Автор: Lars Bjørndal
Резюме
Представленное руководство основано на лучших имеющихся данных. Часто кариес является причиной поражения пульпы, но его глубина редко упоминается в литературе, что может затруднить оценку прогноза последующего лечения. Кроме того, отсутствие способов объективного контроля степени воспаления пульпы делает тему клинически сложной. Описанные в этой статье глубокие кариозные поражения объединены с протоколами лечения, включающими прямое и непрямое покрытие пульпы. В частности, описана классификация покрытия пульпы при двух конкретных планах действий. I класс: необходимость покрытия пульпы появляется при ее случайном вскрытии; II класс: вскрытие ожидаемо, и при лечении используется операционный микроскоп.
Введение
Лечение глубокого кариеса – ежедневная проблема в эндодонтической практике. При кариесе дентина в пульпарной области данные высокого уровня надежности показали, что метод поэтапного препарирования приводит к значительному снижению случаев вскрытия пульпы, в отличие от полной экскавации.
До проведения лечения витальной пульпы моляров врачам необходимо ответить на два вопроса: (А) насколько инвазивным должно быть лечение для сохранения и поддержания здоровья тканей пульпы, (В) является ли выбранная методика постоянным или временным решением? Оба вопроса зависят от причины и времени повреждения: пульпа была вскрыта в результате травмы или кариеса? Какова цель сохранения витальности пульпы и когда, особенно в кариозных зубах, можно избежать вскрытия пульпы при смене метода в пользу непрямого покрытия?
Полемика вокруг кариеса и пульпы длится уже более столетия и обозначает проблему выбора правильного лечения в стоматологии. G.V. Black писал в своем дневнике: «… вопрос о вскрытии пульпы будет часто вставать при удалении всего дентина, пораженного кариесом… и лучше вскрыть пульпу зуба, чем оставить ее покрытой размягченным дентином». Тогда как John Tomes писал за несколько десятилетий до: « … лучше оставить слой пигментированного дентина для защиты пульпы, чем увеличить шанс потери зуба.»
Даже сегодня одинаковый глубокий кариес врачи могут истолковать и вылечить по-разному. Необходимость выбора между кариесом и пульпой отчасти существует из-за отсутствия способов неинвазивной диагностики контроля степени воспаления пульпы, а также низкого уровня научных данных, направленных на улучшение лечения. В конце концов, определение глубокого кариеса неточное, когда докладывается о лечении витальной пульпы. В этой статье мы рентгенологически характеризуем глубокий кариес в пределах внутренней четверти и чрезмерно глубокого, если пенетрируется вся толщина дентина (Рис. 4.1).
Рис. 4.1 На рентгенограмме видны признаки глубокой кариозной полости и отличие от чрезмерно глубокого кариеса. (а) Глубокое поражение в околопульпарной области с рентгенконтрастной зоной, отделяющей полупрозрачный очаг от пульпы. (b) Чрезмерно глубокая полость характеризуется прободением всего первичного/вторичного дентина без рентгенконтрастного очага, отделяющего деминерализованный дентин от пульпы или области затемнения в пределах пульповой камеры, указывающей на третичный дентин.
Вскрытие пульпы определяется относительно широко, будучи результатом патологических изменений твердых тканей зуба, вызванных кариесом, механическим фактором или травмой. Классификация покрытия пульпы представлена двумя вариантами: I класс (случайное вскрытие пульпы) и II класс (ожидаемое вскрытие пульпы в результате препарирования кариеса с