Ирригация корневых каналов

При апикальном периодонтите система корневых каналов колонизирована микроорганизмами. В настоящее время полностью элиминировать эти микроорганизмы только с помощью механической инструментальной обработки невозможно. Следовательно, для уничтожения внутрикорневой инфекции требуются ирриганты. В этой статье обсуждаются различные действия и взаимодействия наиболее часто используемых ирригантов и предлагается клинический протокол ирригации. Для достижения более эффективного результата уничтожения внутрикорневой инфекции должны применяться по крайней мере два разных ирриганта.

Введение

С недавних времен наблюдается прогресс в усовершенствовании характеристик эндодонтических инструментов. С появлением никель-титанового сплава в эндодонтии практически каждый месяц на стоматологический рынок поставляются новые роторные никель-титановые инструменты. Кроме того, существуют несколько новых продуктов и материалов для пломбирования корневых каналов. К сожаленью, все эти новшества фокусируются на технических аспектах лечения. Меньшее внимание уделяют биологическим аспектам терапии. Возобновился интерес во взаимодействии между механической инструментальной обработкой и внутрикорневой дезинфекцией. Инфекционный контроль во время лечения корневых каналов является важным моментом для достижения успешных результатов при проведении консервативного лечения.

Таким образом, целью настоящего исследования является анализ соответствующей литературы о ирригации корневых каналов. Также для ежедневной клинической практики был предложен протокол ирригации и другие важные рекомендации.

Пульпит против апикального периодонтита

На здоровую пульпу могут воздействовать несколько раздражителей, такие как дентальный кариес (бактерии и их продукты), травматические факторы, ятрогенные факторы (дегидратация дентина, токсические влияния пломбировочных материалов и нарушение герметичности реставрации) и очень редко системные факторы (недостаточность питания). Как и другие соединительные ткани в организме, пульпа реагирует на эти раздражители развитием воспаления. Очень часто воспалительная реакция пульпы вызывается бактериями глубокой кариозной полости, поскольку дентинные канальцы являются воротами входа для бактерий, их антигенов и разрушенных тканевых продуктов. Таким образом, воспалительная реакция пульпы начинается задолго до вторжения бактерий в пульповую ткань. Однако, когда в дальнейшем развитие воспалительного процесса позволяет бактериям достигать пульпы, локальное воспаление становится необратимым; но даже на этом этапе витальная пульпа будет защищаться от внедрившихся бактерий, и, следовательно, инфекция будет сохраняться поверхностно. В апикальной части корневого канала большая часть пульповой ткани будет жизнеспособной и лишенной бактерий.

В связи с микробной этиологией пульпита ясно, что лечение необратимого пульпита, или другими словами лечение витальной пульпы, должно быть направлено на предупреждение инфицирования, чем на элиминацию внутрикорневой инфекции. Так как апикальная часть корневого канала лишена бактерий, необходимо соблюдать правила асептики. В клинических условиях самыми нетрудными и несомненно самыми эффективными методами, гарантирующими асептику во время эндодонтического лечения, являются дезинфекция полости зуба и обязательное применение коффердама. Кроме того, необходимо использовать стерильные боры и эндодонтические инструменты, работать в перчатках и по возможности выполнять обтурацию корневого канала в первое посещение. Таким образом, пульпоэктомия нацелена на предотвращение распространения пульповой инфекции и тем самым развития апикального периодонтита.

В то же время при наличии рентгенологических и/или клинических признаков апикального периодонтита не может быть сомнений, что система корневых каналов является убежищем микроорганизмов. Существует множество доказательств того, что перирадикулярные заболевания вызываются микроорганизмами корневого канала, содержащего некротическую пульпу. Вследствие этого необходимо соблюдать правила антисептики для того, чтобы элиминировать все микроорганизмы из системы корневого канала. В случаях инфицированного корневого канала ключевым фактором клинического успеха — и таким образом заживления апикального периодонтита — является эффективное удаление внутрикорневых микроорганизмов. Существует или нет прямая корреляция между числом жизнеспособных микроорганизмов, оставшихся в корневом канале во время обтурации, и результатом лечения остается под вопросом. Некоторые исследования демонстрируют недостаточный прогноз для случаев апикального периодонтита, если жизнеспособные бактерии остаются в канале во время пломбирования. Этот поиск подтверждается клиническими исследованиями, выявляющими, что результаты лечения апикального периодонтита значительно лучше в случаях применения внутрикорневой повязки, чем при лечении в одно посещение.

Эндодонтическая инфекция: локализация микроорганизмов

В общем, эндодонтическую инфекцию можно разделить на первичную (первичный апикальный периодонтит) и вторичную (раннее запломбированные зубы с апикальном периодонтитом). Как правило, первичная инфекция характеризуется строго анаэробной флорой и в основном полимикробной. Преобладающими видами являются Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Treponema, Peptostreptococcus, Eubacterium and Campylobacter. Факультативный стрептококк также в большинстве случаев является представителем первичной инфекции. В целом, в случаях верхушечного периодонтита в системе корневого канала было обнаружено около 110 различных микробных видов; в одном зубе предполагалось наличие менее 10–15 различных видов. В очаге хронического периапикального поражения встречается наиболее обширное количество видов бактерий по сравнению с более ограниченным числом видов в случаях острого периапикального периодонтита и острого периапикального абсцесса.

Вторичная внутрикорневая инфекция чаще представлена микроорганизмами, которые обычно не присутствуют в первичной инфекции и попадают в корневой канал в процессе или после эндодонтического лечения. Если эти микроорганизмы успешно колонизируют корневой канал и при этом сохраняются оптимальные условия, то вторичная инфекция укореняется. Состав флоры вторичной внутрикорневой инфекции значительно отличается от флоры первичной инфекции. Как правило, в первом случае доминирует один или меньшее число видов по сравнению со вторым. Фактически, моноинфекция не является распространенным явлением при первичной инфекции. Во вторичной инфекции преобладают грамм-положительные бактерии, а также часто встречаются грибы. Иногда в чистой культуре зуба с раннее запломбированными каналами и трудноизлечимым апикальным периодонтитом обнаруживается Enterococcus faecalis.

Приблизительно в 85–95% всех случаев инфекционные агенты ограничены системой корневого канала, содержащего некротические ткани пульпы; они защищены от действий клеточных (фагоциты) и молекулярных (антитела, система комплемента) защитных сил организма. Микроорганизмы выживают в остатках пульповой ткани и экссудате периодонта, что является причиной их локализации в большинстве случаев в апикальной части корневого канала. Эти микроорганизмы апикальной части корневого канала обычно ограничены воспаленными периапикальными тканями либо путем накопления полиморфных нейтрофилов, либо эпителиальной пластинкой околоверхушечного отверстия. В итоге они защищены от защитных сил организма. Эти микроорганизмы образуют так называемую биопленку на поверхности стенок канала путем агрегации на внеклеточной полисахаридной матрице. К сожалению, микроорганизмы, организующие биопленку, приблизительно в 1000 раз более резистентны к антимикробным агентам, чем их отдельно живущие виды.

Когда внутрикорневая инфекция не устранена соответствующим образом, микроорганизмы будут пенетрировать из главного корневого канала в дентинные трубочки, латеральные каналы и другие участки. Инвазия дентина встречается приблизительно в 50–80% всех зубов с апикальном периодонтитом, внедрившиеся микроорганизмы представлены в основном грамм-положительными кокками и палочками (рис. 1). Инвазия бактерий в дентинных трубочках может обнаруживаться на глубине 400 мкм, в то время как бактериальные компоненты, такие как липополисахариды могут проникать на глубину до 1,2 мм. Стоит помнить, что даже в отсутствии жизнеспособных бактерий, их продукты могут вызвать сильную воспалительную реакцию. Эти непрямые механизмы поражения тканей вызываются ферментами бактерий (напр., коллагеназа, гиалуронидаза), экзотоксинами и метаболитами (напр., бутират, аммоний, соединения серы) и другими бактериальными компонентами, такими, как пептидогликаны, тейхоевая кислота и липополисахариды. Липополисахариды, в частности, способны вызвать сильную деструкцию ткани, стимулирая развитие иммунной реакции. Эндотоксины локализуются во внешней мембране грамм-отрицателных бактерий и способны, как упоминалось выше, вызвать разрушение ткани даже в отсутствии жизнеспособных бактерий. На моделях животных было продемонстрировано, что наличие липополисахаридов в пустом стерильном канале приводит к развитию периапикальных изменений. В ткани пульпы зубов с апикальным периодонтитом был обнаружен высокий уровень липополисахаридов и выраженная взаимосвязь между уровнем липополисахаридов и уровнем грамм-отрицательных бактерий. Исследования о том, что метаболиты бактерий и продукты разрушенных тканей играют значительную роль в патогенезе апикального периодонтита, подтверждают необходимость ирригации корневого канала, обеспечивающую нейтрализацию липополисахаридов.

Рис. 1. Грамм-положительные бактерии, проникшие в дентинные канальцы (окраска по Граму; увеличение 400х).

Микроорганизмы в системе корневого канала могут также располагаться в пределах смазанного слоя. Это тонкая поверхностная пленка, образующаяся на стенке корневого канала после инструментальной обработки. Смазанный слой возникает на участках соприкосновения с эндодонтическими инструментами. Он состоит из частиц дентина, бактериальных компонентов и остатков витальной или некротической пульповой ткани. Из-за этих органических остатков микроорганизмы имеют доступ к питательным веществам внутри смазанного слоя. Следовательно, смазанный слой должен быть удален для достижения полной редукции внутрикорневой инфекции.

Может возникнуть экстрарадикулярная инфицирование, но это происходит редко. Обычно, оно может возникать в случае перирадикулярного абсцесса или актиномикоза. Проблемой экстрарадикуляроной инфекции является то, что микроорганизмы укореняются в перирадикулрных тканях, становятся недоступными для методик консервативного эндодонтического лечения. В результате этого она может стать причиной безуспешности терапии. В литературе существуют убедительные доказательства о том, что микроорганизмы остаются в системе корневого канала после препарирования или повторного заражения зуба с запломбированными каналами (вторичная инфекция) , что является главной причиной неудач эндодонтической терапии.

Инструментальная обработка корневых каналов и уменьшение количества бактерий
Рис. 2. Радиовизиографический снимок, показываающий частично заполненный герметиком латеральный корневой канал и наличие связанного с ним латерального очага поражения (см. область круга). Рис. 3. Снимок, полученный с помощью сканирующего электронного микроскопа, демонстрирующий множественные добавочные отверстия на дне пульповой камеры нижнего моляра (увеличение 80х)

Классические скандинавские исследования Byström и Sundqvist ясно показали, что механическая инструментальная обработка способна значительно редуцировать количество микроорганизмов в системе корневого канала. Эти исследования продемонстрировали, что ручная инструментальная обработка с использованием файлов из нержавеющей стали и физиологического раствора приводила к 100–1000 уменьшению микроорганизмов, но полностью элиминировать бактерии не удавалось. Эти результаты были подтверждены дальнейшими исследованиями, которые показали, что использование только ручных инструментов из нержавеющей стали не приводит к очищению корневого канала от микроорганизмов. Эти исследования убедительно продемонстрировали ограниченное антибактериальное действие механического препарирования.

Появление более гибких сплавов, таких как NiTi, привело к разработке роторных систем. Предполагалось, что эти улучшения приведут к более эффективному удалению бактерий из инфицированного корневого канала по сравнению с ручными инструментами. В последнее время было проведено несколько исследований сравнения уровня редукции внутрикорневой инфекции ручными инструментами (нержавеющая сталь или NiTi) и машинными NiTi инструментами с конусностью больше 02 по ISO. Почти все эти исследования не показали значительных различий между ручными и роторными инструментами. Только около одной трети обработанного канала было освобождено от бактерий и, как правило, обе техники препарирования не способны были очистить корневой канал от бактерий.

Таким образом, достижение полной ликвидации бактерий только с помощью ручных эндодонтических инструментов или машинных NiTi систем не представляется возможным. Ирригация корневого канала является необходимой процедурой для эффективной элиминации микроорганизмов.

Задачи и требования к ирригации

Задачи ирригации корневого канала:

•  Редукция внутрикорневых микроорганизмов и нейтрализация эндотоксинов
•  Растворение витальных или некротических тканей пульпы
•  Смазка стенок корневого канала и инструментов
•  Удаление частиц дентина

Требования к ирригантам:

•  Широкий спектр антимикробного действия
•  Биосовместимость
•  Способность растворять ткани
  
  

Антибактериальные растворы для ирригации

Клинические исследования, проведенные в Скандинавии, продемонстрировали, что обильная ирригация антимикробным раствором во время препарирования корневого канала является непременной процедурой для обеспечения редукции внутрикорневых микроорганизмов. Инструментальная обработка канала с использованием физ. раствора ликвидирует бактерии только в 20% каналов. Процент каналов, освобожденных от бактерий, был увеличен до 50% , когда в качестве ирриганта применялся NaOCl. Ультразвуковая активация раствора гипохлорита натрия обеспечивает дальнейшее снижение бактерий канала, приблизительно 70% всех каналов были лишены бактерий. Эти исследования подтверждают первостепенное значение антибактериальных ирригационных растворов. В клинических условиях во время лечения корневых каналов следует примененять один и более антимикробных ирригантов

Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия (NaOCl) является широко используемым ирригационным раствором в эндодонтии. В настоящее время имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что NaOCl является препаратом выбора для ирригации. В воде NaOCl диссоциирует на ионы Na+ и OCl-. При pH 4 -pH 7 хлор из NaOCl преимущественно существует как HClO (хлорноватистая кислота), в то время, как при повышении pH 9, преимущественно как OCl-. Хотя антимикробная активность хлорноватистой кислоты выше, чем гипохлорита, в клинических условиях применяется раствор NaOCl, в котором весь хлор существует в форме OCl-, так как pH раствора обычно около 12. К сожалению, из-за ряда технических проблем (напр., стабильность раствора) NaOCl с низким pH, в котором количество хлорноватистой кислоты увеличено, в настоящее время не доступен для приобретения.

Во время эндодонтического лечения раствор гипохлорита натрия используется в концентрациях от 0.5% до 5.25%. Также имеются небуферизованные растворы в концентрации 0.5–5.25% при pH 11–12 или так называемый раствор Дакина, представляющий собой буферный 0,5% раствор при pH 9,0. В отношении растворения тканей и антибактериальной активности между этими двумя растворами различий нет. Хотя аллергические реакции на гипохлорит натрия редки, было описано несколько случаев потенциального риска развития гиперчувствительной реакции.

NaOCl растворяет остатки пульпы (витальную и некротическую пульповую ткань), органические соединения дентина и органические компоненты смазанного слоя. Гистолитическая способность NaOCl значительно лучше, чем у других часто применяемых ирригантов (рис. 4). Кроме того сообщается о инактивации или нейтрализации липополисахаридов NaOCl. Однако, NaOCl не способен удалить смазанный слой.

Рис. 4. Стенка корневого канала после препарирования роторными никель-титановыми инструментами: а) использование NaCl как ирриганта b) использование NaOCl для ирригации. Обратите внимание, что при использовании NaOCl на стенке канала не обнаружено остатков пульповой ткани и инородных частиц ( увеличение 40х)

Для гипохлорита натрия характерна высокая антибактериальная активность за сравнительно короткое время воздействия. Даже резистентные Candida albicans погибали in vitro от 0,5 и 5% раствора NaOCl. Несколько исследований in vitro и одно клиническое исследование подтвердили восприимчивость C. albicans к NaOCl. Вдобавок, несколько грамм-отрицательных анаэробных бактерий, обычно обнаруживаемые в первичной инфекции корневого канала, проявили высокую чувствительность к раствору NaOCl в концентрации 0,5–5%. В то же время, согласно результатам обоих лабораторных исследований и одного клинического, основанных на оценке микробиологических образцов зубов с ранее запломбированными каналами с апикальным периодонтитом, E. faecalis является более резистентным к NaOCl, чем вышеупомянутые микроорганизмы. Однако, несмотря на низкую эффективность NaOCl против E. faecalis, гипохлорит натрия имеет уникальное свойство разрушать или удалять биопленку. В сравнительном исследовании о влиянии различных ирригантов на E. faecalis, оба 6% и 1% растворы NaOCl убивают более 99,7% бактерий при воздействии от 1 до 5 минут, в то время как хлоргексидин и MTAD убивают около 60,5% и 16% бактерий соответственно. Следовательно, эти данные свидетельствуют о том, что NaOCl является более эффективным в отношении нежизнеспособных бактерий биопленки и в ее удалении по сравнению с другими часто используемыми ирригантами.

Гистолитическая способность и антимикробная активность, а также токсические свойства NaOCl зависят от концентрации раствора. Чем выше концентрация раствора, тем выше его цитотоксичность. 5.25% NaOCl демонстрирует большую цитотоксичность, чем 0,5% или 1% раствор. Большинство исследований in vivo демонстрируют отсутствие различий антибактериальной активности между 0.5%, 1%, 2.5% и 5% растворами на E. Faecalis и смешанную анаэробную флору. Сравнительные исследования не показали каких-либо различий гистолитических свойств растворов NaOCl высокой и низкой концентрации. Действительно, для растворения ткани пульпы достаточно 1% NaOCl, что выявлено на основании лабораторных исследований. Гистолитические свойства зависят от постоянного обновления раствора, а не от его концентрации. Следовательно, во время лечения раствор должен постоянно обновляться. Таким образом, для клинического применения рекомендуется раствор 0,5–1% NaOCl. Эти концентрации представляют собой наилучший баланс между гистолитическими свойствами, антибактериальной активностью и биосовместимостью. В настоящее время нет убедительных научных доказательств применения NaOCl в более высоких концентрациях (5.25%).

Вместо того, чтобы использовать более концентрированные растворы, эффективность NaOCl можно увеличить путем нагревания менее концентрированных растворов. Несколько исследований выявили, что нагретый гипохлорит натрия растворяет органические ткани значительно лучше, чем ненагретый. Было установлено, что 1% раствор при 45°C растворяет ткани пульпы также эффективно, как 5.25% NaOCl при 20°C, а 1% при 60°C был значительно более эффективным, чем ненагретый сильно-концентрированный раствор. Нагретые растворы также показали значительно большую антимикробную активность по сравнению с ненагретыми растворами. Наблюдалось 100 кратное увеличение уничтожения E. faecalis между соответствующими растворами NaOCl (1%, 2.62%, and 5.25%) при 20°C и 45°C. Для обеспечения безопасности целесообразно использовать низкие концентрации NaOCl, а его эффективность можно увеличить путем нагревания. Следует иметь ввиду, что однажды нагретый раствор NaOCl не должен более использоваться, так как он теряет свою эффективность.

Ультразвуковая активация NaOCl является перспективным альтернативным подходом к повышению эффективности ирриганта.

Вопрос о продолжительности оптимального воздействия ирриганта все еще остается открытым. К сожалению, данные ограничены, и большинство исследований не представляют клинические ситуации. В модели биопленки с использованием C. albicans, обоим 1% и 5% NaOCl требовалось 60 мин для ликвидации микроорганизмов. Через 30 минут обоим растворам не удалось удалить биопленку. Эти наблюдения согласованы с другими исследованиями оценки влияния различных ирригационных растворов на биопленку. Было продемонстрировано, что 2.25% NaOCl требуется 60 минут для полной элиминации микроорганизмов, включая E. Faecalis. Следовательно, для эффективного удаления биопленки время воздействия раствора NaOCl должно быть по крайней мере от 30 до 60 минут.

Объем ирриганта также является клинически значимым. Научные данные по этому вопросу минимальны. Тем не менее, увеличение объема используемого ирриганта коррелирует с уменьшением внутрикорневых микроорганизмов и улучшением чистоты канала. Yamada с соавт. рекомендовали использовать по крайней мере 10–20 мл ирриганта для каждого канала, а после завершения формирования корневого канала проводить промывание большим объемом раствора (табл.1).

На химическую стабильность и активность растворов NaOCl неблагоприятное воздействие могут оказывать многие факторы. Piskin и Turkun провели исследования на устойчивость различных растворов NaOCl и подчеркнули, что все растворы со временем показали деградацию. Высоко-концентрированный раствор NaOCl (5%) разлагается быстрее при хранении при 24°C по сравнению с 0.5% NaOCl. Растворы, содержащие 0,5% и 5% хлор, хранящиеся при 4°C, демонстрируют удовлетворительную стабильность в течение 200 дней. Поэтому рекомендуется хранить растворы гипохлорита натрия в холодильнике и темных бутылках для избежания деградации под действием света.

NaOCl оказывает неблагоприятное действие при случайном выведении в периапикальные или прилегающие анатомические структуры, такие как верхнечелюстная пазуха. В случае случайного выведении гипохлорита натрия в периапикальные ткани в течение 10–20 минут может развиться эмфизема. Кроме того, из-за гистолитических свойств NaOCl могут возникнуть отек и парестезия. Еще более серьезным осложнением является образование подкожных кровоизлияний, сопровождаемых сильной болью и обильным интерстициальным кровотечением и кровоподтеками под кожу (рис. 5). К счастью, большинство этих симптомов проходят через две недели. Более подробный обзор осложнений, возникающих при ирригации корневых каналов раствором NaOCl, были опубликованы Hülsmann.

Протокол ирригации

• Размер апикального препарирования: по крайней мере до 35размера
• После создания доступа: промыть каналы NaOCl
• Между сменой инструментов: 2–5 мл NaOCl на канал
• После формирования: 5–10 мл NaOCl на канал
• После формирования: ирригация 5 мл ЭДТА на канал на 1 минуту (или лимонная кислота)
• Окончательное промывание 2 мл NaOCl на канал
• Дополнительно: окончательная ирригация хлоргексидином
• Дополнительно: промывание спиртом перед обтурацией

Рис. 5. Экхимозы из-за случайного выведения NaOCl за апикальное отверстие. Клиническая ситуация через две недели послевозникновения осложнения. Хлоргексидин

Принято считать, что следует использовать 2% раствор хлоргексидина (ХГ). Хлоргексидин обладает широким антимикробным спектром и эффективен в отношении грамм-положительных и грамм-отрицательных бактерий, а также грибов. ХГ способен проникать в клеточную стенку или внешнюю мембрану и оказывать воздействие на бактериальную цитоплазму, внутреннюю мембрану или плазматическую мембрану грибов.

Раствор ХГ в концентрации 0,2–2% считается токсикологически безопасным. Например, 2% раствор используется как субгингивальный ирригант без неблагоприятных последствий. В исследовании на кроликах корневые каналы зубов, с экспериментально вызванным апикальном периодонтитом, были временно заполнены гелем 2% ХГ. Гистологическая оценка, проведенная через 7 дней, выявила, что использование ХГ приводило к регенарации периапикальных тканей, а признаки воспаления отсутствовали. Эти данные были подтверждены гистопатологическими исследованиями на собаках, оценивающие регенарацию периапикальных тканей при ирригации корневого канала 2% ХГ. Недавние исследования также свидетельствуют о биосовместимости 2% ХГ. ХГ вводили в перитонеальное пространство мыши и оценивали воспалительную ответную реакцию. Было установлено, что ХГ обладает биологической совместимостью, так как раствор не вызывал развития значительной воспалительной реакции.

Хотя чувствительность к ХГ является большой редкостью, существуют сообщения о том, что ХГ может стать причиной развития анафилактических реакций и даже анафилактичессого шока. Гиперчувствительные реакции, описанные в литературе, включают контактный дерматит и фоточувствительность. Аппликация ХГ на слизистую оболочку и интактную кожу могут стать причиной аллергических реакций. Следовательно, важно помнить о потенциальном риске развития аллергии при применении ХГ.

Согласно нескольким исследованиям in vitro, ХГ обладает антимикробной активностью по отношению к E. Faecalis при непродолжительном контакте даже в сравнительно низкой концентрации. В условиях in vitro ХГ лучше уничтожает E. Faecalis, чем гипохлорит натрия. ХГ также обладает противогрибковым эффектом. В нескольких исследованиях ХГ в условиях in vitro эффективно уничтожал C. ablicans. Эти два микроорганизма (E. Faecalis и C. Ablicans) обуславливают безуспешность эндодонтичекого лечения приблизительно в 75% случаев перелечивания зубов с апикальном периодонтитом. В связи с высокой эффективностью ХГ против грамм-положительных бактерий, E. Faecalis и C. Ablicans, его рекомендуется использовать при перелечивании корневых каналов.

Благодаря катионным свойствам, ХГ может связываться с дентином и эмалью и со временем высвобождаться. Из-за этого феномена сродства, которого нет у других ирригантов, ХГ обладает пролонгированным антимикробным действием. После 10-минутной ирригации продление антибактериального эффекта составило около 12 недель. Следовательно, ХГ является единственным ирригантом, чья антимикробная активность продолжается долгое время после проведения им ирригации.

Хотя еще не до конца ясно, но было показано, что совместное использование ХГ и пероксида водорода лучше уничтожает E. Faecalis в дентинных канальцах по сравнению с применением NaOCl или ХГ по отдельности. В другом исследовании был подтвержден синергетический эффект двух ирригантов для уничтожения E. faecalis в концентрации меньшей, чем для каждого компонента по отдельности. Хотя этот синергизм ХГ и перикиси водорода детально не изучен, можно предположить, что ХГ денатурирует клеточную стенку бактерий и образует поры в мембране, приводя к увеличению проницаемости клеточной стенки, которая позволяет перекиси водорода пенетрировать в микроорганизмы и разрушать внутриклеточные органеллы такие, как ДНК. Подобный синергетический эффект для ХГ и пероксида водорода также был показан при использовании ополаскивателя для полости рта. Однако, в настоящее время нет клинических исследований, которые исследовали возможный синергетический эффект этих ирригантов против внутрикорневой инфекции. Так как при комбинированном применении ХГ и перекиси водорода наблюдалось увеличение их цитоксичности, необходимо установление их биосовместимости до предоставления клинических рекомендаций.

В отличие от NaOCl, ХГ не обладает гистолитическими свойствами, способностью удалять смазанный слой и нейтрализовать липополисахариды, что указывает на очевидное достоинство гипохлорита натрия. Только из-за этих различий ХГ не может заменить NaOCl, являющийся золотым стандартом ирригантов корневого канала. Также ХГ менее эффективен в отношении грамм-отрицательных бактерий (основная часть первичной инфекции). Недостатком ХГ является его чувствительность к наличию органического материала, антимикробный эффект ХГ сильно уменьшается в присутствии дентина, воспалительного экссудата, сывороточного альбумина, дентинного матрикса и мертвых клеток E.faecalis и C.ablicans. Эти данные могут объяснить низкую активность ХГ in vivo по сравнению с результатами in vitro. До сих пор нет контролируемых клинических исследований, показывающих повышенную антибактериальную активность против Е.faecalis по сравнению с NaOCl. В рандомизированных клинических пробах 2,5% NaOCl был значительно более эффективным, чем 0,2% ХГ. Необходимо избегать прямого контакта между гипохлоритом натрия и хлоргексидином, иначе ХГ выпадет в красный осадок (рис. 6).

Рис. 6. Преципитаты хлоргексидина в результате реакции с NaOCl.

Таким образом, из-за мощной антибактериальной активности 2% раствор ХГ является альтернативным ирригантом, и, конечно, не может полностью заменить NaOCl. ХГ следует использовать для окончательной ирригации в случаях перелечивания корневых каналов (табл.1).

Пероксид водорода

Пероксид водорода (Н2О2) используется в стоматологии в различной концентрации от 1 до 30%. Для эндодонтического лечения предпочтительно применять 3–5% раствор. Растворы перекиси водорода являются химически стабильными и активными в отношении бактерий, грибов и вирусов благодаря продукции гидроксидных радикалов (OH). Эти радикалы воздействуют на клеточные компоненты, такие как протеины и ДНК.

Антимикробная эффективность и гистолитические свойства H2O2 слабее, чем у гипохлорита натрия. Ранее считалось, что протокол ирригации с попеременным применением NaOCl и H2O2 может оказывать благоприятное воздействие на очищение корневого канала и редукцию внутрикорневой инфекции, но это не было подтверждено научно. Некоторые исследования демонстрируют, что комбинация NaOCl и H2O2 приводит к ослаблению антибактериального эффекта гипохлорита натрия и гистолитической активности обоих ирригантов. На самом деле, комбинация этих растворов сопровождается химической реакцией в результате которой происходит выделение пузырьков. Кислород выделяется в результате реакции пероксида водорода и NaOCl с образованием хлорида натрия, что приводит к инактивации обоих ирригантов.

H2O2 + NaOCl → O2 + H2O + NaCl

Хотя синергизм между H2O2 и NaOCl не ясен, комбинация с перекисью водорода является многообещающей. Недавние исследования совместного применения ХГ и перекиси водорода низкой концентрации обнаружили значительно высокую эффективность растворов в отношении E.faecalis, чем использование этих медикаментов по отдельности. Другими словами, комбинация этих растворов более низкой концентрации уничтожает E. faecalis эффективнее, чем при применении каждого ирриганта по отдельности. Конечно, эта тема требует дальнейших исследований, так как механизм еще полностью не изучен.

В заключение, в настоящее время нет никаких научных доказательств о том, что перекись водорода может превосходить другие ирриганты.

Йодсодержащие соединения

Йод может проникать в микроорганизмы воздействовать на клеточные молекулы, такие как протеины, нуклеотиды и жирные кислоты, приводя к гибели клетки. Йодсодержащие соединения обладают бактерицидным, фунгидным и вирусоцидным действием. Так как водные растворы йода нестабильны, и молекулярный йод проявляет большую антимикробную активность, в эндодонтии используется йодинол (2% йод в 4% йодиде калия).
Существуют некоторые исследования, что йодинол эффективен в отношении Е.faecalis и культуры биопленки корневого канала. В тоже время, ирригант обладает хорошей биосовместимостью благодаря тому, что йодные компоненты оказывают менее цитотоксичное и раздражающее действие на витальные ткани, чем другие часто используемые ирриганты. Однако, существуют две важные проблемы, связанные с клиническим использованием йодсодержащих соединений для ирригации корневых каналов. Во- первых, йод является потенциальным аллергеном, поэтому есть высокий риск развития аллергических реакций. Во-вторых, вещества, обычно расположенные в корневом канале, ингибируют антибактериальную активность йода. Например, частицы дентина, органическая дентинная матрица, мертвые клетки E.faecalis и С.ablicans оказывают ингибирующее действие на оба раствора, йодинол 0,2% и 0,4%. Еще одной проблемой является то, что йод также окрашивает дентин. По этим причинам, йодинол не может рассматриваться, как препарат выбора для ирригации.

MTAD

MTAD представляет собой комбинацию тетрациклина (доксициклин,3%), лимонной кислоты (4,25%) и детергента (80,0,5%) с рН 2,15; коммерческий продукт Biopure (Tulsa Dentsplay,Tulsa OK,USA). При оценке свойств МТАD на базе существующей литературы, следует учитывать, что большинство исследований, осуществляемых с MTAD, было выполнено авторами Mahmoud Torabinejad с соавт.

Было сообщено, что MTAD эффективен в удалении сказанного слоя благодаря его низкому рН, и продемонстрировано, что его гистолитическая активность проявляется при условии промывания корневого канала гипохлоритом натрия во время инструментальной обработки. Интересно, что МТАD проявляет гистолитические свойства только при использовании во время механической обработки с NaOCl. Следовательно, при механической обработке корневого канала рекомендуется применять 1,3% NaOCl, а вслед за ним в качестве окончательного ирриганта МTAD. МTAD оказывает меньшее цитотоксическое действие, чем 3% H2O2, 5,25% NaOCl, ХГ и ЭДТА, но большее, чем 2,63% и 1,31% NaOCl. Кроме этого, МTAD оказывает негативное влияние на физические свойства дентина или силу связывания дентина с адгезивом.

При введении нового ирриганта, основным требованием является его антибактериальная эффективность. Некоторые исследования обнаружили, что МTAD обладает хорошей антимикробной активностью в отношении E.faecalis, но это не было подтверждено другими исследованиями. Раствор NaOCl (5%) и ХГ были более эффективными против E.faecalis и C.ablicans, чем МTAD. Оба, 1% и 6% NaOCl, показали большую эффективность в удалении биопленки E.faecalis, чем MTAD; это было подтверждено другими недавними работами. В этом исследовании внутрикорневое содержимое десяти удаленных зубов с апикальным хроническим периодонтитом было взято и выращено на участках верхушек корней для создания полимикробной биопленки. Эти участки были погружены в 6%, 3% и 1% NaOCl, 2% ХГ, стеририльный фосфатный буфферный раствор и 1% NaOCl c MTAD. В то время как 6% и 3% NaOCl были способны разрушить и удалить биопленку, 1% NaOCl и 1%NaOCl с МTAD разрушали биопленку, но не элиминировали бактерии. Хлоргексидин сумел разрушить биопленку. Жизнеспособные бактерии не были обнаружены в секциях, погруженных в 6% NaOCl,2% ХГ и 1% NaOCl с MTAD. Авторы сделали вывод, что 6% NaOCl является единственным ирригантом, способным и убивать бактерии, и удалять биопленку.

Согласно предварительному докладу использование NaOCl с MTAD может вызвать ятрогенное окрашивание зуба. Другим недостатком является высокая концентрация тетрациклина в MTAD; резистентность к тетрациклину не редкость среди бактерий корневого канала. На самом деле, в будущем ожидается более высокая частота встречаемости тетрациклин-резистентных бактерий. Местная аппликация антибиотиков должна рассматриваться очень критично, так как спектр некоторых антибиотиков уже, чем часто используемых антибактериальных ирригантов. Согласно Zehnder использование антибиотиков вместо биоцидов, таких как гипохлорит и хлоргексидин, является необоснованным.

Фенолсодержащие соединения

Эти ирриганты относительно неэффективны в клинических условиях, и из сообщений некоторых работ существует научное исследование о том, что растворы, содержащие камфору, парамонохлорфенол оказывают раздражающее и токсическое действие на здоровые ткани. Введение этих ирригантов в корневой канал приводит к их системному распространению. В общем, применение фенолсодержащих соединений нарушает принцип биологического подхода в эндодонтическом лечении. Следовательно, фенолсолержащие соединения рассматриваются как устаревшие и не будут обсуждаться в этой статье.

Ирригационные растворы для удаления смазанного слоя

ЭДТА

17% раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) эффективно удаляет смазанный слой путем образования хелатов неорганических компонентов дентина. ЭДТА практически не обладает антибактериальным действием, имеет высокую биосовместимость, может деминерализовывать интертубцлярный дентин и смягчать поверхность дентина стенок корневого канала. Необходимо соблюдать осторожность при применении ЭДТА в корневом канале, так как пролонгированная экспозиция может ослабить дентин и, следовательно, увеличить риск создания перфорации во время механической инструментальной обработки.

Согласно результатам предварительных исследований, ирригация корневого канала с использованием NaOCl и ЭДТА является многообещающей. Эта комбинация показывает усиление гистолитической активности гипохлорита натрия и более эффективное уничтожение внутрикорневой инфекции, чем использование только NaOCl. ЭДТА сохраняет комплексообразующие свойства при смешивании с NaOCl, но является причиной потери гистолитических свойств гипохлорита натрия. Следовательно, ЭДТА и NaOCl должны использоваться по отдельности и ЭДТА никогда не должен смешиваться с гипохлоритом натрия. Также, хелатные агенты, такие как ЭДТА могут разрушать плотно соединившуюся со стенкой корневого канала биопленку. После ирригации корневых каналов ЭДТА, необходимо использовать 2 мл гипохлорита натрия для нейтрализации кислотного эффекта ЭДТА и обеспечения проникновения NaOCl в открытые после применения ЭДТА дентинные канальцы.

Лимонная кислота

Для удаления сказанного слоя после препарирования корневых каналов в эндодонтии необходимо использовать 1–40% концентрацию раствора (рис. 7). По сравнению с ЭДТА 10% раствор лимонной кислоты показывает большую эффективность в удалении сказанного слоя и растворении частиц дентина. Более того, лимонная кислота оказывает антибактериальное действие, хотя этот факт и является спорным. В противоположность этому, другие исследования не обнаружили значительных различий между ЭДТА и лимонной кислотой в удалении смазанного слоя. Так как лимонная кислота деминерализует интертубулярный дентин вокруг открытых канальцев, они расширяются.

Рис.7. Открытые дентинные канальцы дентина корневого канала: смазанный слой удален лимонной кислотой.

Таким образом, ЭДТА и лимонная кислота могут эффективно удалять смазанный слой. Удаление смазанного слоя это важный шаг для обеспечения дезинфекции системы корневого канала. Во-первых, удаляются микроорганизмы смазанного слоя и улучшается очищение корневого канала. Во-вторых, было показано, что удаление смазанного слоя улучшает антибактериальное действие внутриканальных медикаментов в глубоких слоях дентина. Следовательно, и ЭДТА, и лимонная кислота должны быть включены в протокол ирригации (табл.1)

Ирриганты для высушивания корневых каналов

По некоторым данным перед обтурацией применялось промывание корневого канала спиртом. Основной предпосылкой использования спирта является уменьшение поверхностного натяжения ирригантов и силеров. Снижение поверхностного натяжения жидкости и силера приводит к увеличению их проникновения в дентинные канальцы. Таким образом, спирт распространяется в дентинные трубочки и высушивает систему корневых каналов, действуя, как испаритель. Поэтому спирт может оказывать влияние на проникновение силера и вымывание пломбировочного материала. В недавних исследованиях было продемонстрировано, что окончательное промывание 95% спиртом перед обтурацией канала приводит к увеличению пенетрации силера, и, следовательно, уменьшению утечки. Согласно другому исследованию финальное промывание спиртом обеспечивает лучшую адаптацию силера, чем высушивание бумажными штифтами. Следовательно, окончательная ирригация 3 мл 95% этилового спирта на канал может быть рекомендована для того, чтобы улучшить свойства силера, заполняющего корневой канал (табл.1).

Клинические и технические аспекты ирригации

Важным техническим аспектом ирригации корневых каналов является корреляция между диаметром ирригационной иглы и размером апикального препарирования. В корневом канале эффект ирригации ограничен проникновением кончика иглы на 3–4 мм меньше рабочей длины. В исследовании in vitro было продемонстрировано введение ирригационной иглы на 1 мм короче рабочей длины, что привело в итоге к значительному уменьшению остаточных бактерий в канале по сравнению с введением иглы на 6 мм короче рабочей длины. Для улучшения эффективности ирригации необходимо ввести иглу как можно ближе к рабочей длине. Так как диаметр самой маленькой иглы, рекомендуемый для ирригации корневых каналов, равен 30 (рис. 8)(диаметр 0,3 мм, соответствует по ISO 30), апикальное препарирование следует проводить до 35–40 размера. Даже в некоторых искривленных каналах апикальное препарирование до 35–40 размера можно достичь современными роторными никель-титанвыми инструментами без риска абберации или выпрямления канала. Для ирригации рекомендованы гибкие иглы с безопасной верхушкой, в которых игла предварительно может быть изогнута в соответствии с кривизной канала, что позволяет провести адекватное очищение апикальной части искривленного канала (рис. 9).

Рис. 8. Гибкие ирригационные иглы 30 размера с безопасным кончикомРис. 9 Искривленные корневые каналы расширены роторными никель-титановыми инструментами FlexMaster (VDW, Munich, Germany) в апикальной части до размера 02/35. Даже в искривленных каналах игла 30 размера может войти на 1-2 мм короче рабочей длины.

При попытке ввести кончик иглы как можно ближе к рабочей длине, она может застрять в канале, и оказываемое давление может легко привести к выведению NaOCl и H2O2 в периапикальные ткани. Следовательно, при ощущении сопротивления движению иглы, следует вывести ее приблизительно на 2 мм назад для создания пространства между ней и стенкой корневого канала, чтобы позволить ирриганту выходить из канала (рис. 10). Это минимизирует риск выведения растворов за апекс и в периапикальные ткани.

Рис. 10. При введении ирригационной иглы должно быть достаточно места между стенкой канала и иглой для того, тобы позвалить раствору покидать канал.

На основе этого исследовании предложен следующий протокол ирригации (табл. 1):

• Препарирование апикальной части корневого канал следует проводить до 35 размера и использовать иглу 30 размера.
• После создания доступа к полости зуба: заполнить полость и каналы NaOCl, каналы должны быть всегда заполнены NaOCl, потому что это увеличивает рабочее время ирриганта. В тоже время режущая эффективность эндодонтических инструментов улучшается благодаря эффекту смазки.
• Между сменой инструментов: 2–5 мл NaOCl на канал. NaOCl следует всегда использовать во время механической инструментальной обработки корневого канала.
• После формирования корневого канала: 5–10 мл NaOCl на канал. Когда формирование завершено, промыть канал большим объёмом NaOCl.
• После формирования корневого канала: ирригация 5 мл ЭДТА на канал в течение 1 минуты (или лимонной кислотой). После окончательного промывания NaOCl каналы следует промыть либо ЭДТА, либо лимонной кислотой для удаления смазанного слоя.
• Финальная ирригация: ирригация 2 мл NaOCl на канал для нейтрализации кислотного эффекта ЭДТА, обеспечивающей проникновение NaOCl в открытые дентинные канальцы.
• Дополнительно, финальная ирригация-только в случаях перелечивания: хлоргексидин. Промывание дистилированной водой для удаления NaOCl и затем 2% раствором хлоргексидина.
• Дополнительно, перед обтурацией корневого канала: промывание 3 мл спирта на канал для высушивания.

Сайфуллина Наиля.