На сегодняшний день достоверно установлена микробная этиология эндодонтических заболеваний. Токсичные метаболиты и побочные продукты, выделяемые микроорганизмами внутри канала, диффундируют в апикальные ткани и вызывают воспалительные реакции и резорбцию кости. В этом процессе важную роль играет иммунный ответ хозяина, предотвращающий распространение инфекции. Однако из-за отсутствия кровоснабжения в зубе с некротизированной пульпой реакция хозяина не может повлиять на бактерии в системе корневых каналов. Следовательно, необходимо механически и химически удалять эти микроорганизмы. Ирригация, наряду с инструментальной обработкой, может помочь достичь цели дезинфекции корневых каналов. При ирригации и механической обработке происходят уничтожение и удаление микробов, оставшихся в канале. В настоящее время доступно множество ирригационных решений и ирригационных техник, продемонстрировавших преимущества даже в самых сложных системах каналов. В этой статье основное внимание уделяется уникальным возможностям, преимуществам и выгодам ирригационной системы апикального отрицательного давлением, одно из которых показано на Рисунке 1.
Рисунок 1 (а) Пространство корневого канала явно инфицировано. Апикальное разрежение и конденсирующий остеит. После инструментации (b) макроканюля системы EndoVac извлекла неожиданный материал (темное вещество в канюле), который на самом деле был (c) концевой частью (стрелка) еще витальной, но инфицированной пульпы. Обратите внимание на боковую часть, обращенную вправо. Обтурация горячей гуттаперчей (d). (e) Обтурированный боковой канал по форме соответствует извлеченному фрагменту пульпы.
Ирригацией с положительным давлением по-прежнему пользуются многие клиницисты. Однако обзор литературы показывает, что ирригационные системы с положительным давлением имеют ограничения – недостаточную обработку и дезинфекцию в апикальной зоне. Предыдущие исследования показали, что ирригация с положительным давлением практически не оказывала влияния у отверстия иглы. Кроме того, некоторые более поздние исследования продемонстрировали эффективность других систем ирригации по сравнению с традиционными системами с положительным давлением. Помимо очистки и дезинфекции, немаловажной является забота о безопасности использования ирригационной системы с положительным давлением. В литературе описаны гипохлоритовые аварии, последствия которых имели различную степень тяжести. Основная причина этого, по-видимому, связана с величиной давления, создаваемого при ирригации, по сравнению с капиллярным кровяным давлением. Более поздние исследования также продемонстрировали опасность ирригации с положительным давлением в отношении центрального венозного давления.
Обзор систем отрицательного апикального давления
Какая бы процедура ирригации ни использовалась при лечении корневых каналов, она должна выполняться с учетом того, что эффективность не заменит безопасность пациентов. Основная проблема, связанная с положительным давлением и гипохлоритовыми авариями, заключается в их случайном характере. Эта непредсказуемость, по-видимому, связана с апикальным статусом и анатомическими факторами. Клинически мы можем не сразу определить, что значительное количество ирриганта уже выведено в апикальные ткани. Предсказать эти нежелательные гипохлоритовые аварии практически невозможно. Другим недостатком ирригации с положительным давлением является апикальная воздушная пробка. Газ, образующийся в результате разложения органической ткани, создает барьер, затрудняющий адекватную очистку апикального отдела канала. Технология ирригации с отрицательным давлением была придумана, чтобы преодолеть эти недостатки.
Эффективность ирригационного раствора зависит от его адекватной диффузии в систему корневых каналов и от его объема. Глубина введения иглы, проникновение ирриганта и подача большого количества ирригантов связаны с высоким давлением. Это одна из основных причин, по которой традиционные ирригационные системы не могут полностью очистить корневой канал, особенно потому, что они устанавливаются на безопасную глубину 2-3 мм от рабочей длины, чтобы избежать гипохлоритовой аварии. Это не относится к системам отрицательного апикального давления, которые в силу своей философии способны доставлять растворы на рабочую длину и устранять риск их апикальной экструзии. Кроме того, исследования продемонстрировали эффективность систем отрицательного апикального давления для доставки ирригантов на рабочую длину в сравнении с традиционными, что также связано с феноменом апикальной воздушной пробки.
Наиболее значительным преимуществом является безопасность. В исследованиях сравнивались ирригационные системы отрицательного апикального давления, в частности EndoVac компании SybronEndo (SybronEndo, Orange, CA), с другими ирригационными системами. Desai и Himel в исследовании in vitro продемонстрировали, что при отрицательном апикальном давлении ирригант не выходит за пределы канала, в то время как группы, включающие Max-i-Probe(Dentsply Rinn, Elgin, IL), Rinsendo (Durr Dental GmbH & Co. KG, Bietigheim-Bissingen, Германия) и игла для непрерывной ультразвуковой ирригации выводили значительное количество ирриганта, который мог вызвать раздражение и быть токсичным для апикальных тканей. Такое выведение ирриганта может привести к послеоперационной боли. Этот параметр исследовали Gondim и соавторы, сообщавшие о снижении уровня послеоперационной боли, когда пациентов лечили с помощью ирригационных систем отрицательного апикального давления, по сравнению с традиционной ирригацией с помощью иглы.
Ориентир: Во-первых, поскольку системы отрицательного апикального давления можно безопасно погружать на рабочую длину, микробиологические исследования продемонстрировали статистически значимую разницу между ирригацией с отрицательным и положительным давлением in vitro. В группах отрицательного апикального давления не было выявлено положительных культур, в отличие от групп положительного давления. На результат также существенно не влиял тип препарата и размер апикального отверстия. Недавнее рандомизированное клиническое исследование с участием пациентов с апикальным периодонтитом нижних моляров подтвердило эти результаты. Однако увеличение апикального размера с №35 до №40 и увеличение конусности с 0,02 до 0,04 продемонстрировали увеличение объема ирриганта, подаваемого на рабочую длину, что могло, в свою очередь, способствовать микробиологическому успеху при использовании этой системы. Опубликованные исследования с противоположными результатами были тщательно проанализированы и опровергнуты. Например, Pawar и соавторы продемонстрировали важность следования инструкциям производителя, когда в исследовании не удалось продемонстрировать различия в эффективности между ирригацией с помощью иглы с положительным и отрицательным апикальным давлением. Также не использовалась концентрация раствора гипохлорита натрия больше или равная 5 %. Шестью годами ранее Clegg и соавторы доказали, что 1 % не помешает росту культуры.
В дополнение к антимикробной эффективности существует множество исследований, которые продемонстрировали эффективность системы отрицательного апикального давления при растворении тканей, удалении распада и смазанного слоя. Классическое исследование Nielsen и Craig Baumgartner, проведенное на удаленных зубах, продемонстрировало значительно меньшее количество дебриса в группе отрицательного апикального давления на расстоянии 1 мм от рабочей длины по сравнению с группой, где ирригация проводилась с помощью иглы. Другие исследования in vitro, проведенные на различных типах зубов и с использованием различных методологий, таких как сканирующая электронная микроскопия, продемонстрировали и подтвердили результаты Nielsen, используя различные методы.
Помимо использования в зубах с закрытыми верхушками и для рутинных процедур лечения корневых каналов, ирригация с отрицательным апикальным давлением также изучалась в регенеративных эндодонтических процедурах. Использование ирригации с отрицательным апикальным давлением у собак во время регенеративных эндодонтических процедур оказалось многообещающим протоколом дезинфекции, предполагающим, что использование тройной пасты антибиотиков может не потребоваться.
Обоснование
В течение многих лет исследования in vitro с использованием системы открытых каналов, где не моделировались апикальные ткани, показывали хорошие результаты ирригации с использованием положительного давления. Однако в клинической ситуации система корневых каналов закрыта апикальными тканями. Tay и соавторы убедительно продемонстрировали важность использования закрытой системы при оценке результатов ирригации. Эффективная обработка корневых каналов и перешейков недавно была протестирована с использованием двух методов перемешивания ирригационного раствора в закрытой системе и подтвердила, что правильное моделирование важно для воссоздания динамики жидкости, происходящей во время эндодонтического промывания. Задача состоит в том, чтобы предсказуемо создать прямой контакт между химическим веществом и сложностью системы каналов, а также обеспечить непрерывное обновление ирриганта, что позволяет проводить дезинфекцию и удалять распад, и все это без или с минимальным апикальным выведением. Этих целей трудно достичь с помощью любой системы. Это уникальная физическая и анатомическая ситуация, которую необходимо понять, чтобы улучшить результаты эндодонтического лечения.
Можно разделить ирригационные устройства на две группы: системы активации и подачи. Системы активации направлены на улучшение перемещения ирриганта в сложном пространстве. Системы подачи, такие как система отрицательного апикального давления, разработаны для преодоления физических ограничений в системе полупроницаемых каналов, что обеспечивает полное проникновение ирригационного раствора без риска экструзии. Это новая философия, противоречащая промыванию с помощью иглы, которое используется уже более 50 лет.
Fukumoto и соавторы опубликовали первые статьи c обоснованием, и в 2007 году была представлена первая коммерческая система отрицательного апикального давления – система EndoVac (SybronEndo, Orange, Калифорния). Недавно была внедрена другая система отрицательного апикального давления – INP (ASI Medical, Englewood, CO), использующая материалы и методы, значительно отличающиеся от системы EndoVac, и не имеющая исследований, подтверждающих ее эффективность. Образцы Fukumoto помещал в контейнер с солевым агаром с добавлением 1 % красителя (Caries Detector, Kuraray Co., Ltd., Осака, Япония), с целью анализа ирриганта и экструзии. Методом сканирующей электронной микроскопии определялась чистота, обеспечиваемая гипохлоритом натрия и этилендиаминтетрауксусной кислотой (ЭДТА) в апикальных 3 мм канала при использовании ирригационных систем с отрицательным и положительным давлением. Более качественную обработку апикального миллиметра продемонстрировали группы, ирригация которых проводилась с отрицательным давлением. Оценка экструзии показала, что система с отрицательным апикальным давлением значительно безопаснее, чем с положительным давлением. Выведение ирриганта было минимальным в течение всего процесса. Выведение ирригационного раствора было одинаковым для групп с отрицательным апикальным давлением, при расположении канюль на разных уровнях, в отличие от системы с положительным давлением, где приближение иглы к рабочей длине (3 мм) вызывало большее выведение ирриганта, что соответствует предыдущим исследованиям. Результаты исследования подтвердили эффективность системы внутриканальной аспирации при очистке последних нескольких миллиметров препаратов, а также большую безопасность этой системы по сравнению с промыванием с помощью положительного давления.
Система отрицательного апикального давления включает в себя четыре основных компонента: многопортовый адаптер, основной наконечник для доставки, макроканюли и микроканюли. Основной наконечник для доставки разработан для введения раствора в полость доступа и пульпарную камеру, и автоматического удаления излишков. Макро- и микроканюли предназначены для всасывания раствора ирриганта в канал, создавая динамичный поток с постоянным обновлением раствора, тем самым уменьшая потерю эффективности растворов при контакте с органическими и неорганическими остатками. Это позволяет использовать большие объемы ирригантов без опасности повреждения апикальной области.
Устройство и клиническая методика
EndoVac (SybronEndo, Orange, Калифорния) – первая система отрицательного апикального давления, поступившая в продажу (Рисунок 2). Она тщательно исследовалась с 2007 года и, как упоминалось выше, состоит из четырех основных компонентов: наконечника, макроканюли и микроканюли, многопортового адаптера и основного наконечника для доставки.
Рисунок 2 (a) Наконечник для макроканюли, (b) наконечник для микроканюли, (c) многопортовый адаптер, (d) макроканюля, (e) микроканюли (21, 25, 31 мм), (f) шприц объемом 20 см3 (для гипохлорита натрия), (g) основной наконечник для доставки, (h) шприц объемом 3 см3(для ЭДТА), (i) трубка основного наконечника для доставки (синяя) и (j) трубка наконечников для макроканюли и микроканюли (белая).
1. Многопортовый адаптер подключается непосредственно к аспирационному блоку и служит в качестве накопителя для трубок EndoVac. Таким образом, все компоненты легко снимаются и снова подключаются к аспирационному блоку, что позволяет переносить систему из одного кабинета в другой (Рисунок 3).
Рисунок 3 Многопортовый адаптер.
2. Основной наконечник для доставки подключается непосредственно к синему разъему многопортового адаптера и обеспечивает постоянный поток ирриганта без риска переполнения. Основной наконечник для доставки используется при создании коронального доступа и после каждой замены инструмента для удаления крупных загрязнений, образующихся при инструментации (Рисунок 4 c).
Рисунок 4 Компоненты EndoVac: (а) макроканюля; (b) микроканюля, с отверстиями для эвакуации вапикальных 0,7 мм кончика; (с) основной наконечник для доставки; (d) микроканюля.
3. Макроканюля – это пластиковая канюля с диаметром 55 по ISO, используемая для удаления дебриса из канала после завершения инструментации. На этом этапе макроканюля и основной наконечник для доставки используются одновременно. Ассистент стоматолога подает ирригант с помощью основного наконечника для доставки, а врач совершает макроканюлей движения вверх и вниз в каждом канале (Рисунок 4). Макроканюля предназначена для одноразового использования и должна выбрасываться после каждого применения.
4. Микроканюля представляет собой иглу калибра 30g (0,32 мм) с 12 микроскопическими лазерными отверстиями для эвакуации – каждое размером менее 100 мкм – расположенными в пределах последних 0,7 мм иглы (Рис 4 b, d). Жидкость всасывается к апексу через эти отверстия, создавая вихревую очистку апикальной трети. Микроканюля предназначена для одноразового использования и должна выбрасываться после каждого применения.
