Критерии отбора пациентов

Несъемный гибридный протез был разработан Brånemark и его коллегами  с очень успешными результатами. Большинство беззубых пациентов могут эффективно функционировать с обычными полными съемными протезами. Тем не менее, пациентам с несоответствующим протезным ложем  (например,  сильная резорбция, задвинутое положение языка или неблагоприятные контуры дна полости рта) постановка имплантов будет альтернативой, и некоторые из этих пациентов желают иметь несъемные протезы с опорой на импланты. Важный вопрос, который необходимо решить в каждом случае, заключается в том, будет ли фиксированный протез отвечать наилучшим интересам пациента.  На этот вопрос лучше всего ответить после рассмотрения следующих факторов: предпочтения пациента, устное согласие пациента, количество кератинизированной прикрепленной десны, последствия для эстетики и стоимость.

Предпочтение пациента

Некоторые пациенты предпочитают несъемные протезы по психологическим или психосоциальным причинам, и это самые распространенные мотивы  пациентов, желающих получить лечение несъемными протезами. Большинство пациентов, однако, не знают о наиболее распространенных проблемах, связанные с использованием несъемных протезов на нижней  челюсти.  До изготовления этого типа протеза пациент должен быть проинформирован о его стоимости, проблемах, связанных с гигиеной полости рта, эстетическими ограничениями и фактом, что достигнутый уровень жевательной эффективности не намного лучше, чем съемный протез с опорой на два импланта.

Устное согласие

Несъемные протезы большие и громоздкие,  требующие от пациента эффективно использовать зубные ершики, монопучковые щетки и зубную нить для поддержания поверхностей протеза свободными от зубного налета. Если пациент пожилой или ослабленный, он может  быть  не в состоянии должным образом  использовать эти средства гигиены. В таких случаях съемные протезы являются предпочтительными.

Количество кератинизированной прикрепленной десны

Большинство клиницистов предпочитают, чтобы импланты выступали  через кератинизированную десну, если рассматривать несъемный протез. Эти ткани лучше переносят агрессивные манипуляции гигиеническими средствами,  необходимыми для поддержания протеза свободным от зубного налета и камня. Также когда ткани около импланта кератинизированы и прикреплены, они лучше переносят ортопедические процедуры (снятие слепков, примерка каркаса имплантов и т. д.)

Здоровье тканей около ипланта можно сохранить, если слизистая с губной или щечной сторон не прикреплена и плохо кератинизирована (Рис. 1), но пациент должен быть высоко мотивирован и способен выполнять необходимые гигиенические процедуры. Этого нельзя сказать, если импланты выходят через подвижные ткани дна рта (см. обсуждение об углах импланта и позиционирование, далее в этой статье). Зона кератинизированных прикрепленных тканей может быть расширена во время установки импланта, если используется одноэтапная процедура или на втором этапе операции с репозицией расщепленного лоскута , если используется двухэтапная процедура.

Рисунок 1. Губной поверхности центрального имплантата не хватает десневой манжеты как у  двух боковых имплантах. Эти плохо кератинизированые ткани сделают  гигиену полости рта более затруднительной и будут более восприимчивыми к раздражению в присутствии зубного налета.

Эстетика

Чтобы обеспечить надлежащий доступ для гигиены, поверхность несъемных протезов должна быть выпуклой в поперечном сечении без нависающих краев. Таким образом, границы протеза недостаточны. Следовательно, поддержка, а также контуры нижней губы и уголков рта могут быть  сглажены у некоторых пациентов при использовании этого протеза. У пожилых пациентов с пониженным тонусом губ, недостаточная граница протеза может поставить под угрозу эстетический результат. Дефицит контуров особенно заметны во время высокой, оживленной улыбки (Рис. 2).

Рисунок 2. Несъемные гибридные протезы обеспечивают неадекватную опору для нижней губы и уголков рта. Такой пациент получит пользу от поддержки, обеспеченной съемным протезом.

Анализ улыбки должен быть выполнен до утверждения плана лечения. Если позиция контуров протеза и зубы находятся в разумных пределах, протез может быть продублирован, убрана лабиальная граница для симуляции контуров, аналогичных несъемному гибридному протезу, а дубликат примерен на пациенте. Если протез несостоятелен, должен быть изготовлен примерочный протез. Оценка может быть завершена, как уже описано.

Стоимость

Стоимость несъемного протеза значительно выше, чем съемный протез с опорой на импланты. Пациент должен быть проинформирован, что функциональные результаты (речевая артикуляция и эффективность жевания) существенно не отличаются от тех, что можно получить с помощью съемного протеза только на двух имплантатах.

Биомеханика

Классический несъемный гибридный протез состоит из комбинации искусственных зубов в термоотверждаемой акриловой пластмассе, усиленной жестким металлическим каркасом (Рис. 3). Эти протезы требуют поддержки четырех или пяти имплантов, установленных спереди между ментальными отверстиями, и восстанавливают заднюю окклюзию с помощью дистальной консоли. Когда достаточное переднезаднее расположение (AP)  достигается с помощью имплантов, это конструкция допускает применение консолей до 20 мм.

Рисунок 3. Описанный классический несъемный гибридный протез от Branemark и его коллег состоит из гарнитурных зубов и акриловой  пластмассы с опорой на жесткий металлический каркас.

Такая конструкция протеза оказалась вполне предсказуемой если соблюдены определенные теоретические биомеханические рекомендации. Потенциальная длина консоли зависит от дуги кривизны конфигурации имплантата, обычно называемый переднезаднее расположение. Переднезаднее расположение определяется как расстояние между линией, проведенной между дистальными сторонами задних имплантов и параллельной линией, проведенной через центр наиболее передних имплантатов (Рис. 4).

Рисунок 4. (а) Консольное распространение несъемного гибридного протеза.

Рисунок 4. (b) Протяжённость консоли может быть в два раза больше переднезаднего расположения, но не более чем 20 мм. 

Рисунок 4. (c) Переднезаднее расположение должно составлять 1 см или более, если необходимо использовать несъемный протез.

Идеальное переднезаднее расположение составляет 1 см  при размещении четырех или пяти имплантов. Когда переднезаднее расположение составляет 1 см или более, Branemark и его коллеги пришли к выводу, что протяженность консоли может быть, но не более,  20 мм или до двух раза больше переднезаднего расположения. Другие рекомендации ограничивают протяженность консоли в 1,5 раза переднезаднего расположения. Если протяженность консоли чрезмерна, нагрузка на задние импланты увеличена и может привести к перелому винтов и повреждению протеза или имплантов (Рис. 5-7). Консольные силы увеличивают силы, прилагаемые к дистальным имплантам, и могут привести к резорбтивной реакции кости вокруг имплантов.

Рисунок 5. (a) Установлено достаточное количество имплантов, но переднезаднее расположение недостаточно для поддержки протяженной консоли. 

Рисунок 5. (b) Это привело к повторяющемуся перелому винтов, удерживающих как протез, так и абатменты.

Рисунок 6. Заметная разница в распределении сил между 5-мм (а) и 20-мм консолью (б).

Рисунок 7. Протяженность консоли слева составляет 34 мм. Потеря кости была прогрессирующей, а дистальный имплант в итоге сломался.

Комбинация недостаточного переднезаднего расположения и чрезмерной протяженности консоли, которое не соответствует этим ограничениям, может привести к механическим повреждениям (Рис. 5) и / или вторичной потери импланта в результате перегрузки дистальных имплантатов, прилегающих к консоли (Рис. 7). В общем, исходя из первоначального опыта группы Branemark и теоретических соображений, протяженность консоли на нижней челюсти не должна в два раза превышать  переднезаднее расположение.

Может быть трудно получить установку импланта с подходящим переднезадним расположением у пациентов с квадратной формой дуги или значительной передней петлей нижнего альвеолярного нерва (Рис. 8). У этих пациентов, если требуется несъемный протез, дистальный наклон задних имплантатов может предложить некоторые теоретические, биомеханические преимущества (Рис. 9). Такая практика позволяет размещение имплантов увеличенной длины в задней позиции и позволяет уменьшить длину дистальной консоли. Дистальная ангуляция задних имплантатов может быть исправлена или угловыми абатментами или с использованием имплантатов Co-Axis (Southern Implants).

Рисунок 8. Квадратная форма дуги допускает недостаточное переднезаднее расположение для обычной 20-мм консоли. В этих случаях большинство клиницистов ограничивают протяженность консоли в два раза переднезаднего расположения. Здесь были установлены шесть имплантов. Лучший вариант было бы разместить четыре или пять имплантов между ментальными отверстиями и под углом задние импланты дистальнее (Рис. 9).

Рисунок 9. (а) Дистальное смещение задних имплантов увеличивает переднезаднее расположение и уменьшает длину  сегмента консоли. (Рис. 9a любезно предоставлен of Dr O. Jensen, Denver, Colorado.).

Рисунок 9. (b) Такое расположение рекомендуется для пациентов с квадратными формами дуги. 

Когда импланты расположены позади ментального отверстия, протез должен быть разделен на секции, позволяя изгибаться нижней челюсти (Рис. 10). Тем не менее, размещение имплантов позади ментального отверстия у беззубых пациентов, как правило, не является необходимым или желательным (Рис. 11). Почти у всех пациентов достаточное количество имплантов может быть установлено перед ментальными отверстиями с достаточным переднезаднем расположением, чтобы позволить расширение соответствующей дистальной консоли для восстановления задней окклюзии. Кроме того, изгиб нижней челюсти дистально  ментального отверстия значительное (до 1 мм вне которых пациентов в области моляров). У многих пациентов этот изгиб предотвращает шинирование двух сторон протеза. Шинирование может привести к значительной боли и дискомфорту у этой конкретной группы пациентов.

Рисунок 10. (а) Несколько имплантов были установлены позади ментального отверстия.

Рисунок 10. (b) Протез разделен на три сегмента для изгибания нижней челюсти при открытии и закрытии. (Предоставлено Dr A. Davodi, Beverly Hills, California).

Рисунок 10. (c) Протез разделен на три сегмента для изгибания нижней челюсти при открытии и закрытии. (Предоставлено Dr A. Davodi, Beverly Hills, California).

Рисунок 11. Импланты, расположенные позади ментального отверстия, не нужны почти у всех пациентов.

Длина имплантов и расстояние между плоскостями окклюзии и головками имплантатов, хотя теоретическое беспокойство с биомеханической точки зрения (то есть  соотношение длины коронка-имплантат) не является клинически значимой проблемой в этом клиническом применении. Даже у имплантов с механически обработанной поверхностью, долгосрочные показатели успеха коротких имплантатов, используемых для поддержки несъемных гибридных протезов, были довольно хорошими. Friberg et al сообщили о 10 летнем опыте использования  имплантов 3.75 мм в диаметре и длиной 7,0 мм, размещенных у пациентов с тяжелой атрофией нижней челюсти. Четыре импланта были установлены у каждого пациента с изготовлением несъемного гибридного протеза. Коэффициент потери имплантатов был от 6% до 7%.

Клинические проблемы

Межокклюзионное пространство

Должно быть достаточно места, чтобы можно было спроектировать и изготавливать протез, который был бы достаточно жестким, чтобы выдерживать нагрузку при жевании, но также имел достаточное пространство между имплантами и под протезом для надлежащего доступа при гигиене. В зависимости от конструкции импланта, минимальное пространство между головкой импланта и плоскостью окклюзии составляет от 15 до 18 мм (Рис. 12). Недостаток места может сделать невозможным для клинициста правильно спроектировать протез.

Рисунок 12. Для правильного проектирования и изготовления несъемного протеза, требуется минимальное количество места от головки импланта до окклюзионной плоскости от 15 до 18 мм.

Пациенты, которые недавно стали беззубыми, и особенно те, у кого супер прорезывание нижних передних зубы до их удаления, может потребоваться альвеолэктомия до установки импланта (Рис. 17). Альвеолэктомию лучше всего выполнять с помощью хирургических шаблонов.

Сильная резорбция нижней челюсти

Пациенты с тяжелой резорбцией и пациенты, у которых вестибуло-лингвальный размер нижней челюсти менее 7 мм может быть риск вторичного перелома нижней челюсти после установки импланта (Рис. 13). Для оценки делают КЛКТ, боковые цефалометрические рентгенограммы или окклюзионные рентгенограммы (Рис. 13). Некоторые врачи рекомендуют таким пациентам реконструкцию нижней челюсти костными трансплантатами до установки импланта (Рис. 14).

Рисунок 13. Нижняя челюсть сломана на месте правого заднего импланта (стрелка) вскоре после постановки.

Рисунок 14. Если они имеют соответствующий контур и положение зуба, существующие зубные протезы могут быть продублированы, чтобы сделать эффективные хирургические направляющие для сверления (шаблоны).

Хирургические шаблоны, угол импланта и положение импланта

Хирургу-имплантологу в качестве помощи всегда желательно иметь хирургический шаблон во время постановки имплантов. Если существующий полный съемный протез достаточно хорошо расширен и искусственные зубы расположены хорошо, протез может быть продублирован и используется в качестве хирургического шаблона (Рис. 14). Иначе новая установка протеза необходима для проверки положения зуба.

Пробный протез продублирован и изготовлен хирургический шаблон. Язычная часть зубного протеза в передней области удаляется, а губная граница укорачивается, чтобы освободить место для откидывания лоскута. Направляющие хирургические шаблоны, с включенными втулками, также можно изготовить с помощью CAD / CAM технологий, позволяющих направленную установку имплантов (Рис. 15). Эти хирургически направляющие для сверления позволяют создавать участки остеотомии с направленным сверлением в отличие от ручного.

Рисунок 15. (a) Хирургический шаблон, изготовленный с использованием CAD/CAM технологий.

Рисунок 15. (b) Хирургический шаблон, позволяет проводить хирургическое вмешательство и обеспечивает идеальное расположение и угол наклона имплантов.

Рисунок 15. (c) Втулки, встроенные в шаблон, обеспечивают контролируемое направленное сверление во время подготовки мест для остеотомии.

Импланты должны быть выровнены перпендикулярно плоскости окклюзии и  винтовые отверстия в передней области должны выходить через пришеечную область передних зубов предлагаемого несъемного протеза (Рис. 16). Винтовые отверстия в области премолярах должны выходить через центр окклюзионной поверхности. Как упоминалось ранее, импланты должны быть сконфигурированы для получения как минимум 1 см переднезаднего расположения.

Рисунок 16. Импланты должны быть перпендикулярны окклюзионной плоскости и винтовые отверстия должны выходить через пришеечную область передних зубов и центральной ямки задних зубов.

Смещенные импланты могут создать значительные проблемы для врача ортопеда. Если они чрезмерно наклонены в губном или буккальном направлении, должны быть изготовлены индивидуальные субструктуры, добавляя значительные сложности и затрату на изготовление металлического каркаса протеза (как описано в разделе по устранению проблем, далее в этой статье). Если импланты чрезмерно наклонены в язычном направлении, они могут выйти через подвижные ткани дна полости рта (Рис. 17). В этой области очень трудно опустить дно полости рта и создать зону неподвижной лингвальной ткани для имплантов. В этих ситуациях здоровье мягких тканей, окружающих имплантаты не может быть устойчиво из-за постоянного движения тканей во время речи, жевания и глотания. Слизистая оболочка вокруг импланта становится раздраженной и подвержена гипертрофии и, как следствие, потери кости и апикальной миграции. Следовательно, импланты, помещенные в эти позиции, непригодны для использования и должны быть похоронены под тканями. Удаление таких имплантов не рекомендуется, потому что это может привести к перелому нижней челюсти.

Рисунок 17. Импланты с чрезмерным углом наклона в лингвальном направлении (стрелка) и выход через подвижные ткани дна полости рта непригодны из-за постоянного раздражения тканей. Такие импланты в конечном итоге должны быть похоронены под слизистой оболочкой.

Управление мягкими тканями вокруг импланта

Стоматолог-ортопед предпочитает, чтобы слизистая оболочка, окружающая импланты, должна быть прикреплена к нижележащей надкостнице и быть истончена достаточно, чтобы ограничить карманы вокруг имплантов глубиной менее чем от 4 до 5 мм. Эта цель может быть достигнута несколькими процедурами, в том числе резекцией подслизистой и апикальной репозицией расщепленного лоскута (Рис. 18).

Рисунок 18. Одноэтапная ли или двухэтапная процедура используется для постановки имплантов, закрытие должно быть разработано так, чтобы окружать имплантаты  истонченной кератинизированной прикрепленной тканью.

У многих пациентов, которые носили протезы многие годы, присутствует минимальное количеством кератинизированной десны. У этих пациентов целесообразно улучшить зону кератинизированных прикрепленных тканей свободными небными трансплантатами. Обычно лучше всего выполнять эту процедуру после постановки имплантов. Супрапериостальный разрез и рассечение делается лабиально от имплантов, а трансплантат прикрепляется к надкостнице швами и стентом, удерживаемым имплантами в период заживления.

Протезирование во время начального заживления

После операции по имплантации  при двухэтапной методике, как правило, рекомендуется, чтобы пациент не носил протез нижней челюсти  в течение 7-10 дней, позволяя зажить слизистой оболочки. В это время зубной протез нижней челюсти, покрывающий хирургический участок, приводит к агрессивному заживлению, а внутренняя поверхность протеза, перебазирована мягкой акриловой пластмассой или материалом для жесткой перебазировки. (Рис. 38).

Материал смешивается в соответствии с рекомендациями производителя до вязкой консистенции  перед применением в зоне интереса. Материалы для мягкой перебазировки быстро портятся из-за бактериального загрязнения и должны заменяться каждые 1-2 недели. Авторы предпочитаю промежуточные материалы для  перебазировки (например, RimSeal, Bosworth), потому что они менее пористые и дольше  находятся в ротовой полости, чем материалы для мягкой перебазировки. Кроме того, сформировать их границы можно более эффективно.

Паста, показывающая давление, может использоваться для определения областей смещение ткани и отполированных границ.

Варианты лечения: Несъемные гибридные протезы, Металлокерамические протезы, Циркониевые протезы

Оригинальный несъемный гибридный протез состоит из искусственных зубов и термоотверждаемой пластмассы, поддерживаемой жестким металлическим каркасом (Рис. 19). Этот тип протеза относительно прост и недорогой в изготовлении по сравнению с металлокерамическими протезами или протезами из  диоксида циркония, прост в обслуживании и ремонте, и, при правильной разработке, очень предсказуем. Однако у этого подхода есть некоторые недостатки. Акриловая пластмасса, удерживающая искусственные зубы, является пористой и загрязняется оральными микроорганизмами с течением времени, тем самым становясь пахнущей.  Кроме того, пластмасса  и искусственные зубы подвержены износу. Несмотря на эти недостатки, дизайн остается популярным вариантом среди врачей.

Рисунок 19. Несъемный гибридный протез состоит из искусственных зубов, пластмассы и металлического каркаса.

Металлокерамический несъемный протез состоит из жесткой металлокерамического каркаса и зубов из слоев керамики (Рис. 20). Десневая часть может быть изготовлена ​​из композита или керамики. Это протез является трудоемким и дорогостоящим в изготовлении, требует от зубного техника высокие знания и навыки. Окклюзионные поверхности могут быть изготовлены из керамики или металла, в зависимости от статуса противоположной дуги. Керамические окклюзионные поверхности склонны сколам и переломам, сложны в ремонте; поэтому металлические окклюзионные поверхности предпочтительнее, если только протез не соприкасается с обычными зубами или протезом с пластмассовыми зубами. Тем не менее, металлокерамические протезы обеспечивают пациенту отличную эстетику, материалы непористые, с отличной реакцией тканей. Кроме того, практически нет износа окклюзионных поверхностей протеза.

Рисунок 20. (a) Металлокерамический несъемный протез состоит из металлического каркаса, на котором десневая и зубная части восстанавливаются слоями керамики.

Рисунок 20. (b) Металлокерамический несъемный протез состоит из металлического каркаса, на котором десневая и зубная части восстанавливаются слоями керамики.

Монолитный диоксид циркония был предложен в качестве альтернативного реставрационного материала (Рис. 21). Этот материал эстетичен и биосовместимый. Изготавливаются циркониевые протезы с помощью CAD / CAM технологий. Прототип протеза вытачивается из полиметилметакрилата (ПММА), передается врачу и корректируется по мере необходимости. Когда прототип ПММА-протеза доработан и откорректирована в полости рта, его извлекают и сканируют,  дубликат протеза вытачивается из монолитного диоксида циркония. Десневые ткани воспроизводятся слоями  розовой керамики, но окклюзионные поверхности состоят из монолитного диоксид циркония, который довольно устойчив к сколам и трещинам. Износ противоположного зубного ряда кажется минимальным,  диоксид циркония, по-видимому, приводит к меньшему износу, чем керамика. Время наблюдения относительно ограничено, но исходные данные выглядят многообещающими.

Рисунок 21. (а) В несъемном протезе, изготовленном из монолитного диоксида циркония, окклюзионные поверхности довольно устойчивы к разрушению и сколам.

Рисунок 21. (b) Десневые ткани воспроизводятся слоями керамики.

Циркониевые каркасы с задними окклюзионными поверхностями, реставрированными слоями керамики, похожи на металлокерамические реставрации, подвержены сколам и переломам керамики; эти конструкции следует использовать с осторожностью если они соприкасаются либо с реставрациями на имплантах, либо с естественным зубным рядом.

Несъемные гибридные протезы

Оттиски

Можно использовать любой из двух техник оттиска: «связанная» техника колпачков с использованием оттиска слепочных колпачков типа pickup  (открытая ложка) и индивидуальный тип transfer  (закрытая ложка) техника колпачков, используются с жестким оттискным материалом (Рис. 22). Авторы предпочитают связанную технику колпачков, потому что с помощью этой техники можно получить более надежные результаты, особенно неопытными клиницистами. Тем не менее, transfer  техника  слепочных колпачков была использована с успехом.

Рисунок 22. (а) Pickup или открытая ложка, слепочные колпачки.

Рисунок 22. (b) Transfer или закрытая ложка, слепочные колпачки.

Мастер-оттиск с transfer типом (закрытый лоток) слепочными колпачками

Слепочные трансферы бывают разных размеров и форм. Какую бы форму ни выбрали, они должны быть точно обработаны и быть свободным от любых царапин и недостатков, если они были использованы при мастер-слепках. Они закрепляются к имплантам пациента, и выбирается стандартная ложка (Рис. 23). Следует проявлять большую осторожность, чтобы ткани не защемились между слепочным колпачком и имплантом при размещении колпачков.

Рисунок 23. (a) Слепочные колпачки трансферного типа закреплены на имплантах.

Рисунок 23. (b) Нанесение оттискного материала.

Рисунок 23. (c) Оттиск снят.

Рисунок 23. (d) Слепочные колпачки удаляются изо рта, прикрепляются к аналогам имплантата и вставляются в оттиск.

Рисунок 23. (e) Слепочные колпачки удаляются изо рта, прикрепляются к аналогам имплантата и вставляются в оттиск.

Рисунок 23. (f) Cиликоновый материал заливается в оттиск вокруг имплантатов для имитации тканей вокруг импланта.

Рисунок 23. (g) Завершенная мастер-модель.

Оттиски следует снимать точным и жестким оттискным материалом. Большая часть поливинилсилоксановых материалов консистенции medium и heavy вполне подходят. Оттиски должны отображать ретромолярную зону, потому что этот ориентир полезен при определении правильной плоскости окклюзии.

Оттиск снимают и тщательно осматривают. Слепочные колпачки трансферного типа снимаются с пациента, закрепляются к аналогам имплантах и вставляются в оттиск. Оттиск упаковывают и заливают совместимым улучшенным гипсом; рекомендации производителя по соотношению воды и гипса следует тщательно соблюдать.

Мастер-оттиск со связанными pickup типом  (открытая ложка) слепочными колпачками