все статьи

Эндодонтические аспекты лечения зубов после травмы

Автор: C. Bourguignon

эндодонтия

2102 просмотра

Автор: C. Bourguignon

При любой травме зубов правильно поставленный диагноз, вовремя и грамотно оказанная помощь и последующие мероприятия – необходимые условия для благоприятного исхода заболевания. Лечение зубов после травмы требует командного подхода, включающего стоматологов общей практики, детских стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и других специалистов по оказанию первой медицинской помощи. Эндодонтисты часто принимают участие на более позднем этапе, пытаясь сохранить пульпу и зуб. Осознанные и скоординированные усилия всех членов команды гарантируют, что пациент получит наиболее подходящее и эффективное лечение. Особенности посттравматического лечения могут отличаться в зависимости от возраста пациента и стадии развития зубного ряда. Для молодых пациентов с постоянными зубами основное внимание должно быть уделено сохранению жизнеспособности пульпы, заживлению периодонта и сохранению зуба любой ценой. Это важно, потому что, если пульпа девитальна, дальнейшего развития корня не произойдет, и несформированный корень не сможет достичь структурной прочности. Для детей младшего возраста с временными зубами акцент должен быть сделан на предотвращении повреждения зачатка постоянного зуба. Последнее может приводить к аномалиям формы зуба, его смещению или нарушению прорезывания. Кроме того, клиницисты всегда должны иметь в виду возможность непреднамеренного повреждения в случаях травмы.

При стоматологической травме сбор полного анамнеза, детальный анализ и проведение тщательного обследования необходимы для постановки правильного диагноза, надлежащего лечения и достижения наилучшего возможного результата. Необходимо оценить состояние пульпы всех пораженных зубов и по возможности сохранить их витальность. Следует иметь в виду, что витальные зубы могут не реагировать на тесты по определению чувствительности пульпы сразу после травмы. 

Сбор анамнеза, диагностика и неотложная помощь

Травма зубов всегда должна считаться чрезвычайной ситуацией. Однако, прежде чем сосредоточиться на зубах, приоритетное внимание должно уделяться общему состоянию здоровья пациента, например, любому сильному кровотечению или проблемам с дыханием. Часто стоматолог является первым медицинским работником, который осматривает пациента после травмы головы. Любая травма зубов — это, по определению, травма головы. Поэтому перед любым стоматологическим лечением необходимо провести оценку возможного сотрясения головного мозга и/или кровоизлияния. Согласно метаанализу, распространенность внутричерепных кровоизлияний после легкой черепно-мозговой травмы составляет 8%, а появление симптомов может произойти через несколько минут или часов. Наиболее распространенными признаками серьезного сотрясения головного мозга или кровоизлияния являются потеря сознания, посттравматическая амнезия, тошнота и/или рвота, выделения жидкости из уха/носа, ситуационная дезориентация, затуманенное зрение или неравномерные зрачки и трудности с речью, включая невнятную речь. При наличии каких-либо признаков черепно-мозговой травмы первоочередное значение имеет немедленное направление в больницу или другие соответствующие медицинские учреждения, а зубная травма в этом случае является второстепенной проблемой.

Повреждение зуба должно быть тщательно оценено с помощью клинического и рентгенологического исследований. Рекомендуется следовать контрольному списку, чтобы убедиться, что собрана вся необходимая информация о пациенте и травме (Таблица 1). После этого может быть поставлен диагноз и назначено соответствующее лечение. Несоответствия между анамнезом и полученными травмами, особенно, если они сопровождаются поздним проявлением, должны насторожить врача. Медицинские работники, включая стоматологов, находятся в уникальном положении в плане выявления, вмешательства и предотвращения жестокости и физического насилия, которые являются серьезной проблемой общественного здравоохранения, особенно для женщин, маленьких детей и пожилых людей. Травмы головы, шеи и/или рта хорошо видны стоматологической бригаде во время клинического осмотра. Недавний обзор анатомического распределения умышленно нанесенных травм в случаях насилия и жестокого обращения с пожилыми людьми показал, что 23% составляли травмы в челюстно-лицевой, шейной областях и травмы зубов. Поэтому каждый, кто занимается лечением травм в челюстно-лицевой области, должен быть знаком с инструментами диагностики и оценки для выявления жертв таких травм всех возрастов.

Таблица 1.  Установление фактов

1. Имя пациента, возраст, пол, адрес, контактные номера и , для молодых пациентов, их вес.

2. Есть ли симптомы повреждения центральной нервной системы после травмы?
3. Общее здоровье, включая историю болезни и употребление любых лекарственных веществ.
4. КОГДА произошла травма?
5. ГДЕ произошла травма?
6. КАК произошла травма?
7. Есть ли лечение в другом месте?
8. История предыдущих стоматологических травм.
9. Есть ли нарушения в прикусе?
10. Реагируют ли зубы на термические изменения, сладкие или кислые раздражители?
11. Болят ли зубы при прикосновении или во время еды?
12. Есть ли острая боль от зубов?

Подробный анамнез о том, когда, где и как произошла травма, должен быть внимательно изучен и зафиксирован до принятия каких-либо решений о лечении; пациент, родители или другое сопровождающее лицо должны быть опрошены. Обстоятельства несчастного случая могут иметь юридические последствия, и в идеале следует провести фотодокументацию. Временной интервал между травмой и обращением за медицинской помощью может повлиять на выбор лечения и, например, может иметь решающее значение для успешной реплантации выпавшего зуба. Место, где произошла травма, может свидетельствовать о возможном инфицировании открытых ран и необходимости профилактики от столбняка. Способ получения травмы может указывать на ее тип и степень. Любые признаки предыдущей травмы или лечения должны быть исследованы и зарегистрированы. История болезни должна быть пересмотрена или обновлена. 

Клиническое обследование должно включать оценку и пальпацию мягких тканей и лицевого скелета. Нарушения прикуса, включая отклонение в движениях при открывании или закрывании рта и/или неспособность нормально открывать рот могут указывать на перелом челюсти или смещение мыщелка. Следует отметить любое внеротовое повреждение мягких тканей и рассмотреть возможное наличие внедренных инородных тел. Может потребоваться рентгенологическое исследование, чтобы облегчить их локализацию (Рисунок 1). Наложение швов на мягкие ткани следует отложить до оказания помощи поврежденным зубам, особенно в случаях подвижности и полного вывиха, если только из раны не идет сильное кровотечение.

Рис. 1 Рентгенограмма фрагмента зуба, застрявшего в разорванной губе. Рентгенографическую пленку помещали в преддверие за губой, и дозировка облучения корректировалась. Впоследствии фрагмент удален из губы после введения местного анестетика и повторно прикреплен к сломанному зубу с помощью композита.

Сколы, переломы, обнажение пульпы, подвижность или смещение отмечаются наряду с любыми изменениями цвета. Кусочки сломанных зубов могут застревать в мягких тканях, быть проглоченными или вдохнутыми. Соседние, и с виду, нетронутые зубы, всегда необходимо осматривать, поскольку некоторые повреждения могут остаться незамеченными.

Следует всегда проводить оценку подвижности зуба и перкуссию, поскольку эти исследования могут указывать на повреждение поддерживающих тканей. Результаты тестов на чувствительность пульпы должны быть записаны. Они послужат основой для последующего сравнения. Поврежденная пульпа имеет потенциал для восстановления, но может оставаться невосприимчивой в течение 3 месяцев после травмы. Таким образом, отсутствие реакции при оценке витальности пульпы после травмы не следует рассматривать как показание для немедленного лечения корневых каналов. Кроме того, некоторые исследования показывают, что в сильно травмированных зубах внутриканальный кровоток может быть обнаружен задолго до того, как пульпа отреагирует на электроодонтометрию.

Что касается рентгенологического исследования зуба после травмы, согласно принципам IADT проводят:

  • периапикальную рентгенографию под углом 90 градусов с центральным лучом, проходящим через оцениваемый зуб с использованием устройства для параллельного выравнивателя пучка;
  • рентгенографию в прикусе;
  • периапикальную рентгенографию под углами с мезиальной или дистальной стороны оцениваемого зуба.

При подозрении на перелом корня следует сделать рентгенограммы с различными горизонтальными углами наклона. Для временных зубов обычно достаточно одного снимка в прикусе.

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) может обеспечить улучшенную визуализацию многих повреждений, особенно переломов корней и боковых вывихов, а также помочь в мониторинге заживления и осложнений. Поскольку КЛКТ не всегда легкодоступна, ее использование не считается рутинным. Особенно для молодых пациентов из-за повышенной дозы облучения.

После завершения тщательного клинического и рентгенологического обследования можно поставить диагноз и указать его для каждого поврежденного зуба. Исход лечения зависит от правильного диагноза. Это делается для предотвращения неадекватного экстренного лечения, которое может быть легко начато на этой стадии и которого следует избегать любой ценой.

Классификация травматических повреждений 

Травма может привести к следующему повреждению зубов:

• сколу эмали, поверхностным трещинам или трещинам в клинической коронке, но без потери тканей зуба

• неосложненному перелому коронки

• осложненному перелому коронки

• сочетанному перелому коронки и корня

• перелому корня

• вывихам (сотрясению, подвывиху, экструзионному вывиху, боковому вывиху, вколоченному вывиху и полному вывиху).

Каждый зуб потенциально может получить несколько видов травм в результате одного и того же несчастного случая. Если поражено несколько зубов, каждый зуб может получить травмы разного типа.

Последствия травмы и цели лечения 

Самая высокая частота травм зубов приходится на передние зубы и у детей, когда корни еще не сформированы. Несформированные зубы имеют большие пульпарные камеры, открытые верхушки и более короткие, но и достаточно широкие и открытые дентинные канальцы. Инфекция может легко распространиться на пульпу, даже если сломана только клиническая коронка, тем самым останавливая дальнейшее развитие зуба. Несформированный зуб с некротизированной пульпой также подвержен перелому, особенно в пришеечной области. Следовательно, одной из основных целей лечения травмы зуба является сохранение витальности пульпы. Благоприятное заживление пародонта и предотвращение утраты зубов любой ценой, особенно у детей и подростков, также являются важными аспектами.

Первая помощь при травме постоянных зубов

ТРЕЩИНЫ 

Сколы эмали и трещины

Повреждения, также называемые трещинами и сколами эмали, редко требуют оперативного вмешательства, но следует контролировать состояние пульпы. Бактерии редко попадают в пульпу через сколы эмали. Трещины эмали необходимо либо сгладить, либо восстановить с помощью композитного материала. Вероятность облитерации канала или возникновения некроза пульпы мала. Вероятность повреждения пульпы увеличивается, если имеется сопутствующий вывих зуба.

Неосложненный перелом коронки: скол в пределах эмали или эмали и дентина без обнажения пульпы

Когда коронка скалывается только в пределах эмали без какого-либо обнажения дентина, лечение проводится исключительно из эстетических соображений и удобства пациента. В срочном лечении необходимости нет. Если будет обнаружен отломанный фрагмент, возможно, удастся вернуть его на место. Если он потерян, предпочтительно использовать композит или просто пришлифовать острые края. Когда перелом затрагивает и дентин, важно понимать, что, поскольку зубы у детей и подростков обычно имеют более массивную пульпу и более широкие дентинные канальцы, обнаженный дентин может привести к воспалению пульпы. Бактериальный налет легко накапливается на открытой поверхности дентина и вызывает воспаление, что может привести к некрозу пульпы. Травление и приклеивание композитной смолы к обнаженному дентину восстанавливает внешний вид и не препятствует последующему контролю жизнеспособности пульпы. Нет необходимости использовать прокладку, если оставшаяся толщина дентина, покрывающего пульпу, составляет 0,5 мм или более. Однако, если предполагается, что толщина дентина меньше, чем 0,5 мм (обычно рог пульпы можно различить через неповрежденный дентин), было доказано, что нанесение прокладки из гидроксида кальция на самую глубокую часть дентина защищает нижележащие одонтобласты намного лучше, чем травление и бондинг непосредственно к истонченному дентину.

Отломанный фрагмент может быть успешно зафиксирован при помощи композита после травления эмали и отломка. Решающим моментов в надежной фиксации отломка является максимальное сближение двух частей таким образом, чтобы между фрагментами был минимальный слой композита (текучего или нанонаполненного). Если необходимо нанести слой из гидроксида кальция на обнаженный дентин, в отломке необходимо сделать углубление, соответствующее толщине прокладки. После фиксации фрагмента рекомендуется сделать неглубокую фаску в месте соединения двух частей. Затем место контакта повторно протравливается, наносится адгезив и композит заливается в вырезанную фаску. Это увеличит прочность адгезии и поможет скрыть линию перелома (Рисунок 2). Прочность соединения также повышается за счет предварительной регидратации отломанного фрагмента в воде в течение 30 минут, если он оставался сухим до момента приема.

Вероятность облитерации корневого канала или некроза пульпы невелика после переломов, затрагивающих дентин, при условии, что дентинные канальцы надежно изолированы. Вероятность повреждения пульпы увеличивается, если имеется сопутствующий вывих зуба.

Рис. 2 (А) Переломы коронок верхних центральных резцов. (В) Линия перелома была сглажена и обработана ортофосфорной кислотой в условиях изоляции. Оба отломка были склеены при помощи нанонаполненного композита. (С) Вид в полости рта сразу же после фиксации отломков.

Осложненный перелом коронки: скол в пределах эмали и дентина с обнажением пульпы

Несформированные Зубы. В несформированных зубах лечение направлено на сохранение витальности пульпы для дальнейшего формирования зуба, тем самым снижая риск последующего перелома корня или необходимости сложного эндодонтического лечения. Пульпу можно лечить консервативно, поскольку она имеет хорошее кровоснабжение и редко некротизируется. Методом выбора является частичная пульпотомия. Преимущество частичной пульпотомии перед прямым закрытием пульпы заключается в том, что удаляются воспаленная ткань пульпы и прилегающий инфицированный дентин.

Для проведения пульпотомии необходима местная анестезия без вазоконстриктора, если это возможно. Зуб должен быть изолирован с помощью коффердама, во избежание попадания слюны или аэрозольных загрязнений. Пульпа удаляется алмазным бором в высокоскоростном турбинном наконечнике с использованием обильного водяного орошения (Рисунок 3). Иссечение пульпы обычно ограничивается поверхностными 2 мм, поскольку инфекция и/или воспаление обычно не распространяются дальше этого уровня. Кровотечение останавливают, прикладывая ватный тампон или, предпочтительнее, губку, смоченную в физиологическом растворе, к культе пульпы и слегка надавливая несколько минут. Затем рану покрывают густой пастой из гидроксида кальция (смешанной с физиологическим раствором или раствором анестетика). Для покрытия пульпы во фронтальных зубах вот уже несколько лет рекомендуется использовать МТА. Однако было обнаружено, что как серый, так и белый MTA могут вызывать изменение цвета или серое окрашивание зубов. После нанесения гидроксида кальция, поверх него наносится слой модифицированного смолой стеклоиономерного цемента. Перед композитной реставрацией убедитесь, что этот слой на месте. В это же время проводится травление и фиксация к остальной части обнаженного дентина и эмали. Под повязкой образуется барьер из твердых тканей, который в большинстве случаев будет виден на рентгенограмме через несколько недель или месяцев. Данная процедура имеет высокий процент успешности. Вероятнее всего, что пульпа останется жизнеспособной и здоровой. Лечение корневых каналов после пульпотомии не требуется, если только не развивается некроз пульпы и ее инфицирование.

Рис. 3 (А) При частичной пульпотомии рекомендуется сформировать полость в пульповой камере глубиной около 2 мм высокоскоростным алмазным бором с обильным орошением. Затем она заполняется материалом для покрытия пульпы, таким как густая паста из гидроксида кальция, которая затем покрывается стеклоиономерным цементом. Далее зуб и фрагмент могут быть протравлены кислотой. Фрагмент повторно обрабатывается адгезивом или в качестве альтернативы используется композит. (B) Клинический случай осложненного перелома коронки с обнажением мезиального рога пульпы. (C) Тот же зуб после частичного удаления обнаженной, воспаленной пульпы, создания полости глубиной 2 мм и внесения гидроксида кальция.

Сформированные зубы. Если происходит перелом коронки и обнажается пульпа сформированного зуба, консервативное лечение путем частичной пульпотомии является первым вариантом лечения. Однако, если вся клиническая коронка утрачена, обычно показана экстирпация пульпы, пломбирование корневого канала и покрытие коронкой.

Сочетанные переломы коронки и корня 

Неосложненные переломы коронки и корня. При таких типах обширных переломах коронковый фрагмент обычно удерживается периодонтальной связкой. У этих зубов плохой прогноз, особенно, если линия перелома уходит глубоко под десну с небной стороны. Необходимо удалить фрагмент, чтобы оценить глубину перелома и загерметизировать оставшийся корень. Оставление фрагмента на месте с некоторой стабилизацией обычно не является долгосрочным решением, поскольку бактерии будут колонизировать линию перелома, вызывая патологию пародонта и пульпы. Когда перелом не распространяется слишком далеко под десну, можно восстановить зуб без коронкового удлинения. В противном случае необходимо рассмотреть возможность пародонтальной хирургии, ортодонтической экструзии или удаления и репозиции зуба для обнажения края перелома и возможности восстановления. В несформированном постоянном зубе с обнаженной пульпой, где перелом не распространяется глубоко под десну, следует выполнить частичную пульпотомию (как описано ранее). Когда потеря тканей более серьезная, зуб трудно восстановить, и прогноз неблагоприятный.

Если есть возможность покрыть открытую поверхность корня, лечение должно проводиться в соответствии с ранее упомянутыми рекомендациями. При плохом прогнозе необходимо удалить оставшуюся часть корня в случае его инфицирования. Для сохранения альвеолярной костной ткани гребня у детей или подростков применяется плановая декоронация или «погружение» корня.

Переломы корня

Переломы корня встречаются относительно редко. Корональный фрагмент может быть подвижным, полностью выпасть или иметь боковой вывих. Апикальный фрагмент, почти без исключения, остается витальным. Существует большая вероятность того, что коронковый фрагмент восстановит витальность, если его зафиксировать обратно в течение нескольких часов после травмы. Таким образом, это не потребует эндодонтического лечения в рамках экстренного или планового лечения (Рисунок 4).

Рис. 4 Перелом корня верхнего центрального резца. (А) Рентгенограмма, сделанная сразу после репозиции вывихнутого фрагмента коронки и шинирования. (В) Рентгенограмма спустя 6 месяцев, на которой видна обширная внутренняя резорбция корня по линии перелома. Однако потери костной ткани сбоку от линии перелома нет, и пульпа положительно реагирует на тесты чувствительности. Поэтому был принят подход ‘поживем – увидим’. (C) Рентгенограмма через 5 лет, видно заживление перелома, и корень сломанного зуба все еще витален. Эндодонтическое лечение не потребовалось.

Если нет подвижности или смещения фрагмента коронки, шинирование не требуется. Если зуб смещен или подвижен, немедленное оказание помощи состоит в изменении положения фрагмента коронки и шинирования на 4 недели. Если коронка сломанного верхнечелюстного резца сильно смещена небно, апикальная часть коронарного фрагмента, вероятно, будет вклиниваться в вестибулярную кортикальную пластинку. Чтобы изменить положение, его нужно слегка потянуть вниз, а затем повернуть в правильное положение. Простое надавливание не позволит двум половинкам корня сблизиться друг с другом. При правильной репозиции это лечение имеет высокий процент успеха.

Некроз пульпы, если он возникает, неизменно ограничивается фрагментом коронки. Обычно отсутствует реакция на тепловые и электрические раздражители. В кости вокруг зуба на линии перелома будет наблюдаться рентгенопрозрачность, если пульпа коронки некротизирована, или рентгенопрозрачность (или внутренняя резорбция корня) на линии перелома только в пределах корня коронкового фрагмента, если нет неоспоримых доказательств вовлечения в процесс апикального фрагмента. Если апикальный фрагмент невитальный, обычно показано хирургическое удаление.

ВЫВИХИ 

Вывих характеризуется повреждением опорных тканей зуба. Зуб может быть смещен. На верхушке может произойти разрыв сосудов и нервов. Прогноз восстановления пульпы ухудшается при наличии сопутствующего перелома коронки, поскольку это потенциальный путь проникновения микробов.

Ушиб 

Это повреждение опорных тканей без подвижности или смещения зуба. Зуб чувствителен к перкуссии. Поражение пульпы в долгосрочной перспективе встречается редко, особенно в несформированном зубе, но пульпа может не реагировать на тесты в течение нескольких месяцев после травмы.

Подвывих 

При подвывихе зуб становится подвижным в лунке, но не смещается. Сообщалось, что выживаемость пульпы составляет 90% для несформированных зубов и 75% – для сформированных. Для получения нормальных результатов тестов на витальность могут потребоваться недели или месяцы. Врач должен обращать внимание на возможные признаки некроза пульпы и инфицирование.

Экструзионный вывих

 Если экструзия серьезная, сосуды и нервы пульпы обычно повреждаются. В несформированном зубе, быстро возвращенном назад после травмы, вероятным исходом является реваскуляризация с последующей облитерацией пространства пульповой камеры. В сформированном зубе некроз пульпы встречается чаще.

Боковой вывих 

Боковые вывихи могут возникать как со смещением верхушки, так и без него. Фронтальные зубы нижней челюсти могут быть сильно вывихнутыми вбок, с минимальным смещением верхушки с ее первоначального места (Рисунок 5). Боковой вывих со смещением апекса характерен для передних зубов верхней челюсти. Коронка зуба смещается небно, а верхушка ломает кортикальную пластинку с вестибулярной стороны и фиксируется в кости. Чтобы убедиться в том, что верхушка зафиксирована в вестибулярной пластинке, при постукивании по зубу ручкой зеркала, он издаст высокий или металлический звук. Чтобы переместить зуб, сначала необходимо освободить заблокированную верхушку. Это достигается путем аккуратного вытягивания зуба вниз пальцами или с помощью щипцов для удаления. После устранения апикальной блокировки, зуб легко занимает исходное положение (Рисунок 6). Как вариант, можно попробовать, надавливая на верхушку через вестибулярную кортикальную пластинку, заставить ее сместиться вниз, а затем осторожно вернуть в правильное положение.

Заживления пульпы, чаще всего путем реваскуляризации, можно ожидать у 70% несформированных зубов при этом типе повреждения.

Рис. 5 (А) Сильный боковой вывих несформированного правого центрального резца верхней челюсти. Проведена репозиция зуба. Динамическое наблюдение в соответствии с рекомендациями Международной ассоциации стоматологической травматологии. (В) Рентгенограмма, сделанная через три года, на которой видно продолжающееся формирование корня и выраженная кальцификация пульповой камеры (облитерация корневого канала). Зуб не реагирует на холодовой тест, но реагирует на ЭОД.

Рис. 6 При боковом вывихе со смещением апикальной части, апекс, вероятно, будет проламывать щечную кортикальную костную пластинку. (А) Прикладывание усилия исключительно в щечном направлении не позволит вернуть зуб обратно в лунку. (B) Верхушка должна быть разблокирована сначала путем вытягивания или смещения зуба в сторону коронки, а затем путем поворота зуба в правильное положение.

Вколоченный вывих 

Это одна из самых тяжелых форм вывиха. Зуб вдавливается в лунку, разрушая опорный аппарат зуба, кровеносные сосуды и нервные волокна, питающие пульпу. Зуб, вдавленный в окружающую костную структуру, имеет небольшую подвижность и звонкий звук при перкуссии. На рентгенограммах наблюдается отсутствие периодонтальной связки. Несформированные зубы могут вновь прорезываться самопроизвольно. Если через 3 недели нет признаков самопроизвольного прорезывания, следует провести быструю ортодонтическую репозицию. При сильном вколачивании (>6 мм) сформированного постоянного зуба следует рассмотреть возможность немедленной хирургической репозиции, поскольку самопроизвольное повторное прорезывание маловероятно. В этих зубах требуется обязательное проведение эндодонтического лечения, поскольку нет надежды на то, что пульпа останется витальной. Примерно 60% несформированных зубов становятся девитальными и не восстанавливаются после такой травмы. Вколоченные зубы склонны к появлению резорбции, поэтому пациент должен находиться под тщательным наблюдением.

ПОЛНЫЙ ВЫВИХ 

Первая неотложная помощь при полном вывихе (вне клиники) 

Немедленная реплантация. Наиболее критичный фактор, влияющий на выживаемость вывихнутого и реплантированного зуба – это длительность нахождения зуба вне лунки («экстраальвеолярное время»). В особенности, если поверхность корня была дегидратирована, пока зуб находился на открытом воздухе. Следовательно, целью лечения является реплантация зуба в лунку настолько быстро, насколько это возможно. Просвещение населения о том, что нужно делать в случае травмы, жизненно важно. Для этого можно использовать постеры Международной Ассоциации Дентальной Травматологии (Рисунок 7).

Рис. 7 Англоязычная версия обучающего бесплатного постера для публичного использования «Спаси свой Зуб» от Международной Ассоциации Дентальной Травматологии. Доступно на 14 языках. 

Население должно быть проинформировано о том, что, если поверхность корня сильно загрязнена, её следует очищать не путем соскабливания или протирания, а просто промывая зуб в течение нескольких секунд под проточной водой. Бережное обращение с поверхностью корня важно для сохранения всех оставшихся жизнеспособных клеток периодонтальной связки и цемента. Если все еще остается остаточное загрязнение или нет воды, зуб следует реплантировать как есть. Реплантацию следует проводить, удерживая зуб за коронку и осторожно помещая его обратно в лунку. Затем пациент может осторожно прикусить кусочек ткани, носовой платок или что-нибудь удобное, чтобы зафиксировать зуб на месте. Если во время репозиции будет ощущаться сопротивление, скорее всего имеется перелом альвеолярной кости. Зуб не должен насильственно репозиционироваться, вместо этого его необходимо поместить в транспортную среду (молоко или слюну) и пациент (вместе с зубом) должны обратиться к стоматологу как можно скорее.

Хранение вывихнутого зуба в транспортной среде перед реплантацией. Если невозможно сразу реплантировать зуб, необходимо позаботиться о его хранении в надлежащих условиях, чтобы увеличить шансы на выживание клеток периодонтальной связки, все еще прикрепленных к поверхности корня. Для этого были специально разработаны контейнеры, предназначенные для транспортировки зубов, например, набор Save-ATooth (Phoenix-Lazerus, Inc., Поттстаун, Пенсильвания, США) и коробочка DentoSafe (Dentosafe B, Изерлон, Германия). В качестве альтернативы можно использовать молоко или физиологический раствор. Если ни одна из этих транспортных сред недоступна, выпавший зуб следует поместить за щеку для контакта со слюной, поскольку это лучше, чем держать зуб сухим или в воде. Воду не следует использовать в качестве транспортной среды, поскольку она гипотонична и имеет несовместимую осмолярность с выжившими клетками на поверхности корня. В течение нескольких минут после попадания в водопроводную воду начинается массовый и быстрый лизис клеток.

Безусловно, лучшим вариантом транспортной среды является молоко. Это просто и доступно. Молоко поддерживает высокий процент жизнеспособных клеток в течение не менее 3 часов, а также имеет осмолярность и рН, близкие к идеальным для выживания клеток. Кроме того, пастеризованное молоко относительно стерильно. Охлаждение молока не требуется.

Неотложная помощь при полном вывихе зуба в клинике

Осмотр пациента. Если зуб был реплантирован до того, как пациент обратился к стоматологу, он будет шататься и в большинстве случаев будет стремиться выпасть из лунки зуба. Если зуб не был реплантирован, то по прибытии необходимо немедленно оценить состояние его хранения. Если условия хранения были ненадлежащими, его следует немедленно поместить в наилучшую доступную специализированную среду для хранения, молоко или физиологический раствор, пока не будет проведено тщательное обследование пациента.

Манипуляции с лункой. Доказано, что реплантация зуба в коагулянт, образовавшийся в пустой лунке, не мешает заживлению. Однако сгусток может препятствовать правильному позиционированию зуба. Поэтому рекомендуется осторожно промыть лунку стерильным физиологическим раствором перед попыткой реплантации. Как только лунка очищена, необходимо оценить состояние костных стенок. Если альвеола разрушена, следует осторожно вставить в лунку тупой инструмент, например ручку зеркала, и надавить на разрушенные стенки, чтобы восстановить положение и снова открыть лунку.

Манипуляции с корнем. В зависимости от длительности экстраальвеолярного времени и стадии развития корня существует 4 основных варианта при полном вывихе зуба. Если зуб был обезвожен менее 1 часа или до 3-4 часов находился в подходящей транспортной среде, его необходимо реплантировать как можно скорее. Однако, если зуб был обезвожен более 1 часа, то шансов на выживание периодонтальной связки практически нет. Необходимо предпринять дополнительные шаги, чтобы замедлить процесс резорбции корня, который, вероятно, произойдет после реплантации. Гибель клеток периодонтальной связки при воздействии воздуха достигает критического уровня примерно через 30 минут, а затем экспоненциально возрастает через 45-60 минут, вплоть до того, что после 60-90 минут в сухой среде на поверхности корня остается всего несколько жизнеспособных клеток.

Экстраальвеолярное время менее 1 часа /Зуб хранился в подходящей транспортной среде 

Сформированная верхушка корня. Зуб необходимо реплантировать как можно скорее после аккуратного удаления дебриса под струей стерильного физиологического раствора.

Несформированная верхушка корня. Зубы с апикальным отверстием более 1.1 мм имеют хороший потенциал для реваскуляризации после реплантации. Частота реваскуляризации составляет от 18% до 40%. Экстраальвеолярное время, также как и бактериальная контаминация, являются дополнительными факторами, которые влияют на вероятность реваскуляризации. Если бактериальная контаминация устраняется путем замачивания зуба в доксициклине, то вероятность реваскуляризации значительно возрастает. Исходя из этого, сейчас рекомендуется замачивать зуб с открытым апексом в растворе доксициклина (1 мг в приблизительно 10 мл физиологического раствора) за 5 мин до реплантации. Недавние исследования на животных подтвердили, что покрытие корня миноциклином лучше способствует реваскуляризации, по сравнению с замачиванием в доксициклине.

Экстраальвеолярное время более 1 часа 

Сформированная верхушка корня. В таких случаях остается минимальное количество жизнеспособных клеток на поверхности корня. Современные рекомендации включают соскабливание слоя мертвых клеток и остатков периодонтальной связки, а затем замачивание зуба в 2% растворе фторида натрия на 20 минут. Это не предотвратит корневую резорбцию, но, возможно, замедлит её.

Несформированная верхушка корня. Реплантация зуба с несформированной верхушкой и длительным экстраальвеолярным временем имеет наихудший прогноз. Возможно, верным решением является провести эндодонтическое лечение перед реплантацией такого зуба из-за трудностей при создании герметичной обтурации апикальной части традиционным ортоградным доступом. 

Шинирование вывихнутых зубов. Одним из ключевых моментов при лечении вывихов является выбор правильного способа и длительности шинирования (Таблица 2). Было доказано, что жесткое шинирование после полного вывиха значительно увеличивает вероятность анкилоза. В течение лет было рекомендовано много вариантов шинирования. Тем не менее, тип шинирования не так важен, как возможность зуба иметь физиологическую подвижность. Шинирование также должно позволять проводить пациенту надлежащую гигиену полости рта, особенно в области травмированного зуба.

Таблица 2. Рекомендуемое время шинирования для различных типов стоматологических травм
Тип травмыВремя шинирования
Подвывих 2 недели (если требуется шинирование)
Экструзионный вывих 2 недели
Боковой вывих 2 недели

Вколоченный вывих 

4 недели
Перелом корня (средняя или апикальная 1/3)4 недели
Перелом корня (цервикальная 1/3)до 4 месяцев
Альвеолярный перелом4 недели
Полный вывих (экстраоральное время меньше 60 мин) 2 недели

Полный вывих (экстраоральное время больше 60 мин)

4 недели

Можно зафиксировать при помощи композита один из видов мягкой проволоки или моноволоконной лески (например, рыболовная леска 9-14 кг, диаметр 0,4–0,5 мм) к вестибулярной поверхности зуба, и рекомендуется, если это вообще возможно, наложить шину на два соседних зуба с обеих сторон. Во время процедуры желательно, чтобы пациент прикусил размягченный розовый воск, который был дважды или трижды скатан, чтобы гарантировать, что зуб/зубы находятся в оптимальном положении (Рисунок 8). После установки шины следует провести рентгенограмму, чтобы подтвердить правильность репозиции, а также, возможно, потребуется скорректировать окклюзию. Время наложения шины для каждого типа травмы указано в Таблице 2. Ключом к успеху в лечении большинства вывихов зубов является использование подходящей шины и достаточная продолжительность наложения шины (Таблица 2).

Рис. 8 После репозиции травмированных зубов рекомендуется попросить пациента прикусить свернутый и размягченный воск, чтобы смещенные зубы оставались стабильными и находились в оптимальном положении во время наложения шины. В данном случае правый центральный резец верхней челюсти был полностью вывихнут, а у левого центрального резца был боковой вывих. Для шинирования использовалась леска и композитный материал.

Эндодонтическое лечение при оказании неотложной помощи. Лечение корневых каналов вывихнутых зубов не следует начинать в это посещение, за исключением, возможно, случаев несформированных корней с длительным экстраальвеолярным временем (>60 мин). Так как следует приложить все усилия, чтобы свести к минимуму продолжительность этого периода. Кроме того, было показано, что слишком раннее введение гидроксида кальция в систему корневых каналов может отрицательно сказаться на процессах заживления периодонтальной связки.

Системное лечение 

Антибиотики. В течение последних 20 лет рекомендовалось после реплантации назначение системных пенициллинов, если у пациента нет аллергии. В настоящее время Международная Ассоциация Дентальной Травматологии рекомендует назначать доксициклин в дозировке, соответствующей возрасту и весу, два раза в день в течение 1 недели после реплантации всем лицам старше 12 лет. Для более молодых пациентов по-прежнему рекомендуется соответствующая дозировка феноксиметилпенициллина (Пенициллин V), если у пациента нет аллергии на него. Не следует назначать антибиотики на основе тетрациклина беременным или кормящим женщинам из-за риска появления врожденных дефектов, изменения цвета зубов и задержки роста костей. Назначение системных антибиотиков не рекомендуются Международной Ассоциацией Дентальной Травматологии при вывихах или других травматических повреждениях. 

Анальгетики. В большинстве случаев достаточно приема нестероидных противовоспалительных препаратов, отпускаемых без рецепта, таких как ибупрофен.

Рекомендации для пациента. Пациенту следует подчеркнуть важность соблюдения хорошей гигиены полости рта. Однако боль от шины и страх причинить дополнительный вред могут привести к тому, что пациент не захочет или даже не сможет эффективно чистить пораженный участок щеткой и нитью. Поэтому рекомендуется проводить полоскание рта хлоргексидином два раза в день в течение как минимум 1 недели или до тех пор, пока шина находится в полости рта. Следует проверить и назначить профилактику столбняка.

Оценка прогноза. Пациент и/или родители должны быть предупреждены о прогнозе травмированных зубов и необходимости последующих посещений (Таблицы 3 и 4). Пациент должен знать, что даже если коронка зуба выглядит нормальной и находится в правильном положении, корень является важной структурой, определяющей выживаемость зуба. Обсуждение должно быть откровенным и честным, основанным на знании обстоятельств несчастного случая, времени вне полости рта и всех других факторов. Пациент должен быть проинформирован о вероятности сохранения зуба, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не быть чрезмерно оптимистичным.

Осмотр через 7-10 дней после реплантации. Все пациенты с вывихнутыми и выпавшими зубами нуждаются в повторном осмотре через 7-10 дней после травмы. Шина снимается только в конце этого визита. В большинстве случаев следует начинать эндодонтическое лечение в это посещение, если зуб имеет сформированный корень.

Пульпа зубов с открытым апексом обладает потенциалом для реваскуляризации. Поэтому на данном этапе эти зубы не следует подвергать эндодонтическому лечению, если только уже нет признаков инфекции или если время вне полости рта составило более 1 часа.

*Снятие шины при переломах средней и апикальной трети корня 
**Шинирование при переломе корня рядом с пришеечной областью рекомендовано до 4 месяцев

*Для зубов, у которых экстраоральное время менее 60 минут
** Для зубов, у которых экстраоральное время более 60 минут

Посттравматические осложнения

ОБЛИТЕРАЦИЯ КОРНЕВОГО КАНАЛА 

Облитерация корневых каналов является довольно распространенным явлением после большинства видов стоматологических травм и считается благоприятным исходом заживления. Эндодонтическое лечение не рекомендуется, если облитерация корневых каналов обнаружена на рентгенограмме случайно. Его следует проводить только при появлении болей или очага радиолюценции (Рисунок 5). Однако облитерация корневого канала может привести к изменению цвета клинической коронки.

НЕКРОЗ ПУЛЬПЫ

Существует два основных последствия некроза пульпы: (1) прекращение развития корня и (2) бактериальное инфицирование пульпарного пространства. Инфекция станет движущей силой резорбции корня и разрушения окружающей кости, если её своевременно не предотвратить или не устранить.

НАРУЖНЯЯ КОРНЕВАЯ РЕЗОРБЦИЯ

В норме постоянные зубы не резорбируются. Это, по-видимому, является результатом антирезорбтивных свойств прецемента на внешней поверхности корня и предентина – на внутренней. Если эти слои соскоблены или серьезно повреждены во время травмы зуба, нижележащий дентин обнажается и подвергается риску рассасывания в качестве одного из последствий повреждения периодонта.

Поверхностная резорбция корня 

Поверхностная резорбция корня, вероятно, происходит после всех вывихов. Это наиболее щадящая форма из всех резорбций, и она имеется способность к самоограничению. Поскольку резорбцию трудно визуализировать рентгенологически, в случае, если она проявляется в виде локализованных шероховатых участков на поверхности корня, её часто не диагностируют.

Если пульпа витальна, нет необходимости в эндодонтическом лечении. Если пульпа некротизирована или ее витальность сомнительна, то неровности на поверхности корня, вероятно, связаны с началом воспалительной резорбции корня, и требуется немедленное эндодонтическое лечение.

Заместительная резорбция корня 

Заместительная резорбция корня или анкилоз возникает, когда произошло очень значительное повреждение периодонтальной связки, цемента и прецемента после травм, таких как частичные и полные вывихи. Остеокласты, за которыми следуют остеобласты, вступают в непосредственный контакт с дентином, и он постепенно замещается здоровой костью.

Рентгенологически корень начинает исчезать, и пропадает пространство периодонтальной связки. На поздних стадиях корень исчезает (Рисунок 9). Заместительную резорбцию корня можно заметить уже через 2 недели после травмы, но в большинстве случаев её замечают в течение 2 лет. Сообщалось также, что заместительная резорбция корня происходит в течение 10 лет после травмы. Издаваемый высокий металлический перкуссионный звук часто является самым ранним диагностическим признаком анкилоза, прежде чем какие-либо резорбтивные изменения обнаруживаются рентгенологически.

Рис. 9 Пример заместительной резорбции корня (анкилоз), при которой периодонтальная связка и структура корня заменяются костью, так что со временем вся структура корня теряется. (А) Рентгенограмма правого центрального резца верхней челюсти через 4 месяца после полного вывиха и реплантации. Некоторые признаки анкилоза можно увидеть рентгенологически, и зуб издает высокий металлический звук при перкуссии. (B) Рентгенограмма через 18 месяцев, показывающая прогрессирование анкилоза. Зуб и кость срослись без какого-либо заметного промежутка. Кроме того, зуб становится инфрарасположенным.

В настоящее время не существует метода лечения заместительной резорбции корня. Такие зубы представляют проблему у детей, поскольку сращивание корня с костью делает их неподвижными и не позволяет им прорезываться вместе с соседними зубами по мере роста альвеолы. Таким образом, они становятся инфрарасположенными. В качестве временных мер для сохранения альвеолярного отростка предложены декоронация и преднамеренная реплантация, но эти меры не спасают сам зуб (Рисунок 10).

В технике декоронации коронка зуба удаляется, а оставшийся корень закрывается десной, что позволяет постепенно заменить его костью. Эта процедура позволит альвеолярной кости продолжить свой вертикальный рост и сохранить часть толщины, облегчая установку имплантата по мере взросления ребенка и, в идеале, как можно позже.

Рис. 10 Декоронация анкилозированного и инфрарасположенного правого центрального резца верхней челюсти. (А) Предоперационная рентгенограмма. Если зуб у ребенка не удалить, это приведет к серьезному дефекту альвеолярного отростка. (В) Послеоперационная рентгенограмма сразу после того, как зуб был декоронован немного ниже уровня гребня кости в попытке обеспечить рост и сохранить альвеолярный гребень. Корень оставлен. (C) Рентгенограмма 2 года спустя. Со временем анкилозированный корень будет продолжать лизироваться. Однако объем кости сохранен лучше, чем если бы была проведена экстракция. Процедура декоронации позволила продолжить вертикальный рост альвеолярной кости, и налицо формирование кости, прилегающей к остатку корня. Ортодонтическое лечение продолжается.

Воспалительная резорбция корня 

Воспалительная резорбция корня возникает при серьезном повреждении прецемента, цемента и периодонтальной связки (Рисунок 11). Это приводит к прямому контакту остео/одонтокластов и поверхности дентина. Эта активность дополнительно усиливается и сохраняется в результате некроза пульпы и инфекции в корневом канале. Когда защитный слой цемента утрачивается, бактерии и бактериальные элементы, такие как эндотоксины, проходят через дентинные канальцы к поверхности корня, тем самым стимулируя быструю воспалительную реакцию. У детей в возрасте от 6 до 10 лет этот тип резорбции корня обычно является агрессивным, поскольку дентинные канальцы резцов больше, а расстояние от корневого канала до поверхности корня меньше.

Рентгенологически воспалительную резорбцию корня можно увидеть уже через 2 недели после травмы, особенно у молодых пациентов. Первоначально может показаться, что пространство периодонтальной связки стало более широким и неравномерным. Впоследствии на поверхности корня и в прилегающей кости образуются характерные радиолюцентные изменения.

Врач должен обращать внимание на эти признаки, поскольку, если резорбция диагностирована на ранней стадии, её можно вылечить или уменьшить. Ключом к успешному лечению является полная дезинфекция пространства корневого канала. Доказано, что внутриканальное введение гидроксида кальция помогает при лечении воспалительной резорбции корня. После дезинфекции пространства корневого канала ширина периодонтальной связки может вернуться к норме и повторять новые контуры поверхности корня (Рисунок 11).

Рис. 11 Воспалительная резорбция корня. (А) Диагностическая рентгенограмма через 4 месяца после травмы. Повреждение определенных участков периодонтальной связки привело к появлению очагов резорбции в виде радиолюцентных участков как на корне, так и в прилегающей кости. Этот тип резорбции связан с инфекцией в системе корневых каналов. Тактика – эндодонтическое лечение с длительным вложением гидроксида кальция в пространство корневого канала. (B) Рентгенограмма через 5 месяцев после эндодонтического лечения. Утраченная корневая структура больше не восстановится, однако радиолюцентные участки исчезли, и нормальная ширина периодонтальной связки восстановилась.

Цервикальная резорбция корня 

По сути, цервикальная резорбция корня представляет собой подкласс воспалительной резорбции, возникающей непосредственно под эпителиальным прикреплением зуба (Рисунок 12). Она похожа на запоздалую реакцию на какую-то травму, близкую к цементно-эмалевому соединению или к тому месту, где заканчивается эпителиальное прикрепление. Точный патогенез неизвестен, но гистологически он напоминает воспалительную резорбцию. Этиология, по-видимому, не связана с состоянием пульпы, поскольку цервикальная резорбция корня происходит одинаково как в витальных, так и в девитальных зубах.

Рентгенологически визуализируется радиолюцентный участок в пришеечной области зуба, прилегающий к гребню кости. Поражение обычно развивается в пределах дентина, без перфорации защитных слоев прецемента и предентина. КЛКТ является ценным методом оценки глубины резорбции и определения наилучшего подхода к лечению.

Лечение цервикальной резорбции корня может быть сложным. Если пульпа некротизирована и инфицирована, следует провести эндодонтическое лечение. Однако, если пульпа витальна, эндодонтическое лечение не остановит прогрессирование поражения. Может быть предпринята попытка проведения хирургического лечения. Необходимо обнажить всю пораженную область, удалить всю резорбтивную ткань и восстановить дефект, например, при помощи композита. В таких ситуациях, очевидно, существует риск того, что в зубе может образоваться не поддающийся лечению пародонтальный карман. Иногда удаление зуба может быть единственным вариантом лечения.

Рис. 12 Цервикальная резорбция корня обычно является поздним осложнением зубной травмы. Центральные резцы верхней челюсти были сильно вывихнуты, было начато эндодонтическое лечение и гидроксид кальция был помещен в корневые каналы через 10 дней после травмы, оставлен на 6 недель. Через 4 года после травмы визуализируется цервикальная резорбция корня правого центрального резца верхней челюсти чуть ниже уровня эпителиального прикрепления.

ВНУТРЕННЯЯ КОРНЕВАЯ РЕЗОРБЦИЯ

Внутренняя резорбция – редкое осложнение травмы зубов. Пульповая камера и/или канал постепенно расширяются под действием гигантских клеток на поверхности дентина. Корональнее резорбтивной ткани обычно обнаруживается зона некротизированной пульпы. Так как резорбтивная ткань питается кровеносными сосудами, проходящими через верхушку корня, эндодонтическое лечение останавливает прогрессирование резорбции, и следовательно, должно быть начато как можно скорее после диагностики этой патологии. Эндодонтическое лечение может быть довольно сложным из-за резорбтивного дефекта.

Некоторые наружные корневые резорбции можно легко спутать с внутренними. Проведение дополнительных рентгенограмм в мезиальной и дистальной проекциях помогают при дифференциальной диагностике. У наружных резорбций площадь резорбций менее радиолюцентна, чем корневой канал, то есть она различима. КЛКТ также может оказаться полезной.

Посттравматическое наблюдение

ЧАСТОТА КОНТРОЛЬНЫХ ОСМОТРОВ 

Все зубы после травмы нуждаются в наблюдении, независимо от кажущейся несерьезности случая. В Таблицах 3 и 4 описаны рекомендации Международной Ассоциации Дентальной Травматологии по контрольным осмотрам после каждого типа травмы.

ЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕОБХОДИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМИРОВАННЫХ ЗУБОВ 

Оценка состояния пульпы и диагностика 

Важно помнить, что зуб может получить несколько травм и это влияет на его прогноз. К примеру, вывих может быть в комбинации с неосложненной трещиной коронки.

После оказания неотложной помощи необходимо наблюдение за зубом, чтобы обеспечить выживаемость пульпы (Таблица 3 и 4). Если придерживаться опубликованных рекомендаций, то можно ожидать больше благоприятных исходов лечения, нежели чем в случаях, где оные не применялись. На каждом приеме необходимо проводить рентгенографию. Также необходимо проверять наличие клинических признаков и симптомов, связанных с некрозом пульпы. Пульпа может оставаться нечувствительной к тестам на определение витальности в течение нескольких месяцев. Однако, если нет других очевидных признаков, желательно не вмешиваться, а, скорее, продолжать проводить контрольные осмотры, особенно если зуб пациента несформирован. Дополнительные видимые признаки – изменения цвета коронки, наличие пародонтального кармана, периапикального очага или других признаков инфекции, таких как свищевой ход, отечность и/или боль. Если есть сомнения в статусе пульпы, настоятельно рекомендуется своевременно обратиться к специалисту, так как корневая резорбция связана с некротизированной и инфицированной пульпой, что может привести к быстрой и необратимой потере тканей в течение нескольких недель.

Сохранение витальности пульпы и последующая спонтанная реваскуляризация

Как отмечалось ранее, одной из основных целей посттравматического лечения является сохранение витальности пульпы. Например, если была правильна оказана неотложная помощь при возникновении перелома коронковой части несформированного зуба, пульпа имеет высокие шансы остаться витальной, так как имеет больше сосудистого питания и шире апикальное отверстие. Выживаемость пульпы или спонтанная реваскуляризация пульпы возможны при некоторых типах вывихов и является предпочтительным вариантом заживления. Однако во время ожидания реваскуляризации зубу требуется пристальное внимание во избежание рисков некроза пульпы, инфицирования и резорбции корня, которые могут ухудшить прогноз.

Эндодонтическое лечение зубов с некротизированной пульпой 

Признаки и симптомы некроза и инфицирования пульпы включают: боль, отечность или дискомфорт, свищевой ход, выраженная подвижность, чувствительность при пальпации и перкуссии, периапикальную радиолюценцию, изменение цвета, постоянное отсутствие реакции на раздражители или прекращение роста корня. Как только можно с уверенностью поставить диагноз некроза пульпы – необходимо как можно скорее провести эндодонтическое лечение. Подход в лечении будет продиктован стадией развития корня, типом травмы и временем, прошедшим с момента травмирующего воздействия. Лечение часто включает процедуру апексификации.

Эндодонтическое лечение сформированных (с закрытой верхушкой) зубов с некрозом пульпы 

В порядке убывания наиболее серьезными повреждениями периодонтальной связки и пульпы являются вколоченный вывих и полный вывих, боковой вывих, экструзионный вывих, подвывих и ушиб. Когда в сформированном зубе нет шансов сохранить витальность пульпы или они очень небольшие, следует начинать эндодонтическое лечение на 7-10 день после травмы, чтобы предотвратить инфицирование некротизированной пульпы. Эндодонтическое лечение не следует начинать в первое посещение (при оказании неотложной помощи) по двум причинам. Во-первых, дополнительная манипуляция с зубом вскоре после травмы может еще сильнее травмировать периодонтальную связку. Во-вторых, вложение гидроксида кальция на слишком раннем этапе может иметь негативный эффект на заживление периодонтальной связки.

Поскольку зуб после частичного или полного вывиха может сохранять некоторую подвижность и на 7-10 сутки после травмы, рекомендуется начинать эндодонтическое лечение до снятия шинирования. Шина может быть удалена в конце приема, если есть показания.

На протяжении всего эндодонтического лечения необходимо использовать коффердам. При этом не рекомендуется устанавливать кламмер на травмированный зуб, лучше зафиксировать платок на соседних зубах с помощью Wedjets (Hygienic, Coltиne/Whaledent, Cuyahoga Falls, OH, США) фиксирующих кордов или зубного флосса.

В настоящий момент наиболее широко применяемый препарат для внутриканальных вложений – паста гидроксида кальция. Заранее приготовленная или смешанная с хлоргексидином или стерильной водой. Было продемонстрировано, что гидроксид кальция, помещенный в систему корневого канала травмированного зуба на 2 недели (до момента инфицирования), приводит к благоприятному исходу лечения. Если эндодонтическое лечение начинается позже и перед внесением гидроксида кальция существует подтвержденная инфекция, рекомендуется оставлять гидроксид кальция в канале в течение нескольких месяцев до окончательной обтурации. Это делается для снижения риска возникновения воспалительной резорбции корня.

Эндодонтическое лечение несформированных (с открытой верхушкой) зубов с некрозом пульпы 

Так как пульпа необходима для развития корня в несформированном зубе, хорошей клинической практикой является мониторинг ее состояния и признание её витальной до тех пор, пока не появятся четкие доказательства обратного (по крайней мере, два признака и симптома, указывающие на некроз пульпы и инфекцию). Только при подтвержденном диагнозе некроза пульпы следует начинать эндодонтическое лечение. Существует несколько подходов: классическая апексификация, апексификация с помощью МТА, или процедуры ‘реваскуляризации’.

Классическая апексификация. Процедура классической апексификации зуба с открытой верхушкой включает очищение и многократное внесение повязки из гидроксида кальция в корневой канал для стимуляции образования твердотканного барьера в апикальной части корня. После формирования кальцифицированного барьера можно проводить обтурацию каналов без риска вывыдения пломбировочного материала за пределы корня.

Существуют необходимые условия для дезинфекции пространства канала при создании подходящей среды для стимуляции образования апикального барьера. Дезинфекция достигается тщательной, но осторожной ирригацией с помощью раствора гипохлорита натрия и внесением относительно жидкой смеси (менее густой, чем консистенция зубной пасты) гидроксида кальция (порошок смешивается с раствором хлоргексидина). Не рекомендуется добавлять сульфат бария в качестве контрастного вещества, так как он препятствует оценке плотности внесения гидроксида кальция. По истечению 3 недель пациент вызывается на осмотр повторно и тонкий слой гидроксида кальция осторожно вымывается. В это же посещение канал пломбируется плотной, практически сухой смесью гидроксида кальция и физиологического раствора при помощи плаггеров или гуттаперчивых штифтов для заполнения канала на всю его длину. Рентгенография проводится для оценки заполнения гидроксидом кальция. Затем необходимо закрыть полость доступа временным пломбировочным материалом (цинк-оксид эвгенольным цементом), таким как IRM (Dentsply, Milford, DE, США).

Пациента следует приглашать на осмотр каждые 3 месяца и оценивать плотность материала в канале рентгенологически. В настоящий момент не рекомендуется заменять материал в канале, если он остается интактным все эти приемы. Время, необходимое для создания апикального барьера, варьирует между 6 и 24 месяцами, в среднем 1 год и 7 месяцев. Как только барьер сформирован и рентгенологически, и клинически, можно проводить окончательную обтурацию (Рисунок 13).

Рис. 13 Классическая апексификация девитальных несформированных резцов верхней челюсти. (А) Предоперационная рентгенограмма. (В) Рентгенограмма через 2 года после апексификации при помощи гидроксида кальция и обтурации канала. Четко визуализируются апикальные кальцифицированные барьеры.

Апексификация при помощи МТА. За последние 20 лет использование МТА в качестве искусственной апикальной пробки приобрело популярность из-за более скорой обтурации корневого канала, по сравнению с методом классической апексификации. Однако, важно отметить, что минерал триоксид агрегат имеет минимальный бактерицидный эффект на некоторые виды бактерий. Учитывая, что бактерия является единственным наиболее важным сопутствующим фактором, поддерживающим воспалительную резорбцию корня. Строго рекомендовано провести со 2 по 3 шаги апексификации, когда есть вероятность инфицирования канала. В первый визит протокол включает дезинфекцию и медикаментозную обработку корневого канала в течение 7-14 дней при помощи пасты гидроксида кальция. Во второй визит создают апикальную пробку из МТА в апикальной области. CollaCote (Integra, Plainsboro, NJ, США) или губки с сульфатом кальция могут быть размещены апикально заранее, чтобы служить в качестве матрицы и предотвратить выведение МТА. Затем поверх пробки из МТА укладывается влажный ватный шарик по меньшей мере на несколько часов или дней для ускорения отверждения. В третий визит пломбируется оставшийся канал (Рисунок 14).

Процесс создания апикальной пробки из МТА очень деликатный. Требуется операционный микроскоп в качестве увеличения и хороший свет. МТА имеет хорошую биосовместимость. Однако и серая, и белая версии могут вызывать неэстетичный дисколорит зубов, даже когда используется только апикально.

Рис.14 Апексификация при помощи МТА. (А) Левый верхний центральный резец стал девитальным после травмы. Корневой канал левого резца шире правого, что говорит о том, что зуб является девитальным какое-то время. (В) Корневой канал продезинфицирован и апикальные 4 мм запломбированы МТА. (С) Затем канал был запломбирован гуттаперчей, а пришеечная часть канала – при помощи композита. (D) Осмотр год спустя.

Реваскуляризация в инфицированных зубах с некрозом пульпы. Еще недавно считалось, что невозможно обеспечить повторный рост витальной ткани в инфицированный канал с открытой верхушкой. Сейчас на определенных условиях возможно не только заживить периапикальные очаги в несформированных зубах с некрозом пульпы, но, что примечательно, также стимулировать рост ткани внутрь канала (Рисунок 15). Это связано с уменьшением бактериальной нагрузки в первую очередь путем ирригации и затем внутриканального вложения двойной или тройной смеси антибиотиков (метронидазол, ципрофлоксацин и, возможно, миноциклин) или, как вариант, повязки гидроксида кальция на несколько недель. Ключ к успеху – дезинфекция корневого канала и последующее создание каркаса для растущей ткани. В настоящее время каркас создается при помощи кровяного сгустка ко второму посещению после вымывания дезинфицирующей пасты. Как только сгусток начинает организовываться, в полость доступа вносят двойной слой материала, ближе к пришеечной области. Для закрытия кровяного сгустка рекомендуется использование биокерамики. Затем она покрывается традиционной реставрацией. Успех этой процедуры, где верхушка корня продолжает рост и/или закрывается, составляет от 27% до 55% и частота выживаемости таких зубов значительно выше. Если зуб не отвечает на лечение, проводят процедуру традиционной апексификации. Важно помнить, что ответ зуба на процедуру реваскуляризации может занимать месяцы, если не годы.

Рис. 15 Процедура реваскуляризации пульпы инфицированного несформированного верхнего левого центрального резца. (А) Предоперационная рентгенограмма с травмой в анемнезе 5 месяцами ранее. Было начато эндодонтическое лечение, и паста с тремя антибиотиками была помещена в канал и оставлена на 3 недели. К следующему приему был стимулирован кровяной сгусток в пространстве корневого канала, над кровяным сгустком был помещен герметизирующий материал и полость зуба была запломбирована цинк-оксид эвгенольным цементом. (В) Рентгенограмма через 4 месяца. Пациент отмечает отсутствие симптомов. Присутствуют рентгенологические признаки заживления периапикального очага. (С) Рентгенограмма через 4 месяца. Пациент отмечает отсутствие симптомов и, что примечательно, есть признаки роста обеих верхушек и боковых утолщений внутри корневого канала.

Эндодонтическое лечение для предотвращения и лечения воспалительной резорбции корня. Гидроксид кальция в качестве внутриканального вложения имеет доказанную эффективность в остановке прогрессирования наружной воспалительной резорбции корня, особенно обнаруженной на ранней стадии (Рисунок 11).

Пасту гидроксида кальция следует вносить плотной, почти сухой консистенции. Если необходимо проверять и обновлять повязку каждые 3 месяца, её необходимо вымывать. Лечение следует продолжать до тех пор, пока все признаки воспалительной резорбции корня не исчезнут и пока не восстановится периодонтальная связка. Это может занять от 6 до 24 месяцев. Полость доступа зуба следует закрыть при помощи подходящего реставрационного материала, такого как IRM (Dentsply), так как устранение микроподтеканий и сохранение канала стерильным является задачей первостепенной важности.

Постэндодонтическая реставрация зуба после травмы. Девитальные несформированные зубы имеют толстые корни со слабым дентином и высоким риском перелома в пришеечной области. Пришеечная область зуба может быть усилена протравливающим и адгезивным композитом с установкой штифта, если на это есть показания. Если имеется небольшое количество тканей коронально, стекловолоконный штифт можно адгезивно зафиксировать в канале. Металлических штифтов следует избегать. По сравнению с металлическими штифтами, стекловолоконные штифты имеют преимущество в гибкости – если что-то пойдет не так, то скорее штифт расцементируется, чем произойдет перелом.

Лечение временных зубов после травмы 

При травме временного зуба главной задачей является предотвращение повреждения постоянного зуба. Повреждение постоянного зуба может произойти либо механически во время травмы, либо во время лечения, либо в результате инфекции после травмы. Маленькие дети могут отказываться от сотрудничества, особенно после травмы, когда мягкие ткани болят, опухают и покрываются синяками. Таким образом, необходимо проводить только то, что строго необходимо. Следующие рекомендации для временных зубов основаны на последних рекомендациях Международной Ассоциации Травматологии.

ПЕРЕЛОМ КОРОНКИ 

Сколы в пределах эмали необходимо пришлифовать, в то время как сколы в пределах дентина необходимо покрыть стеклоиономером, если это вообще возможно, а в случае отсутствия больших фрагментов необходимо проводить композитную реставрацию. Если пульпа была обнажена и осталось достаточное количество тканей зуба, подходит частичная пульпотомия с использованием гидроксида кальция в качестве средства для покрытия пульпы с последующей реставрацией. Это не обязательно делать при первичном посещении. Маленький возраст и неспособность ребенка сотрудничать могут потребовать удаления зуба. Техника покрытия пульпы описана в разделе, посвященном постоянным зубам. Инфицированный временный зуб нельзя оставлять без лечения, так как инфекция может привести к повреждению зачатка постоянного зуба.

В случае коронково-корневого перелома отколовшийся фрагмент следует удалить, если он затрагивает только небольшую часть корня и есть возможность восстановить зуб. В противном случае рекомендуется удаление.

ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОРНЯ 

Эти переломы у временных зубов встречаются реже, чем у постоянных. Активное вмешательство требуется редко. Если фрагмент коронки сильно подвижен или развивается некроз пульпы и инфекция, обычно показано удаление. Однако апикальный фрагмент обычно оставляют на месте для естественного рассасывания.

ВЫВИХ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ 

В целом, в отношении временных зубов применяется консервативный подход к лечению. Временные зубы с боковым вывихом часто со временем естественным образом репозиционируются под действием окклюзионных и мышечных усилий. Если зуб с боковым вывихом мешает прикусу, травма легкая и нет риска для зачатка постоянного зуба, его можно осторожно репозиционировать. Если верхушка корня направлена небно в сторону зачатка постоянного зуба, то временный зуб следует удалить. Если зуб очень подвижен и существует опасность его аспирации, или он сильно мешает при жевании, его следует удалить. Зубы со вколоченным вывихом обычно прорезываются повторно, хотя иногда это может занимать до нескольких месяцев. Если пульпа становится нежизнеспособной и инфицированной, может быть рассмотрено лечение корневых каналов.

ВРЕМЕННЫЕ ЗУБЫ С ПОЛНЫМ ВЫВИХОМ 

Реплантация временных зубов с полным вывихом обычно не проводится из-за потенциального риска прямого физического повреждения зачатка постоянного зуба или последующего инфицирования пульпы. Однако в редких и исключительных случаях это может быть оправдано.

ДИСКОЛОРИТ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ 

Повреждение пульпы является частым посттравматическим осложнением, и в результате временные зубы могут изменяться в цвете. Немедленное изменение цвета указывает на кровотечение в пульпе и возможность восстановления. Если нет сопутствующей инфекции, лечение корневых каналов не показано. Более позднее потемнение зуба указывает на некроз пульпы, и, если имеется сопутствующая инфекция, показано лечение корневых каналов или удаление. Позже желтый цвет указывает на облитерацию корневого канала, и никакого вмешательства не требуется.

Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом