Успех любой имплантации во фронтальном отделе частично зависит от хирургической процедуры и частично – от ортопедической конструкции, поддерживающей ткани. Этот урок, извлеченный из имплантологии, может стать важным с точки зрения переосмысления того, как мы работаем в области естественных зубов. В отличие от имплантатов, на которых временные или постоянные ортопедические конструкции используются для направления мягких тканей во время заживления, реставрации на своих зубах фиксируются в условиях полностью заживших тканей пародонта. Это означает, что после проведения операции по удлинению коронковой части, ткани в области вмешательства редко обеспечиваются поддержкой со стороны постоянной протетической конструкции, а также отсутствует поддержка временными протетическими конструкциями на этапах заживления. Постоянная конструкция изготавливается уже после фазы заживления пародонта. Представленный реактивный подход к заживлению тканей часто приводит к модификации ортопедической конструкции с учетом изменений, произошедших в процессе заживления.
Благодаря достижениям в цифровой стоматологии, особенно в скорости производства и проектировании на основе библиотек, которые позволяют более последовательно и предсказуемо изготавливать хорошо спроектированные реставрации, появляется новый подход: использование цифрового дизайна на основе естественной морфологии зубов, аналогично тому, как он в настоящее время используется для протетических конструкций с опорой на имплантаты. Дизайн на основе данных библиотек может использоваться в качестве поддержки и каркаса для заживления как после процедур по удлинению коронки, так и аугментации. Это позволяет использовать менее инвазивные методы коронкового удлинения.
В описанном клиническом случае показан инновационный подход к удлинению коронковой части, основанный на окончательном дизайне протетической конструкции для оптимального заживления пародонтальных тканей.
Рис 1 Пациент обратился с травмой фронтального отдела верхней челюсти с переломами и трещинами в дополнение к неровному десневому краю.
Рис 2 Вид слева и справа до операции. Центральные резцы верхней челюсти ранее были травмированы и восстановлены композитом. Существующая форма зубов неадекватна, а длина коронки слишком мала. Для адекватного восстановления морфологии передних зубов верхней челюсти необходимо провести коррекцию мягких и твердых тканей.
Рис 3 Эндодонтическое лечение сразу после травмы
Рис 4 КЛКТ-оценка фронтальных зубов верхней челюсти.
Дизайн в Smilecloud, по сути, представляет собой поисковую систему по естественным формам на базе искусственного интеллекта, который способен преобразовывать уникальные композиции в виртуальные, реалистичные дизайны улыбок. Он имеет двойное значение: (1) для общения как с пациентом, так и с зубным техником, действуя как система визуального заказа, и (2) для поиска форм, соответствующих 3D, без необходимости значительных корректировок, позволяя тем самым сохранить естественную морфологию.
Рис 5 Фотографии пациента были загружены в программу цифрового дизайна. Оценка идеальной формы для фронтальных зубов верхней челюсти выявила необходимость удлинения коронковой части, а также более конкретно определила величину на которую необходимо удлинить коронку у каждого зуба. Алгоритм в программном обеспечении использует выбор форм естественных зубов, и цель во время лечения заключалась в том, чтобы сохранить выбранные алгоритмом естественные формы для всех фронтальных зубов верхней челюсти, выполняя функцию ориентира как для коронкового удлинения, так и для дизайна протетической конструкции. Такое обратное планирование позволило провести точное, быстрое и предсказуемое лечение. Конечная цель заключалась в том, чтобы завершить лечение – от первоначальной документации до фиксации постоянных реставраций – в течение 5 рабочих дней.
Рис 6 После проведения анестезии, опираясь на цифровой дизайн, степень удлинения коронки была измерена клинически. Принятие клинического решения об удлинении будет зависеть от многих факторов, таких как объём оставшейся прикреплённой десны после операции (минимум 2–3 мм); наличие эмали, дентина или поверхности корня в качестве связующей поверхности; и будущее положение зенита. На КЛКТ было видно, что после удлинения коронки правого латерального резца адгезивная поверхность для будущей ортопедической конструкции останется на эмали. Однако поверхность корней центральных резцов может быть обнажена.
Рис 7а В области центральных резцов в проекции уровня будущего зенита коронок зондом были сделаны перфорации.
Рис 7b Гингивэктомия была проведена с помощью внутреннего скошенного разреза (лезвием №15), выполненного с вестибулярной стороны зубов по контуру десны, разработанному цифровым способом, для создания нового зенита и контура десны.
Рис 7c и 7d Для ретракции десны и формирования нового десневого контура использовалась толстая ретракционная нить.
Рис 7e В области правого латерального резца также проводится зондирование. Конкретно для этого зуба будет использован новый подход.
Рис 7f Техника предполагает использование послабляющего разреза для соединения существующего зенита с будущим зенитом с последующим безлоскутным реконтурированием костной ткани. Этот метод можно использовать для коррекции максимум до 1,5 мм.
Рис 7g Толстая ретракционная нить используется для смещения ткани и позволяет врачу создать край препарирования в соответствии с цифровым дизайном.
Рис 8 Вид спереди после удлинения коронковой части с введёнными ретракционными нитями до первоначального препарирования. Обратите внимание на улучшение архитектуры десны и пропорций зубов.
Рис 9 Положение края препарирования должно соответствовать дизайну из библиотеки, а не смещенным мягким тканям. После установки временной или постоянной реставрации, смещенная ткань будет мигрировать интерпроксимально.
Рис 10 После финального препарирования новая биологическая ширина была восстановлена путем остеотомии и остеопластики с использованием пьезоэлектрического аппарата. Эта процедура проводится безлоскутным, атравматичным и неинвазивным способом, насколько это возможно, чтобы обеспечить минимальную травматичность и быстрое заживление. Было получено расстояние в 3,0 мм между костным гребнем и цементно-эмалевым соединением.
Рис 11 Окончательное препарирование с введённой ретракционной нитью и после процедуры удлинения коронковой части, согласно запланированному дизайну. Во время препарирования важно формировать край уступа супрагингивально на мезиальном и дистальном углах препарирования. Зенит — единственная область, которая должна располагаться в области десневой борозды. Это позволит сохранить целостность мягких тканей и сосочков. Были сделаны как цифровые, так и поливинилсилоксановые оттиски.
Рис 12 Окклюзионный вид окончательного препарирования. Обратите внимание на разницу между центральными резцами после гингивэктомии и правым латеральным резцом с небольшим вертикальным разрезом.
Рис 13 Временные реставрации, основанные на цифровом дизайне, были изготовлены для того, чтобы сохранить десневой край на запланированном уровне и обеспечить первичное заживление. Пациента просят чистить прооперированную область гелем с высокой концентрацией активного кислорода. Обратите внимание на разницу в цвете центральных и латеральных резцов из-за разницы в толщине материала и оттенке нижележащих тканей. При изготовлении монолитных реставраций необходимо учитывать небольшой дисколорит зубов.
Рис 14 Используя первоначальный дизайн, были отфрезерованы виниры из стеклокерамики, армированной лейцитом. Обратите внимание на десневой контур винира в области правого латерального резца (выделен синим цветом). Детали и точность фрезерования в соответствии с первоначальным цифровым дизайном будут определять заживление и расположение маргинального края десны после фиксации. Рис 15 Монолитные CAD/CAM-реставрации были обработаны, окрашены и отполированы.
Рис 16а Предоперационное состояние правого латерального резца.
Рис 16b День 1: удлинение коронковой части (разрез с безлоскутной костной коррекцией) и препарирование.
Рис 16c День 4: заживление мягких тканей после снятия временного мостовидного протеза перед адгезивной фиксацией постоянной конструкции.
Рис 17а Реставрации были зафиксированы через три дня после удлинения коронковой части и препарирования зубов.
Рис 17c Для изоляции использовался раббердам. Обратите внимание на дизайн препарирования. Линия уступа с мезиальной и дистальной части должна располагаться супрагингивально, тогда как зенит может располагаться интрасулькулярно (зеленая линия). Использование раббердама является обязательным условием во избежание контаминации во время адгезии и для облегчения очистки краев.
Рис 18 Заживление тканей через 4 дня после фиксации. Первоначальное заживление будет осуществляться на основе исходной цифровой формы естественных зубов из цифровой библиотеки. Вот почему фиксацию постоянных реставраций следует производить в течение недели после удлинения коронковой части и окончательного препарирования. Пациента просят чистить зубы щеткой с гелем с высокой концентрацией активного кислорода сразу после фиксации и оптимизировать гигиену полости рта, особенно на границе между виниром и тканями десны.
Рис 19 Окончательный вид после заживления.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Новый подход к удлинению коронковой части, основанный на цифровом дизайне, обеспечивает пациентам минимально инвазивную и быструю процедуру с оптимальным заживлением. Традиционные методы гингивэктомии и резекции мягких тканей обнажают более толстую часть сулькулярного эпителия, который при заживлении создает эффект затемнения на границе десны из-за своей толщины. Заживление в соответствии с цифровым дизайном обеспечивает минимальное изменение мягких тканей. Таким образом, уплотнения десны удаётся избежать за счёт сохранения первоначальной толщины переходной ткани, что обеспечивает более естественный эстетический результат.
