает расщепление лоскута под сосочками. (h) После расщепления лоскута эпителий удаляют из десневой борозды микроножницами. (i) Латеральное сближение трансплантата к сосочку микрошвами выполнено шовным материалом 6-0 с иглой 15 мм. Вкол иглы осуществляется в основание дистального сосочка правого латерального резца, проходит под его мезиальным сосочком, проходит через край трансплантата, возвращается под мезиальным сосочком и снова проникает в дистальный сосочек латерального резца в самой апикальной части.

Рис. 10 (j) После первого двойного узла второй и третий узлы должны быть одиночными. (k) Сближающий микрошов следует повторить на дистальном и мезиальном сосочках центральных резцов. (l) После сближающих микрошвов накладываются сопоставляющие микрошвы между лоскутом и трансплантатом с помощью шовного материала 7-0 и иглой 7 мм (или шовного материала 8-0 с иглой 5 мм). Сопоставляющие микрошвы позиционируют трансплантат на желаемом уровне. Горизонтальный разрез в нижней части преддверия выполняется только на учебной модели с целью воспроизведения подвижности лоскута (стрелка).

Клинический случай 4

58-летняя женщина обратилась с жалобами на рецессию десны в 1 мм в области правого латерального резца верхней челюсти и на 1,5 мм рецессию десны в области центральных резцов (Рис. 11). Пациентка жаловалась на асимметрию зенитов десны, вызывающую эстетическую дисгармонию. При клиническом осмотре было обнаружено, что рецессии десны относятся к I классу по Миллеру (Рецессия 1 типа по Cairo) с толстым фестончатым фенотипом пародонта, неглубокими абфракционно-подобными некариозными поражениями пришеечной области (глубиной < 1 мм) и истиранием режущего края, указывающим на парафункциональную привычку. Также были выявлены признаки легкого гингивита. После базового пародонтологического лечения и изготовления жесткой защитной ночной каппы было проведено хирургическое планирование.

Рис. 11 (а) Неглубокие рецессии на смежных зубах (от правого латерального резца верхней челюсти до левого центрального резца).

Рис. 11 (b) Хирургическое планирование. Модифицированный сулькулярный микроразреpобеспечивает более точное иссечение эпителия десневой борозды и способствует адаптации трансплантата. Режущий край центральных резцов и левого латерального резца следует восстановить для создания эстетической гармонии.

Рис. 11 (c) Первоначальный модифицированный сулькулярный микроразрез скальпелем Кастровьехо для удаления эпителия десневой борозды. (d) Начало микрорасщепления лоскута микролезвием №6961.

Рис. 11 (e) Микрорасщепление лоскута выполняется под сосочками и за пределами мукогингивальной границы. (f) Прохождение зонда под сосочком показывает эффективность расщепления лоскута.

Рис. 11 (g) Забор трансплантата с больших участков предпочтительне епроводить скальпелем Harris'a с двумя лезвиями (с расстоянием в 1 мм между лезвиями). (h) После забора трансплантат деэпителизируют.

Рис. 11 (i) Трансплантат позиционируют под сосочками с помощью шовного материала 6-0 с иглой 15мм. (j) Дистально-латеральная аппроксимация к сосочку микрошвами в области правого латерального резца.

Рис. 11 (k) После латеральной аппроксимации к сосочка микрошвами начинают накладывать сопоставляющие микрошвы между лоскутом и трансплантатом шовным материалом 8-0 с иглой 5 мм. При помощи хирургического пинцета обеспечивается вкол и выкол иглы под углом 90 градусов. (l) После сопоставляющих и сближающих микрошвов.

Рис. 11 (m) Через 30 дней после операции: обратите внимание, что края десны в области вмешательства уже зажили.

Рис. 11 (n) Через 4 месяца после операции.

Рис. 11 (о) Через 4 месяца после операции были выполнены прямые композитные реставрации на центральных резцах и левом латеральном резце.

Клинический случай 5

У 26-летнего мужчины имеется рецессия в 2 мм на левом клыке и центральном резце верхней челюсти, а на левом латеральном резце — 1 мм (Рис. 12). Пациент обратился с жалобами на рецессии и пришеечную гиперчувствительность дентина после ортодонтического лечения. Клиническое обследование показало, что рецессии десны относились к I классу по Миллеру (рецессия 1 типа по Cairo) с толстым фестончатым фенотипом пародонта и начальным гингивитом. После базового пародонтологического лечения было проведено хирургическое планирование.

Рис. 12 (а) Неглубокие рецессии десны на левом клыке верхней челюсти, латеральном резце и центральном резце.

Рис. 12 (b) Хирургическое планирование с аппроксимацией (латеральнее сосочка) и сопоставлением (лоскута и трансплантата) микрошвами для точного позиционирования трансплантата в соответствии с желаемым уровнем будущих зенитов десны.

Рис. 12 (c) Фото сразу после операции. Видны сближающие и сопоставляющие микрошвы. (d) Донорский участок, ушитый непрерывным микрошвом.

Рис. 12 (e) Донорский участок через 5 дней после операции. Обратите внимание на отсутствие контракции операционной раны. (f) Донорский участок через 14 дней после операции.

Рис. 12 (g) Реципиентная область через 14 дней после операции. (h) Через 30 дней после операции.