«Сначала разберитесь со страхом, тогда боль станет незначительной проблемой.»

Peter Milgrom

Неотложное состояние в эндодонтии – это состояние, связанное с болью и/или отеком, которое требует немедленной диагностики и лечения. Патологии пульпы и травматические повреждения являются двумя наиболее распространенными причинами этих ситуаций. Боль может исходить из пульпы или перирадикулярной области. Боль при неотложных эндодонтических вмешательствах в основном связана с двумя факторами, а именно – с химическими медиаторами и давлением. Химические медиаторы вызывают боль непосредственно, снижая болевой порог сенсорных нервных волокон или увеличивая проницаемость сосудов и вызывая отек. Повышенное давление жидкости, возникающее в результате отека, также стимулирует болевые рецепторы.

Определение: Неотложное состояние в эндодонтии определяется как боль и/ или отек, вызванные воспалением или инфекцией пульпы и/или перирадикулярных тканей, требующие экстренного визита к стоматологу для немедленного лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В Блоке 7.1 представлена классификация неотложных эндодонтических состояний.

Блок 7.1

НЕОТЛОЖНЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПЕРЕД ЛЕЧЕНИЕМ

В Таблице 7.1 представлено клиническое ведение неотложных эндодонтических состояний, возникающих до лечения

ТРЕСНУВШИЙ ЗУБ

Определения:

• Треснувший обозначает неполный перелом зуба с витальной пульпой. Перелом проходит в пределах эмали и дентина, часто затрагивая пульпу зуба.

– Трещина – это очень образный термин, который указывает на неполный перелом без смещения отломков.

– Поверхностные трещины – это видимые трещины в эмали, которые не распространяются на дентин и либо возникают естественным путем, либо после травмы.

Распространённость

• Чаще всего поражаются моляры нижней челюсти (Рис. 7.1а), за ними следуют моляры и премоляры верхней челюсти.

• Моляры пожилых людей очень подвержены появлению трещин зубов.

• Большинство случаев происходит в зубах с реставрациями по I классу (39%) или на зубах без реставрации (25%), но противостоящих бугру, смыкающего по центру краевого гребня.

Симптомы

• Пациент может жаловаться как на легкую, так и на сильную боль при начале или ослаблении жевательного давления. Боль обычно не локализована, и пациент может показать область, откуда она возникает. Такие зубы могут быть чувствительными в течение многих лет из-за неполного перелома в пределах эмали и дентина, что вызывает лишь легкую боль. В конечном счете, эта боль становится сильной, когда перелом доходит до пульпарной камеры. Пульпа в этих зубах может некротизироваться.

• Вторым наиболее распространенным симптомом является боль при контакте с холодной пищей и жидкостями.

Таблица 7.1 Неотложная эндодонтическая помощь при наличии болей и/или отека до начала лечения

Рисунок 7.1 (а) Трещина моляра нижней челюсти, распространяющаяся мезиодистально и затрагивающая пульпу. (b) Трещина, распространяющаяся в пульповую камеру в нижнем моляре.

Этиология

• Предрасполагающие фаткоры

– Окклюзионная анатомия

– Бруксизм

• Ятрогенные причины

– Зуб ранее лечен эндодонтически

– Зуб препарировался под коронку

Клинические особенности

I. Визуальный осмотр: При тщательном осмотре коронки зуба может быть обнаружена трещина в эмали, которую можно лучше визуализировать с помощью следующих методов:

• Волоконно-оптической люминесценции (Рис. 7.2a и 7.2b): используется для просвечивания линии перелома. Большинство трещин проходят мезиодистально и редко обнаруживаются рентгенологически, когда они неполные.

• Красителя: окрашивание перелома красителем, таким как метиленовый синий, является альтернативным методом.

II. Прикусной тест (байт-тест): важным этапом клинического обследования является проведение прикусного теста. Это можно сделать с помощью влажного ватного тампона или с помощью специального инструмента tooth slooth.

• tooth slooth (Рис. 7.3): это небольшая пластиковая накладка в форме пирамидки с небольшой вогнутостью на вершине для размещения бугра зуба. Это небольшое углубление помещается над бугорком, и пациента просят прикусить его. Таким образом окклюзионная сила направляется на сомнительный бугор.

Рисунок 7.2 (а) Трансиллюминация здорового зуба. (b) Трансиллюминация для диагностики трещины зуба.

Рисунок 7.3 Tooth slooth

Диагностика

Прикусной тест – прекрасный способ диагностики.

Тщательное зондирование и перкуссия являются вторичными диагностическими тестами для определения треснувшего зуба.

Лечение

Если первичный диагноз – обратимый пульпит (основанный на отсутствии продолжительной боли на холод и отсутствии спонтанной сильной боли), рекомендуется двухнедельный период ожидания. Зуб стабилизируется с помощью ортодонтического кольца в течение этих 2 недель. Лечение треснувшего зуба направлено на сохранение жизнеспособности пульпы и требует полного окклюзионного перекрытия для защиты бугра. Если у пациента имеется неполный перелом в пределах эмали и дентина, восстановление полной коронкой с иммобилизацией фрагментов является предсказуемым методом. Перекрытие бугров может показаться инвазивным методом лечения, но вертикальная трещина, которая останется незащищенной, будет прогрессировать апикально.

Если первичный диагноз – необратимый пульпит, то это влечет за собой необходимость эндодонтического лечения с последующим полным окклюзионным перекрытием для защиты бугров.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ЭНДОДОНТИИ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ

СИНДРОМ “ГОРЯЧЕГО ЗУБА”

Определение: Зуб, который трудно поддается анестезии, известен как “горячий зуб”.

Чаще всего встречается при лечении первых нижних моляров. После анестезии пациент сообщает об онемении губы и языка, но испытывает острую боль во время лечения.

Механизм

На С-волокнах существует особый класс натриевых каналов, известных как натриевые каналы, устойчивые к тетродотоксину (TTXr). Экспрессия смещается с TTX-чувствительных на TTXr во время нейровоспалительных реакций. Натриевые TTXr-каналы играют роль в сенсибилизации С-волокон и создании воспалительной гипералгезии. Одной из клинически значимых характеристик этих натриевых каналов является то, что они относительно устойчивы к лидокаину. Эти каналы в пять раз более устойчивы к анестетику, чем каналы, чувствительные к TTX. Горячий зуб может быть объяснен тем фактом, что натриевые TTXr-каналы не были должным образом заблокированы анестетиком.

Лечение

i. Проведение мандибулярной анестезии при помощи 4% артикаина 1:100 000, а также вестибулярной инфильтрации в проекции апекса корня является одним из наиболее эффективных методов анестезии.

ii. Буферизация: было обнаружено, что буферизация (например, подщелачивание) раствора местного анестетика непосредственно перед его введением стабилизированным раствором бикарбоната натрия значительно ускоряет наступление анестезии при синдроме “горячего зуба”.

iii. Дополнительное интралигаментарное введение также обеспечивает глубокую местную анестезию. Интралигаментарную анестезию проводят короткой иглой 27G и медленно вводят 0,2 мл местного анестетика. Кончик иглы вводят в периодонтальное пространство с мезиальной стороны первого моляра, либо мезиобуккально, либо мезиолингвально. Скосом, обращенным к корню зуба, иглу продвигают в пространство периодонтальной связки до тех пор, пока не встретится сильное сопротивление.

iv. Внутрипульпарная анестезия: это прямая инъекция в пульпу зуба. Может быть сделана только в том случае, если сообщение с пульпой достаточно, чтобы в него можно было вставить иглу. Однако, это очень болезненная инъекция. 

ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ОБОСТРЕНИЯ

Эндодонтическое обострение – это острое обострение бессимптомного пульпарного или периапикального патологического процесса, после начала или продолжения лечения корневых каналов.

Зарегистрированная частота обострений между посещениями колеблется от 1,4 до 19%. Обострения между посещениями представляют собой настоящую чрезвычайную ситуацию, которая требует незапланированного визита пациента и немедленного активного лечения для облегчения боли.

Предрасполагающие факторы

Предрасполагающие факторы, которые могут способствовать обострению, перечислены в Блоке 7.2.

a. Предоперационный анамнез боли

Существует взаимосвязь между предоперационной болью и/или отеком и частотой обострений между посещениями.

Блок 7.2

b. Пульпопериапикальный статус

• Зубы с острыми альвеолярными абсцессами имеют самую высокую частоту обострений.

Исследования показали, что зубы с жизнеспособной пульпой приводят к меньшему количеству обострений по сравнению с зубами с некротизированной пульпой.

c. Ошибки формирования корневого канала

Чрезмерная механическая обработка: эта ятрогенная ошибка приводит к выведению дебриса в перирадикулярную область, что приводит к острому воспалительному ответу.

• Неполная или недостаточная механическая обработка: это может привести к сохранению остатков пульпы в корневом канале и персистенции микроорганизмов. Это приводит к выработке факторов вирулентности, которые могут привести к обострению.

• Техника механической обработки: неправильный протокол механической обработки, который может привести к выведению дебриса в периапикальные ткани, является существенной причиной обострений. Техника step-back имеет бОльшую тенденцию к выведению дебриса в перирадикулярную область, чем техника crown-down.

d. Периапикальное выведение ирриганта

Стандартный протокол ирригации: 1,0 – 5,2% NaOCl с заключительной ирригацией 17% ЭДТА. В эндодонтии каждая процедура, включая ирригацию, носит пассивный характер. Непреднамеренное выведение ирриганта за пределы апекса, называемое гипохлоритной аварией, может быть одной из серьезных причин эндодонтических обострений.

Симптомы гипохлоритной авариии

• Пациент жалуется на сильную и мучительную боль, особенно когда он / она не находится под местной анестезией.

• Даже если пациент находится под местной анестезией, он / она будет жаловаться на раздражение в перирадикулярной области.

• Происходит внезапное заполнение канала кровью и тканевыми жидкостями

• В этой области может наблюдаться вздутие и отек мягких тканей.

Гипохлорит натрия обладает гипертоническим действием и при попадании в перирадикулярные ткани расширяет капилляры и мельчайшие кровеносные сосуды. Заполнение канала кровью является физиологической реакцией.

Лечение

Пациент должен быть проинформирован о произошедшем. Если пациент не находится под местной анестезией, следует ее провести. Кровотечение из канала допустимо, поскольку это защитный физиологический механизм. Канал орошается обычным физиологическим раствором, так что скопившаяся кровь выходит наружу и уровень боли уменьшается.

Гипохлорит натрия растворяет как нормальные, так и инфицированные ткани. После гипохлоритной аварии перирадикулярная область остается воспаленной, а ткани некротизируются. Предпочтительно, чтобы пациент был немедленно переведен на парентеральную терапию антибиотиками и анальгетиками. Периодически вызывайте пациента на осмотр, чтобы оценить скорость заживления. В некоторых случаях может потребоваться консультация с общим хирургом или терапевтом для назначения стероидных препаратов. Пациенту может потребоваться витаминотерапия на этапе выздоровления.

• В зубах с открытыми верхушками следует соблюдать осторожность, чтобы ирригант случайно не попал в перирадикулярное пространство.

• Чтобы избежать ирригации канала за пределами апикальной констрикции, держите иглу пассивно и не прижимайте ее к стенке корневого канала. Доступно несколько вариантов ирригационных игл с боковым отверстием и с закрытым верхушечным концом. Использование таких игл – безопасный способом ирригации апикальной трети корневого канала.

• Некоторые клинические ситуации требуют особых мер предосторожности при ирригации, особенно открытые верхушки в зубах у молодых пациентов. Проведение модифицированной методики ирригации решит данную проблему. Гипохлорит натрия должен пассивно вводиться в пульповую камеру во время механической обработки, а не использоваться в качестве активного ирриганта.

Для удаления гипохлорита натрия следует использовать обычный физиологический раствор.

е. Повторное эндодонтическое лечение

• Один из самых высоких показателей обострений приходится на повторное лечение симптоматического апикального периодонтита, при котором лечение завершается за один визит. Следовательно, в этом руководстве рекомендуется, чтобы все случаи повторного лечения с симптомами проводились в два посещения.

• В этих случаях частота обострений значительно выше по сравнению с первичным эндодонтическим лечением, поскольку во время лечения наблюдается большая тенденция к выведению некротизированного дебриса апикально.

• Другая предполагаемая причина заключается в том, что микробиота, связанная с такими случаями, обычно устойчива к терапии.

Блок 7.3

Механизм обострения

Блок-схема, объясняющая механизм эндодонтических обострений, приведена в Блоке 7.3.

Лечение эндодонтических обострений

• Фармакологическое

–       Прием нестероидных противовоспалительных препаратов и ацетаминофена

– Продолжительная местная анестезия

– Антибиотикотерапия (при необходимости)

• Снижение тревожности

• Редукция завышающих окклюзионных контактов

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ЭНДОДОНТИИ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ПОСТОБТУРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ

После завершения лечения корневых каналов пациенты обычно жалуются на боль, особенно при накусывании и жевании. Чаще послеоперационный дискомфорт возникает при эндодонтическом лечении премоляров и моляров.

Этиология

• Чрезмерная механическая обработка
• Стойкое периапикальное воспаление
• Избыточная обтурация
• Пропущенная анатомия
• Суперконтакты
• Плохой коронковый герметизм
• Перелом коронки/корня

Лечение

Как правило, после обтурации возникает некоторый дискомфорт, который проходит через 2-5 дней. Боль, которая сохраняется после этого периода, должна заставить врача пересмотреть проведенное лечение.

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ КОРНЯ (ВПК)

Вертикальные переломы корней – это продольные переломы, которые возникают чаще всего в корнях эндодонтически пролеченных зубов.

Этиология

• Анатомия корня, степень сохранности здоровых тканей зуба, потеря дентинной влажности, количество костной опоры, ранее существовавшие трещины и биохимические свойства корневого дентина являются предрасполагающими этиологическими факторами

• Травматическая окклюзия

• Чрезмерная нагрузка на эндодонтически пролеченный зуб (Рис. 7.4 и 7.5)

• Бруксизм 

Клинические особенности

• Диагноз часто трудно установить с помощью рентгенографии, перкуссии или других способов. В большинстве случаев пациент жалуется на дискомфорт и не всегда может определить причинный зуб. На ранней стадии, до того, как разделение фрагментов становится очевидным, никаких рентгенологических изменений не видно ни в зубе, ни в костной ткани. Иногда просьба пациента накусить на tooth slooth, ватный аппликатор или резиновый полировочный диск помогает идентифицировать зуб.

• Наиболее важными клиническими признаками, которые могут помочь врачу поставить точный диагноз ВПК, являются:

–       Глубокий и узкий пародонтальный карман

–       Свищевой ход, расположенный коронально в прикрепленной десне (Рис. 7.5а).

Рентгенологические особенности

• Наиболее частым рентгенологическим проявлением, наблюдаемым при ВПК, особенно в верхних премолярах и мезиальных корнях моляров нижней челюсти, является наличие “ореола” или “J-образной” формы потери костной массы (Рис. 7.6).

– Во многих случаях также наблюдается отсутствие вестибулярной костной ткани по всей длине сломанного корня

Наличие “ореола” означает комбинированные периапикальные и перирадикулярные просветления с одной или обеих сторон пораженного корня

Лечение

При продольном переломе корня прогноз для зуба обычно безнадежен. Эндодонтически пролеченные зубы должны быть удалены, если их невозможно восстановить. Следовательно, удаление таких зубов является рекомендуемым методом лечения.

ЛЕЧЕНИЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ЭНДОДОНТИИ

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ЭНДОДОНТИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ БОЛЬЮ

Боль – одна из старейших медицинских и стоматологических проблем. Купирование боли в эндодонтии в первую очередь достигается сочетанием эндодонтического лечения и фармакотерапии. Две группы анальгетиков, которые обычно используются, подробно описаны в Блоке 7.4.

Рисунок 7.4 (а) Боль при пальпации и свищевой ход, связанный с эндодонтически леченым моляром нижней челюсти. (b) Трейсинг свищевого хода с помощью гуттаперчи ведет к мезиальному корню моляра. (c) Три месяца спустя на этой рентгенограмме видно характерное J-образное рентгенопрозрачное поражение, указывающее на вертикальный перелом корня. (d) и (e) Зуб удален и отчетливо видна линия вертикального перелома корня.

Антибиотики во время неотложных вмешательств в эндодонтии

Пенициллин – первый антибиотик, открытый в 1928 году Александром Флемингом. Антибиотики – это вещества, которые вырабатываются микроорганизмами в очень низких концентрациях для подавления или уничтожения других микроорганизмов. Антибиотики – это препараты, которые воздействуют на клеточную структуру и метаболизм бактерий, но не клеток человека, и играют ключевую роль в борьбе с бактериальными инфекциями.

• Антибиотики требуются не во всех эндодонтических случаях.

• Назначение антибиотиков пациентам, жалующимся на сильную эндодонтическую боль, является распространенной ошибкой.

• Антибиотики ТРЕБУЮТСЯ ТОЛЬКО в случаях эндодонтических инфекций с системными симптомами и НЕ ТРЕБУЮТСЯ при большинстве эндодонтических заболеваний (Блок 7.5). Распространенные антибиотики, используемые при эндодонтическом лечении, приведены в Таблице 7.2.

Рисунок 7.5 (а) Свищевой ход вестибулярно от премоляра верхней челюсти, ранее эндодонтически леченого. (b) Вертикальный перелом корня, заметный в том же зубе после удаления.

Рисунок 7.6 J-образный участок рентгенпрозрачности, указывающий на вертикальный перелом дистального корня моляра нижней челюсти.

Блок 7.4

Следует назначать с осторожностью, в качестве второй линии лечения, если ненаркотические анальгетики не приносят облегчения.

НЕОТЛОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЭНДОДОНТИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ОТЕКОМ

В этом разделе подробно описывается лечение отеков, связанных с острым альвеолярным абсцессом, флегмоной или эндодонтическими обострениями. Неотложное лечение гнойных поражений включает в себя проведение дренирования. Эта процедура позволяет вывести гнойный экссудат из периапикальных тканей и помогает снизить боль и давление.

Мы можем добиться дренирования и облегчить острые симптомы, вызванные симптоматическим (острым) альвеолярным абсцессом, следуя одному из следующих клинических протоколов:

I. Обеспечение дренирования через корневые каналы

II. Дренирование через разрез

III. Аспирация иглой

IV. Кортикальная трепанация и декомпрессия

I. Обеспечение дренирования через корневые каналы

Дренирование через доступ к корневым каналам рекомендовано в качестве средства уменьшения боли при лечении некротизированных зубов с отеком.

Особенности местной анестезии

• Поскольку пульпа некротизирована, местная анестезия обычно не требуется. На самом деле, местная анестезия часто противопоказана при остром воспалении, поскольку она не обезболивает ткань. Остро воспаленная ткань имеет локализованный кислый рН, несмотря на естественные буферные свойства организма. Местные анестетики эффективны в тканях с более щелочным рН и, как следствие, неэффективны при введении в воспаленную ткань.

• Введение иглы и раствора анестетика в сильно инфицированную и отекшую область может усилить боль и распространить инфекцию на фасциальные пространства.

• Для уменьшения боли при остром альвеолярном абсцессе может быть проведена проводниковая анестезия при условии, что место инъекции удалено от воспаленной области.

• Мандибулярная или инфраорбитальная анестезии могут быть эффективными в единичных случаях, когда сохраняется жизнеспособность пульпы.

Блок 7.5

Таблица 7.2 Часто назначаемые антибиотики при неотложных состояниях в эндодонтии

Клинический протокол

Для проведения экстренного лечения рекомендуется следующий клинический протокол:

• Изоляция инфицированного зуба при помощи коффердама.

• Создание доступа к корневым каналам осуществляется безболезненно путем фиксации зуба пальцем.

• Проводится обильная ирригация пульпарной камеры, избегая выведения раствора или дебриса в периапикальные ткани.

• Устья корневых каналов находятся с помощью К - файлов № 8, 10 или 15, и каждый корневой канал обрабатывается в пределах 1 мм от верхушки корня.

• Ирригация и механическая обработка продолжаются при расширении каждого корневого канала, но все инструменты и ирриганты остаются в пределах корневых каналов.

• Часто гнойный экссудат выходит в пульповую камеру и указывает на то, что корневой канал открыт и дренируется. При этом быстро наступает облегчение.

• Когда периапикальный абсцесс не дренируется эффективно через корневой канал, особенно при искривленных корнях моляров, врач должен использовать стерильный, предварительно изогнутый K-файл № 8 или 10 и выйти на 1 мм за пределы апикального сужения, чтобы начать дренирование.

• Если абсцесс не дренируется через канал, несмотря на его полную проходимость, необходимо провести полную механическую и химическую обработку, чтобы облегчить введение внутриканального лекарственного средства, такого как гидроксид кальция.

• При обильном оттоке крови и гноя через каналы (Рис. 7.7) врач должен терпеливо выждать до полного дренирования и затем обильно промыть каналы.

• В таких случаях рекомендуется поместить стерильный ватный тампон в пульповую камеру и попросить пациента подождать некоторое время, чтобы произошло дренирование. Затем ватный тампон можно снять и повторно промыть каналы перед введением в них лекарственного средства с гидроксидом кальция. Затем доступ закрывается подходящей временной реставрацией, такой как IRM или Cavit.

• Необходимо назначить подходящие анальгетики, поскольку пациент может испытывать острый дискомфорт даже после первоначального лечения, и антибиотики в случаях, когда у пациента имеются сопутствующие системные симптомы.

• Когда симптомы ослабевают, корневые каналы открывают и повторно проходятся перед завершением лечения.

Рисунок 7.7 (а) и (b) Дренирование гноя и крови через полость доступа в моляре нижней челюсти при остром альвеолярном абсцессе.

II. Дренирование через разрез

Боль в зубе при остром абсцессе, будь то перирадикулярного или периодонтального происхождения, часто сопровождается отеком. Когда скопление экссудата (гноя) ограничивается твердыми тканями, развивается тупая, мучительная давящая боль. Когда экссудат выходит за пределы кортикальной пластинки, возникает отек, и боль уменьшается только если:

• Отек создает достаточное давление и способствует лизису кости с образованием свищевого хода. Это фаза, когда симптоматичный острый альвеолярный абсцесс превращается в бессимптомный хронический альвеолярный абсцесс

или              

• Врач проводит разрез в области отека, чтобы облегчить дренирование.

Если отек незначительный и локализованный, он исчезнет через 24-48 часов после установки дренажа. Обычно следует назначать полоскания теплым физиологическим раствором для облегчения дренирования. Если отек обширный, мягкий и флюктуирующий, может потребоваться разрез через мягкие ткани до кости.

• Флюктуирующие отеки: когда отек “точечный”, то есть локализуется в виде мягкой, флюктуирующей, пальпируемой массы, следует провести разрез и установить дренаж – процедура, которая значительно уменьшает отек и боль.

• Плотные отеки: если отек остается плотным, то отекшие ткани следует промывать теплым физиологическим раствором в течение 5 минут каждый час, пока он не станет мягким, подвижным и готовым к разрезу. Некоторые клиницисты рекомендуют делать надрезы даже на твердых тканях при наличии боли. Они предполагают, что ткани со временем дренируются и боль исчезнет раньше.

Клинический протокол

• Врач должен сначала высушить слизистую оболочку на пораженном участке, а затем нанести на ткань охлаждающий местный анестетик.

• Некоторые врачи предпочитают перед разрезом обезболивать область с помощью проводниковой анестезии (мандибулярной или инфраорбитальной) или периферической инфильтрацией вокруг отека, но не в него.

• Хотя местная анестезия минимально эффективна, обычно ее достаточно для быстрого разреза с помощью скальпеля № 11 через центр мягких, флюктуирующих тканей вплоть до кортикальной пластинки. Разрез должен быть сделан в наибольшем месте отека.

• Затем для расширения места разреза используется кровоостанавливающий зажим или распатор, облегчающий дренирование.

• Затем проводится компрессия мягких тканей над местом отека, чтобы позволить абсцессу вытекать через место разреза.

• Наконец, зуб должен быть выведен из прикуса, если это необходимо. Эта процедура устраняет боль, вызываемую соприкосновением с зубами противоположной челюсти. На Рисунке 7.8 показана техника выполнения разреза.

Рисунок 7.8 (а) Правильный разрез в наибольшей части отека. (b)–(d) Неправильные разрезы. (b) Разрез в средней части отека. (c) Вертикальный разрез оставит неприглядный V-образный рубец на десне. (d) Разрез сделан не в наибольшей части отека.

III. Аспирация иглой

Аспирация иглой используется для удаления жидкостей из полости или пространства. Процедура позволяет получить информацию о наличии, типе и объеме экссудата, кистозной жидкости или крови, присутствующих в очаге поражения. Полученные образцы могут быть использованы для идентификации микроорганизмов культуральными или молекулярными методами.

Клинический протокол

• Согласно Simon, методика включает введение раствора местного анестетика,

• Затем используется шприц с иглой 18g для аспирации кистозного содержимого отека.

• Преимуществами этого метода являются уменьшение рубцевания, оценка объема и характера аспирата, а также отсутствие необходимости удаления послеоперационного дренажа. На Рисунке 7.9 показана техника аспирации иглой серозного экссудата при экстрарадикулярной инфекции.

IV. Кортикальная трепанация и декомпрессия

Определение: Кортикальная трепанация – это хирургическая перфорация альвеолярной кортикальной пластинки с целью создания канала для выхода скопившегося тканевого экссудата.

Клинический протокол кортикальной трепанации

Кортикальная трепанация включает:

• Область должна быть надлежащим образом обезболена.

• После хирургического разреза обнажается кортикальная кость (можно использовать кровоостанавливающий зажим).

• Создается отверстие в кортикальной кости для облегчения дренирования

– В губчатой кости этого можно достичь с помощью острого хирургического зонда.

– В более твердых участках кости рекомендуется использовать круглый бор.

• В течение нескольких дней может быть вставлен резиновый дренаж, чтобы предотвратить заживление разреза, но часто в этом нет необходимости и его не используют.

Определение: Декомпрессия включает в себя трепанацию с последующей установкой дренажной трубки для облегчения оттока экссудата, а также для обеспечения возможности ирригации полости кисты.

Клинический протокол декомпрессии

• При больших кистах с отеком рекомендуется процедура декомпрессии, при которой дренажная трубка вводится в трепанированную полость кисты на несколько недель, чтобы создать сообщение между полостью кисты и полостью рта.

• Если отек твердый, его можно превратить в мягкий, флуктуирующий, промывая теплым физиологическим раствором в течение 3-5 минут каждый час. Этот метод декомпрессии способствует постепенному лизису стенки кисты. На Рисунке 7.10 показано лечение крупного поражения бокового резца верхней челюсти при помощи трепанации и декомпрессии.

Рисунок 7.9 (а) Рентгенографический вид, (b) клинический вид и (c) аспирация серозного экссудата при экстрарадикулярной инфекции.

Рисунок 7.10 (а) Обширное поражение с отеком на небе, связанное с центральным резцом верхней челюсти с некротизированной пульпой. Был сделан хирургический доступ и получено дренирование через канал. В качестве внутриканального лекарственного средства использовался гидроксид кальция. (b) и (c) Наконечник иглы, используемый в пистолете для оттискного материала, был обрезан и подшит в качестве дренажа в небной ткани. Пациенту было дано указание проводить ирригацию хлоргексидином через дренаж.

Рисунок 7.10 (продолжение) (d) Дренаж оставляют на месте в течение 2 недель. (e) и (f) Пациента осматривали каждые 3 месяца, и если Ca(OH)₂ вымывался, его заменяли. (g) и (h) Как только канал был признан сухим, выполнялась его обтурация. (i) Через один год наблюдаем отличное заживление.