Образовательная платформа для врачей-стоматологов

Бесплатных просмотров

0

Для доступа к статьям без ограничений оформите подписку

  • Более 1500 статей
  • 3 новых статьи в неделю
  • Без автопродления

Оформить подписку

Биологически активные свойства дентина и молекулярные достижения в регенерации пульпы

Paul R. Cooper
эндодонтия

Глубокое понимание биологии дентино-пульпарного комплекса необходимо для разработки новых методов регенеративного лечения и максимального клинического эффекта в эндодонтии. После микробного или травматического воздействия дентин и пульпа реагируют комплексно, при этом баланс между контролем инфекции, воспалением и защитными реакциями организма имеет решающее значение для исхода. Оценка регенеративной способности поврежденной пульпы является сложной задачей, поскольку представляющие интерес биомаркеры могут проявлять функциональность как при воспалении, так и при восстановлении. Этот баланс очевиден во время реакционного и репаративного третичного дентиногенеза, который обусловлен высвобождением биоактивных компонентов дентинного матрикса из поврежденного дентина. К биоактивным компонентам относятся ряд цитокинов, хемокинов и факторов роста, которые высвобождаются после повреждения и управляют набором, миграцией, пролиферацией и дифференцировкой клеток-предшественников пульпы, имеющих решающее значение для формирования вновь отложившегося дентина. Область регенеративной эндодонтии охватывает восстановление, замену и регенерацию тканей дентина и пульпы и должна сочетать фундаментальные исследования в области биологии пульпы, направленные на понимание молекулярных взаимодействий в зубе, а также клинические методы лечения, такие как витальная терапия пульпы, ревитализация и терапия на основе стволовых клеток. В этой статье обсуждаются современные представления о молекулярных и клеточных процессах, лежащих в основе как репаративных, так и регенеративных реакций в дентино-пульпарном комплексе.

Концепция регенеративной эндодонтии для замещения поврежденных и утраченных тканей дентинно-пульпового комплекса является актуальным и захватывающим клиническим направлением для стоматологов. При этих процедурах используется биология оставшейся пульпы, дентина и окружающих тканей для оптимизации реакции заживления после травмы. Стратегии регенерации дентинно-пульпового комплекса требуют тщательного рассмотрения и дальнейшего развития нашего понимания происходящих биологических процессов, что позволит нам выйти за рамки традиционных репаративных процессов, о которых свидетельствует витальная терапия пульпы и ревитализация.

Пульпа расположена в центре зуба и представляет собой динамичную соединительную ткань, покрытую наружным слоем минерализованного дентина, эмали и цемента. На периферии пульпы находится одонтобласт, секреторная клетка, ответственная за образование первичного дентина во время развития зуба, а также за более медленное образование вторичного дентина на протяжении всей жизни зуба. Помимо своей формирующей роли, одонтобласт также обеспечивает постоянную защитную роль пульпы, будучи способным усиливать свою активность после повреждения, главным образом, кариесом, но также травмой, химическим раздражением и микробной утечкой, образуя реакционный третичный дентин в месте непосредственно под поражением. Этот процесс позволяет ‘отгородиться’ от нарастающего раздражения. Однако, если позволить раздражителю действовать, например, во время кариозной инфекции, он может подавить защитные силы зуба, что приведет к прогрессирующему тяжелому воспалению, гибели одонтобластов и необратимому пульпиту, который в конечном итоге приводит к некрозу пульпы. Примечательно, что если воспалительный процесс значительно не прогрессировал, пульпа обладает способностью к восстановлению, устраняя угрозу, потенциально с помощью клинического вмешательства, сопровождаемого установкой подходящей реставрации. Впоследствии мертвые одонтобласты могут быть заменены новой популяцией одонтобластоподобных клеток, которые дифференцируются в ходе сложного процесса от клеток-предшественников, которые, вероятно, находятся в пульпе зуба (включая популяции стволовых клеток) в процессе, называемом репаративным дентиногенезом (рисунок 1).

Традиционно в терапевтической стоматологии чрезвычайно глубокий кариес и пульпит лечат эндодонтически. Несмотря на то, что эндодонтическое лечение сохраняет зуб, удаление всей необратимо поврежденной ткани пульпы является разрушительным и технически сложным процессом и может привезти к большему риску перелома и потери зуба. В результате этой неопределенности значительное внимание было уделено новым стратегиям, направленным на модулирование воспаления пульпы в случаях прогрессирующего пульпита, а также методам регенерации новой ткани пульпы, которые могут имитировать исходный дентино-пульпарный комплекс.

Цель этой статьи - проанализировать современные данные о регенеративной эндодонтии и репаративных реакциях в дентино-пульпарном комплексе, сосредоточив внимание на роли компонентов дентина и молекулярных взаимодействиях, которые происходят во время регенеративных реакций.

На рисунке 1 представлены два типа образования третичного дентина, реакционный и репаративный дентиногенез, образующиеся в ответ на кариозные или травматические повреждения различной интенсивности.

Регенеративная эндодонтия

Разработка биологических стратегий для замены витальных тканей в пространстве корневого канала привлекла значительное внимание в рамках термина ‘регенеративная эндодонтия’. Рабочее определение регенеративной эндодонтии было одобрено Американской ассоциацией эндодонтистов как "биологически обоснованные процедуры, предназначенные для замены поврежденных структур, включая дентин и корневые структуры, а также клетки пульпово-дентинного комплекса’. Это делает упор на лечение, которое заменяет структуры дентина и корня, что по определению исключает процедуры витальной терапии пульпы и экспериментальную терапию регенерации пульпы на основе стволовых клеток. В настоящее время, по крайней мере, в соответствии с этим определением, регенеративная эндодонтия включает в себя только метод "ревитализации", бесклеточный метод, при котором эндогенные клетки-хозяева "внедряются" в систему корневых каналов с помощью хемотактически активных факторов роста для восстановления витальной ткани. Действительно, в биологии пульпы не существует единого мнения относительно того, что отражает регенерацию пульпы, однако представляется нелогичным уменьшать клиническую значимость регенеративных эндодонтических процедур, ограничивая сферу охвата этой темы. Определение пути трансляции, при котором конечной целью является регенерация истинно физиологической ткани, подобной пульпе, но в промежуточный период представляется целесообразной стимуляция реакций заживления ран, которые удовлетворяют некоторым клиническим проблемам в дентино-пульпарном комплексе после травмы и обеспечивали бы приемлемые биологически обоснованные решения. Концепция витальной терапии пульпы давно устоялась и способствует естественному заживлению пульпы. Другие регенеративные подходы, включая ревитализацию и экспериментальные клеточные методы, также способствуют заживлению пульпы и в настоящее время также могут быть скорее репаративными, чем регенеративными по своей природе. Широкое использование сохраняющих витальную пульпу методов и регенеративных методов в рамках регенеративной эндодонтии может принести только пользу данной специальности и отражает подход, применяемый в более широкой области регенеративной медицины. Регенеративная медицина стремилась стать широко охватывающей дисциплиной, о чем свидетельствуют заявления таких крупных организаций, как Совет медицинских исследований Соединенного Королевства который определил регенеративную медицину "как междисциплинарную область, которая стремится развивать науку и инструменты, которые могут помочь восстановить или заменить поврежденные или больные клетки или ткани человека для восстановления нормальной функции и обещает революционизировать лечение в 21 веке’. В будущем было бы полезно рассмотреть рабочее определение регенеративной эндодонтии, которое включает "восстановление, замену и регенерацию дентино-пульпарного комплекса, утраченного из-за возрастных заболеваний, травм или врожденных дефектов, для восстановления нормальной функции".

Основные моменты

● Регенеративная эндодонтия включает в себя методы замещения утраченных и пораженных тканей дентино-пульпарного комплекса.

● В настоящее время регенеративные эндодонтические процедуры относятся только к клинической процедуре ревитализации.

● Были высказаны предложения о том, что, поскольку ответные меры носят в основном репаративный характер, область применения следует расширить, включив в нее витальную терапию пульпы.

● Регенеративные эндодонтические процедуры также включают экспериментальные методы, при которых собранные стволовые клетки повторно имплантируются в рамках подхода тканевой инженерии.

Роль дентина в восстановлении и регенерации пульпы

Во время витальной терапии пульпы и процедуры возвращения клеток у оператора есть возможность динамически взаимодействовать с матрицей дентина, которая была повреждена и обнажена в результате кариозного или травматического повреждения. Механический контакт с борами и инструментами, химический обмен с использованием ирригационных растворов, реставрационных материалов, скаффолдов не только влияют на популяции клеток, но и взаимодействуют с поверхностью дентина. Дентин содержит обширный резервуар биоактивных компонентов дентинного матрикса, включая костные морфогенетические белки (BMPs), трансформирующий фактор роста-бета (TGF-β), нейротрофины, сосудистые факторы роста (например, фактор роста эндотелия сосудов [VEGF], фактор роста тромбоцитов [PDGF]) и тканевые протеазы. Использование этих молекул имеет решающее значение для процесса восстановления дентина и пульпы. Действительно, высвобождение биоактивных компонентов, включая ангиогенные, метаболические и хемотаксические цитокины, вероятно, является ключом к активизации регенеративных и репаративных процессов после кариеса или травмы, а также во время процедур ревитализации. В подтверждение этого можно привести способность этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA), минерального триоксидного агрегата (MTA), гидроксида кальция [Ca(OH)2], адгезивов, ультразвуковой активации и эпигенетических модификаторов (ингибиторы гистондеацетилазы), высвобождать компоненты дентинного матрикса и усиливать регенеративный ответ.

Использование ирригантов, таких как ЭДТА, предпочтительнее гипохлорита натрия (NaOCl) во время химической дезинфекции, так как он стимулирует высвобождение ряда компонентов дентинного матрикса, включая GFs, необходимых для миграции, пролиферации и дифференцировки клеток. Примечательно, что орошение 17% раствором ЭДТА может стимулировать высвобождение членов семейства TGF-β из внеклеточного матрикса дентина, тогда как, наоборот, NaOCl, особенно в высоких концентрациях (>1,5%), может оказывать вредное воздействие на выживаемость и способность к дифференцировке стволовых клеток, что приводит к рекомендации что заключительная промывка, необходимая для проведения процедур возврата клеток, должна проводиться 17%-ным раствором ЭДТА. Компоненты дентинного матрикса способны индуцировать дифференцировку клеток, подобных одонтобластам, и, в частности, два GF, bFGF и/или VEGF, оба содержащиеся в дентине, как было показано, способствуют образованию пульпоподобной ткани в процедуре хоуминга клеток. Другие исследования показали, что эндогенных GFs, присутствующих в дентине, недостаточно для индуцирования дифференцировки эндотелия и развития сосудов in vivo. Это вызвало вопрос: поможет ли добавление экзогенных GFs для достижения успеха?

Основные моменты

● Матрица дентина содержит разнообразный набор биоактивных молекул, которые высвобождаются во время травм и терапевтических процедур для облегчения репаративных процессов.

● Высвобождение этих молекул можно стимулировать во время ирригации и вложения внутриканальных медикаментов.

● ЭДТА способствует высвобождению компонетнов дентинного матрикса, в то время как NaOCl оказывает негативное влияние на процессы рекрутирования стволовых клеток.

● Эндогенные GFs необходимы и могут быть использованы для реакции заживления в регенеративных эндодонтических процедурах.

Взаимодействие инфекции, воспаления и стволовых клеток при регенерации пульпы

Иммунный ответ

На ранней стадии кариозного заболевания эмаль и дентин инфицируются, а вырабатываемые бактериями кислоты деминерализуют и размягчают твердые ткани. Из-за пористой и трубчатой природы дентина бактериальные продукты и их компоненты могут проникать в дентин, что приводит к локализованной воспалительной реакции пульпы под местом поражения. По мере прогрессирования кариозной инфекции состав вторгающейся бактериальной микрофлоры меняется и становится преимущественно анаэробным в более глубоких кариозных поражениях. Одновременно усиливается и локализованная воспалительная реакция. В конечном счете, кариозная инфекция, если ее не лечить, достигнет ткани пульпы, и это может привести к необратимому пульпиту, некрозу пульпы и, в конечном счете, к апикальному периодонтиту.

Во время инфекционного процесса в пульпе возникает сложный молекулярный механизм передачи сигналов. Клетки в тканях обнаруживают бактериальные компоненты и их продукты и первоначально реагируют способами, направленными на ограничение и устранение инфекционных агентов. Известно, что одонтобласты и центральные пульпарные клетки, такие как фибробласты, стволовые клетки, нейроны и эндотелиальные клетки, экспрессируют ряд рецепторов, способных обнаруживать бактериальные компоненты, включая компоненты бактериальной стенки, такие как липополисахариды (LPS) и липотейхоевые кислоты (LTA), а также бактериальную ДНК (рисунок 2). Члены семейства Toll-подобных рецепторов (TLR), которых у человека насчитывается девять (TLRS 1-9), являются наиболее хорошо охарактеризованным семейством рецепторов, которые играют роль в выявлении инфекции и организации воспалительной реакции. Как только бактериальные лиганды связываются с рецепторами, запускаются нижестоящие внутриклеточные сигнальные пути, такие как те, которые включают ядерный фактор каппа В (NF-κB) и митоген-активируемую протеинкиназу (MAP). Эти пути приводят к высвобождению клетками антимикробных пептидов (AMP) и цитокинов, регулирующих воспаление. Высвобождаемые цитокины сигнализируют о ряде реакций ткани хозяина, включающих привлечение иммунных клеток, экстравазацию, активацию, дифференцировку и выработку антител. Примеры цитокинов, уровень которых, как показано, повышается при заболеваниях пульпы, включают интерлейкины (IL)-1α, -1β, -4, -6, -8, -10 и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α). Только после устранения инфекции, например, после клинического вмешательства, уровни этих цитокинов будут снижены и восстановлены до тех, которые присутствуют во время тканевого гомеостаза. И наоборот, хроническое воспаление будет сохраняться внутри зуба, если инфекция не будет устранена, что приведет к отеку, боли и некрозу тканей, и это ограничит вероятность возникновения каких-либо механизмов восстановления тканей.

На рисунке 2 Схематично представлены клеточные и молекулярные процессы, участвующие в иммунном ответе дентино-пульпарного комплекса на инфекцию. (А) Бактерии колонизируют и инфицируют рану и впоследствии обнаруживаются тканевыми резидентными клетками, такими как (Bi) дендритные клетки и (Bii) тучные клетки. Высвобождаются вазоактивные молекулы и хемокины/цитокины, генерирующие сигналы и градиенты, позволяющие рекрутировать из кровотока дополнительные популяции иммунных клеток, такие как (С) нейтрофилы. Впоследствии нейтрофилы опосредуют (D) уничтожение бактерий. Цикл воспалительной реакции продолжается до тех пор, пока инфекция не будет устранена. Макрофаги удаляют бактерии и остатки клеток и способствуют снятию воспаления, а впоследствии запускаются процессы регенерации раны, способствующие заживлению тканей.

Воспаление и регенерация

Примечательно, что воспалительная реакция пульпы носит обоюдоострый характер. Во время хронической инфекции, сопровождающейся относительно высоким уровнем воспаления, происходит сопутствующее повреждение тканей хозяина, поскольку иммунные клетки проникают в пульпарную ткань, чтобы локализоваться в очаге инфекции. Примечательно, что иммунные клетки, такие как нейтрофилы, выделяют ферменты, разрушающие ткани, такие как матриксные металлопротеиназы (ММП), которые необходимы для их миграции. Кроме того, для уничтожения микробов эти клетки вырабатывают значительное количество активных форм кислорода. Эти молекулы, хотя и нацелены на заражающие бактерии, также вызывают значительное сопутствующее повреждение тканей из-за их вредного воздействия на клеточные структуры, ДНК и белки. Локально продуцируемые активные формы кислорода могут также стимулировать дальнейшее высвобождение цитокинов посредством активации ключевых провоспалительных внутриклеточных сигналов, опосредуемых ранее упомянутыми путями p38 MAP-киназы и NF-κB, и этот процесс увековечивает воспалительный цикл. Относительно новый механизм уничтожения и сдерживания бактерий, называемый нетозом, который включает высвобождение внутриклеточной ДНК, сцепленной с антимикробными пептидами, нацеленными на инфицированные бактерии, также может вызывать сопутствующее повреждение тканей хозяина, а также усиливать воспалительную реакцию пульпы и даже вызывать локальную гибель клеток пульпы.

Стало очевидным, что стойкое и хроническое воспаление непосредственно препятствует процессам восстановления тканей, и принятая в настоящее время парадигма заключается в том, что заживление пульпы может произойти только после удаления инфекции наряду со значительным ослаблением воспалительного процесса. Действительно, исследования как in vitro, так и in vivo продемонстрировали двухфазные эффекты провоспалительных медиаторов. При относительно низких уровнях провоспалительных медиаторов, таких как цитокины TNF-α и TGF-β, а также активных формы кислорода и бактериальных липополисахаридов, происходит стимуляция процесса восстановления клеток. Однако, когда эти же молекулы присутствуют в относительно высоких концентрациях, например, при персистирующей и хронической инфекции и воспалении, возникают вредные эффекты на процессы восстановления пульпы, такие как индукция гибели клеток и тканей. Кроме того, сообщается, что процессы дифференцировки стволовых клеток, необходимые для восстановления тканей, могут быть непосредственно ингибированы относительно высокими уровнями местных провоспалительных медиаторов. Поэтому вполне вероятно, что без соответствующего клинического вмешательства зуб будет утрачен из-за последующей инфекции и связанного с ней хронического воспаления. Действительно, если заболевание будет продолжаться, то пульпа станет некротической и потребуется лечение корневых каналов, направленное на сохранение функциональности зуба. Примечательно, что такие процедуры являются разрушительными, относительно дорогостоящими и ослабляют структуру зуба, что, вероятно, ограничит продолжительность жизни зуба. Действительно, хотя лечение корневых каналов относительно часто проводится как стоматологическая процедура, в долгосрочной перспективе 10-50% случаев в конечном итоге заканчиваются неудачей, причем больший процент оказывается безуспешным в общей стоматологической практике. Основные факторы риска, вероятно, обусловлены сниженной эффективностью химико-механической обработки, а также тем, что некоторые пациенты имеют врожденную неблагоприятную реакцию на лечение.

Возможности для клинического использования

Давно было высказано предположение, что стоматологические материалы на основе гидроксида кальция могут стимулировать реакцию восстановления зубов из-за их способности "раздражения" ткани пульпы. Действительно, такой ответ, вероятно, включал бы в себя разрешение стерильного воспаления, поскольку ткань в конечном счете возвращается в гомеостатическое состояние. Интересно, что механизм действия гидравлических силикатных материалов кальция, таких как MTA, объясняется их способностью стимулировать локализованный выброс цитокинов, включая высвобождение IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-6 и IL-8 из одонтобластов и остеобластов. Это относительно легкое и острое, вызванное материалом, воспаление

может таким образом послужить объяснительным механизмом относительно того, как этот класс материалов обеспечивает восстановление тканей зуба. Некоторые исследования также пытаются использовать положительное взаимодействие между воспалением и регенерацией путем разработки материалов, которые модулируют эти процессы. Было показано, что материал на основе трехкальциевого силиката BiodentineTM (Septodont, Франция) in vitro оказывает противовоспалительное действие с точки зрения передачи сигналов фактора роста и цитокинов в фибробластах пульпы, в то время как процессы, связанные с заживлением тканей, стимулируются. Хотя механизм, ответственный за эту модуляцию, не был идентифицирован, этот тип исследования указывает на то, что разработка интеллектуальных материалов, способных работать со сложными реакциями клеток-хозяев и тканей, может быть использована для достижения благоприятных результатов восстановления.

Кроме того, изучается возможность использования терапевтических модуляторов воспаления природного происхождения для дополнительного применения или включения в протоколы лечения зубов, чтобы облегчить заживление тканей и продлить срок службы реставрации. В некоторых исследованиях сообщалось, что процедуры восстановления зубов композиционными материалами, которые содержат мощные антиоксиданты, такие как N-ацетилцистеин (NAC), могут защитить клетки пульпы от вредного и провоспалительного воздействия активных форм кислорода местного производства. N-ацетилцистеин также может обладать антибактериальной активностью, направленной против многовидовых эндодонтических биопленок. В совокупности эти данные указывают на то, что материалы, которые борются с инфекцией и сводят к минимуму воспаление, могут создать благоприятную среду для восстановления тканей зуба. Многочисленные исследования оценивали противовоспалительные эффекты соединений природного происхождения, содержащихся в пульпе. Например, пахимовая кислота, получаемая из гриба Fomitopsis niagra, не только оказывает противовоспалительное действие, но и способствует дифференцировке одонтобластоподобных клеток in vitro.

Основные моменты

● Иммунные и воспалительные реакции в пульпе зуба начинаются рано, как только твердая ткань зуба инфицируется кариесогенными бактериями из-за трубчатой структуры дентина.

● Молекулярные и клеточные иммунные реакции в пульпе зуба сложны и направлены на защиту ткани, чтобы обеспечить протекание процессов восстановления.

● Защитные и воспалительные реакции организма могут оказывать пагубное воздействие на ткань пульпы, поскольку иммунные клетки проникают в ткань и борются с заражающими бактериями.

● Относительно низкий уровень воспаления может вызвать процессы восстановления дентино-пульпарного комплекса, в то время как относительно высокий уровень медиатора воспаления будет препятствовать восстановлению тканей.

● После разрешения заболевания и соответствующего клинического вмешательства дентино-пульпарный комплекс может активировать врожденные восстановительные реакции тканей зуба.

Регенеративные эндодонтические процедуры

Хоуминг клеток

В настоящее время единственным вариантом, доступным клиницистам, является ревитализация, которая представляет собой лечение несформированных зубов с нежизнеспособной пульпой и открытой верхушкой. Лечение некроза пульпы в сформированных зубах требует лечения корневых каналов. Если формирование корня не завершено, сочетание тонких стенок дентина и открытых верхушек делает невозможным выполнение обычного эндодонтического лечения. Кроме того, несформированные зубы, утратившие жизнеспособность пульпы, также более уязвимы к травмам, теряют способность ощущать изменения окружающей среды и, следовательно, более подвержены переломам корней, чем сформированные зубы. С биологической точки зрения, лечение несформированных зубов с нежизнеспособной пульпой требует такого же уровня дезинфекции и удаления некротических тканей, как и лечение сформированных зубов с нежизнеспособной пульпой, хотя и с меньшим количеством инструментов для лечения корневых каналов или их отсутствием. Процедура ревитализации - это терапия, направленная на возвращение клеток, которая предлагается в качестве замены методов апексификации и закрытия верхушки корня.

Апексификация и закрытие верхушки корня

Традиционное лечение несформированных зубов заключается в апексификации - методе, который в течение нескольких месяцев создает апикальный минерализованный барьер с использованием не застывающих материалов Ca(OH)2. Во время процедуры апексификации некротизированные ткани удаляются с помощью химико-механической дезинфекции, канал высушивается и заполняется пастой Ca(OH)2, которую осторожно наносят на верхушку зуба с помощью эндодонтического плагера, каналонаполнителя или файла, чтобы обеспечить надлежащий контакт с верхушечными тканями. Ca(OH)2 обычно меняют через 1 месяц, а затем каждые 3 месяца, пока не завершится формирование апикального барьера. Этот апикальный барьер обычно формируется из некачественной цементообразной ткани, которая видна на рентгенограммах и может быть подтверждена при осторожной пальпации бумажным пином. Этот процесс занимает от 6 до 18 месяцев, и как только будет подтверждено успешное лечение, каналы можно будет заполнить термопластичной гуттаперчей и соответствующим герметиком. С практической точки зрения апексификация, безусловно, отнимает много времени, технически сложна и дорогостояща как для пациентов, так и для стоматологов, в то время как предсказуемое создание минерализованного барьера трудно достижимо. Примечательно, что вероятность перелома корня значительно возрастает при длительном наложении повязки Ca(OH)2 на несформированные зубы. Этот факт стимулировал исследования по поиску альтернативных терапевтических подходов.

Методы закрытия верхушки корня, которые включают размещение гидравлической матрицы из силиката кальция (например, Biodentine, MTA) на верхушке зуба за одно или два посещения, являются предпочтительными, поскольку они значительно сокращают время лечения, ограничивая риск потери пациентом послушания или перелома корня. Хотя это и не обязательно, использование увеличительных луп или операционного микроскопа облегчает выполнение этой процедуры, которая, по крайней мере, на начальном этапе проводится аналогично апексификации с использованием Ca(OH)2. Гидравлический силикат кальция, в идеале обладающий большей радиопрозрачностью, чем дентин, осторожно укладывается с помощью эндодонтического плаггера или специализированного носителя MTA, пока толщина материала не достигнет 5 мм от рентгенографической верхушки корня. После этого в корневой канал можно заложить влажный ватный тампон или бумажный пин до этапа пломбирования термопластичной гуттаперчей при последующем посещении в рамках двухэтапного процесса. В качестве альтернативы, канал может быть заполнен за один визит, если затвердеет материал из гидравлического силиката кальция. Примечательно, что сравнение результатов лечения выявило аналогичный или улучшенный ответ при закрытии корневого канала с использованием MTA по сравнению с традиционными методами апексификации с использованием Ca(OH)2. Однако оба эти метода являются репаративными и не предназначены для индуцирования увеличения длины или ширины корня (рисунок 3). В результате, как правило, ожидается плохой долгосрочный прогноз из-за цервикального перелома корня. Следовательно, стратегии, направленные либо на поддержание здоровой пульпы, либо на стимулирование развития новой биологической ткани, имеют первостепенное значение не только для продвижения минимально инвазивных решений, но и для сохранения или восстановления способности пульпы генерировать третичный дентин и реагировать на вредные раздражители.

Рисунок 3 (А) Левый центральный верхней резец с открытой верхушкой (2.1) с апикальной рентгенопрозрачностью. (B) Проверка рентгенограммы во время приема после закрытия корневого канала, выполненная с использованием матрицы из гидравлического силиката кальция. (C) Выполнена пломбировка термопластичной гуттаперчей и установлена коронковая реставрация. (D) При проверке 6 месяцев спустя нет никаких признаков продолжающегося образования или утолщения корней, как в случае с процедурами закрытия верхушек корня.

Ревитализация

Процедуры ревитализации пульпы стали популярными под эгидой регенеративной эндодонтии, в то время как терапия на основе стволовых клеток остается в значительной степени экспериментальным методом (рисунок 4). Концепция биологической реваскуляризации пустого пространства корневого канала не нова, поскольку ранее успешные процедуры реваскуляризации проводились на несформированных зубах с некротизированной пульпой в 1970-х годах. Несмотря на то, что эта новаторская работа продемонстрировала потенциал процедуры реваскуляризации пульпы, интерес к ревитализации возродился почти 30 лет спустя после того, как исследования на людях сообщили о врастании соединительных тканей, кровеносных сосудов, дентина и цемента как тканей после применения процедур ревитализации пульпы. Shimizu и его коллеги подчеркнули потенциал ревитализации для регенерации биологической ткани, если периапикальные ткани, содержащие эпителиальную корневую оболочку Гертвига (HERS), и апикальный сосочек здоровы. Примечательно, что если имелся абсцесс, то восстановление было цементно-костным и репаративным по своей природе. Клинически привлекательность хоуминга клеток в клинической эндодонтии по сравнению с терапией на основе стволовых клеток очевидна, поскольку нет необходимости в использовании экзогенных стволовых клеток. Трансплантация стволовых клеток в пустое пространство корневого канала сопряжена с рядом присущих ей проблем, включая трудности с регуляцией, источником и выделением стволовых клеток, высокую стоимость хранения и размножения и биологический риск, такой как иммунное отторжение и онкогенез, а также поиск подходящего способа эффективной доставки клеток в пространство корневого канала. Тем не менее, предсказуемость ревитализации также сомнительна из-за недостатка своих клеток. Однако недавние исследования продемонстрировали пульпоподобную регенерацию с использованием метода хоуминга клеток с использованием коктейлей морфогенных факторов роста ex vivo. Действительно, использование факторов роста и биоактивных каркасов может обеспечить подходящую терапевтическую стратегию, с помощью которой в будущем может быть достигнута ревитализация пульпы.

Рисунок 4 Схема потенциальных клеточных и бесклеточных подходов для тканевой инженерии пульпы несформированного или сформированного зуба. После удаления некротизированной ткани пульпы оставшийся дентин можно было бы обновить и продезинфицировать с помощью ирригантов, например ЭДТА, и в камеру пульпы был бы доставлен каркас + клетки. Факторы роста, высвобождаемые ирригантами из дентина или доставляемые внутри каркаса, будут стимулировать доставленные клетки или привлекать клетки из местной тканевой среды для регенерации пульпоподобной ткани путем ремоделирования каркаса. Повреждение дентина будет восстановлено клинически и механически. В течение нескольких месяцев разовьется новая васкуляризированная пульпа, а в несформированных зубах со временем будет обеспечено завершенное формирование корней. Потенциально аналогичный подход можно было бы использовать и для частичной пульпотомии.

Процедура ревитализации

Во время первого визита доступ осуществляется в обычном режиме, однако требуется минимальная инструментация, обильная химическая дезинфекция и введение гидроксида кальция. Через одну-две недели, на последующем приеме, механическое перемешивание вызывает кровотечение, которое выводит эндогенные стволовые клетки и факторы роста из периапекса и способствует образованию фибринового сгустка в корневом канале до цементно-эмалевого соединения (рисунок 5).

Будущие возможности и препятствия

В первоначальных отчетах использовалась комбинация из трех антибиотиков, открывающая захватывающую перспективу

регенерации витальной биологической ткани в системе корневых каналов, а также обеспечивающая

непрерывное развитие корней. Целью ревитализации было устранение признаков и симптомов и стимулирование дальнейшей длины, толщины и созревания корня, а также регенерации витальных тканей в системе корневых каналов. К сожалению, при использовании современных методов оказывается, что ревитализация в лучшем случае будет стимулировать восстановление, а не регенерацию, с минимальным увеличением длины корней по сравнению с традиционными методами апексификации. В результате особое внимание было направлено на улучшение биологической реакции путем разработки методов, направленных на максимальное высвобождение биоактивных компонентов дентинного матрикса, включая факторы роста и сигнальные молекулы, с использованием ирригантов, медикаментов и материалов. В других попытках повысить эффективность подхода тканевой инженерии исследуются функционализированные каркасы как механизм контролируемой доставки ангиогенных и других соответствующих экзогенных факторов роста, которые будут стимулировать и поддерживать регенеративный ответ (рисунок 6).

Другим богатым источником эндогенных факторов роста являются продукты крови, такие как обогащенная тромбоцитами плазма и обогащенный тромбоцитами фибрин. Плазма используется для ускорения заживления ран в челюстно-лицевой хирургии и пародонтологии и, по сути, представляет собой концентрат препаратов крови, содержащий богатый источник факторов роста, который образует натуральный фибриновый гель, действующий как каркас для стимуляции заживления костей и мягких тканей. Несмотря на привлекательный местный источник факторов роста, недостатком клинического применения обогащенной тромбоцитами плазмы является необходимость в центрифуге пока пациент в клинике, других реагентах и навыках кровопускания, что увеличивает стоимость и инвазивность лечения. Чтобы улучшить его физические свойства, было предложено смешивать плазму с целым рядом материалов, включая коллаген, гидрогели или альгинаты, чтобы изменить скорость её разложения. Обогащенный тромбоцитами фибрин, в отличие от этого, действует как биоразлагаемый каркас и требует применения антикоагулянтных средств, однако он действительно формирует улучшенную структуру фибрина, защищающую развивающиеся ткани и задерживающую высвобождение факторов роста. Недавний систематический обзор не продемонстрировал различий между подходами фибрина и плазмы, и только кровяной сгусток при сравнении показателей результатов способствовал утолщению стенки и закрытию корня. Однако относительно небольшое количество и короткий период наблюдения ограничивают полезность всех исследований в этой области.

Основные моменты

● Апексификация традиционно выполняется на несформированных резцах путем многократного вложения гидроксида кальция, что неэффективно, непредсказуемо и приводит к ослаблению корня.

● Закрытие верхушек корней с использованием гидравлических материалов из силиката кальция в значительной степени вытеснило апексификацию, однако сопутствующего увеличения ширины и длины корней не происходит.

● Процедуры ревитализации и хоуминга клеток используются для привлечения популяций клеток в пространство корневого канала из периапекса, чтобы обеспечить регенерацию тканей.

● Процедуры ревитализации предсказуемо не приводят к увеличению длины корней, и реакция в основном носит репаративный характер.

Рисунок 5 Схематический рисунок, представляющий взаимодействие между компонентами дентинного матрикса и целым рядом кислот, ирригантов, стоматологических материалов и эпигенетических модифицирующих агентов и их влияние на клеточные процессы, играющие центральную роль в процессах регенерации.

Рисунок 6 Принципиальная схема, иллюстрирующая терапевтический потенциал фармакологического ингибитора, ингибитора гистондеацетилазы в регенеративной эндодонтии. (A) Витальная терапия пульпы. (I) Глубокое кариозное поражение с обнажением пульпы. (II) Ингибитор гистондеацетилазы, наносимый местно на обнаженную пульпу, потенциально в качестве компонента стоматологического реставрационного материала, MTA, Ca(OH)2. Композит на основе смолы способствует процессам восстановления тканей (минерализации, модулированному воспалению и миграции клеток). (III) Зуб окончательно восстановлен с помощью амальгамы, под ней образовался дентинный мостик. (B) Тканевая инженерия пульпы. (I) Некроз пульпы. (II) Химико-механическая обработка некротизированного зуба, применение EDTA, NaOCl на дентин для высвобождения компонентов матрикса. (III) Ингибитор гистондеацетилазы, применяемый внутри каркаса на клеточной или неклеточной основе, стимулирует дальнейшее высвобождение фактора роста, миграцию клеток и дифференцировку. (IV) Зуб восстановлен и сформирована новая пульпоподобная ткань, способствующая дальнейшему росту корня и восстановлению жизнеспособности тканей зуба.

Клеточная терапия

Клеточная терапия представляет собой введение экзогенных клеток в организм хозяина для регенерации утраченных или поврежденных тканей. Трансплантированные клетки предварительно получают либо от хозяина (аутологичные), либо от других индивидуумов (аллогенные). В идеале они должны быть подвергнуты минимальной обработке (отделению от основной массы ткани) и/или выращены в культуре для увеличения количества их клеток.

Популяции стволовых клеток

Терапия, основанная на стволовых клетках, считается эффективной для устранения дефектов тканей благодаря способности доставленных клеток делиться и дифференцироваться при наличии соответствующих сигналов микроокружения. Этот подход был исследован для регенерации ткани пульпы в пределах пульповой камеры и пространства корневого канала, наряду с возможностью отложения дентина (рисунок 4).

Среда полости рта является богатым источником стволовых клеток, которые определяются как мезенхимальные стволовые клетки на основе минимальных критериев, предложенных Международным обществом клеточной терапии (ISCT) в 2006 году. Критерии, используемые для определения этих клеток, которые не зависят от ткани, включают их способность прилипать к стандартному пластику культуры ткани наряду с их профилем экспрессии кластера дифференцировки (CD) и других маркеров. Согласно с Международным обществом клеточной терапии, мезенхимальные стволовые клетки должны экспрессировать CD105, CD73 и CD90, но не имеют экспрессии молекул клеточной поверхности CD45, CD34, CD14 или CD11b, CD79a или CD19 и HLA-DR.

Ранее сообщалось о нескольких различных субпопуляциях стволовых клеток пульпы зуба, которые использовались в клеточной терапии для регенерации дентино-пульпарного комплекса как на моделях человека, так и на животных. Из пульпы зуба свиньи была выделена высокоангиогенная субфракция мезенхимальных стволовых клеток, которые являются CD31/CD146 отрицательными и CD34 и фактором роста эндотелия сосудов‐2 (VEGFR2)/Flk положительными. В экспериментальных исследованиях на крупных животных было показано, что трансплантированные клетки способны усиливать ангиогенез и реиннервацию после пульпотомии и пульпэктомии. В модели пульпотомии у собаки аутогенная трансплантация этих клеток, доставленных в коллагеновом каркасе, привела к регенерации ткани пульпы, которая продемонстрировала соответствующую архитектуру капилляров и нейронов в течение 14 дней. Кроме того, трансплантация субпопуляции стволовых клеток пульпы с кластером дифференцировки CD105+ в корневые каналы собак после пульпэктомии привела к аналогичному результату регенерации пульпы, при этом к 35-му дню на стенке дентина было заметно отложение нового дентина.

Также было показано, что стволовые клетки из удалённых молочных зубов человека и стволовые клетки из апикального сосочка являются подходящими источниками клеток для регенерации дентино-пульпарного комплекса. Исследования показали, что оба типа клеток могут генерировать эктопический дентино-пульпарный комплекс in vivo в сочетании с частицами гидроксиапатита/трикальцийфосфата. Также было показано, что несколько недентальных мезенхимальных стволовых клеток, в том числе полученных из костного мозга и жировой ткани, способны регенерировать ткань пульпы. Таким образом, с помощью липосакции можно получить столовые клетки из ненужной жировой ткани. Данный способ является относительно простым и минимально инвазивным, в то время как извлечение стволовых клеток из костного мозга является более травматичным и инвазивным. Потенциально оба этих источника клеток могут стать альтернативой регенерации дентино-пульпарного комплекса, когда дентальные мезенхимальные стволовые клетки недоступны.

Более поздние доклинические и клинические исследования продемонстрировали безопасность и эффективность регенеративной терапии пульпы с использованием аутологичных и аллогенных трансплантированных стволовых клеток пульпы зуба, которые были мобилизованы путем применения цитокина, гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора (G-CSF). Данные, однако, указывают на то, что у этих мобилизованных стволовых клеток пульпы зуба наблюдалось зависящее от возраста снижение регенерации пульпы. Впоследствии было высказано предположение, что старые клетки проявляют сниженную способность к пролиферации и миграции, хотя потенциально это может быть преодолено предварительной обработкой дентина у пожилых пациентов, поскольку это может увеличить мобилизацию клеток, однако это остается только теорией.

Примечательно, что также изучаются непрямые подходы, использующие мезенхимальные стволовые клетки. Секретомы и экзосомы мезинхимальных стволовых клеток обладают терапевтическим потенциалом, поскольку высвобождаемые молекулы обладают очевидной способностью модулировать воспаление и способствовать восстановлению тканей зуба. Иммуномодулирующие эффекты мезинхимальных стволовых клеток включают их способность ингибировать пролиферацию иммунных клеток, секрецию цитокинов/антител, созревание иммунных клеток и презентацию антигена Т-клетками, В-клетками, естественными киллерами и дендритными клетками. Кроме того, секретомы стволовых клеток пульпы зуба также обладают очевидным потенциалом в стимулировании ангиогенеза и нейрогенеза, а также стимулируют способности к регенерации других органов и тканей. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы охарактеризовать роль мезенхимальных стволовых клеток в воспаленных и поражённых тканях зубов, наряду с их секретируемыми компонентами, что позволит разработать новые подходы, основанные на клеточной терапии, которые используют мезенхимальные стволовые клетки прямо или косвенно.

Каркасы для доставки стволовых клеток

Как указывалось ранее, для обеспечения доставки и пролиферации мезенхимальных стволовых клеток для регенерации тканей требуются поддерживающие системы в виде каркасов/скаффолдов. Для этой цели были разработаны натуральные и синтетические материалы с особыми механическими и структурными свойствами. Другие ключевые свойства включают их способность обеспечивать пролиферацию и дифференцировку клеток. Центральное место в этом занимает способность каркаса обеспечивать поступление достаточного количества питательных веществ и кислорода к трансплантированным клеткам, и, следовательно, свойства каркаса, способствующие развитию сосудов, считаются решающими. Другие важные свойства каркасов включают их способность способствовать клеточной адгезии и взаимодействиям различных типов клеток, обеспечивающим формирование тканей. Также полезно, что каркас поддается биологическому разложению и не провоцирует значительных воспалительных или цитотоксических реакций. Далее кратко описаны каркасы/скаффолды, которые рассматриваются для регенерации дентино-пульпарного комплекса.

Естественные каркасы

В настоящее время доступно несколько типов естественных каркасов/скаффолдов, некоторые из которых были описаны ранее, они использовались в хоуминге клеток, однако некоторые из них также могут быть использованы для доставки клеток. К ним относится обогащённая тромбоцитами плазма, которая содержит богатый источник биоиндуктивного фактора роста и образует фибриновый гель, способный стимулировать заживление твердых и мягких тканей. Факторы роста, присутствующие в плазме, включают PDGF, TGF-β, инсулиноподобный фактор роста, VEGF, эпидермальный фактор роста и фактор роста эпителиальных клеток. Обогащённый тромбоцитами фибрин содержит биоразлагаемый фибриновый матрикс, который содержит богатый запас цитокинов и факторов роста.

Коллаген является наиболее распространенным волокнистым белком во внеклеточном матриксе пульпы и обеспечивает прочность на растяжение, а также обеспечивает адгезию и миграцию клеток. Включение факторов роста в коллагеновые каркасы использовалось для стимулирования его клеточной популяции и внесения вклада в процессы неоваскуляризации. Коллагеновые каркасы также можно комбинировать с гликозаминогликанами, такими как гиалуроновая кислота, для улучшения свойств биосовместимости каркасов. Недавнее исследование in vivo продемонстрировало, что модифицированный каркас, содержащий гиалуроновую кислоту, развил более богатую клетками реорганизованную пульпарую ткань по сравнению с использованием только коллагенового каркаса. Хитин является основным компонентом экзоскелета ракообразных. Хитозан получают путем деацетилирования хитина, он представляет собой биосовместимый полисахарид, состоящий из N-ацетилглюкозамина и N-глюкозаминовых субъединиц. Полученный продукт нетоксичен и легко рассасывается. Кроме того, он обладает антибактериальными свойствами. В своей гелевой форме он обладает биоиндуктивными свойствами как для твердых, так и для мягких тканей зуба.

Также разрабатываются каркасы на основе фиброина шелка, так как они имеют уникальные механические и биосовместимые свойства. Из-за их медленной скорости биодеградации эти каркасы заменяются новообразованной тканью. Альгинат также является природным полисахаридом, который обладает биосовместимостью и способностью к адаптации, поскольку его механическую прочность можно повысить за счет добавок кальция и увеличения плотности сшивки. Кроме того, альгинатные гидрогели могут быть модифицированы путем включения мотивов аргинин-глицин-аспарагиновая кислота, которые стимулируют клеточную адгезию, пролиферацию и дифференцировку. Поэтому предлагается, чтобы эти модифицированные каркасы обладали повышенной биоиндуктивностью.

Синтетические каркасы

Было разработано множество синтетических полимерных каркасов для использования в качестве каркасов при регенерации пульпы. Примечательно, что они были сконструированы таким образом, чтобы иметь более длительное время разложения in vivo по сравнению с природными каркасами, и это потенциально выгодно в зависимости от области применения. Полимолочная кислота является биосовместимым и биоразлагаемым полимером, который, как было показано, поддерживает адгезию и пролиферацию стволовых клеток пульпы зуба. Каркасы из полимолочной кислоты сконструированы таким образом, чтобы иметь размер пор, который способствует клеточной пролиферации и дифференцировке стволовых клеток пульпы. Каркасы из полигликолевой кислоты также обладают хорошей биосовместимостью, и в сочетании с полимолочно-ко-гликолевой кислотой скорость деградации каркасов можно контролировать in vivo.

Каркасы из синтетического внеклеточного матрикса были разработаны в виде гидрогелевых систем, позволяющих вводить их в узкие и труднодоступные места, например, в пульпарные пространства. Методы, используемые при формировании этих гидрогелей, включают термическое гелеобразование, ионное взаимодействие, физическое сшивание, фотополимеризацию и химическое сшивание. Эти подходы к обработке также позволили этим гидрогелям действовать в качестве систем доставки клеток и факторов роста. Действительно, PuraMatrix™ (VWR International, Вена, Австрия), самособирающийся пептидный гидрогель, который мгновенно полимеризуется в нормальных физиологических условиях, обеспечивает пролиферацию стволовых клеток пульпы зуба, а дифференцировка одонтобластов возможна после включения специфических факторов роста. Примечательно, что более жесткий желатин-метакрилоиловый гидрогель, содержащий аргинин-глицин-аспарагиновая кислота домены, может стимулировать клеточную пролиферацию и дифференцировку как эндотелиальных клеток, так и одонтобластоподобных клеток in vitro без необходимости добавления фактора роста.

Проблемы, связанные с клиническим использованием

Несмотря на то, что ткани зуба являются богатым источником мезенхимальных стволовых клеток, их использование в регенеративной терапии может быть ограничено из-за необходимости изолировать ткань в нужный момент (то есть необходимости удалении зуба). Таким образом, хранение мезенхимальных стволовых клеток из молочных и третьих коренных зубов может обеспечить более практичный подход. В настоящее время во всем мире существуют банки стволовых клеток и тканей. Криоконсервация может обеспечить долгосрочное хранение жизнеспособных мезенхимальных стволовых клеток, которые при извлечении могут стать основой для аутологичной клеточной терапии. Однако еще предстоит проделать большую работу, чтобы определить полезность этих биобанков и их экономическую эффективность. Кроме того, все еще необходимо продемонстрировать долговечность клеток, помещенных в биобанк, а также определить соответствующие процедуры обработки мезенхимальных клеток. Примечательно, что изучаются альтернативные методы хранения, которые включают инкапсуляцию в гидрогель и витрификацию продуктов тканевой инженерии, поскольку эти подходы могут снизить затраты на архивирование при сохранении фенотипических свойств мезенхимальных стволовых клеток. Другая основная проблема для применения клеточной терапии связана с обработкой мезенхимальных стволовых клеток и требованиями к размножению ex vivo, поскольку, как сообщается, в тканях содержится относительно небольшое количество стволовых клеток, < 0,1%. Чтобы выделить мезенхимальные стволовые клетки клинического класса и увеличить их количество для клинического применения, требуются относительно дорогостоящие среды. Существует относительно немного опубликованных отчетов, касающихся сред для дентальных мезенхимальных стволовых клеток. Стандартизированные рабочие процедуры направлены на минимизацию гетерогенности мезенхимальных стволовых клеток, которая может возникнуть из-за вариабельности донора и/или оператора. Действительно, как подчеркивалось ранее, вполне вероятно, что способность стволовых клеток пульпы зуба к пролиферации и дифференцировке снижается с возрастом, и необходимо разработать протоколы, позволяющие преодолеть эти проблемы.

Культивирование стволовых клеток требует благоприятной среды, в которой используются продукты животного происхождения, такие как эмбриональная бычья или телячья сыворотка, и также упоминались различия в партиях, способствующие гетерогенности стволовых клеток. Кроме того, существуют проблемы безопасности, связанные с использованием продуктов животного происхождения для культивирования стволовых клеток человека из-за риска ксенобиотической инфекции, связанной с прионами, вирусами и зоонозами. Также существует потенциальная возможность возникновения иммунологических реакций хозяина против ксеногенных белков, которые могут быть перенесены в результате процедуры обработки. Следовательно, были предложены подходы с использованием химически определенных сред, аутологичной человеческой сыворотки и объединенного лизата тромбоцитов человека, однако требуются дальнейшие исследования, чтобы продемонстрировать их клиническую безопасность и полезность.

Наряду со специализированным техническим персоналом было бы полезно использовать автоматизированные методики обработки клеток, чтобы исключить человеческие ошибки и снизить риск загрязнения и вариабельности мезенхимальных стволовых клеток. Такие требования еще больше увеличивают стоимость, связанную с процедурой. Кроме того, безопасность продукта также является ключевой проблемой, и поэтому необходимы дорогостоящие тесты для обеспечения качества, чтобы продемонстрировать, что обработанные стволовые клетки не содержат инфекционных агентов. Действительно, клинические препараты должны быть свободны от бактерий, грибков, микоплазм, вирусов и контаминации эндотоксинами. Образование опухоли также является риском для клеточной терапии, поэтому необходимо применять кариотипические анализы или другие анализы на образование опухоли для оценки риска развития рака до имплантации клеток.

Как уже было подчеркнуто, в настоящее время исследовательское и клиническое сообщества не пришли к согласию относительно идеального каркаса для оптимальной доставки клеток. Аналогичным образом, неясно, существует ли необходимость в доставке факторов роста, и в каких количествах и комбинациях, внутри конструкции, или было бы более разумно стремиться к использованию и высвобождению биоиндуктивных молекул, которые эндогенно присутствуют в дентино-пульпарном комплексе. Если предполагается использовать последний подход, то необходимо одновременно разработать соответствующие и эффективные схемы высвобождения (рисунок 6). Аналогичным образом, важно, чтобы окружающая среда внутри зуба оставалась неинфицированной во время и после клинического применения, и, таким образом, следует рассмотреть возможность добавления в конструкцию каркаса с клетками биосовместимых антибиотиков. Наиболее подходящий метод доставки для каждого эндодонтического применения также еще предстоит определить. Использование процедур биопечати и инъекции каркаса для доставки конструкта в пульповую камеру и корневые каналы обладает значительным потенциалом. Очевидно, что еще предстоит преодолеть несколько барьеров, позволяющих использовать клеточную терапию в рамках регенеративной эндодонтии. Для лабораторных исследований требуются не только значительные инвестиции, но и дорогостоящие клинические испытания, чтобы продемонстрировать, что клеточная терапия обеспечивает значительную экономическую выгоду для пациента по сравнению с доступными в настоящее время восстановительными подходами.

Основные моменты

● Популяции стволовых клеток, как дентальных, так и других, могут быть использованы для клеточной терапии в регенеративной эндодонтии.

● В настоящее время изучаются источники, хранение и извлечение стволовых клеток зубов, чтобы в будущем их можно было использовать в клеточной терапии.

● Разрабатываются различные природные и синтетические каркасы для доставки клеток и их использования в будущих процедурах.

● Существует несколько барьеров, которые ограничивают применение клеточной терапии. Возможно, основное препятствие связано с относительно высокими затратами, связанными с разработкой и применением этого подхода по сравнению с современными процедурами восстановления зубов.

Заключение

Регенеративная эндодонтия занимается восстановлением утраченных клеток дентино-пульпарного комплекса. Она включает метод хоуминга клеток (бесклеточный метод) и метод на основе стволовых клеток (клеточный метод). Ревитализация - это бесклеточный метод, который недавно набрал обороты в качестве биологически обоснованной альтернативы традиционным методам апексификации зубов с открытыми верхушками. Хотя регенерация поврежденного дентино-пульпарного комплекса возможна при ревитализации, более вероятен репаративный процесс без увеличения длины корня. Попытки улучшить реакцию были сосредоточены на понимании высвобождения и взаимодействия факторов роста с целью улучшения регенеративного эндодонтического лечения. Методы, основанные на использовании стволовых клеток, включают концепцию тканевой инженерии, в рамках которой стволовые клетки трансплантируются в корневой канал с помощью каркаса и экзогенных факторов роста. Несмотря на экспериментальный характер, было показано, что регенерация пульпы возможна на моделях животных ex vivo. Факторы роста являются ключом к успеху регенеративных эндодонтических процедур, они доступны из эндогенных источников, включая дентин и концентрированные препараты крови, а также потенциально они могут использоваться как экзогенный допинг. Будущие исследования направлены на оптимизацию связывания биоактивных компонентов дентинного матрикса, а также на разработку каркасов следующего поколения и платформ для доставки факторов роста.

8753 просмотра

В избранное

Поделиться в соцсетях

Вход / Регистрация

Введите номер телефона, мы отправим вам СМС с кодом подтверждения

Номера телефонов могут начинаться только
на +7 (Россия) или +375 (Беларусь)