Как объяснить, что в последнее время всё больше молодых людей обращаются за стоматологической помощью из-за сильного разрушения зубов? (Рис. 1, 2 и 3) Часто их беспокоит неэстетичный внешний вид, который вызывается разрушением зубов. Раньше считалось, что для профилактики подобных проблем достаточно следить за состоянием микрофлоры полости рта. Однако, несмотря на низкий уровень активности кариеса и небольшое количество пломб, у таких пациентов обнаруживается сильная стираемость коронок зубов, требующая серьёзной реабилитации. Таким образом, современные стоматологи сталкиваются с проблемой, при которой биомеханические, поведенческие и экологические факторы играют важную роль в развитии так называемой окклюзионной болезни.

Рисунки 1-4 Фронтальные фотографии верхней и нижней челюсти пациента в их максимальном межбугорковом положении, а также окклюзионный вид. Это 28-летний пациент, который страдает от начальной стадии стираемости зубов, вызванной ночным бруксизмом. На фотографиях заметно сильное истирание бугров. От клыков до третьих моляров можно увидеть геометрически острые участки стираемости. Эти контуры можно рассматривать как оставшиеся основания бугров и гребней. Эта концепция будет полезна при восстановлении исходной анатомической формы.

Тем не менее, есть доказательства того, что бруксизм связан с проявлением стресса. В таком случае его не стоит рассматривать как болезнь, а скорее как защитный механизм организма. Ситуация стала более ясной, когда было обнаружено, что источник повышенной мышечной активности находится в центральной нервной системе (ЦНС). Зубы в этой цепочке являются лишь конечным результатом, а не причиной. Возникает вопрос: как именно происходит управление мышцами, которые двигают челюсть и создают контакт между зубами? Повинуются ли они командному центру, независимо от сигналов, которые зубы отправляют в ЦНС? На этот вопрос пока нет точного ответа. Однако, известно, что зубы играют важную роль в физической и иммунологической регуляции образа жизни современного человека.

Таким образом, частичная потеря альвеолярной костной ткани, вызванная биомеханической перегрузкой, становится следствием факторов, не связанных с окклюзионной системой. К сожалению, стоматология, как бы ей этого ни хотелось, оказывается ответственной за риски, которые не имеют отношения к зубам.

Если провести аналогию, то качество автомобиля не зависит от намерений водителя. Даже если автомобиль находится в плохом состоянии, но за рулём находится спокойный и аккуратный водитель, то вероятность попасть в аварию будет ниже, чем если бы за рулём был безрассудный и неадекватный человек на новом мощном автомобиле. В этом примере водителем является центральная нервная система.

Специалисты в области ортопедической стоматологии стремятся к достижению максимальной гармонии в восстановлении и коррекции прикуса, учитывая анатомические, нейромышечные и социальные аспекты. И, конечно, они надеются, что их «клиент» проявит разумную и ответственную заботу о своём здоровье.

Социальные функции зубов

Современные стоматологические материалы и технологии позволяют восстановить зубной ряд без существенного уменьшения объёма тканей зуба. Появилась возможность покрывать коронку зуба прессованной или фрезерованной керамической реставрацией, которую адгезивно фиксируют на тонком слое цемента. В результате протетическая конструкция приобретает прочность, сравнимую или даже превосходящую прочность естественного зуба. Это открывает новые горизонты в области современной стоматологии.

Сегодня мы наблюдаем переход от устаревших методов механической ретенции к современным и неоспоримым методикам адгезивной фиксации. В этой статье мы рассмотрим принципы, концепции и практики классической окклюзионной реабилитации, которые остаются актуальными до сих пор, а также те, что доминируют в новой эпохе, предсказанной Buonocore более полувека назад.

Основы наших современных технологий были заложены около пяти десятилетий назад. Чтобы понять, как мы пришли к этому, важно обратиться к тем работам, которые подготовили почву для нашего прогресса. Одним из ключевых элементов в стоматологии является представление о терминальной оси вращения. Эта ось определяет конечное положение головок нижней челюсти относительно нижнечелюстных ямок при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть: жевательной, височной и медиальной крыловидной. Эти мышцы работают независимо от зубных контактов.

Благодаря этим принципам было выявлено и доказано, что восстановление окклюзионного баланса крайне важно для долговечности реставраций и обеспечения комфорта пациента.

Окклюзионная реабилитация – важный аспект третичной профилактики

В рамках эпидемиологического подхода, цель любой реабилитации заключается в ограничении повреждений и восстановлении утраченного объёма. Идеальным результатом было бы возвращение к уровню первичной или вторичной индивидуальной профилактики. В контексте окклюзионной реабилитации, важно восстановить эффективность жевания, а также эстетику и связанную с ней социализацию. Реабилитация окклюзии тесно связана с общим состоянием здоровья пациента. На Рисунке 1 можно увидеть, что концепция реабилитации может быть определена как третичная профилактика.

Стоматология, как часть медицины, предлагает разнообразные уровни медицинского вмешательства. Первый уровень — это первичная профилактика, которая включает обучение индивидуальной гигиене полости рта, что способствует укреплению здоровья. К этому уровню также относятся специальные меры профилактики, такие как аппликации фторидов и герметизация фиссур. С третьего по пятый уровни основное внимание уделяется реабилитации здоровья. Если стоматолог обнаруживает кариозный процесс на ранней стадии, он проводит раннюю диагностику и соответствующее лечение. Эндодонтическое лечение зуба позволяет ограничить повреждение и впоследствии восстановить его функциональность.

Когда многие зубы начинают необратимо разрушаться, достигается пятый уровень, требующий окклюзионной реабилитации.

Важно отметить, что по мере того, как лечение прогрессирует, согласно шкале профилактики, возрастают и расходы на его проведение. Стоимость окклюзионной реабилитации может быть в сотни раз выше, чем у методов первичной профилактики.

Несмотря на современные стоматологические достижения, окклюзионная реабилитация с помощью композитных накладок и керамических виниров остаётся более экономичным вариантом, чем установка керамических коронок на остеоинтегрируемые имплантаты. Это преимущество проявляется не только в финансовой сфере, но и в биологическом аспекте.

Таблица 1 Уровни мер по охране здоровья и термины, используемые для их обозначения

Начало окклюзионной реабилитации

Любое лечение должно начинаться с постановки точного диагноза. Однако эта основополагающая истина в стоматологии нередко игнорируется при восстановлении окклюзии. Попытка устранить проблемы с прикусом без чёткого понимания их масштабов и характера может привести к проведению лишь временных процедур.

Диагностика окклюзионной патологии подразумевает оценку выраженности и частоты парафункций и гиперфункций, которые наблюдаются у пациента. Чем больше окклюзионный дисбаланс и выраженность парафункций, тем сильнее будет разрушение зуба.

Окклюзионная диагностика не ограничивается только анализом степени повреждения коронковой части зуба. Необходимо также оценить состояние других компонентов, таких как альвеолярная кость, периодонтальная связка, суставы, мышцы и особенно нейромышечную координацию. Это поможет понять, почему система, которая должна функционировать без каких-либо повреждений, может со временем нарушаться.

Определение аномалий окклюзии по улыбке

Как уже было отмечено в этой статье, чаще всего разрушение зубов происходит из-за биомеханических факторов, а не микробиологических. Этот процесс обычно занимает несколько лет и требует времени, чтобы стать заметным. Ранняя диагностика такого типа разрушения поможет провести лечение менее инвазивно и с более предсказуемыми результатами как в плане эстетики, так и в плане долговечности реставраций.

На Рисунке 4 представлена улыбка пациента, анализ которой позволяет сделать следующие выводы:

1. Заметна стираемость режущих краёв и вершин бугров, особенно на клыках.
2. Также наблюдается отёк нижней губы с левой стороны. Это может быть результатом хронической неосознанной травмы, известной как «морщинистость губ» (morsicatio labiorum).

Исходя из этих наблюдений, было бы интересно узнать у пациента о его привычках. Обычно пациенты говорят, что если они и скрежещут зубами или иногда прикусывают губы, то делают это во время сна или неосознанно. Однако в последующие визиты пациенты часто подтверждают наличие этих привычек (Рис. 5). Скрежетание зубами во время сна могут подтвердить и родственники или друзья пациента. Если ночной бруксизм точно установлен, врач должен объяснить пациенту взаимосвязь между этой патологией и снятием стресса.

Рисунок 5 В ходе опроса пациент может обнаружить, что у него есть хронические привычки, которые он не осознаёт и которые можно сравнить с самоистязанием.

Рисунок 6 При оценке состояния твёрдых тканей зубов важно учитывать возраст пациента. В представленном клиническом случае пациенту всего 28 лет. Вследствие этого на клыках и режущих краях зубов можно заметить незначительную стираемость бугров, а на первых премолярах – клиновидные дефекты. Это указывает на сильное истирание и перегрузку зубов, а также на небольшую абразивность, вызванную чрезмерным использованием зубной пасты, и незначительную эрозию коронковой поверхности.

Аттриция, эрозия и абразия

Стираемость зубов представляет собой многофакторный процесс, который приводит к потере эмали и дентина, а также к склерозированию пульпарной камеры. Утрата этих тканей может происходить по разным причинам: из-за трения зубов друг о друга (аттриция, истирание), кислотной эрозии или абразивного воздействия различных веществ, таких как зубная паста с повышенной абразивностью или жёсткая пища. Важно отметить, что в большинстве случаев невозможно определить единственную причину стираемости, обычно их несколько.

Стираемость, возникающая в результате аттриции, характеризуется гладкостью стертых участков и точным соответствием форм стертых поверхностей на зубах-антагонистах. В более тяжелых случаях могут наблюдаться также увеличение жевательных мышц, фестончатая форма краев языка и периодические поражения слизистой оболочки.