О чём говорится в статье:
- Этиология некроза пульпы в зубах с несформированным апексом.
- Варианты лечения зубов с некротизированной пульпой и несформированным апексом.
- Типы тканей, обнаруженных в корневых каналах после регенеративной эндодонтии.
- Ошибки и осложнения при диагностике и планировании лечения.
- Проблемы и осложнения, возникающие во время регенеративной эндодонтии.
- Проблемы, возникающие после проведения регенеративной эндодонтии.
Зубы с некротизированной пульпой, несформированным апексом и апикальным периодонтитом представляют серьезную проблему для врачей. В настоящее время у нас есть два варианта лечения: апексификация МТА и регенеративная эндодонтия. Цель этой статьи - обсудить проблемы, подводные камни и лечение данных зубов.
Основной целью эндодонтического лечения всегда было сохранение естественного зубного ряда пациента. В литературе сообщается, что эндодонтическое лечение имеет высокий уровень успеха и выживаемости. Однако несформированный зуб с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом является одной из наиболее сложных задач для лечения. Наличие несформированного апикального отверстия затрудняет использование общепринятых протоколов обработки, формирования и обтурации корневого канала. Кроме того, истонченные стенки и использование внутриканальных лекарственных препаратов приводят к уязвимости данных зубов к переломам. По данным Cvek, у несформированных зубов частота переломов шейки корня выше, чем у сформированных зубов.
Несформированный зуб с некрозом пульпы и апикальным периодонтитом
Этиология
Прежде чем обсуждать варианты лечения зубов с некротизированной пульпой и несформированным апексом, важно описать некоторые особенности этиологии. Хорошо известно, что некроз пульпы возникает из-за бактериальной инфекции, вызванной кариесом. Травматическая люксация или вывих зуба могут привести к нарушению кровоснабжения и последующей ишемии пульпы, что приводит к некрозу пульпы и далее к вторичному бактериальному инфицированию. В отличие от полностью сформированного зуба, следствием некроза пульпы в зубах с несформированным апексом является прекращение развития корня, что делает эндодонтическое лечение сложным, а иногда и невозможным. На рисунке 1 представлен типичный несформированный зуб с некротизированной пульпой и несформированным апексом. Несформированные зубы имеют открытые и широкие апикальные отверстия, которые невозможно полностью очистить и обтурировать обычными материалами и методами. Кроме того, из-за тонких стенок эти зубы подвержены переломам после лечения, а использование внутриканальных препаратов при лечении данных зубов ещё больше увеличивает вероятность перелома.
Рис. 1. Типичная картина несформированного зуба с некротизированной пульпой и апикальным периодонтитом. Обратите внимание на тонкие стенки корня и воронкообразную форму апекса, что затрудняет антисептическую обработку и обтурацию обычным способом.
Травма
Травмы зубов являются распространенной этиологической причиной для зубов с некротизированной пульпой, несформированным апексом и апикальным периодонтитом. Общая частота травм у пациентов всех возрастов составляет 5%. У пациентов в возрасте от 0 до 6 лет этот показатель увеличивается до 17%. У мальчиков частота травм выше, чем у девочек. Кроме того, чаще всего поражаются передние зубы верхней челюсти, тогда как центральные резцы верхней челюсти поражаются чаще, чем боковые (66% против 17% соответственно). Травматические повреждения чаще встречаются в постоянных зубах. Неосложненные переломы коронки (без обнажения пульпы) являются наиболее распространенными травматическими повреждениями (от 41% до 68%). Частота некроза пульпы после неосложненных переломов коронки невелика (от 2% до 5%), но при наличии сопутствующей травмы, например, при вывихе повышается вероятность некроза, особенно в зубах с сформированным апикальным отверстием (от 55% до 65%) по сравнению с зубами с несформированным апикальным отверстием (от 3,5% до 11%). Травмированная пульпа в зубах с несформированным апексом имеет больше шансов на заживление и выживание, чем в зубах с сформированным апексом. Если удалить и реплантировать несформированный постоянный зуб, риск некроза пульпы достигает 77%.
Зубные аномалии
Следующими менее частыми этиологическими факторами, которые могут вызвать некроз пульпы после травм, являются зубные аномалии, такие как инвагинация зубов («зуб в зубе»), корневая язычная или небная борозда. В этих условиях бактерии имеют прямой доступ к пульпе через пороки развития. Инвагинация зуба, представляет собой окклюзионный бугорок, образующийся в процессе развития путем инвагинационного выпячивания внутреннего эмалевого эпителия в сеть звёздчатых клеток эмалевого органа, чаще всего встречается у вторых премоляров нижней челюсти. Инвагинация зубов, как сообщается, распространена у 1-4% азиатских популяций и до 15% жителей Аляски, а также у североамериканских индейцев. Инвагинация зубов, с другой стороны, образуется в результате выпячивания внутреннего эмалевого эпителия и слоя одонтобластов в пульпу. Инвагинация зубов имеет общую распространенность от 1% до 10% и чаще всего наблюдается на боковых резцах верхней челюсти. Если пульпа обнажена, как в наиболее тяжелых случаях инвагинации зубов, сообщение проходит непосредственно к апикальному сосочку, соединяясь с апикальной третью канала и обеспечивая прямой вход для проникновения бактерий. Радикулярная нёбная борозда у зубов с данной аномалией чаще всего обнаруживается на боковых резцах верхней челюсти и реже на центральных резцах.
Варианты лечения
Апикальная пробка MTA
Как указывалось ранее, зубы с некротизированной пульпой, несформированным апексом и апикальным периодонтитом являются проблемой для клиницистов. Исторически сложилось так, что клиницисты лечили эти зубы в течение нескольких посещений, часто в течение нескольких месяцев, используя гидроксид кальция для создания барьера из твердых тканей, предотвращающего чрезмерную экструзию обтурационных материалов. Несмотря на то, что это лечение имело высокий процент успеха, к недостаткам относились длительное время лечения, недостаточная приверженность пациентов к лечению и потенциальное ослабление корня из-за длительного применения гидроксида кальция. К счастью, врачи теперь могут выполнять одномоментную апексфиксацию с помощью апикальной пробки из MTA. Это значительно сокращает количество посещений и время на завершение лечения.
