все статьи

Апикальная граница препарирования корневых каналов

Автор: James L. Gutmann

эндодонтия

2874 просмотра

Автор: James L. Gutmann

Аннотация

Определение рабочей длины, апикальная граница препарирования и обтурации всегда были предметом споров, поскольку на протяжении десятилетий у гуру эндодонтии существовали различные точки зрения на эти вопросы, на основании биологической и клинической доказательной базы. В сочетании со следующими проблемами это стало своего рода эмпирическим оплотом для клиницистов, особенно тех, кто находится в центре внимания или использует социальные сети для усиления убедительности их взглядов: (1) множественные вариации анатомии апекса корня; (2) в какой области апикальной части канала завершить формирование и расширение; (3) состояние дополнительных каналов в апикальной части; (4) размер апикального препарирования: (5) возможность очистить апикальную часть канала от бактерий и биоплёнки; (6) реакция периапикальных тканей, как витальных, так и некротизированных, на внутриканальные вложения и методики, которые могут воздействовать на эти ткани; (7) долгосрочные результаты и оценки выполненных манипуляций. В целях краткости концепция рабочей длины, апикальной границы препарирования и пределов обтурации канала будут рассмотрены в данной статье одновременно.

За верхушкой корня подстерегает опасность.

Введение

Чтобы попытаться ответить на спорные вопросы, упомянутые в аннотации, можно было бы рассмотреть возможность использования систематического обзора, однако этот подход не будет работать исторически и с современной точки зрения, поэтому очень немногие опубликованные исследования, если таковые вообще имеются, соответствуют иерархии научных доказательств. (Gutmann & Solomon 2009). Поэтому был выбран несколько неортодоксальный подход к этой концепции, при котором ретроспективный анализ и современная оценка будут использоваться для сравнения и противопоставления философских взглядов, касающихся обсуждаемых в этой статье проблем. Отправной точкой станет первая международная конференция по эндодонтии, которая состоялась в 1953 году в Филадельфии, штат Пенсильвания, США.

Обзор

Кодификация принципов лечения корневых каналов

Вплоть до первой всемирной конференции по эндодонтии, организованной Dr. Louis I. Grossman (Рисунок 1), в течение недели 22 июня 1953 года (Grossman 1953), клиницисты ежедневно использовали множество методик лечения, а в стоматологическом образовании во всём мире преподавались различные подходы к лечению.

Рисунок 1. Dr. Louis Grossman – фотография University of Pennsylvania, 1943 год.

В первую очередь, вместо решения многих проблем, связанных с лечением корневых каналов, зубы предпочитали удалять, ввиду преобладания теории фокальной инфекции, наряду с проблемами апикальной анатомии, которые были освещены в первой половине 20-го века. Хотя в то время эндодонтия ещё не была признанной специальностью в стоматологии во всём мире, уже тогда лечение корневых каналов регулярно пропагандировалось в некоторых ограниченных и перспективных областях стоматологии, несмотря на то, что термин “эндодонтия” был предложен доктором H. B. Johnston и принят стоматологическим сообществом в целом, включая Американскую ассоциацию эндодонтистов (Gutmann 2008). Однако эта первая всемирная конференция установила некоторые важные принципы лечения, основанные на исторических документах и клинической и биологической философии лечения, существовавшей на тот момент. Именно здесь данная рукопись начинает исследовать вопрос рабочей длины в попытке прояснить все аспекты проблем, связанных с апикальной биологией, в отношении предпочтительной точки завершения обработки корневых каналов.

Каковы были важные итоги этой первой конференции?

В то время как был разработан и представлен 21 принцип лечения, на основе презентаций и обсуждений множества международных экспертов, в частности докторов Louis I. Grossman, Lester B. Cahn, и Ralph Sommer из США, Dr. Francisco Pucci из Уругвая, Dr. Birger Nygaard Ostby из Норвегии, и Dr. George C. Hare из Канады, были созданы два очень конкретных руководства при лечении. Они заключались в следующем:

  1. Следует всегда избегать травм окружающих (периапикальных) мягких тканей. С этой целью следует использовать ограничители (упоры) для инструментов, а сами инструменты не должны покидать пределов корневого канала (Grossman 1953).
  2. “…обтурационный материал должен запечатывать апикальное отверстие, и если апикальный миллиметр канала заполнен здоровой живой тканью, то обтурация должна заканчиваться на этом уровне, а не в апикальном отверстии (Grossman 1953).”

В то время было важно то, что стоматология и эндодонтия всё ещё боролись с пережитками “теории фокальной инфекции” (Grossman 1925), которая периодически вспыхивала в сообществе с 1900 года (Hunter 1900), но была доведена до точки кипения в обличительной речи William Hunter (Рисунок 2) против стоматологической профессии, во время его классической презентации “Речь о роли сепсиса и антисептики в медицине”, которая была представлена в 1910 году на факультете медицины в McGill University в Монреале, а затем опубликована в 1911 году (Hunter 1911).

Рисунок 2. Доктор William Hunter – воспроизведено из Bremner MDK. The Story of Dentistry, Dental Items of Interest Publishing Co., New York, 1939. Также найдено в Dent Cosmos 1934; 76(1):19.

Эта концепция получила дальнейшее развитие (Billings 1916 и Rosenow 1919), была закреплена другими исследователями того времени (Grieves 1914a; Grieves 1914b; Grieves 1920), что сильно повлияло на сохранение зубов. Если сохранение зуба считалось возможным при наличии поражённой пульпы или периапикального очага поражения, то какие параметры лечения можно считать приемлемыми и успешными? Следовательно, рассмотренные вопросы и принципы, сформулированные на этой конференции, должны быть тщательно проанализированы и биологически обоснованы. С этой целью можно ретроспективно задать некоторые из следующих вопросов:

  1. Что исторически способствовало мышлению, которое помогло закрепить эти принципы?
  2. Какие аспекты биологии периапикальных тканей, известных в то время, и клинических методик привели к формированию этой окончательной позиции?
  3. Был ли такой подход в препарировании апикальной части корневого канала одинаковым для зубов с жизнеспособными и некротическими апикальными тканями, или при наличии или отсутствии периапикального очага поражения?
  4. Имели ли участники той конференции лучшую доказательную базу? Какую роль в этих принципах играет апикальная резорбция?
  5. Что было известно о верхушке корня в 1953 году, чего не было известно в 1911 году или раньше?
  6. Что было известно об исходах лечения в 1953 году по сравнению с нынешней практикой и практикой более раннего времени, что могло повлиять на сохранение зубов или успешные результаты лечения?

Знания на разных этапах истории

Внимание к апикальной констрикции корней зубов и периапикальным тканям при лечении корневых каналов уделялось уже в середине 1800-х годов, когда доктор Harwood из Бостона общался с Chapin Harris (Рисунок 3), одним из сооснователей первой стоматологической школы Baltimore College of Dental Surgery, Baltimore, MD, USA, рассказав свои соображения по очистке корневого канала от пульповой ткани (Harris 1855).

Рисунок 3. Доктор Chapin Harris – воспроизведено из Prinz H. Dental Chronology, Lea & Febiger, Philadelphia, 1945.

Следует учитывать, что в месте, где рассматриваемые сосуды и нервы входят в корень, диаметр канала намного меньше, чем в остальном корневом канале. Это отверстие (констрикцию) можно легко распознать при введении инструмента, когда он упирается в препятствие, не будучи застрявшим в узком канале. Я думаю, что необходимо позаботиться о том, чтобы инструмент не проходил за пределы этой констрикции, ни ввиду своего малого размера, ни из-за приложенных усилий, когда вследствие вращательных движений под давлением инструмент разрушает констрикцию и уходит в периапикальные ткани. Травмирование окружающих зуб тканей и проталкивание дентинных частиц за пределы корня может существенно увеличить вероятность неблагоприятного исхода лечения (Harris 1855).

Впоследствии Edmund Noyes из Чикаго отметил, что:

“до 1865 года профессия серьёзно не занималась лечением пульпы, и что после 1870 года попытки сохранить зубы с обнажённой живой пульпой или с некротизированной пульпой стали совершенно обычной практикой. Методика обычно заключалась в удалении содержимого канала и одной или нескольких обработок канала креозотом на ватке, при этом большинство клиницистов пропускали такой метод, как обтурация корневого канала.” (Noyes 1922)

 

Небольшие изменения в этой философии существовали до конца 1800-х и начала 1900-х годов, когда правила игры усложнились после исследований анатомии верхушки корня и апикальной части корневого канала (Fischer 1909; Preiswerk 1912; Hess 1917; Grove 1916; Noyes 1921) (Рисунок 4).

Рисунок 4. (а) Анатомия зуба, показанная с помощью введения красителя. Из работы Oskar Keller, Anatomie der Wurzelkanäle des menschlichen Gebisses nach dem Aufhellungsverfahren. Zürich, Buchdruckerei, Berichthaus. 1928. Keller был протеже (b) доктора Walter Hess – воспроизведено с разрешения Nicola Perrini, владельца коллекции Fondazione Castagnola, который находится в Storia anatomica del sistema dei canali radicolari. Società Italiana di Endodonzia, 2010.

Во-первых, признание того факта, что существуют значительные апикальные разветвления, побудило стоматологов выполнять множество манипуляций, при которых удалялось только от половины до двух третей пульпы зуба (частичная пульпэктомия) (Davis 1923).

В настоящее время мы практикуем ампутацию крупной пульпы в апикальной трети. В случае каналов небольшого размера, таких как щёчные корни верхних моляров и мезиальные корни нижних моляров, мы иссекали пульпу только в пределах дна пульповой камеры (Davis 1923); оставив проблемы непредсказуемой апикальной анатомии нормальным процессам заживления, либо сосредоточившись на использовании таких веществ, как мышьяк, для “стерилизации” оставшейся апикальной части пульпы и уничтожения бактерий, или дубильной кислоты, с образованием альбумината танина, который был нерастворим и предотвращал распад ткани (Mills 1897):

…где мы не можем (достичь апикальной констрикции), как и в узких и искривлённых корневых каналах, мы проталкиваем раствор дубильной кислоты в недоступные для обработки ткани пульпы… мы использовали раствор дубильной кислоты, потому что при контакте с любыми оставшимися тканями пульпы в корневом канале он образует альбуминат танина; соединение, которое нерастворимо ни в одной из жидкостей окружающих тканей, и, ввиду нерастворимости, не произойдёт какого-либо распада, который может вызвать проблемы (Mills 1897).

Сложная природа апикальной анатомии корня была наиболее ярко представлена Guido Fischer в 1907 году (Рисунок 5), когда он начал своё крупномасштабное исследование с новым методом изучения корневых каналов человека и животных, уделяя особое внимание на их тонкие разветвления и апикальные выходы (Fischer 2010) (Рисунок 6a-c).

Рисунок 5. Доктор Guido Fischer – воспроизведено с разрешения Nicola Perrini, владельца коллекции Fondazione Castagnola, который находится в Storia anatomica del sistema dei canali radicolari. Società Italiana di Endodonzia, 2010.

Рисунок 6. Апикальные разветвления, описанные G. Fischer: (а) второй премоляр.

Рисунок 6. (b) первый моляр верхней челюсти, (c) второй моляр верхней челюсти. Bau und Entwicklung der Mundhöhle des Menschen unter Berücksichtigung der vergleichenden Anatomie des Gebisses und mit Einschluβ der speziellen mikroskopischen Technik. Leipzig; Verlag von Dr. Werner Klinhardt, 1909.

Fisher разделил различные морфологические варианты полости зуба на:

  • Простые разветвления или ответвления и боковые каналы внутри корневого дентина
  • Система сообщающихся корневых каналов
  • Островки твёрдых тканей внутри канала

Эти области разделения были названы бифуркациями и разветвлениями, которые создали сложную систему апикальной морфологии. С помощью своего метода Fisher установил точные морфологические вариации развивающегося зуба в физиологических или патологических условиях. Он очень точно описал новообразования дентина и пульпарных камней в корневых каналах. Кроме того, объединив макроскопические и микроскопические наблюдения, он показал, что морфология корневого канала очень сложна из-за присутствующих разветвлений, назвав их боковыми (латеральными) каналами (Seitenkanal), а также апикальные разветвления, называемые regio ramificatoria, которые в настоящее время называются апикальными дельтами. Сложность и неспособность предсказать морфологию канала заставили его назвать всё системой корневых каналов (Kanalsystem). Впоследствии началось истинное понимание природы тканей апикальной зоны корня, поскольку гистологические исследования смогли продемонстрировать, что ткань пульпы оканчивалась у дентино-цементного соединения, а также то, что было совсем немного случаев образования пульпы до самого кончика корня или до большого фораминального отверстия (Grove 1916; Noyes 1921). Теперь вопрос заключался в клиническом лечении этих тканей. Согласно C.J. Grove: ”Следует помнить, что апикальное отверстие полностью сформировавшихся зубов образовано цементом. Если ткань пульпы присутствовала в этой части канала, дентин в таком случае должен формироваться одонтобластами пульпарной ткани. Я считаю, что тот факт, что этого не происходит, ясно указывает на ошибочный характер теории о том, что пульпа выходит за пределы апикального отверстия” (Grove 1916). Именно здесь автор задаёт один из важнейших вопросов, на который пытается ответить данная рукопись: “Теперь перед нами встаёт вопрос: что делать с этими тканями, когда пульпа некротизирована?” (Grove 1916) (Рисунок 7).

Рисунок 7. Гистологический вид верхушки корня с обтурированным корневым каналом, где пломбировочный материал находится в 2-3 мм от кончика корня. Обратите внимание, что ткань под пломбировочным материалом является пародонтальной по своей природе, и стенки канала в этой области покрыты цементом. Также существует барьер из твёрдых тканей, который образовался рядом с пломбировочным материалом, который, возможно, образован дентинной стружкой, либо представляет собой остеоцементную реакцию. Эта презентация усиливает тот факт, что во многих зубах пульпа и пульпарный канал оканчиваются намного корональнее анатомической верхушки корня.

Ключевые исследователи, такие как Noyes (Noyes 1922; Noyes 1921), Grieves (Grieves 1915; Grieves 1919), Blayney (Blayney 1927; Blayney 1922; Blayney 1926; Blayney 1940; Blayney 1932; Blayney 1936; Blayney 1929a; Blayney 1929b), Skillen (Skillen 1922), Hatton (Hatton 1922), Coolidge (Coolidge 1921; Coolidge 1922), Groves (Grove 1921; Grove 1931), и Davis (Davis 1922a; Davis 1922b) признали эти анатомические проблемы, включая проблему проницаемости цемента, особенно в свете теории фокальной инфекции, снова обратив внимание на зубы с инфицированной или некротизированной пульпой, задавая тот же вопрос: “Должны ли мы пытаться сохранять зуб, не имеющий пульпу? При наличии неопровержимого утверждения о том, что естественный орган лучше любого заменителя, ответ на вопрос всегда - да. Noyes сказал это лаконично; ‘…Давайте лучше возьмём за правило удалять только такие зубы, которые мы не можем привести в здоровое и безопасное состояние ввиду отсутствия возможностей’” (Noyes 1921). В 1929 году Blayney опубликовал результаты 10-летнего гистологического анализа апексов корней удалённых зубов, подвергнутых лечению корневых каналов. В его распоряжении было несколько тысяч зубов, но гистологически исследовать он решил только 250, некоторые из которых были удалены вскоре после лечения из-за диагностированной неудачи, в то время как другие оставались во рту ещё в течение нескольких лет (Blayney 1929b). В самом начале своего исследования он понял, что “было необычным обнаружить верхушку корня с одним апикальным отверстием”. Его выводы убедительно свидетельствуют о том, что: 

  1. Пульпа зуба может быть удалена без непоправимого повреждения периапикальных тканей при соблюдении определённого плана операции: а) хирургически чистая техника; b) использование только мягких антисептиков, устранение всех щелочей; c) избегать травмирования мягких тканей в апикальной области; d) удаление всей истинной пульпарной ткани; (и) e) заполнение канала мягким, нераздражающим, нерассасывающимся пломбировочным материалом рядом с местом ампутации”.
  2. После операции в апикальной области начинается процесс резорбции, который увеличивает апикальное отверстие, либо формирует новый канал, который лучше соответствует условиям внутри канала.
  3. Эти резорбции могут заживать с образованием кальцинированного материала, напоминающего цемент.
  4. Многие апикальные отверстия могут быть уменьшены в размере за счёт репаративной кальцификации. Но это редко приводит к полной облитерации канала, поскольку обычно остаётся достаточно места для адекватного кровоснабжения.
  5. Обтурационный материал при контакте с мягкими тканями вызывает реакцию инородного тела. Лучшие результаты получаются в тех случаях, когда канал слегка не полностью обтурирован”. (Blayney 1929b).

Были выявлены аналогичные результаты, и в то время многие клиницисты поддержали клинические методы для достижения этих результатов. Ещё в 1922 году Noyes повторил эти же директивы; однако его также интересовали слишком короткие обтурации (Noyes E 1922):

Я хочу сказать ещё одну вещь относительно этих пломбировок, которые не доходят до верхушек канала. Я считаю, что мы должны в каждом случае, где бы это ни было возможно, доводить нашу пломбировку до верхушки КОРНЕВОГО КАНАЛА (выделено авторами). В каждом из тех случаев, когда я не добрался до верхушки, вы можете быть уверены, что я потратил час или больше, два или даже три, в попытке туда добраться. Но я хочу отметить то, что можно полностью игнорировать апикальное отверстие, если мы можем заполнить канал до окончания дентинной стенки. Хоть вы и не можете заполнить мельчайшее отверстие, которое в некоторых случаях такое же тонкое, как волос, по моему мнению, намного безопаснее, если вы обтурируете корневой канал на всю длину и оставите апикальную констрикцию нетронутой, чем если вы инструментом просверлите себе путь за пределы верхушки корня и выведите пломбировочный материал в периапикальные ткани, как рекомендует доктор Rhein (Рисунок 8) (Примечание автора: доктор Rhein выступал за выведение пломбировочного материала за пределы верхушки корня, чтобы он закапсулировался в апикальной части на 2-3 мм, тем самым закрывая все дополнительные каналы. Он назвал это “мортализацией” верхушки корня) (Рисунок 9).

Рисунок 8. Доктор Meyer L. Rhein – воспроизведено из J Dent Research 1933;13:100.

Рисунок 9. Моляр верхней челюсти, который обтурирован с выведением пломбировочного материала за верхушку корня, при этом он охватывает анатомию верхушки, как это было предложено Rhein с его “мортализацией”.

Тем не менее, у доктора Rhein были разные мнения относительно терапии корневых каналов, которые в то время были противоположны мнению основных клиницистов в отношении процедурных достижений (Rhein 1920):

Вопрос терапии корневых каналов – это вопрос, который охватывает конкретный момент, и что нет никаких сомнений в том, что мне, как врачу, который не занимается операциями на головном мозге, также требуются такие же навыки, терпение и время… Когда я показываю сотни рентгенограмм – некоторые из них относятся к работе, выполненной почти 30 лет назад (Примечание автора: это было в конце 1890-х годов), показывая максимально то, насколько рентгенограмма может показать, нормальную ткань (с) тщательной инкапсуляцией гуттаперчи на верхушке корней – я категорически опровергаю основной момент критики статьи автора (Rhein 1920) (Примечание автора: корневые каналы должны заполняться только до конца дентинного канала и не затрагивать цемент).

Чтобы ещё больше рационализировать свою технику инкапсуляции, доктор Rhein указал, что:

“Там, где я обнаружил повторное инфицирование в моих собственных клинических случаях, что привело к удалению зубов, я также неизменно обнаруживал дополнительные отверстия в некоторых местах, которые не были инкапсулированы, что являлось причиной рецидива инфекции”. (Rhein 1920)

Проблема некротических тканей, оставшихся в дополнительных апикальных каналах и последующих неудач лечения до сих пор отражается в современной клинической практике и является стимулом для продвижения методик пломбирования верхушки корня, когда обтурируются все дополнительные каналы. Однако это достижение может оказаться несовершенным, ввиду результатов гистологических исследований (Ricucci & Siqueira 2010). Интересно, что Grieves разработал рекомендации, аналогичные Blayney ещё в 1914-1915 годах. Относительно важности патологического процесса в периапикальных тканях, восстановления цемента и апикального заживления при наличии апикальных разветвлений (Grieves 1914a; Grieves 1914b).

Есть некоторые основания полагать, что оставшиеся сосуды и остатки апикальной пульпы, соприкасающиеся с окружающей сосудистой сетью, либо организуются в фиброзную ткань, либо отверстия закрываются отложениями цемента или остеодентина. Это может происходить только в витальных тканях верхушки корня, не инфицированных и не насыщенных химическими веществами, а также не ПЕРФОРИРОВАННЫХ И БЕЗ ВЫВЕДЕНИЯ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА В ПЕРИАПИКАЛЬНЫЕ ТКАНИ (выделено авторами); также необходимо прикрепление тканей пародонта. Тем не менее, он продолжает в своей обширной научной работе: “Таким образом, витальная верхушка корня является ключевым моментом всех вмешательств на корневом канале. Это стоит любого количества времени и усилий. Она не может быть инкапсулирована (Примечание автора: согласно доктору Rhein), потому что волокна периодонта повсюду к ней прикреплены. Следовательно, нет оголённых участков и гипоплазии, в которых могут находиться инкапсуляции, если только они травматически не выступают в мембрану, гранулёмы или кисты. Скорее наоборот: оголённая верхушка, некротизированная каким-либо образом, не стоит ни минуты усилий, независимо от того, насколько хорошо канал был обработан и обтурирован (Примечание автора: это отражает влияние фокальной инфекции). Одна из самых серьёзных ошибок стоматологии это упорное убеждение, что правильная обтурация корневого канала вылечит апикальное поражение“(Примечание автора: эта же концепция присутствует и сегодня, когда врачи говорят, что лечат периапикальные поражения или апикальный периодонтит). Самое совершенное лечение корневого канала является не лечебной, но профилактической процедурой (Grieves 1920).

В этом споре о том, где закончить пломбирование корневых каналов и о сохранении зубов с отсутствующей пульпой, весьма громко высказался доктор Rodrigues Ottolengui (Рисунок 10) из Нью-Йорка (Ottolengui 1922).

Рисунок 10. Доктор Rodriguez Ottolengui – воспроизведено из Prinz H. Dental Chronology, Lea & Febiger, Philadelphia, 1945. Также найдено в Dent Cosmos 1934; 76(1):158.

Существуют стоматологи, которые сознательно верят, что зуб без пульпы – мёртвый зуб; что каждый мёртвый зуб обречён на инфицирование; и что все инфицированные зубы представляют угрозу для здоровья человека. Таким стоматологам это сообщение не адресовано. Есть и другие, которые считают, что зуб без пульпы можно лечить таким образом, чтобы он не только переносился человеческим телом, но и выполнял свою функцию жевания и помогал на начальном этапе пищеварения, что стало важным фактором в метаболизме и в конечном итоге способствует здоровью субъекта. От тех, что придерживается этих принципов, я жажду внимания и верю, что смогу передать им послание, которое может в некоторой степени сделать их усилия по служению страдающему человечеству более убедительными и действенными (Ricucci & Siqueira 2010).

Для этого Ottolengui высказал свою доктрину по пломбированию корневых каналов (Ottolengui 1922):

  1. Любое рентгенологическое свидетельство наличия гуттаперчи за пределами верхушки корня – это выведение пломбировочного материала…
  2. Выведение гуттаперчи за верхушку требует места в той области для неё. 
  3. …Любое появление гуттаперчи за верхушкой здорового корня свидетельствует о неудачной технике лечения. 
  4. При наличии инфицированных апикальных областей …и гуттаперча оказалась за верхушкой …возможность преодоления как инфекционного процесса, так и выступающего инородного тела, будет определяться исключительно жизненными реакциями пациента в каждой из них. Например, иногда излечение возможно несмотря на выведенную гуттаперчу. Однако невероятным представляется то, чтобы выступающий материал мог действовать как лечебный фактор” (Ottolengui 1922).

Изменения в мышлении и подтверждение клинических указаний

В конце 1930-х годов доктор Bernhard Gottlieb (Рисунок 11) опубликовал монографию под названием “Стоматология в отдельных этапах” (“Dentistry in Individual Phases” - Gottlieb 1938).

Рисунок 11. Доктор Bernhard Gottlieb – воспроизведено из Gutmann JL. Bernhard Gottlieb’s impact on contemporary endodontology. J Hist Dent 61:(2)85-106, 2013. Erratum 61:(3) 128, 2013.

В этой монографии он обсуждает проблемы, возникающие при лечении корневых каналов, то есть инструменты и медикаменты, которые могут контактировать с периапикальными тканями во время лечения. Он указал, что не имеет представления о реакции этих тканей на лечебные процедуры, и в то же время надеется контролировать любые воспалительные реакции, которые могут препятствовать заживлению кальцинированных тканей. Для этих целей в своих исследованиях он использовал модель собаки:

…В случае экстракции пульпы было важно установить, как будет действовать любой метод, когда пульпарный канал находится в непосредственной связи с периапикальной соединительной тканью. В случае собаки из-за её разветвлений ткань пульпы без исключения отделена от соединительной ткани, так что связь с периапикальной соединительной тканью не устанавливается на протяжении всей манипуляции в канале. Теперь нам необходимо просверлить зуб в этой области, сразу стало очевидно, что мы должны использовать гораздо более показательный метод, если мы хотим войти в прямой контакт с периапикальными тканями и лечить травму соединительной ткани. Это изменение, внесённое в эксперимент, было вызвано тем фактом, что в случае человека нет ничего необычного в контакте с периапикальной соединительной тканью во время экстракции пульпы (Gottlieb 1938). Gottlieb понимал проблемы, с которыми сталкиваются врачи с человеческими зубами, в которых требовалось удалить жизнеспособную пульпу, но также он осознавал важность того же набора клинических обстоятельств при наличии инфицированной или некротизированной пульпы: Требования, которые мы должны были удовлетворить при лечении периапикального очага инфекции, приняли гораздо более сложную форму, а также появились неожиданные нюансы работы. Мы не могли составить чёткой картины того, что случилось с некротизированными поверхностями корней, а также представить, чего можно было ожидать от разветвлений корневых каналов, в которых находились мёртвые ткани. Было продемонстрировано, что вскоре после дезинфекции и удаления микробов из этой мёртвой ткани, соседняя воспалённая соединительная ткань восстановилась и почти сразу же отложила цемент на некротизированных поверхностях зуба. Этот цемент может также закрывать апикальное отверстие и, таким образом, формировать поверхность, состоящую из живого цемента, что полностью устраняет все сомнения относительно сохранения такого зуба (Gottlieb 1938).

 

В своей оценке Gottlieb бросает вызов догмам теории фокальной инфекции, указывая на то, что правильно выполненное лечение корневых каналов с сохранением обтурационного материала внутри канала при наличии некротизированной пульпы приведут к биологическому заживлению периапикальных тканей и образованию слоя цемента, закрывающего корневой канал апикально (Рисунок 12).

Рисунок 12. Верхушка корня, на которой показан образованный цемент после лечения корневых каналов и последующего заживления. А представляет собой обтурационный материал; C это изначальный слой цемента, тогда как D является новообразованным цементом; B представляет собой область соединения двух тканей, и E – периодонтальная связка без признаков воспаления. Gottlieb B. Из данных, собранных профессором Gottlieb из Gottlieb Collection, которая в настоящее время находится в Baylor College of Dentistry, Dallas, TX.

Кроме того, он был совершенно непреклонен в отношении того, где завершать процедуры, особенно при наличии жизнеспособной, но, возможно, воспалённой пульпы, указывая на то, что “хирургический здравый смысл запрещает это” (то есть, выходить за апикальное отверстие). Он указал, что существуют здоровые ткани в точке апикального разделения, поэтому использование едких препаратов запрещается, файлы не должны выходить за пределы апикального отверстия (современная концепция регистрации апикальной проходимости), и любое повреждение периапикальных тканей может помешать заживлению этих тканей цементом (Davis 1923). Он опубликовал свои выводы в 1928 году и представил их на 8-м Международном стоматологическим конгрессе – FDI в 1931 году на специальной сессии, в которой приняли участие авторитеты мирового уровня, которые рассмотрели вопросы контроля процедур лечения корневых каналов (Gottlieb и соавторы, 1928 год):

После проникновения инородного материала через апикальное отверстие, никакие благоприятные условия не могут вызвать закрытие входа путём образования твёрдой стенки (Gottlieb и соавторы, 1950 год).

Философия Gottlieb выходила далеко за рамки того, где можно было завершить как инструментальную обработку, так и обтурацию. Будучи одним из стойких приверженцев Vienna School of Medicine, которая пришла в США (Gutmann 2013; Kremenak & Squier 1997), его фокус в стоматологии имел выраженный биологический подход, и он разработал метод, обеспечивающий развитие твёрдых тканей (цемента) в области верхушки корня после лечения корневых каналов. Его метод достижения апикального заживления с помощью цемента был прост. Он использовал дентин зубов, которые были хорошо обработаны и стерилизованы. После смешивания порошка дентина с сульфатиазолом или реставрационным цементом, его вносили в апикальную часть корневого канала до обтурации. Успех его подхода был продемонстрирован на животных (Рисунок 13) и клинически рекомендован для использования пациентами в его монографии, опубликованной в 1938 году (Gottlieb 1938).

Рисунок 13. Заживление верхушки корня с образованием цемента после пломбирования корневого канала дентино-цементной смесью в апикальной части корня. Gottlieb B. Из данных, собранных профессором Gottlieb из Gottlieb Collection, которая в настоящее время находится в Baylor College of Dentistry, Dallas, TX.

Несмотря на отсутствие доступных сегодня возможностей молекулярно-биологических исследований, концепция Gottlieb заключалась в том, чтобы вызвать процесс заживления с помощью веществ (солей кальция и белковых матриц – для которых дентин не требовалось стерилизовать нагреванием, чтобы предотвратить разрушение белков) внутри дентина, которые мы сегодня знаем как специфические факторы роста фибробластов, инсулиноподобные факторы роста и эпидермальный фактор роста, в дополнение к коллагеновым и неколлагеновым белкам дентинового матрикса, таким как сиалофосфопротеины дентина, остеокальцин, сиалопротеины костей, богатые серином фосфопротеины, белки дентина матрикса и так далее, последний из которых был идентифицирован в индукции цементобластов и образовании цемента (Rutherford & Fitzgerald 1995; D’Souza и соавторы, 1997). По сути, он положил начало концепции тканевой инженерии, чтобы способствовать предсказуемому заживлению (регенерации) после лечения корневых каналов). В то время как некоторые авторы определили другие материалы, такие как слоновая кость и костный порошок для индукции образования твёрдых тканей, Gottlieb сосредоточился на порошке дентина, но указал, что для успешного использования любого материала существует два требования:

… Во-первых, он должен быть резорбируемым, а во-вторых, он должен стимулировать соединительную ткань к образованию новой дополнительной твёрдой ткани, которая заменит её. (Gottlieb и соавторы, 1928).

В то время как философия использования дентинной стружки, упакованной в апикальный препарат для улучшения периапикального заживления с образованием твёрдых тканей, использовалась Göllmer (Рисунок 14) в 1930-х годах (Göllmer 1936), и Mayer в 1940-х годах (Mayer 1949), её популярность пошла на убыль, пока интерес не был снова возрождён в 1967 году Engström и Spångberg (Engström & Spångberg 1967) и в 1978 году Tronstad (Tronstad 1978).

Рисунок 14. Формирование цементного слоя и заживление периапикальных тканей у верхушки корня после внесения дентинной стружки. Göllmer L. Die Wurzelfϋllung auf Grund der preparativen Fähigkeit der Wurzelhaut (Использование дентинной стружки в качестве обтурационного материала в корневых каналах). Ztschr f Stomatol 1936;34:761.

Используя зубы обезьяны, Tronstad обнаружил, что пробка из дентинной стружки хорошо переносится тканями и служит эффективным апикальным барьером. Дальнейшие исследования Oswald и Friedman в 1980 году продемонстрировали образование цемента с минимальным воспалением в апикальных тканях верхнечелюстных клыков у кошек (Oswald & Friedman 1980). Напротив, Holland с коллегами обнаружили, что наличие дентинной стружки в зубах обезьяны не влияет на заживление (Holland и соавторы, 1983), и в частности, если стружка была инфицирована, это приводило к совершенно неблагоприятному исходу (Holland и соавторы, 1980).

Философия лечения корневых каналов и взгляды на то, на каком уровне завершать инструментальную обработку и обтурацию корневого канала начали появляться в литературе с начала 1900-х годов, выражаясь в большом количестве опубликованных статей и презентаций на стоматологических конференциях. Были сформулированы биологические принципы лечения корневых каналов, вплоть до привлечения “Матери-природы” для нанесения последнего штриха на оказываемое лечение (Рисунок 15).

Рисунок 15 (а) Реклама, появившаяся на 29-м ежегодном собрании Trans Ill State Dent Soc—29th Annual Meeting, The Dental Review Co., HD Justi & Son 1893, в котором превозносилась ценность нормального заживления с образованием соединительной рубцовой ткани, с дальнейшей её кальцификацией. Это было сделано для поддержки подхода доктора W Clyde Davis к “хирургии пульпарного канала”, который в то время не имел прочной биологической и клинической основы.

Рисунок 15 (b) Доктор W. Clyde Davis, архивный снимок, воспроизведён с разрешения American Association of Endodontists, Milas, VB. A History of the American Association of Endodontists 1943–1968, General Printing Co. Chicago, 1968.

Более того, они легли в основу принципов, которые были разработаны на Первой всемирной конференции по эндодонтии в 1953 году, так как довольно мало поменялось в принципах лечения за предыдущие 40 лет. По иронии судьбы, на этой первой конференции в 1953 году не было упомянуто об усилиях Gottlieb в продвижении этих биологических принципов, а его вклад в принципы эндодонтии не был даже признан. Несмотря на то, что он провёл значительные исследования в области эндодонтии (эндодонтологии), о нём нет никаких упоминаний в начале 1940-х годов во время организации и формирования (первоначально Американской ассоциации лечения корней, которая стала Американской ассоциацией эндодонтистов - American Association of Endodontists (AAE)) (Milas 1968). По иронии судьбы, ученик и коллега Gottlieb, Balint Orban, был первым редактором журнала Endodontia в 1946 году, который был первоначальным и официальным голосом организации, которая стала Американской ассоциацией эндодонтистов.

Используйте эмпиризм как мантру эндодонтиста

В 1953 году была опубликована статья Bernard Berg, которая послужила основой для новых концепций препарирования корневых каналов, в которых основное внимание уделялось важности формирования канала наряду с полной обтурацией верхушки корня (Berg 1953). Граница препарирования тогда была установлена у верхушки корня, без всякого обсуждения. Концепции в этой публикации послужили основой для принципов, которые были провозглашены доктором Herb Schilder 14 лет спустя, в 1967 году, в его основополагающей публикации по обтурации корневых каналов (Schilder 1967) и в 1974 году, касательно очистки и формированию системы корневых каналов (Schilder 1974). Несмотря на все исследования, которые были проведены по биологическим ответвлениям положения, где необходимо завершить инструментальную обработку и обтурацию корневых каналов, в начале 20-го века, ни один из авторов не предоставил никаких ссылок на эмпирические утверждения, которые были сделаны в отношении инструментальных техник, предложенных в этих публикациях. Когда дело дошло до обтурации, публикации последнего автора ставили под сомнение вертикальной протяжённости обтурационного материала, уделяя больше внимания концепции “трёхмерного пломбирования”. Он даже зашёл так далеко, что назвал цементодентинное соединение “теоретической точкой, которая отделяет ткани пульпы от ткани периодонтальной связки” – концепция, которая десятилетиями подтверждалась гистопатологически (Grove 1916; Noyes 1921). Признавая, что пломбирование теоретической апикальной верхушки было точкой, которая лучше всего может способствовать физиологическому закрытию цементом, нужно понимать, что это не является однозначным благом, ввиду большой степени вариабельности, которая существует в этой анатомической зоне. Кроме того, он утверждал, что:

“Закрытие верхушки корня цементом, хоть и является возможным и желательным, но это гораздо легче продемонстрировать в экспериментах на животных, чем на людях, и не является необходимым для здоровья и нормальной функции апикального периодонта.” (Schilder 1974)

Вместо того, чтобы признать, что отложение цемента сыграло роль в гистологическом заживлении, закрытии и герметизации системы корневых каналов, а также клиническом успехе, Schilder решил связать достигнутый клинический успех со своей философией трёхмерной обтурации:

Огромный успех, достигнутый после пломбирования корневых каналов до их рентгенологических верхушек или выведения материала за их пределы, привёл некоторых к предположению, что заживление больших периапикальных очагов радиолюценции может быть стимулировано обтурационным материалом корневого канала, выведенным за верхушку. Хотя это может быть возможно, более вероятно, что, как и в случае пломбирования до цементно-дентинного соединения, постоянный успех является результатом тщательности трёхмерного пломбирования вдоль большей части корневого канала, а не частичного чрезмерного расширения или недорасширения обтурации. Старое мудрое предложение немного не до конца обтурировать корневой канал в случая витальной экстирпации, и доводить пломбировку до рентгенологической верхушки или немного выводить материал при некрозе пульпы и гангрене, вероятно, более значимо с точки зрения комфорта пациента, чем с точки зрения конечного результата (Schilder 1974).

Во многих отношениях эти эмпирические комментарии бросают тень на многолетние гистопатологические исследования и углублённые исследования немногих биологически мотивированных клиницистов, которые боролись как с фокальной инфекцией, так и с недостатками, пронизывающими клиническую практику. При этом всё это вызывало восхищение пломбировкой на двухмерном снимке, и до тех пор, пока пломбировочный материал располагался на величину корня, один или несколько дополнительных или боковых каналов свидетельствовали о каком-либо виде заполнения с признаками охватывания силером поверхности корня (пафф), успех считался неизбежным, и основное внимание в лечении уделялось новым инструментам и новым методам. По иронии судьбы, статья Schilder об обтурации была опубликована за 7 лет до его статьи об очистке и формировании корневого канала. В этой последней публикации он обращается к вопросу об апикальной границе препарирования и обтурации корневого канала:

…Будет понятно, что инструменты в большинстве случаев находятся немного за пределами корневого канала в прилегающем пространстве периодонтальной связки. Это положение будет достигаться время от времени с соответствующей осторожностью, чтобы обеспечить как полное удаление остатков ткани, так и сохранить проходимость канала. Преднамеренное использование инструментов на длине, короче этой точки, без случайного зондирования апикального отверстия, предрасполагает к накоплению дентинной стружки у верхушки корня, тем самым увеличивая риск закупорки первичного канала. Этого основного источника разочарования у неопытных клиницистов можно избежать, достаточно часто зондируя область у рентгенологической верхушки, чтобы предотвратить накопление там дентинных остатков (Schilder 1967).

Это было первым случаем отстаивания позиции “апикальной проходимости” вместо попытки сохранить инструмент в пределах корневого канала, в то время как другие авторы, признававшие возможность накопления дентинных остатков, выступали за очистку апикальной области без выхода за пределы пульпового канала (Walton & Torabinejad 1989). В конце 1980-х годов, ввиду многочисленных достижений в области технологий расширения и формирования корневых каналов, а также усовершенствования инструментов и ориентации на более тщательное очищение системы корневых каналов, достижение апикальной проходимости (петенси) пропагандировали как рутинную клиническую процедуру (Buchanan 1989), которая хоть и являлась эмпирической, однако получила признание, особенно во многих стоматологических школах США (Cailleteau & Mullaney 1997). Утверждалось, что удаление скопившихся опилок в апикальной части канала необходимо как для очистки апикального отверстия, так и для обеспечения успеха за счёт более тщательной обтурации корневого канала. С тех пор, несмотря на то, что появилось множество публикаций, посвящённых ценности этой процедуры, она была принята во всём мире многими, за исключением некоторых регионов Северной Европы и Скандинавии (Goldberg & Massone 2002; Cemal-Tinaz и соавторы, 2005; Araújo Souza 2006; Gonzalez Sanchez и соавторы, 2010). В недавнем рандомизированном исследовании, посвящённым влиянию сохранения апикальной проходимости на выраженность боли после лечения корневых каналов в жевательных зубах с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом, не было выявлено значительных различий между зубами с наличием апикальной проходимости и её отсутствием (Arora и соавторы, 2016). В настоящее время в клиническом мире эндодонтии, как правило, преобладают четыре взгляда относительно того, на каком уровне следует завершать инструментальную обработку и обтурацию корневого канала: (1) основанные исключительно на анатомических исследованиях; (2) основанные исключительно на прогностических исследованиях и результатах лечения; (3) основанные на эмпирических указаниях… “это работает для меня”. Используя одну из этих первых трёх позиций в качестве аргументов, можно предположить, что каждый эндодонтист или стоматолог, проводящий лечение корневых каналов, может использовать все три для данного случая или, выборочно, что наиболее подходит, для появления когнитивного диссонанса (Seltzer & Bender 1965). По словам Simon и соавторов, “различия представляют противоречивые мнения относительно апикальной границы препарирования и общие различия в концепциях”. (Simon и соавторы, 2009). Возможно, наиболее влиятельные концепции относительно того, на каком уровне завершать инструментальную обработку и обтурацию корневого канала, связаны с состоянием пульпы зуба во время процедуры. Однако даже это может запутать из-за неспособности клинициста без сомнения определить жизнеспособность пульпы зуба и присутствие бактерий и ассоциированных биоплёнок, а также их местонахождение. Наконец, (4) критерии, основанные на состоянии пульпы зуба и периапикальных тканей, могут быть определяющими критериями для многих клиницистов, но их точность крайне недостаточна.

Анатомические исследования

Анатомические исследования в апикальной области значительно продвинулись с появлением микрокомпьютерной томографии (микро-КТ) и сканирующей электронной микроскопии (СЭМ). Возможность глубоко рассмотреть анатомические вариации в апикальной области и представленные проблемы открыла совершенно новый мир понимания проблем, которые эта анатомическая область ставит перед клиницистом на всех этапах лечения (Рисунки 16 и 17).

Рисунок 16. Микрокомпьютерная томография моляра нижней челюсти под разными углами, которая показывает крайне непростую анатомию корневого канала от устья до верхушки корня (предоставлено Mr. Stephen Rigsby).

Рисунок 17. Микрокомпьютерная томография моляра верхней челюсти под разными углами, которая показывает крайне непростую анатомию корневого канала от устья до верхушки корня (предоставлено Mr. Stephen Rigsby).

Это особенно верно не только в отношении необычных морфологических вариаций, но и в отношении присутствия видов бактерий и сопровождающих их биоплёнок (Siqueira & Lopes 2001; Richardson и соавторы, 2009). Эти результаты при дальнейшем изучении могут привести к изменению методик для лучшего определения рабочей длины и положения материала в канале апикально. Хотя электронные апекслокаторы улучшили процедуру определения рабочей длины (Simon и соавторы, 2009; Martins и соавторы, 2014), они не могут оценить высокую вариабельность анатомии, присутствующую в апикальной области (Рисунки 18 и 19).

Рисунок 18. Микрокомпьютерная томография. a, b Апикальное окончание щёчных каналов на двух молярах верхней челюсти, где демонстрируется широкий спектр конфигураций каналов, которые затрудняют определение рабочей длины (предоставлено Mr. Stephen Rigsby).

Рисунок 19. Микрокомпьютерная томография. Апикальное окончание медиально-щёчного корня верхнечелюстного моляра со значительными вариациями апикальной части канала (предоставлено Mr. Stephen Rigsby).

Кроме того, дополнительные продвинутые исследования, скорее всего, могут привести к появлению новых, более биологически подходящих материалов для обтурации корневых каналов. Более того, анатомические данные, полученные с помощью новых технологий, позволили лучше понять, почему как биологически, так и клинически обоснованные параметры лечения во многих случаях могут не соответствовать идеальным.

Одна из наиболее интересных публикаций (две части), посвящённая затрагиваемым в данной статье вопросам, появилась в 1998 году, ещё до появления микрокомпьютерной томографии (Ricucci 1998; Ricucci & Langeland 1998). Часть 1, представлявшая собой обзор литературы, подтвердила то, что показали предыдущие прогностические исследования, что практика не доходить до верхушки, но однородно пломбировать корневой канал, даёт самый высокий процент успеха (90–94 %), когда манипуляции выполняются под, либо без присмотра специалиста. Однако результаты в общей популяции показали больший уровень неудачного исхода (>50 %) (Martins и соавторы, 2014). Кроме того, автор указал, что невозможно обработать разветвления дополнительных каналов инструментами и что, когда эти разветвления выглядели обтурированными на рентгенограмме, это произошло только из-за того, что пломбировочный материал протолкнули в эти разветвления – это было подтверждено в более поздних исследованиях (Ricucci & Siqueira 2010). Результат, который осуждался десятилетиями ранее (Grieves 1914a; Grieves 1914b).

Во второй части исследования Ricucci и Langeland провели гистологический анализ зубов, которые подверглись лечению корневых каналов и затем были удалены после различных периодов наблюдения (Ricucci & Langeland 1998). Они обнаружили, что наиболее благоприятные гистологические условия имели место, когда инструментальная обработка и обтурация оставались в пределах апикальной констрикции или не доходили до неё, независимо от того, была ли пульпа жизнеспособной или некротизированной, и даже при наличии бактерий в периапикальных тканях.

Более того, когда силер и/или гуттаперча выводились в периапикальные ткани, боковые каналы и апикальные разветвления, всегда наблюдалась тяжёлая воспалительная реакция, включая реакцию на инородное тело, несмотря на отсутствие симптомов боли (Ricucci & Langeland 1998).

Эти наблюдения сопоставимы с наблюдениями Khayat (Khayat 2005) и Tamarut и соавторов (Tamarut и соавторы, 2006), оба из которых будут рассмотрены ниже в рамках прогностических исследований. В уникальном исследовании, посвящённым факторам риска анатомии зубов, влияющих на доступность рабочей длины корневого канала, Tang и соавторы (Tang и соавторы, 2011) обнаружили, что тип зуба, кривизна корневого канала, кальцификация канала и повторное лечение были основными факторами риска в независимом анализе факторов. Однако с помощью многофакторной регрессионной модели было обнаружено, что кривизна корня и кальцификация канала наиболее существенно влияют на доступность рабочей длины и окончательный успех лечения. В частности, по мере увеличения степени кальцификации канала сложность достижения апикальной констрикции увеличивалась в семь раз, тогда как увеличение кривизны канала увеличивало сложность лишь в два раза.

Прогностические исследования и результаты лечения

Большинство прогностических исследований были обобщены в цитируемых ниже публикациях в отношении результатов и предписаний, и, следовательно, эти исследования не требуют отдельного обсуждения здесь. Hasselgren в 1994 году (Hasselgren 1994), обсуждая вопрос “Где должна находиться граница обтурации корневого канала?” привёл множество исследований, с которыми должен быть знаком каждый эндодонтист с 1956 по 1990-е года, и которые привели к одному общему выводу, а именно: выведение материала за верхушку значительно снизит вероятность успеха лечения.

“Оптимальный результат заключался в том, чтобы завершить обтурацию на 1-2 мм от рентгенологической верхушки – точно такая же рекомендация, которая появилась при анатомических исследованиях (в начале 1900-х годов). Если обтурация будет короче, вероятность успеха снизится, но при выведении материала за пределы канала результаты будут ещё хуже.” (Hasselgren 1994)

Большинство прогностических исследований могли относиться только к рентгенологическим данным, которые получены на момент обтурации и последующих контрольных или повторных посещений. Таким образом, вопрос о том, где было произведено измерение, до какого уровня канал был “тщательно обработан инструментами”, а также объём конечной обтурации, как по вертикали, так и в горизонтальном направлении, могут быть проблемами, которые никак не могли решить в рамках исторических исследований. Кроме того, результаты у зубов с жизнеспособной воспалённой пульпой и обтурациями, выходящими за пределы корневого канала, могли быть хуже, чем у зубов с некротизированной пульпой и обтурацией в пределах корневого канала, и наоборот, в зависимости от степени очистки и дезинфекции канала в каждом из клинических случаев. Только что рассмотренный сценарий выдвигает на первый план ещё одну важную проблему в этих исследованиях, поскольку может быть недостаточно доказательств, подтверждающих клиническое уничтожение бактерий до обтурации на любом уровне, который заполняется обтурационным материалом. Исследования подтверждают лучшие результаты независимо от степени расширения, формы и обтурации, если корневой канал свободен от бактерий. Однако в связи с этим возникают две проблемы: (1) присутствие или отсутствие бактерий во время обтурации не получится достоверно определить и (2) не каждый корень, который содержит бактерии, обязательно приведёт к неудаче лечения, вне зависимости от проведённого лечения корневых каналов (Sjögren и соавторы, 1997). Более того, что, возможно, наиболее важно, практически во всех исследованиях использовались только двухмерные рентгенологические снимки, которые по сегодняшним стандартам обладают не самой лучшей информативностью, поскольку существуют существенные расхождения между периапикальными рентгенограммами и конусно-лучевой компьютерной томографией при оценке состояния периапикальных тканей у моляров, особенно на верхней челюсти (Cheung и соавторы, 2013). Эти результаты имеют серьёзное значение для периапикальной диагностики и оценки результатов лечения корневых каналов (Cheung и соавторы, 2013).

В 2000 году Wu с коллегами провели обширную оценку исследований за предыдущие 50 лет и пришли к следующему выводу (Wu и соавторы, 2000):

Сообщается, что после витальной пульпэктомии наилучший показатель успеха достигается, когда лечение завершается на расстоянии 2-3 мм от рентгенологической верхушки корня. При некрозе пульпы бактерии и их побочные продукты, а также инфицированные дентинные опилки могут оставаться в апикальной части канала – эти раздражители могут поставить под угрозу апикальное заживление. В этих случаях лучший результат наблюдался, когда лечение завершалось на расстоянии 2 мм от рентгенологической верхушки корня (0-2 мм). Когда лечебные процедуры завершались ближе, чем на 2 мм от рентгенологической верхушки, либо при выведении материала за пределы корневого канала, показатель успешности лечения для инфицированных каналов был примерно на 20% ниже, чем при завершении лечения в пределах 0-2 мм. Клиническое определение анатомии апикальной части канала затруднено. Апикальная констрикция часто отсутствует. Основываясь на биологических и клинических принципах, инструменты и обтурация не должны выходить за пределы апикальной констрикции. (Wu и соавторы, 2000)

Оценивая технические аспекты лечения в зависимости от результатов лечения, Kirkevang и Bindslev пришли к аналогичным выводам (Kirkevang & Bindslev 2002):

Когда техническое качество обтурации корневого канала было связано с результатом лечения, исследования показали, что процент успеха составляет 70-100%, если качество оценивалось как оптимальное. Если обтурация не доходила до верхушки, то показатель успеха был ниже (57%-95%). Если же пломбировочный материал был выведен за верхушку, показатель успеха был ещё ниже и составлял 50%-90% (Kirkevang & Bindslev 2002).

Похожие результаты были получены Schaeffer и соавторами в метаанализе, проведённом для определения оптимальной длины обтурации (Schaeffer и соавторы, 2005). Однако очень немногие исследования могут быть рассмотрены в этом анализе из-за критериев включения/исключения. Хотя данные были наводящими на размышления, и считалось биологически правильным обтурировать канал не доходя до рентгенологической верхушки, они обнаружили, что в действительности длина обтурации и успех коррелируют. Они отметили интересный факт, что многие клиницисты придерживаются мнения, что выведение пломбировочного материала за верхушку корня (и в дополнительные каналы – примечание автора) не ухудшает прогноз лечения корневых каналов. Хотя для многих клиницистов желательно увидеть характерный пафф (выход силера) на рентгенограмме, Ricucci и Siquiera (Ricucci & Siqueira 2010) обнаружили, что

…Витальная ткань в дополнительных каналах не была удалена во время инструментальной и медикаментозной обработки канала, и хотя боковые каналы на рентгенограмме выглядели заполненными материалом, фактически они не были обтурированы, а оставшаяся ткань в разветвлении была воспалена и переплетена с пломбировочным материалом. (Ricucci & Siqueira 2010)

Это открытие подтверждает указание наших предков, о котором говорилось ранее, где рекомендовалось сохранение тканей в этих разветвлениях, чтобы обеспечить нормальное заживление. В последующем 10-летнем клиническом исследовании группа учёных из Хорватии определила успех в сравнении длины инструментальной обработки и обтурации корневых каналов у 163 пациентов (Tamarut и соавторы, 2006). В этом исследовании они использовали чрезмерную инструментальную обработку (1.62 мм ± 0.92 мм) при любом пульпарном диагнозе, но обтурация проводилась до уровня апикальной констрикции. При таких условиях они не обнаружили проблем для процесса заживления. Более того, при небольшом выведении материала не наблюдалось изменение показателя успешности. Учтите, что рентгенографические исследования проводились с использованием традиционных двухмерных снимков. В другом 10-летнем последующем исследовании 15 однокорневых зубов после лечения корневых каналов у пациентов в возрасте 25-40 лет зубы были удалены из-за осложнений кариеса, резорбции или травмы. Чтобы получить окружающую апикальную кость для гистологического анализа, было выполнено иссечение апикального блока (Khayat 2005).

Несмотря на ограниченный размер образца, у зубов имелись обтурации, которые выходили за пределы верхушки корня (47%), либо находились на уровне с рентгенологической верхушкой (53%). Рентгенограммы показали, что 8 из 15 зубов имели выведение пломбировочного материала за верхушку, в 7 случаях материалы находились на уровне с верхушкой. Во всех случаях наблюдалась лечебная активность; однако активные макрофаги с фагоцитарной активностью наблюдались даже в случае 10-летнего срока, что предполагало некоторую степень стойкого воспаления. Однако многие исследования такого рода показывают “заживление” в отдельных участках периапикальных тканей, в то время как в других участках могло наблюдаться хроническое воспаление. Кроме того, заживление не равноценно исцелению (Glossary of Endodontic Terminology 2012). Совсем недавно Azim и соавторы провели рентгенологический обзор 422 корней из 291 зуба с пролеченными корневыми каналами, которые соответствовали критериям включения при среднем периоде наблюдения в 2 года (Azim и соавторы, 2016). Корневые каналы, пролеченные в пределах 0.5 мм от рентгенологической верхушки, имели значительно более благоприятный результат (88%). Менее благоприятные исходы имели пациенты, у которых обтурация находилась более чем в 2 мм от рентгенологической верхушки (33%). Зубы с выведенным пломбировочным материалом заживали с длительной задержкой почти в 14 месяцев. Чтобы несколько смягчить эмпирический подход к определению рабочей длины, который произвольно основывался на предположении позиции апикальной констрикции или на двухмерной рентгенограмме, большинство академиков и клиницистов отдают предпочтение использованию электронных апекслокаторов (Mohammed и соавторы, 2015). По иронии судьбы, сами принципы, лежащие в основе использования электронных апекслокаторов, были предложены Custer в 1918 году (Рисунок 20), кторый чётко понимал природу окончания корневого канала на верхушке корня (Custer 1918):

Хотя это правда, что апикальное отверстие не всегда находится на самой верхушке … может быть более одного отверстия в одном корне, один метод, который будет представлен, будет точно соответствовать этому условию … электрический метод чрезвычайной деликатности и точности … Метод основан на разнице в электропроводности сухого канала пульпы или канала, заполненного непроводящей жидкостью, и проводимости тканей сразу за апикальным отверстием. (Custer 1918)

Несмотря на то, что электронные апекслокаторы популярны для определения рабочей длины, они не решают проблемы, касающиеся апикального предела инструментальной обработки и обтурации корневого канала (Mohammed и соавторы, 2015), поскольку результаты опроса прошедших обучение или квалификацию в Великобритании показали, что большинство предпочитает перейти к одному и тому же апикальному пределу при лечении корневых каналов. Это сделано в соответствии с эмпирическими директивами, которые могут указывать на то, что состояние пульпы и периапикальных тканей может потребовать изменение границы апикального препарирования. В качестве подтверждения прежнего выбора использования электронного апекслокатора для определения рабочей длины, выбрав те же позиции при всех процедурах, Tsesis и соавторы (Tsesis и соавторы, 2015) обнаружили, что на использование электронного апекслокатора не влияет состояние ткани пульпы, хотя точность определения длины зависит от конкретного устройства и типа ирригации канала. В отличие от этого исследования, Martens и соавторы в систематическом обзоре литературы по клинической эффективности электронного апекслокатора отметили, что помимо использования электронного апекслокатора и из-за того, что доступная научная база данных об эффективности минимальна, а также существует риск систематической ошибки, необходимо использовать по крайней мере один рентгенологический контроль для обнаружения возможных ошибок в применении и интерпретации данных с этих устройств (Martins и соавторы, 2014).

Рисунок 20. L. E. Custer – воспроизведено из Custer LE. Exact methods of locating the apical foramen. J Natl Dent Assoc. 1918;5:815–819.

Эмпирические директивы

Эти директивы не содержат руководящих принципов, поскольку все они рассчитаны на врача и определяются в индивидуальном порядке. Однако даже это не будет точной оценкой, поскольку многие клиницисты проводят лечение корневых каналов у всех зубов по одному принципу, то есть имеют один апикальный предел для инструментальной обработки и обтурации (Mohammed и соавторы, 2015), считая лечение успешным, пока у пациентов нет симптомов. В этом отношении большинство из них будут следовать указаниям профессора, у которого они учились, либо придерживаться директив, данных им теми гуру, кто утверждает, что у них есть волшебный путь к достижению успеха. Отличительной чертой этого подхода обычно является наличие экструзии пломбировочного материала за верхушку корня с утверждением о достижении идеальной плотности обтурации в системе корневых каналов (используя как доказательство при этом лишь двухмерные рентгенологические снимки).

Состояние пульпы зуба и периапикальных тканей

Выявлен широкий спектр анатомических вариаций и технических интерпретаций апикального расположения для определения рабочей длины и положения окончательной обтурации. Более того, поскольку фактическое расположение этой изменчивой конечной позиции привело к появлению значительного количества клинических мнений, наряду с различными устройствами и защитниками определённых взглядов, возникло примерно два больших поляризованных лагеря мнений, не считая остальных, отклоняющихся от этих двух. Защитниками движет энтузиазм, забота о рентгенологическом виде результата лечения, непоколебимая приверженность использования электронного апекслокатора, решительная поддержка получения апикальной проходимости и включения когнитивного диссонанса в их решения и предложения (Seltzer & Bender 1965). Одна из основных философий заключается в том, чтобы сохранить все манипуляции в пределах корневого канала, в то время как другая философия поддерживает определение рабочей длины, расширение, формирование, очистку и обтурацию анатомической верхушки корня. В большинстве случаев, за исключением некоторых, где возможно частичное совпадение, эти две философии несовместимы. Однако в свете этого противоречия, кажется, существует промежуточная позиция, при которой большинство врачей будут чувствовать себя комфортно и которая приведёт к успеху. Хотя варианты могут варьироваться, это, по-видимому, зависит от состояния пульпы зуба, доступа к верхушке корня, а также навыков и опыта клинициста, в дополнение к опыту, который демонстрирует, что конкретный выбор даёт положительные результаты в большинстве случаев. Однако собрать доказательную базу и проверить её на самом высоком уровне не представляется возможным, следовательно, этот подход является эмпирическим. Если пульпа зуба жизнеспособна (воспалена; необратимый пульпит), рабочая длина устанавливается клинически как можно ближе к апикальной констрикции, следует проводить все манипуляции в пределах корневого канала. Несмотря на то, что эта позиция защищалась при работе на расстоянии 0.5-1.0 мм от рентгенологического апекса, это предписание ошибочно (Ricucci 1998). По сути, идея данного подхода заключается в том, что ткань, которая проникает в канала из периодонтальной связки и которая является пародонтальной по своей природе, не нарушается последующими манипуляциями, выполняемыми в этих пределах (см. Рис. 7) (Gutmann & Reagan 1998; Gutmann 2005). Эта рекомендация основана на принципах заживления ран, согласно которым разрыв ткани в самом узком месте создаёт минимально возможную рану. (Ricucci 1998; Ricucci & Langeland 1998). Этот подход также способствует регенерации тканей с образованием цемента, а не просто восстановлению волокнистой соединительной ткани или стойкому хроническому воспалению (Gutmann 2005). Если пульпа зуба нежизнеспособна (некроз, наличие очага периапикальной радиолюценции), тогда рабочая длина сначала устанавливается как можно ближе к выходу из канала или немного раньше апикального отверстия, чтобы очистить канал по всей длине (Shabahang и соавторы, 1996), тем самым уничтожая бактерии в максимально возможной степени и удаляя субстраты, которые могли бы стимулировать повторный рост и размножение бактерий (Wesselink & Bergenholtz 2003). Это эмпирический и современный подход к определению рабочей длины, в дополнение к расширению и формированию канала, которое пропагандируется многими в современной эндодонтии. Однако, поскольку верхушка корня может быть очень неровной (Рисунок 21), особенно при наличии очевидной или даже неустановленной апикальной резорбции (Brynolf 1967), файлы, помещённые до апикальной части корневого канала при рентгенологическом исследовании, вероятно, будут выходить за пределы канала и потенциально могут повредить анатомию корня в этой точке (Ricucci 1998; Ricucci & Langeland 1998).

Рисунок 21. Микрокомпьютерная томография апикальной части корневого канала демонстрирует анатомические проблемы, возникающие при определении рабочей длины (предоставлено Mr. Stephen Rigsby).

Также возможно, что этот метод может послужить причиной контаминации периапикальных тканей бактериями и фрагментами материала, которые могут вызвать неблагоприятную реакцию, либо привести к стойкому воспалению – концепция, которая считалась неприемлемой Ottolengui в 1922 году (Ottolengui 1922) и подчёркнута Yusuf, Love и Firth, при исследовании биопсий из очагов поражения зубов, которые потребовали проведения апикальной хирургии из-за стойкого воспаления (Yusuf 1982; Love & Firth 2009). Здесь также была предложена философия золотой середины, то есть очистка и формирование канала по всей длине корня, а затем отступить и создать апикальный упор в дентине для проведения дальнейших манипуляций в корневом канале (Simon 1994). Однако даже при таком выборе невозможно предотвратить выведение материалов через верхушку корня.

По иронии судьбы, обе эти философские и клинически практикующиеся позиции не могут предоставить какой-либо доказательной базы, подтверждающей их методики как идеальный вариант определения рабочей длины для инструментальной обработки и обтурации, и только тогда, когда корневые каналы уже обтурированы, можно предположить, на каком уровне была ограничена точная рабочая длина при лечении. Следовательно, данные, подтверждающие любую из этих позиций в настоящее время, являются необоснованными, за исключением информации, полученной из исследований результатов лечения, которые учитывают все этапы лечения корневых каналов. Например, согласно Gesi и Bergenholtz (Gesi & Bergenholtz 2003), когда нет инфекционного процесса, это трудно рационализировать, поскольку иногда рекомендуется пробивать апикальное отверстие чтобы добиться так называемого паффа (выхода силера за верхушку). Казалось бы, такое выведение на самом деле отражает неточность техники обтурации, тогда как врач надеется, что канал действительно заполнен и обтурирован. Кроме того, непреднамеренное выведение материала за верхушку не обязательно может означать вред или вызывать формирование периапикального очага поражения, но на самом деле отражать неблагоприятную форму апикальной области и изменение нормальной анатомии, что может подвергнуть апикальные ткани риску замедленного, либо вовсе отсутствия заживления (Bergenholtz и соавторы, 1979). Множество этих исследований, посвящённых эти вопросам, носят ретроспективный характер и имеют сомнительное отношение к современной практике и основаны на двухмерной рентгенологической оценке.

Выводы

В конце 1800-х годов Cravens предупреждал нас, что “за верхушкой корня подстерегает опасность” (Cravens 1893), тогда как в начале 1900-х годов Prinz (Рисунок 22) сделал смелое заявление о неприкосновенности апикальной констрикции: “Герметичная обтурация апикального отверстия без повреждения периапикальных тканей является неизменной предпосылкой, от которой зависит благополучное состояние зуба в будущем” (Prinz 1928).

Рисунок 22. Доктор Herman Prinz – воспроизведено с разрешения University Archives and Records Center, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA. Также найдено в Dent Cosmos 1934; 76(1):90.

Наконец, после длительной и тщательной оценки результатов, связанных с пределами препарирования корневых каналов, в начале 2000-х годов Gesi и Bergenholtz повторили аналогичные наблюдения: “В литературе нет научных обоснований для поддержки идеи о том, что апикальное отверстие должно быть перфорировано, а обтурационный материал должен быть выведен за верхушку, чтобы обеспечить успешный результат”. (Simon 1994) Возможно ли, что уроки истории остались незамеченными или были затуманены современными клиническими директивами, или же эмпиризм обеспечил полное устранение неоднозначности в глазах и умах современного клинициста?

 

Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом