Существует общее мнение, что процедуры, проводимые в корневом канале, должны ограничиваться пределами канала. Логическая конечная точка для подготовки и пломбирования - самая узкая часть канала, так называемая апикальная констрикция. Клинически невозможно предсказуемо определить положение апикальной констрикции. Более того, сужение присутствует неравномерно или может быть иррегулярным. Точно также нелогично брать за основу конечную точку проведения процедур в корневом канале на произвольном расстоянии от рентгенологического апекса. Поскольку положение апикального отверстия не связано с верхушкой корня. Электронные устройства для измерения длины корневого канала позволяют определить наиболее подходящую конечную точку для проведения процедур в канале, хотя и косвенно. Принцип, лежащий в основе большинства электронных устройств для измерения длины корневого канала заключается в том, что ткани человека обладают определенными характеристиками, которые могут быть смоделированы с помощью комбинации электрических компонентов. Затем, измеряя электрические свойства модели (например, сопротивление, импеданс), должно стать возможным определить окончание канала. Таким образом, большинство современных электронных устройств для измерения длины корневого канала способны регистрировать точку, в которой ткани периодонтальной связки начинаются за пределами корневого канала. Исходя из этого, можно применить формулу, гарантирующую, что подготовка будет ограничена пределами канала. В большинстве протоколов предлагается вычесть 0.5 мм от длины файла в тот момент, когда устройство показывает, что кончик файла соприкасается с нулевым значением. Это не означает, что здесь расположена констрикция. Скорее, это означает, что инструмент находится внутри канала близко к нулевому значению. Нецелесообразно полагаться на показания какого-либо устройства на расстоянии 0.5 мм от апикального отверстия, поскольку они часто будут неточными. Использование термина «поколение Х» для описания и классификации этих устройств бесполезно, ненаучно, и, возможно, лучше всего подходит для маркетинговых кампаний. В этой статье описываются фундаментальные принципы работы электронных устройств для измерения длины корневого канала, и классифицируются они на этой основе. Первоначально представлен обзор основ электроники, чтобы дать представление об электронных устройствах и схемах. Затем обсуждается электронная функция и клиническое применение электронных устройств для измерения длины корневого канала.
Введение
Присутствие бактерий и их побочных продуктов в системе корневых каналов приводит к апикальному периодонтиту. По сути, лечение микробного воспалительного заболевания направлено на устранение антигенного источника путем ликвидации инфекции. Лечение корневых каналов включает удаление микроорганизмов из пульпарного пространства и пломбирование системы корневых каналов для предотвращения реинфицирования, с последующей корональной реставрацией для предупреждения реконтаминации и реинфекции. Другими словами, цель лечения корневых каналов - борьба с инфицированием посредством санации, дезинфекции и пломбирования системы корневых каналов. Общепризнанно, что процедуры лечения корневых каналов должны ограничиваться рамками системы корневых каналов. Для достижения этой цели конечная точка системы корневых каналов, окончание канала должно быть определено как можно точнее во время подготовки. Таким образом, одной из главных задач при лечении корневых каналов является определение того, как далеко следует продвигать инструменты внутрь корневого канала и в какой момент прекратить подготовку и пломбирование.
Морфология конца корневого канала
Kuttler пришел к выводу, что корневой канал состоит из двух основных частей. Более длинной конической части, заключенной в дентинную оболочку, и гораздо более короткой воронкообразной секции, состоящей из цемента, расположенного в апикальной части. Считается, что форма этой апикальной части представляет собой перевернутый конус (Рисунок 1), основание которого локализовано в большом апикальном отверстии. Вершина перевернутого конуса – это малое апикальное отверстие, которое, как часто полагают, совпадает с апикальной констрикцией, находящейся в цементно-дентинном соединении или вблизи него. Другими словами, наиболее апикальная часть системы корневых каналов сужается от начала большого апикального отверстия на внешней поверхности корня, которая теоретически выстлана цементом, до констрикции (малого апикального отверстия), прежде чем расшириться в основном канале, образуя асимметричную форму песочных часов (Рисунок 1).
Рисунок 1 Идеализированная анатомия верхушки корня: (a) большое апикальное отверстие, (b) малое апикальное отверстие (апикальная констрикция), которое может совпадать с цементно-дентинным соединением, (c) цемент, (d) дентин, и (e) верхушка корня.
Хорошо известно, что большое апикальное отверстие имеет неоднородную форму и чаще асимметрично. Кроме того, его положение на конце корня меняется (Рисунок 2). Например, Stein и Corcoran сообщили, что с возрастом отклонение большого апикального отверстия от конца корня увеличивалось, в то время как другие авторы сообщили, что частота отклонения зависела от типа зубов. Кроме того, отклонение отверстия может возникнуть в результате патологических изменений, наиболее распространенное - наружная апикальная резорбция корня. Кроме того, апикальные дельты и латеральные каналы часто встречаются в апикальной трети всех зубов, особенно многокорневых моляров и премоляров.
Рисунок 2 Реконструированные с помощью микрокомпьютерной томографии изображения демонстрируют различные положения большого апикального отверстия относительно верхушки корня.
Многие считают, что окончание корневого канала – это цементно-дентинное соединение. В некоторых случаях цементно-дентинное соединение совпадает с местом соединения пульпы и пародонтальных тканей, где пульпарная ткань переходит в апикальную пародонтальную ткань. Теоретически, цементно-дентинное соединение – подходящий апикальный предел для лечения корневых каналов, поскольку в этот момент площадь контакта между перирадикулярными тканями и материалом для пломбирования корневых каналов, вероятно, будет минимальной, а рана пульпы – наименьшей. Этот термин применяется здесь теоретически, поскольку цементно-дентинное соединение - гистологический участок. Его можно обнаружить только в удаленных зубах с последующим секционированием или выполнением микро-компьютерной томографии. В клинической ситуации невозможно определить его местоположение. Кроме того, цементно-дентинное соединение не является постоянным или устойчивым признаком. Например, проникновение цемента в корневой канал может варьироваться. Таким образом, клинически использовать этот ориентир в качестве конечной точки для подготовки и пломбирования корневых каналов невозможно. Определение апикальной констрикции, а не цементно-дентинного соединения как окончания канала, тоже проблематично, поскольку топография апикальной констрикции у разных типов корней расположена по-разному в одной и той же области. Действительно, апикальная констрикция может иметь множество морфологических вариаций, что делает ее идентификацию непредсказуемой (Рисунок 3).
Рисунок 3 Топография апикальной констрикции.
В клинической практике малое апикальное отверстие – более стабильная анатомическая особенность, которую можно рассматривать как самую узкую часть системы каналов и, таким образом, выбирать в качестве предпочтительного ориентира для апикальной конечной точки при подготовке корневых каналов. Однако при инфицированной некротизированной пульпе и периапикальном заболевании цементная часть корневого канала за малым апикальным отверстием также может быть инфицирована, и выступать в качестве резервуара патогенов (особенно анаэробных бактерий). Поэтому при попытке очистить цементную часть канала, требуется ограниченная инструментальная обработка за малым отверстием, для поддержки апикальной проходимости.
Определение окончания корневого канала
Для определения положения окончания канала и, таким образом, измерения рабочей длины корневых каналов, использовались различные методы. Наиболее популярным методом было использование периапикальных рентгенографических изображений. Однако, хотя общепризнано, что малое апикальное отверстие и апикальная констрикция в среднем расположены на расстоянии 0.5-1.0 мм от рентгенологического апекса, существуют большие различия в соотношении этих ориентиров, которые могут привести к недостаточной или чрезмерной подготовке каналов с очевидным влиянием на удаление дебриса из корневого канала и позиционирование пломбировочного материала. Таким образом, во многих исследованиях сообщалось, что длина канала, определенная рентгенологически, значительно отличается от фактической длины корневого канала. Точность рентгенологических методов определения длины зависит от используемого метода рентгенографии. Например, Sheaffer и др. показали, что рентгенограммы с более высокой плотностью более желательны для измерения рабочей длины. Forsberg сообщил, что длина зуба, определенная с использованием техники биссектрисы угла, с корректным или некорректным углом наклона, менее точная, чем при использовании техники параллелизма. Хотя рентгенологическая визуализация – важная и неотъемлемая часть эндодонтической терапии, существует постоянная необходимость снижать воздействие ионизирующего излучения. Выгодно использовать другие дополнительные методы, которые оптимизируют выводы и снижают риски.
Хорошо известно, что большое апикальное отверстие не всегда расположено на рентгенологическом апексе корня. Скорее, оно часто находится на язычной/щечной или мезиальной/дистальной стороне. Если большое апикальное отверстие отклоняется в язычно-щечной плоскости (Рисунок 4), его положение трудно определить только с помощью рентгенограмм, даже при наличии снимков, сделанных под разными углами.
Рисунок 4 Большое апикальное отверстие (апикальное открытие) (А) с выступающими инструментами. Верхушка корня (В).
Одним из новшеств в лечении корневых каналов стала разработка и производство электронных устройств для определения конца канала. Их функциональность основана на том факте, что электропроводность тканей, окружающих верхушку корня, больше, чем проводимость внутри системы корневых каналов, при условии, что канал либо сухой, либо заполнен непроводящей жидкостью.
Suzuki указал, что электрическое сопротивление между инструментом, погруженным в канал, и электродом, приложенным к слизистой оболочке полости рта, регистрировало постоянные значения. Основываясь на этих результатах, Sunada сообщил, что когда кончик эндодонтического инструмента касался пародонтальной мембраны через апикальное отверстие, электрическое сопротивление между инструментом и слизистой оболочкой полости рта было постоянной величиной. Основываясь на этом фундаментальном принципе, устройства, основанные на сопротивлении, должны быть способны обнаруживать ткани пародонта в апикальном отверстии.
Очевидно, что такие устройства не оценивают положение верхушки корня, и название «электронный апекслокатор» неуместно. «Электронный локатор апикального отверстия» или «электронное устройство для измерения длины корневого канала» в качестве общего названия было бы более подходящим. Производители более современных электронных устройств утверждают, что их продукция выявляет апикальную констрикцию.
