Внешние морфологические особенности коронок зубов зависят от формы и размера головы. Длина коронки зависит от размера и пола человека и обычно короче у женщин, чем у мужчин. Как внешняя морфология зуба варьируется от человека к человеку, так и внутренняя морфология коронки и корня. Изменения в анатомии пульповой полости происходят в результате возраста, заболеваний и травм. Хотя морфологические вариации встречаются, клинический опыт показывает, что эти изменения следуют общей схеме, поэтому изучение морфологии полости пульпы важное направление.

Пространство пульпы

Пространство пульпы - это центральная полость зуба, полностью закрытая дентином, за исключением апикального отверстия (Рисунок 1). Её можно разделить на следующие части:

• Коронковая часть→ Пульповая камера
• Корневая часть → Корневой канал

Рисунок 1. Виды систем корневых каналов: (а) Центральный резец вид спереди. (b) Апикальная треть корня. (с) Первый моляр верхней челюсти. (d) Первый моляр нижней челюсти.

Пульповая камера

В передних зубах пульповая камера постепенно сливается с корневым каналом, и это разделение становится нечетким. В многокорневых зубах пространство пульпы состоит из одной пульповой камеры и, как правило, трех корневых каналов, хотя количество каналов может изменяться от одного до четырех и более.

• Крыша пульповой камеры состоит из дентина, покрывающего пульповую камеру окклюзионно (Рисунок 1).
• Рог пульпы - это расширение крыши пульпарной камеры непосредственно под бугром. Чаще всего этот термин обозначает удлинение самой пульпы непосредственно под бугром.
• Дно пульповой камеры проходит параллельно крыше и состоит из дентина, ограничивающего пульпарную камеру у шейки зуба, в частности дентина, формирующего область фуркации.
• Устья каналов - это отверстия на дне пульпарной камеры, ведущие в корневые каналы. Устья каналов не являются отдельными структурами, а составляют единое целое с пульповой камерой и корневыми каналами. Стенки пульповой камеры получили свои названия от соответствующих стенок поверхности зуба, например, щечная стенка пульповой камеры. Углы пульповой камеры получили свои названия от стенок, образующих угол, например, мезиощечный (MB) угол пульповой камеры (Рисунок 1).

Корневые каналы

Корневой канал - это часть пространства пульпы от устья до апикального отверстия. Для удобства его можно разделить на три части, а именно: корональную, среднюю и апикальную трети.

• Добавочные каналы, или латеральные каналы- это боковые ответвления основного корневого канала, обычно возникающие в апикальной трети или в области фуркации корня (Рисунок 1).
• Латеральный канал - это дополнительный канал, который разветвляется на боковой поверхности корня и может быть виден на рентгенограмме.
• Апикальное отверстие - это отверстие в верхушке корня или рядом с ней, через которое кровеносные сосуды и нервы входят в полость пульпы или выходят из нее.
• Добавочное отверстие - это отверстия добавочных и латеральных каналов в поверхности корня (Рисунок 1).

Прямой корневой канал на всю длину корня встречается редко. Либо имеется сужение до достижения верхушки, либо, как это часто бывает, присутствует искривление.

Кривизна может быть:

Прямой канал с минимальной апикальной кривизной;

Постепенное искривление канала с прямым апикальным концом;

Постепенное искривление всего канала;

Резкое искривление канала вблизи верхушки.

Кривизну около 20° в узком корневом канале может быть трудно или даже невозможно преодолеть с помощью эндодонтических инструментов, в то время как кривизна даже 30° может быть преодолена, если корневой канал широкий. Успех в препарировании узкого, искривленного канала зависит от следующего:

• Степень кривизны.
• Размер и сужение корневого канала;
• Размер и гибкость эндодонтического файла;
• Практические умения врача.

Хотя вариации конфигураций корневых каналов являются нормой, различные исследователи классифицировали их по количеству каналов, внутриканальному разветвлению и слиянию, а также по выходу из канала. Предложенные классификации приведены далее.

Классификация VERTUCCI

• Тип I: (1) Один канал от пульповой камеры до верхушки.
• Тип II: (2-1) Два отдельных канала выходят из пульповой камеры и соединяются у верхушки, образуя один канал.
• Тип III: (1-2-1) Один канал начинается от пульповой камеры и разделяется на два в корне; затем они сливаются, образуя один канал.
• Тип IV: (2) Два отдельных канала от пульповой камеры и до верхушки.
• Тип V: (1-2) Один канал выходит из пульповой камеры и разделяется у верхушки на два отдельных с отдельными верхушечными отверстиями.
• Тип VI: (2-1-2) Два отдельных канала выходят из пульповой камеры, затем соединяются и разделяются уже у верхушки, образуя два отдельных канала.
• Тип VII: (1-2-1-2) Один канал начинается от пульповой камеры, разъединяется и соединяется вновь, затем вновь разделяется на два отдельных канала у верхушки.
• Тип VIII: (3) Три отдельных канала от пульповой камеры до верхушки.

Рисунок 2. Конфигурации корневых каналов Vertucci. Вверху: схематичное изображение 8 различных конфигураций корневых каналов, обнаруженных Vertucci и др. (1974) на примере 200 очищенных вторых премоляров верхней челюсти, пульповые полости которых были окрашены красителем. Ниже: трехмерные модели различных зубов, представляющие конфигурации корневых каналов Vertucci. (а) Тип I (1 конфигурация): второй премоляр нижней челюсти с одним каналом от пульповой камеры до верхушки. (b) Тип II (2-1 конфигурация): мезиально щечный корень первого моляра верхней челюсти с двумя отдельными каналами, выходящими из камеры, но соединяющиеся у верхушки в один. (с) Тип III (1-2-1 конфигурация): первый премоляр нижней челюсти с одним каналом, который делится на два, а затем сливается и выходит, как один. (d) Тип IV (2 конфигурация): мезиальный корень второго моляра нижней челюсти с двумя отдельными каналами от пульповой камеры до верхушки. (е) Тип V (1-2 конфигурация): первый премоляр нижней челюсти с одним каналом, выходящим из камеры и разделяющийся на два отдельных канала у верхушки. (f) Тип VI (2-1-2 конфигурация): мезиальный корень первого моляра нижней челюсти с двумя отдельными каналами, выходящими из пульповой камеры, соединяющиеся и вновь разделяющиеся на два отдельных канала на небольшом расстоянии от верхушки. (g) Тип VII (1-2-1-2 конфигурация): первый премоляр нижней челюсти с одним каналом, который делится на два, затем снова сливается и разделяется вновь на два на небольшом расстоянии от верхушки. (h) Тип VIII (3 конфигурация): мезиальный корень первого моляра нижней челюсти с тремя отдельными каналами от пульповой камеры до верхушки.

Классификация WEINE 

• Тип I: Один канал от пульповой камеры до верхушки.
• Тип II: Два канала выходят из пульповой камеры и сливаются, образуя один канал перед верхушкой.
• Тип III: Два отдельных канала от пульповой камеры до верхушки.
• Тип IV: Один канал выходит из пульповой камеры и разделяется на два отдельных канала.

Рисунок 3. Классификация анатомии корневых каналов Weine: (a) Тип I. (b) Тип II. (c) Тип III. (d) Тип IV.

Классификация, основанная на поперечных срезах каналов

По данным Jou и др., каналы могут различаться по своей анатомии в поперечном сечении:

• Округлый (круговой);
• Овальный;
• Длинный овал;
• Сплюснутый (плоский/ленточный);
• Неправильный.

Перешеек

Kim и др. классифицировали перешеек на следующие категории (Рисунок 4):

• Тип I: Слабое сообщение между двумя каналами.
• Тип II: Полный перешеек с определенным сообщением между двумя каналами.
• Тип III: Полный, но очень короткий перешеек между двумя каналами.
• Тип IV: Полный или неполный перешеек между тремя или более каналами.
• Тип V: Два или три устья каналов без видимых соединений.

Рисунок 4. (a) (i) Две зоны слияния дентина в С-образной системе каналов. Частичная зона слияния дентина может появиться в корональной и/или средней части системы каналов. (ii) Два соединения каналов между мезиальным и дистальным каналом в С-образной системе каналов. Между мезиальным и дистальным каналом могут существовать соединения каналов.

Рисунок 4. (b) Схематическое изображение классификации перешейков, описанной Kim и др.

Апикальное отверстие

• В молодых, не до конца развитых зубах апикальное отверстие имеет форму воронки, более широкая часть которой выступает наружу. Устье воронки заполнено периодонтальной тканью, которая впоследствии замещается дентином и цементом.
• По мере развития корня апикальное отверстие становится более узким (Рисунок 5).
• Внутренняя поверхность верхушки корня выстилается цементом, который может даже проникать в корневой канал на небольшое расстояние (1 мм или около того). Таким образом, цементно-дентинное соединение не обязательно находится на крайнем конце корня, оно может располагаться внутри основного корневого канала.
• Апикальное сужение находятся на расстоянии 0,5-1,0 мм от верхушки корня.
• Апикальное отверстие не всегда самый узкий участок корневого канала. Сужения возникают и до достижения верхушки корня.
• Апикальное отверстие не всегда расположено в центре верхушки корня. Оно может выходить на мезиальной, дистальной, щечной или язычной поверхности корня, обычно слегка эксцентрично (Рисунок 6).
• Анатомические исследования показали, что апикальное отверстие совпадает с анатомической верхушкой только в 17-46% случаев и располагается в среднем на расстоянии 0,4-0,7 мм от анатомической верхушки. В некоторых случаях апикальное отверстие было обнаружено на расстоянии 2-3 мм от анатомической верхушки.

Рисунок 5. Различные направления корневых каналов и расположение апикальных отверстий: (a) Изогнутый корневой канал с апикальным отверстием, удаленным от верхушки корня. (b) Изогнутый корневой канал с апикальным отверстием вблизи верхушки. (c) Сужение корневого канала по мере приближения к апикальному отверстию. (d) Двойное искривление корневого канала с отверстием на расстоянии от верхушки корня.

Рисунок 6. Сканирующая электронная микрофотография верхушки мезиального корня первого моляра верхней челюсти, демонстрирующая апикальное отверстие (стрелка) и многочисленные добавочные отверстия.

Знание возраста, в котором происходит кальцификация верхушки корня, необходимо для эндодонтической практики, особенно при работе с зубами детей и подростков, при лечении зубов с вовлечением пульпы или без. Как правило, верхушка корня полностью формируется примерно через 2-3 года после прорезывания зуба. В таблице 1 приведено приблизительное время (в годах) прорезывания зубов и кальцификации верхушек корней. Эндодонтическое лечение молочных зубов не влияет на нормальное прорезывание.

Таблица 1. Возраст прорезывания зубов и кальцификация верхушек корней. Значения указаны в годах.

Латеральные каналы и добавочные отверстия

• Латеральные каналы и добавочные отверстия встречаются с достаточной регулярностью, чтобы доказать, что они являются неотъемлемой частью нормального пульпового пространства, а не исключением (Рисунок 7).
• Периодонтальные сосуды огибают верхушку корня развивающегося зуба и часто попадают в эпителиальную оболочку корня Hertwig’а, что приводит к образованию латеральных каналов и добавочных отверстий во время кальцификации.
• Это явление часто происходит в апикальной трети корня, что объясняет высокую частоту латеральных каналов и добавочных отверстий в апикальной трети.
• Латеральные каналы также могут возникать в области бифуркации или трифуркации многокорневых зубов. Эти каналы возникают в результате захвата периодонтальных сосудов во время слияния частей диафрагмы, которые становятся дном пульпарной камеры. Частота встречаемости колеблется от 27,4 до 35,5%.
• Ткани пульпы находятся в дентинной оболочке дополнительного или латерального канала. Когда пульпа удалена, кровеносные сосуды, находящиеся внутри дополнительных или латеральных каналов, запечатываются или облитерируются цементом, если только не произошла травма, механическая, химическая или бактериальная. С возрастом количество дополнительных каналов уменьшается из-за кальцификации содержащихся в них мягких тканей.

Рисунок 7. Пломбирование добавочных отверстий в моляре верхней челюсти.

Влияние старения на пространство пульпы

Размер и форма пространства пульпы зависят от возраста (Вставка 1).

Вставка 1. Сравнительная оценка изменений пространства пульпы под влиянием старения.

Анатомия зуба и ее связь с подготовкой эндодонтического доступа

Изображения наиболее распространенных конфигураций корневых каналов во всех группах зубов представлены на рисунке 8.

Рисунок 8. Трехмерные модели наиболее распространенных конфигураций корневых каналов во всех группах зубов. В большинстве зубов распространенной морфологией корневых каналов является наличие одного канала в корне, за исключением резцов нижней челюсти, премоляров верхней челюсти, мезиально щечного корня первого моляра верхней челюсти и мезиального корня моляров нижней челюсти, которые имеют два корневых канала. B - щечный; D - дистальный; DB – дистально щечный; M - мезиальный; MB – мезиально щечный; P - небный; ML – мезиально язычный.

Цели подготовки полости доступа

По мнению Vertucci, препарирование полости доступа преследует следующие цели

• Удаление всех кариозных структур зуба;
• Сохранение здоровой структуры зуба;
• Полное удаление крыши пульповой камеры;
• Удаление коронковой ткани пульпы (витальной и некротической);
• Расположение устьев корневых каналов;
• Прямой доступ к корневому каналу.

Клинические рекомендации по созданию эндодонтического доступа

Предоперационные рекомендации

Необходимые инструменты и средства для препарирования полости доступа

• Стоматологическое зеркало;
• Турбинный и механический наконечники;
• Боры: К ним относятся следующие:
  • Шаровидные твердосплавные боры (№ 2, № 4, и № 6) для удаления кариеса и определения формы внешнего контура.
  • Алмазные боры с закругленными концами для расширения стенок (Рисунок 9).
  • Фиссурные твердосплавные боры и алмазные боры с безопасными кончиками (Рисунок 10).
  • Шаровидные алмазные боры для препарирования зубов с керамическими и металлокерамическими конструкциями и боры для препарирования металлических конструкций.
  • Боры на длинной ножке, такие как боры Mueller’a (Brasseler, USA) и LN боры (Dentsply Maillefer, USA) для кальцинированных зубов.
• Эндодонтическая ложка- экскаватор (Рисунок 11а);
• Эндодонтический зонд, например, DG-16 (Рисунок 11b).
• Дополнительные средства:
  • Средства для увеличения и освещение;
  • Ультразвуковые наконечники (Рисунок 12);
  • Микрооткрыватели и микродебридеры.

Рисунок 9. Алмазные боры с закругленными режущими концами.

Рисунок 10. Фиссурные твердосплавные боры с безопасными кончиками.

Рисунок 11. (а) Эндодонтический экскаватор (b) DG-16 эндодонтический зонд.

Рисунок 12. Ультразвуковые насадки Start X 1, 2, 3, и 5 для доработки доступа.

Оценка анатомии окклюзионной поверхности зуба

Следующие клинические наблюдения указывают на необычную анатомию корневого канала (Рисунок 13):

• Наличие дополнительного бугра;
• Аномалии размера и формы зуба.

Рисунок 13. Подсказки для определения местоположения дополнительных корневых каналов: (a) Выраженный язычный бугорок резца нижней челюсти, дополнительный канал может быть обнаружен язычно. (b) Выраженный язычный бугор у премоляра нижней челюсти, дополнительный канал может быть обнаружен язычно. (c) Выраженный щечный бугор и широкая коронка мезиодистально в первом премоляре верхней челюсти может быть обнаружен мезиально щечный канал или корень. (d) Выраженный щечный бугор и широкая коронка вестибуло-орально на мезиальной половине моляра верхней челюсти часто может быть обнаружен второй мезиально щечный канал. (e) Если каналы необычно маленькие, может быть обнаружен дополнительный канал, как в дистальном корне моляра нижней челюсти.

Основной принцип получения правильной формы эндодонтического доступа. Внутренняя анатомия зуба (пульпа) диктует форму внешнего контура. Это достигается путем расширения препарирования от внутренней поверхности зуба к внешней, то есть работа ведется изнутри наружу.

Размер и форма эндодонтического доступа связана с формой и размером пульповой камеры.

Усложняющие факторы

Препарирование полости доступа будет сложным и требует тщательной подготовки в следующих условиях:

• Ротированные / неправильно расположенные зубы  зубы;
• Наклон/ мезиальный наклон зуба (Рисунок 14b);
• Зубы с обширным кариозным процессом;
• Зубы с реставрациями с полным покрытием коронки;
• Опорные зубы несъемных ортопедических конструкций;
• Зубы с обширными кальцификациями.

Рисунок 14. (а) Второй премоляр нижней челюсти с нетипичной анатомией корневых каналов. (b) Мезиальный наклон второго моляра нижней челюсти у пациента в связи с удалением первого моляра 6 лет назад.

Рентгенографическая оценка

Важнейшей предпосылкой успешного препарирования полости доступа является хорошее знание анатомии корневого канала и его вариаций. Визуализация внутренней анатомии зуба может быть выполнена с помощью предоперационных периапикальных рентгенограмм. Во вставке 2 представлены некоторые особенности, которые можно визуализировать с помощью периапикальных рентгенограмм.