Хирургические вмешательства в полости рта у детей во многом похожи на таковые у взрослых, и, возможно, в некотором отношении они проще в исполнении. Но также между ними есть и весомые различия. Цель этой статьи заключается в формировании представления об основных хирургических методах и принципах, необходимых для безопасного и высокопрофессионального проведения хирургических вмешательств в полости рта у детей и подростков. В этой статье затрагиваются темы удаления зубов, небольших операций на мягких тканях (например, биопсия и френэктомия), одонтогенных инфекций, а также диагностики и тактик лечения травм и переломов челюстно-лицевой области.

Предоперационное обследование

Стоматолог, занимающийся лечением ребенка, должен тщательно обследовать пациента, а не уделять свое внимание только полости рта. К важным, учитываемым при сборе данных, факторам относятся:

1. Собрание полного анамнеза с выделением сопутствующих заболеваний, осложняющих лечение, таких как нарушение свертываемости крови.
2. Проведение соответствующих медицинских и стоматологических консультаций.
3. Профилактика и предотвращение неотложных состояний.
4. Способность справиться с неотложной состоянием в случае ее возникновения.

В дополнение к общему медицинскому предоперационному обследованию проводится тщательное стоматологическое обследование, включающее рентгенологическое исследование. Его часто проводят в объеме получения двух или более дентальных рентгенограмм одной и той же области для определения щечного, язычного, вестибулярного или небного положения зубов. В некоторых случаях показано проведение трехмерной рентгенографии (например, для определения местоположения сверхкомплектных или ретинированных зубов, или при подозрении на анкилоз). Также решают проблему сохранения свободного пространства при несвоевременной утрате временных зубов. Например, при раннем удалении временных моляров происходит смещение постоянных первых моляров мезиально. 

Удаление зубов

Используемый инструментарий

Большинство стоматологов предпочитают использовать одни и те же хирургические инструменты как на детском, так и на взрослом приеме. Однако большая часть детских стоматологов и челюстно-лицевых хирургов выбирают имеющие меньший размер детские щипцы, такие как №150S и №151S (Рис. 1), по следующим причинам:

1. Их меньший размер обеспечивает легкое введение в небольшую ротовую полость ребенка.
2. Детские щипцы легче прикрыть рукой врача.
3. Щечки детских щипцов лучше адаптированы к форме временных зубов.

Рис. 1 Щипцы для удаления: слева направо, №150, №150S, №151S, №151.

Выбор подходящего инструментария также зависит от анатомических особенностей ребенка и подростка. Использование изогнутых по плоскости щипцов с несходящимися щечками в виде «коровьих рогов» в области нижней челюсти противопоказано при удалении ввиду возможного травмирования зачатков премоляров (Рис. 2). Также необходимо проявлять осторожность и при работе элеваторами и щипцами вблизи от ортопедических конструкций и рядом с прорезывающимися однокорневыми зубами, которые можно легко вывихнуть при малейшем усилии.

Рис. 2 (А и В) Использование изогнутых по плоскости щипцов с несходящимися щечками в области нижней челюсти противопоказано при удалении временных зубов ввиду травмирования зачатков премоляров.

Общие положения

Мануальная техника удаления зубов у ребенка аналогична используемой у взрослого. Различие заключается лишь в ведении пациента. Стоматологу нужно найти время, чтобы полно и точно описать последующую процедуру ребенку. Многие практикующие врачи показывают ребенку кюретажную ложку или другой «неопасный» инструмент и объясняют: “Эта ложка будет ходить вокруг твоего больного зуба, покачиваться и танцевать с ним. Если твой зуб действительно болен, тогда мы крепко обнимем его, и он сразу начнет извиваться или танцевать!” Врач может сжать плечо или руку ребенка для демонстрации этого «крепкого объятия», чтобы ребенок знал об ощущении некоторого давления. В качестве альтернативы, непосредственно перед удалением зуба, стоматолог помещает подушечки указательного и большого пальцев в область удаления и демонстрирует ребенку варианты надавливаний и движений, с которыми юный пациент столкнется во время вмешательства. Давление при этом достаточно для покачивания головы ребенка в подголовнике из стороны в сторону. Стоматолог обязан убедиться в том, что зона вмешательства полностью обезболена. Если ребенок ощутит боль, его будет трудно вернуть в то состояние, которое позволит врачу завершить манипуляцию. Тревожному ребенку потребуются иные методы управления поведением и фармакологические средства, такие как закись азота или седативные препараты .

Удаление зуба выполняется в несколько этапов. В первую очередь стоматолог разговаривает с родителями перед приемом, чтобы подготовить их к предстоящей процедуре. В ходе разговора он описывает само хирургическое вмешательство и как протекает восстановительный период. Это позволит родителям принять определенные меры, такие как щадящее питание или уход за ребенком.

В некоторых ситуациях ребенок может аспирировать или проглотить посторонние предметы во время лечения. К ним относятся: (1) общепринятая практика лечения ребенка-пациента в положении лежа, (2) плохой обзор из-за меньшего размера полости рта и пропорционально большего языка ребенка, (3) высокая вероятность неожиданных движений. Чтобы этого не произошло, пациента располагают в кресле таким образом, чтобы верхняя челюсть находилась под углом к полу не более чем 45⁰ (Рис. 3). Если врач предпочитает угол более 45⁰, тогда верхние дыхательные пути защищают, установив марлевую сетку или изолировав удаляемый зуб с помощью коффердама.

Рис. 3 Для предотвращения аспирации удаленного зуба ребенком его располагают в положении, при котором верхняя челюсть находится под углом 45⁰ к полу.

Стоматолог занимает положение, в котором легко взять инструмент, он имеет хороший визуальный доступ к операционному полю и контролирует движения головы ребенка. Пальцы нерабочей руки вводятся в ротовую полость и размещаются по обе стороны от удаляемого зуба. С помощью этой руки врач контролирует движения головы пациента, поддерживает челюсть, отводит щеки, губы и язык и пальпирует альвеолярную кость и соседние зубы во время проведения манипуляции.

После того как врач и его нерабочая рука заняли правильное положение, приступают к, собственно, к удалению. Различия между удалением разных групп зубов рассмотрены далее. Ниже перечислены общие принципы. Для отслаивания круговой связки удаляемого зуба используют такие инструменты, как кюретажная ложка или распатор (Рис. 4). Для люксации берут соответствующие элеваторы, работать которыми нужно осторожно во избежание травмы соседних зубов или зачатков. Затем на зуб накладывают соответствующие щипцы, первоначально фиксируя одну из щечек с язычной или небной стороны, а затем – с вестибулярной стороны коронки зуба. Удаление зуба выполняется с помощью соответствующей техники работы щипцами.

Рис. 4 Для сепарации эпителиального прикрепления в области удаляемого зуба используется распатор.

После удаления зуба сохранность альвеолы оценивают визуально и с помощью кюретажной ложки. Кюретажную ложку используют для исследования и оценки лунки удаленного зуба. Не следует агрессивно работать кюретажной ложкой. Если в области верхушки корня постоянного зуба имеется патологическое образование, такое как киста или периапикальная гранулема, его следует аккуратно вылущить. Агрессивные манипуляции с кюретажной ложкой в лунке удаленного временного зуба противопоказаны ввиду травмирования нижележащего зачатка зуба. Врач проверяет как вестибулярную, так и небную или язычную стенки альвеолы для выявления неровностей или расширений. Острый костный край следует консервативно сгладить костными кусачками или костным рашпилем. Если в результате удаления стенки альвеолы раздвинулись, тогда при помощи пальцевого давления возвращают их в исходное положение.