Регенерация пульпы
В последние годы область регенеративной эндодонтии привлекает огромный интерес благодаря быстро растущему числу публикаций и накапливающимся клиническим результатам. Новые биологически обоснованные и менее инвазивные концепции, в которых учитываются реакции тканей, вошли в клиническую практику и изменили и расширили образ мышления в эндодонтии. По мере накопления фактических данных необходимо переосмыслить традиционные схемы лечения. Идея регенерировать ткани внутри корневого канала появилась в 1960-х годах, когда Birger Nygaard-Østby описал “Роль кровяного сгустка в эндодонтии” (Рис. 1). В своих исследованиях на животных и людях он провоцировал кровотечение в апикальной трети корневого канала и обтурировал корональную часть гуттаперчей и пастой, изготовленной из хлороперчи. Он наблюдал частичное или полное замещение сгустка крови, главным образом, волокнистой соединительной тканью. Однако эти открытия канули в лету, а попытки регенерации пульпы были оставлены на несколько десятилетий, в то время как основные усилия были сосредоточены на совершенствовании методов дезинфекции, инструментации и обтурации. Новый толчок пришёл из дентальной травматологии, где клинические наблюдения показали, что врастание тканей в пустое пространство корневого канала возможно при полных вывихах несформированных зубов. Это было подтверждено исследованиями на животных, где в аутотрансплантированных зубах с открытой верхушкой восстанавливалась сосудистая сеть внутри корневых каналов в течение нескольких недель. Понимание того, что реваскуляризация, то есть восстановление сосудистой сети в корневом канале после травматических повреждений, имеет большое значение для завершения развития корня, стало важным вкладом в области дентальной травматологии. Термин “реваскуляризация” позже также был применен в первых отчетах о случаях регенеративной эндодонтии. В 2001 году Iwaya и другие описали регенеративный эндодонтический подход к лечению нижнего премоляра с неполным формированием корня, хроническим апикальным периодонтитом и свищевым ходом. После обработки врач обнаружил витальные ткани внутри канала и наложил гидроксид кальция. Через тридцать месяцев после лечения рентгенологически было видно завершение формирования корня, также зуб реагировал при электроодонтодиагностике. Клинический отчет Banchs и Trope, опубликованный в 2004 году, вызвал дальнейший интерес к регенеративному методу лечения несформированных зубов. Как и в случае с Iwaya, пораженный зуб был нижним премоляром с радиолюценцией и свищевым ходом. Корневой канал промывали гипохлоритом натрия и временно пломбировали пастой, состоящей из трёх антибиотиков: ципрофлоксацина, метронидазола и миноциклина. После того, как признаки воспаления утихли, врач инициировал кровотечение в канал путем механического раздражения периапикальных тканей. Полученный сгусток крови покрывался минерал триоксид агрегатом (MTA) на уровне цементо-эмалевого соединения. Через 24 месяца очаг деструкции в кости зажил и рентгенологически были отчетливо видны удлинение и утолщение корня, а также закрытие верхушки. За этой публикацией последовали многочисленные клинические случаи, когортные исследования и рандомизированные контролируемые клинические испытания. Благодаря недавним систематическим обзорам и метаанализам регенеративных эндодонтических процедур, был представлен самый высокий уровень доказательности. Кроме того, имеются обоснованные рекомендации крупных эндодонтических обществ (Европейского сообщества эндодонтологии /ESE и Американской ассоциации эндодонтистов /AAE) по показаниям, выбору клинического случая, процедурным деталям, ирригантам и материалам, а также последующим действиям. Концепция регенеративной эндодонтии сегодня является неотъемлемой частью эндодонтического лечения.
Рисунок 1. Профессор Birger Nygaard-Østby (1904-1977) был одним из ведущих исследователей в области регенеративной эндодонтии. Идея регенерировать пульпу была основана на его выдающейся работе “Роль кровяного сгустка в эндодонтии” 1960-х годов.
Регенерация или репарация
В течение многих лет было известно, что пульпа зуба обладает значительной регенеративной и репаративной способностью. Использование таких агентов, как гидроксид кальция, для ускорения восстановления после покрытия пульпы насчитывает почти 100 лет. Таким образом, многочисленные отчеты о “реваскуляризации” до 2010 года, которые показали завершение формирования корня после провокации кровотечения в канал, повысили ожидания того, что эта процедура может привести к новому образованию пульпы и тубулярного дентина и, следовательно, к полной регенерации дентинно–пульпарного комплекса. Поскольку несформированные зубы содержат апикальный сосочек, соединительную ткань, богатую мезенхимальными стволовыми клетками, была выдвинута гипотеза, что эта ниша стволовых клеток способствует апексогенезу и восстановлению физиологической структуры и функции пульпы (Рис. 2а). Присутствие и концентрация мезенхимальных стволовых клеток в корневом канале были подтверждены вскоре после этого: маркеры мезенхимальных стволовых клеток были проанализированы в физиологическом растворе до и во время кровотечения в канал, наряду с кровью, взятой из вены с руки. Поскольку стволовые клетки апикального сосочка способны дифференцироваться в одонтобласты, это предположение представляется обоснованным (Рис. 2b). Основываясь на гистологических анализах зубов животных и человека, следует признать, что после этой процедуры происходит репарация, а не регенерация. Ткани, идентифицированные в корневых каналах, были соединительной тканью, цементом или костью, но не имели архитектуры пульпы и одонтобластов. Однако после провокации кровотечения в канал кровяной сгусток может служить основой заживления и репарации. Различные типы клеток мигрируют, чтобы восстановить сосудистую сеть и иннервацию, также образование внеклеточного матрикса и потенциальное отложение минералов приводят к образованию репаративной ткани, так же, как и при любом заживлении ран в организме. Поскольку сегодня у нас есть более реалистичная оценка методов регенеративной эндодонтии, была введена альтернативная терминология “управляемая эндодонтическая репарация” или “ревитализация”, которая является термином, используемым Европейским сообществом эндодонтистов в их соответствующем заявлении.
