все статьи

Гипохлоритовая авария, осложнённая хронической болью

Автор: Joseph Matthews

эндодонтия

17.9К просмотра

Автор: Joseph Matthews

Ирригация гипохлоритом натрия (ГН) может привести к кровоизлиянию и некупируемой боли неврологического характера. Авторы описывают случай, когда у пациента возникло кровоизлияние в процессе ирригации корневого канала (КК) раствором ГН.

Описание клинического случая

Женщина, 29 лет явилась в клинку г. Альбукерк с основной жалобой на боль и онемение левой половины лица.

Пациентка отметила, что 7 месяцами ранее испытывала боль, вероятно связанную с кариесом, в верхнем клыке слева. Она описывала сильную ноющую боль, которая усиливалась от холодного и при надкусывании. Однажды был приступ резкой пульсирующей боли, который длился на протяжении 2х часов, и это побудило ее обратиться за стоматологической помощью. Было проведено эндодонтическое лечение данного зуба.

Во время ирригации КК раствором гипохлорита натрия пациентка испытала внезапную сильную обжигающую боль, которая не купировалась введением дополнительных доз местного анестетика. Продолжающаяся боль, отек лица и кровотечение из КК побудили стоматолога направить пациента за помощью к ее терапевту, а в итоге и к неврологу.

Невролог назначил двухнедельный курс стероидов и опиоидных аналтгетиков. Пациентка сообщила, что лицо продолжало отекать спустя 2 недели после эндодонтического вмешательства, включающего ирригацию корневого канала раствором гипохлорита натрия. По причине непрекращающейся боли невролог вдобавок к опиодными анальгетикам назначил габапентин и карбамазепин, Боль и онемение не прекращались и распространялись вдоль ветвей тройничного нерва на левой стороне.

Боль нарушала сон пациентки и усиливалась при приеме пищи. Спустя 6 месяцев она похудела на 30 фунтов и была направлена на обследование в стоматологическую клинику к специалисту по челюстно-лицевой боли.

Во время первичного обследования пациентка оценила уровень боли в 9 баллов по 10-ти балльной шкале (VAS). Она описывала ноющую и обжигающую, иногда резкую колющую боль. Также пациентка утверждала, что прикосновение к лицу, прием пищи и разговор усиливают боль. Ее лечение включало ацетаминофен 600 мг и кодеин 60 мг 3 раза в день, карбамазепин 200 мг 3 раза в день, габапентин 900 мг 3 раза в день, ибупрофен 400 мг при боли.

Исследование черепно-мозговых нервов выявило, что легкое прикосновение и чувствительность к покалыванию снизилась более чем на 50% в области иннервации левого глазничного и верхнечелюстного нервов, по сравнению с правой половиной лица. Вдобавок легкое касание и покалывание в области иннервации левого нижнечелюстного нерва выявило снижение чувствительности на 20% и покалывающую дизэстезию. Проявления изменений чувствительности сопровождалось дерматологическими изменениями (Фотография).

Безымянный.jpgФотография. Область «А» на лице пациентки показывает участок потери чувствительности более чем 50% и соответствует областям иннервации глазничного нерва (V1) и ВЧ нерва (V2) .Область «В» соответствует участку потери чувствительности в 20% и дизэстезии, соответствует иннервации НЧ нерва (V3).

Врач определил уровень клинической тревожности по Бэку: результат 10 из 63 возможных, что соответствует среднему показателю тревожности и уровень депрессии по Бэку 7 баллов, что соответствует минимальной депрессии. Пациенты проходят это анкетирование для психометрического обследования клинической тревожности и депрессивности.

Наибольшая боль пациента сконцентрирована в левой верхнечелюстной зоне в области клыка. Легкое надавливание ватным шариком вызывает болезненный ответ по сравнению с противоположной стороной. Легкое поглаживание в этой же области и перемещение дистальнее к моляру также болезненно. Результаты исследований указывают на статическую механическую аллодинию и динамическую механическую аллодинию, соответственно, которые связаны с периферической и центральной нейропатической сенсибилизацией. Аллодиния — это боль, которая возникает от раздражителей, обычно не вызывающих болевые ощущения.

Местно был нанесен 20% гель бензокаина на левую губную и щёчную поверхности, боль уменьшилась по 10ти бальной шкале с 9 до 7 в течение 5 минут (VAS). Кроме того, поверхностное инфильтрационное введение 2% лидокаина (20 мг) в левую клыковую ямку уменьшило боль до 6 баллов по шкале VAS.

На основании статической механической аллодинии врач установил предварительный диагноз- периферическая травматическая болевая нейропатия тройничного нерва, используя диагностические критерии Benoliel и коллег. Распространение области пониженной чувствительности, динамической механической аллодинии, холодовой гиперчувствительности, а также неполноценная реакция на анестезию явились диагностическими критериями центральной сенсибилизации и возможной симпатически-обусловленной боли.

Улучшение состояния пациента после проведения аппликационной и инфильтрационной анестезии свидетельствует о возможной эффективности местной терапии для лечения одной составляющей боли. Челюстно-лицевая боль натолкнула врача на использование нейросенсорного стента с 0,025% пастой капсаицина, смешанной в соотношении 50:50 с 20% бензокаином (Orabase B, Colgate Oral Pharmaceuticals, New York City). Нейросенсорный стент — это акриловый прибор, изготовленный для покрытия определенного участка десны или слизистой оболочки и служащий резервуаром для местных и трансмукозных медикаментов. Врачи назначают пациенту носить нейросенсорный стент 24 часа в сутки повторять нанесение мази каждые 4 часа после пробуждения.

5 недель спустя после ее первого обращения в клинику пациентка отметила ослабление боли вследствие назначений врача, (по шкале VAS 5 и менее баллов), она способна принимать пищу без последующего усиления боли. Также восстановились показатели массы тела. На сегодняшний день пациентка продолжает лечение у своего терапевта и невропатолога, так же как и в клинике по месту жительства. Врачебная команда рассматривает другие варианты лечения и вмешательств для пациентки.

Обсуждение

Кровоизлияния, вызванные гипохлоритом натрия встречаются редко и их диапазон колеблется от легкого раздражения до сильной боли. Большинство случаев решаются в период от нескольких дней до нескольких недель. Диагноз «периферическая и центральная болевая травматическая нейропатия тройничного нерва» после ирригации гипохлоритом натрия давно известен в литературе. Однако, распространение неврологической боли у нашей пациентки, которое началось в области V2 на левой стороне, а затем в области v1 и v3 описан впервые. Распространяющаяся боль и потеря чувствительности, наличие динамики механической алодинии свидетельствуют о вторичной центральной сенсибилизации и периферическом повреждении нерва.

Чтобы исключить симпатически обусловленную боль и продолжать дальнейшее лечение, врач предложил провести блокаду симпатического нерва. На сегодняшний день пациентка продолжает принимать габапентин и карбамазепин, как было прописано ее врачом. В этом случае наличие статической и динамической аллодинии указывает на то, что возникновение боли обусловлено периферическими и центральными механизмами. Эти выводы очень важны, поскольку подразумевают специфическое вовлечение нерва и болевых путей, таким образом предполагая возможные способы лечения. Кроме того, лечение периферических нервных волокон показано даже спустя долгое время после травмы, так как работа первичных афферентных нейронов сохраняется на протяжении многих лет. Необходимо отметить, что местное лечение эффективно даже в тех случаях, где присутствует частичная реакция на действие местных анестетиков.

Высвобождение субстанции Р и глутамата отвечает за один из механизмов хронической боли. Это высвобождение возникает в периферической нервной системе и в синапсах ЦНС в нейронах первого порядка, активирующих N-метил-D-аспартат рецепторы во вторичных нейронах широкого динамического диапазона в ядре тройничного нерва. Результаты исследований показали, что местные лекарственные средства, включая капсаицин, эффективны в снижении и устранении периферического компонента боли у некоторых пациентов с нейропатической болью. Этот эффект обусловлен истощением вещества P в ноцицепторах.

Хотя лечение пациентов с перифиерической болевой травматической тригеминальной нейропатией в компетенции стоматологов, квалифицированных в области челюстно-лицевой боли, однако чаще необходимо многопрофильное лечение, которое имеет более благоприятный прогноз. Особенно это актуально при показаниях к специализированным вмешательствам, таким как блокада симпатического узла.

Заключение

Ирригация гипохлоритом натрия может привести к кровоизлиянию и некупируемой боли неврологического характера. Хроническая нейропатическая боль часто тяжело поддается лечению, поэтому рекомендовано мультидисцилинарное и многопрофильное лечение. Своевременное выявление механизмов боли и соответствующее лечение имеет решающую роль в уменьшении последствий периферической и центральной сенсибилизации вследствие повреждения нерва.

Табаков Амет

Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом