Восстановление зубов, прошедших эндодонтическое лечение, представляет собой заключительный этап реабилитации. Однако эта тема вызывает споры среди практикующих стоматологов и исследователей, что затрудняет выбор оптимального метода восстановления для каждой клинической ситуации. Сложность в выборе подходящего подхода к восстановлению связана с различной степенью разрушения тканей зуба. Зубы, прошедшие эндодонтическое лечение, уже утратили свою структуру вследствие кариеса или перелома. Кроме того, потеря дентина в результате формирования доступа и удаления крыши пульпарной камеры ослабляет пришеечную область.
В ходе клинических исследований было изучено влияние реставрации коронковой части зуба на исход эндодонтического лечения. Исследования, проведенные Ray и Trope, показали, что здоровье периапикальных тканей в большей степени зависит от восстановления коронковой части, а не от качества самого эндодонтического лечения. Адекватное покрытие коронковой части зуба после эндодонтического лечения имеет такое же значение для здоровья периапикальных тканей, как и качество самого лечения. Анализ эпидемиологического исследования удаленных зубов выявил, что у 85% зубов коронковая часть не была восстановлена после эндодонтического вмешательства. Pratt также подтвердил, что своевременная постоянная реставрация коронковой части эндодонтически пролеченного зуба значительно увеличивает срок его службы.
Механические свойства зубов после эндодонтического лечения отличаются от свойств живых зубов. Эти изменения связаны с потерей твёрдых тканей, распространением кариеса, переломом и расширением препарирования при подготовке полости для доступа перед эндодонтическим лечением.
За последние годы подход к восстановлению зубов после эндодонтического лечения значительно изменился. Благодаря надежным стоматологическим адгезивным технологиям, спектр возможных реставраций значительно расширился. На смену амальгамовым пломбам и штифтовым металлическим культевым вкладкам пришли стекловолоконные штифты и кор-композиты. Методы восстановления без использования штифтов становятся всё более популярными, поскольку они упрощают клинические этапы. Однако некоторые специалисты всё ещё задаются вопросом, нужно ли использовать штифт при восстановлении девитальных зубов с потерей твёрдых тканей.
Цель этой статьи — классифицировать зубы, прошедшие эндодонтическое лечение, в зависимости от количества сохранившихся твёрдых тканей. Такая классификация поможет стоматологам определить, в каких случаях следует применять штифтовые конструкции, основываясь на современных тенденциях в области стоматологических адгезивных технологий в стоматологии.
Статус эндодонтически пролеченных зубов
Прежде всего, стоматолог должен определить состояние зуба после эндодонтического лечения и оценить все факторы. Это поможет ему классифицировать зубы в зависимости от степени их сохранности и подобрать наиболее подходящий вариант восстановления для каждой конкретной клинической ситуации.
Структура девитальных зубов отличается от структуры живых. Со временем девитальные зубы теряют воду, и коллагеновые поперечные волокна в дентине изменяются. Раньше считалось, что девитальные зубы становятся хрупкими и легче ломаются. Однако это утверждение было опровергнуто. В исследованиях in vitro сложно проверить, оценить и измерить клинически значимые элементы, которые необходимы для выбора подходящего реставрационного материала. К таким клиническим аспектам относятся окклюзионная схема, парафункция и риск развития кариеса. Даже в клинических исследованиях не все эти параметры учитываются.
Перед процедурой стоматологической реабилитации зуб может потерять свою структуру по нескольким причинам. Чем больше этих потерь, тем меньше прочность зуба. Доступ к пульповой камере нарушает целостность, что может привести к деформации бугров во время жевания. Это, в свою очередь, может вызвать переломы стенок и микроподтекание по краям реставрации.
В исследовании in vitro, проведенном Reeh и его коллегами, было обнаружено, что доступ к пульповой камере снижает прочность зуба лишь на 5%. Однако мезио-окклюзионно-дистальное препарирование полости снижает прочность зуба на 60%. Эндодонтическое лечение также снижает прочность зуба. Для доступа к корневым каналам удаляется коронковая эмаль и дентин, а во время механической и химической подготовки корневых каналов уменьшается количество внутрикорневого дентина. Тем не менее, согласно литературным данным, если зуб имеет структурную целостность и нуждается в эндодонтическом лечении, потеря прочности минимальна и составляет всего 5%. Однако необходимость первичного или повторного эндодонтического лечения связана с обширной деструкцией коронковой части зуба из-за кариеса, затруднённым доступом к пульповой камере и значительным расширением канала для установки штифта. Ещё одним важным аспектом является потеря механорецепторов в пульпе зуба, которые отвечают за подсознательное ограничение максимальной жевательной силы. Таким образом, количество и состояние оставшихся твёрдых тканей имеют решающее значение для биомеханического поведения девитальных зубов, подлежащих восстановлению. Randow и его коллеги сообщили о механизме защитной обратной связи — проприоцепции, который утрачивается при удалении пульпы, что также может способствовать перелому зуба.
После эндодонтического лечения зубы могут столкнуться с некоторыми проблемами, связанными с определёнными факторами риска: воспаление в области верхушки корня; кариозные поражения твёрдых тканей; ранее проведённое лечение; повторные эндодонтические процедуры; ослабление структуры зубов в результате воздействия химических веществ, таких как гидроксид кальция, гипохлорит натрия и ЭДТА, а также спирта. С возрастом в живых зубах происходят процессы дегидратации дентина и трансформации коллагеновых волокон. Это связано с потерей несвязанной воды из пространства корневых каналов и дентинных канальцев в живых зубах.
Критерии выбора реставрации
Сохранность твердых тканей зуба
В минимально инвазивной стоматологии точность препарирования твёрдых тканей имеет огромное значение. Исследования доказали, что сохранность структуры коронковой части напрямую влияет на выживаемость зубов. Чем меньше дентина и эмали удаляется, тем более надёжным и предсказуемым будет эндодонтическое лечение. Размер полости напрямую влияет на устойчивость зубов к переломам, а её увеличение, соответственно, увеличивает риск переломов зубов.
Визуализация — ещё один важный аспект, который влияет на точность работы. Оптическое увеличение предоставляет стоматологу дополнительные возможности для проведения эндодонтических и восстановительных процедур. В ходе осмотра врач выявляет все дефекты и очищает структуру зуба, не затрагивая здоровые ткани.
Чтобы обнаружить устья корневых каналов, обработать их механически и медикаментозно, а затем запломбировать, необходимо создать правильную полость доступа. Это позволит избежать возможных осложнений, таких как поломка инструмента внутри канала, отклонение от его естественного хода и перфорация корня. В литературе упоминается о минимально инвазивном методе создания полости эндодонтического доступа. При этом сохраняется пришеечный дентин и крыша пульпарной камеры, что обеспечивает механическую прочность девитальных зубов. Этот метод может стать альтернативой традиционному подходу.
Устойчивость к разрушению зубов, прошедших эндодонтическое лечение, напрямую зависит от состояния краевых гребней и пришеечного дентина, которые отвечают за распределение жевательных нагрузок. Краевые гребни представляют собой наиболее важные структуры, обеспечивающие механическую прочность. Пришеечный дентин, или околокорневой дентин, — это часть зуба, которая обеспечивает сопротивление и передачу жевательного давления на корни. Он расположен примерно на 4 мм выше и на 4–6 мм ниже гребня альвеолярной кости и считается критически важным для сохранения и долговечности эндодонтически пролеченных зубов.
Поэтому перед началом эндодонтического лечения важно определиться с вариантом восстановления коронковой части зуба. Эти два этапа тесно связаны между собой.
Эндореставрационный подход направлен на сохранение структуры зуба, начиная с полости эндодонтического доступа и заканчивая реставрацией. Каждый этап лечения дополняет друг друга, что позволяет достичь наилучшего результата. Таким образом, стоматологам следует придерживаться минимально инвазивной тактики в процессе эндодонтического лечения и последующего восстановления, что обеспечит пациенту максимальный комфорт и безопасность.
