Бесплатных просмотров

Для доступа к статьям без ограничений оформите подписку

Более 2200 статей
3 новых статьи в неделю
Без автопродления

Оформить подписку

Патологии периапикальных тканей

Grossman, L.I.

эндодонтия

Периапикальные патологии

Болезни пульпы — лишь одна из нескольких возможных причин поражения перирадикулярных тканей. Из-за взаимосвязи между пульпой и периапикальной областью воспаление пульпы вызывает воспалительные изменения в периодонтальной связке еще до полного некроза пульпы. Бактерии и их токсины, иммунологические агенты, тканевые остатки и продукты некроза тканей из пульпы через различные отверстия корневых каналов попадают в перирадикулярную область и вызывают воспалительные и иммунологические реакции. Неопластические образования, заболевания пародонта, факторы развития и травмы также могут вызывать патологические процессы в периапикальной области. Последствия перирадикулярных заболеваний приведены во вставке 1.

Вставка 1. Исходы лечения патологии периапикальной области.

Заболевания перирадикулярных тканей можно классифицировать на основании этиологии, симптомов и гистопатологических особенностей. Клиническая классификация заболеваний перирадикулярных тканей представлена во вставке 2. Исходы лечения патологии периапикальной области приведены во вставке 3.

I. Клиническая классификация перирадикулярных заболеваний

- Симптоматические периапикальные поражения
  - Первичный симптоматический апикальный периодонтит (ранее известный как острый апикальный периодонтит)
  - Вторичный симптоматический апикальный периодонтит (обострение бессимптомного апикального периодонтита или абсцесса Феникса)
  - Симптоматический (острый) альвеолярный абсцесс
- Асимптоматические периапикальные поражения
  - Асимптоматический апикальный периодонтит (ранее известный как хронический апикальный периодонтит)
  - Асимптоматический (хронический) альвеолярный абсцесс
  - Конденсирующий остит
- Персистирующий апикальный периодонтит
- Наружная резорбция корня
- Заболевания периапикальных тканей неэндодонтического генеза

II. Гистопатологическая классификация перирадикулярных патологий:

- Апикальная гранулема
- Апикальный абсцесс
- Апикальная киста

Вставка 2. Классификация патологии периапикальных тканей.

Вставка 3. Исходы лечения периапикальных патологий.

Клинические маркеры для дифференциации различных патологий периапикальной области приведены в таблице 1.

	Симптоматический апикальный периодонтит (острый)		Асимптоматический апикальный периодонтит (хронический)	Асимптоматический апикальный абсцесс (хронический)	Симптоматический апикальный абсцесс (острый)
	Первичный	Вторичный	Асимптоматический апикальный периодонтит (хронический)	Асимптоматический апикальный абсцесс (хронический)	Симптоматический апикальный абсцесс (острый)
История болезни	Боль наблюдается в течение короткого периода времени (несколько дней или меньше) Боль обычно выраженная Боль при накусывании и давлении на зуб Боль даже при легком прикосновении к зубу	Боль присутствует в течение короткого времени (несколько дней или меньше) Боль обычно сильная Боль при укусе и давлении на зуб Отсутствие температурной чувствительности	Симптомы обычно отсутствуют Пациент может сообщить в анамнезе о том, что время от времени он “чувствует” зуб	Симптомы обычно отсутствуют Свищевой ход (пациенты называют флюс, припухлость, язва) Свищевой ход обычно располагается в полости рта (на слизистой оболочке полости рта), может выходить на поверхность кожи (на лице) Пациент может сообщить о наличии в анамнезе болевых симптомов, связанных с пульпой, эндодонтического лечения	Боль присутствует в течение короткого времени (несколько дней или меньше) Быстрое развитие отёка (несколько часов или менее 1 дня) Определяется гной Боль выраженная Боль при накусывании и давлении на зуб Боль даже при легком давлении на зуб Иногда пациент может жаловаться на плохое самочувствие и лихорадку
Результаты диагностики	Отсутствие периапикальных изменений на рентгенограмме Боль выраженная и появилась недавно Боль при прикосновении к зубу, при надавливании и перкуссии	Периапикальная рентгенопрозрачность Боль выраженная и появилась недавно Боль при надавливании и перкуссии	Периапикальный очаг рентгенологического просветления Отсутствие боли или лишь периодическая чувствительность зуба	Свищевой ход Периапикальный очаг радиолюценции Отсутствуют болевые симптомы и чувствительность зуба	Отсутствие рентгенологических изменений в периапикальной области Определяется отёк Боль выраженная и появилась недавно Боль при прикосновении к зубу, при надавливании и перкуссии
Рентгенологические данные	Наблюдается обширная кариозная полость при её наличии Периодонтальная связка, твёрдая пластинка кости без патологических изменений Очаги периапикальной радиолюценции не наблюдаются	Наблюдается обширная кариозная полость при её наличии Присутствие периапикального очага просветления указывает на то, что в течение некоторого времени присутствует бессимптомный апикальный периодонтит	Наблюдается обширная кариозная полость При её наличии определяется периапикальный очаг рентгенологического просветления В некоторых случаях ранее проводилось эндодонтическое лечение зуба	Наблюдается обширная кариозная полость при её наличии Определяется периапикальный очаг рентгенологического просветления Гуттаперчевый штифт, введенный в свищевой ход, может привести к источнику инфекции в зубе	Наблюдается обширная кариозная полость при её наличии Периодонтальная связка, твёрдая пластинка кости без патологических изменений Нет периапикальной рентгенопрозрачности, если она присутствует редко из-за экструзии зуба из нормального положения
Результаты клинического обследования	Вследствие кариеса, разрушения реставрации или трещины Сильная боль при перкуссии Боль при давлении на зуб Отсутствие реакции на тест чувствительности пульпы Иногда вследствие травматической окклюзии зуб смещается с нормального положения, что приводит к периапикальному воспалению	Вследствие кариеса, разрушения реставрации или трещины Высокая чувствительность к перкуссии Отсутствие реакции на тест чувствительности пульпы	Вследствие кариеса, разрушения реставрации или трещины Зуб не болезненный при перкуссии, но иногда ощущается отлично от остальных зубов. Отсутствие реакции на тест чувствительности пульпы	Вследствие кариеса, разрушения реставрации или трещины Зуб не реагирует на перкуссию Может наблюдаться незначительная чувствительность при перкуссии Отсутствие реакции на тест чувствительности пульпы Определяется свищевой ход в полости рта, либо на коже лица Пальпация или давление на мягкие ткани, лежащие в проекции верхушки корня, могут привести к выделению гноя из свищевого хода. Чтобы выявить причинный зуб рентгенологически введите гуттаперчевый штифт в свищевой ход	Вследствие кариеса, разрушения реставрации или трещины Отёк ассоциированный с поражением зуба Болезненность при перкуссии Боль при давлении на зуб Отсутствие реакции на тест чувствительности пульпы Иногда вследствие травматической окклюзии зуб смещается с нормального положения, что приводит к периапикальному воспалению Иногда у пациента может наблюдаться лихорадка, недомогание, лимфаденопатия

Таблица 1. Клинические маркеры для дифференциации перирадикулярных заболеваний.

Клиническая классификация патологии перирадикулярных тканей

Симптоматические периапикальные заболевания

Данные патологии включают симптоматический апикальный периодонтит, острый альвеолярный абсцесс и обострение хронического поражения (рецидивирующий абсцесс).

1. Первичный симптоматический апикальный периодонтит (ранее известный как острый апикальный периодонтит)

Определение: первичный симптоматический апикальный периодонтит представляет собой болезненное воспаление периодонта в результате травмы, раздражения или воздействия инфекции через корневой канал, независимо от того, является ли пульпа витальной или нежизнеспособной, вызывая клинические симптомы, включая болезненную реакцию на накусывание и перкуссию.

Этиология

• Первичный симптоматический апикальный периодонтит может развиваться в витальном зубе, который перенес окклюзионную травму, вызванную:

Аномальные окклюзионные контакты;
Недавно проведенная реставрация, выходящая за окклюзионную плоскость;
Застревание постороннего предмета между зубами, например, зубочистки или пищи;
Травматический удар по зубам.

• Первичный симптоматический апикальный периодонтит также наблюдается у зубов с некротизированной пульпой. Это может быть вызвано:

Последствия заболеваний пульпы, то есть диффузия бактерий и вредных продуктов жизнедеятельности из воспаленной или некротизированной пульпы.
Ятрогенные причины, к которым относятся:
- Проталкивание бактерий или инфицированные опилки через апикальное отверстие при инструментальной обработке корневого канала;
- Выведение раздражающих ирригантов или внутриканальных вложений через апикальное отверстие;
- Выведение обтурационного материала через апикальное отверстие для соприкосновения сперирадикулярными тканями;
- Перфорация корня;
- Чрезмерная инструментальная обработка при формировании и очистке корневых каналов.

Симптомы

Симптомами первичного симптоматического апикального периодонтита являются боль и чувствительность зуба.
Зуб может незначительно болеть, иногда только при перкуссии в определенном направлении, либо же болезненность выражена сильно.
Зуб может ощущаться как выдавленный, и пациент может испытывать боль при закрытии и жевании.

Диагностика

Боль при перкуссии является классическим диагностическим признаком первичного симптоматического апикального периодонтита.
Симптомы являются либо результатом раздражения, возникающего в результате эндодонтического лечения, вызванного чрезмерной инструментальной обработкой (рисунок 1), лекарственными раздражителями или перепломбированием, в этом случае зуб лишен пульпы, либо результатом вредных раздражителей, раздражающих периодонтальную связку, при котором если пульпа жизненно необходима.
Зуб болезненный при перкуссии или легком надавливании, в то время как слизистая оболочка в проекции верхушки корня может быть болезненной или нечувствительной при пальпации.

Рисунок 1. Чрезмерное использование инструментов за пределами апекса, вызывающее первичный симптоматический апикальный периодонтит.

Рентгенологические изменения зависят от жизнеспособности пульпы пораженного зуба.

Невитальный зуб: можно увидеть небольшое расширение апикальной периодонтальной связки и утрату апикальной твердой пластинки кости пораженного невитального зуба (рисунок 2).
Витальный зуб: никаких рентгенологических изменений не видно при нормальных перирадикулярных структурах (рисунок 3).

Рисунок 2. Минимальные рентгенологические изменения в периапикальной области кариозного зуба с поражением пульпы, демонстрирующие признаки и симптомы первичного симптоматического апикального периодонтита.

Рисунок 3. Нормальная периапикальная ткань живого зуба с первичным симптоматическим апикальным периодонтитом после установки обширной реставрации с аномальными окклюзионными контактами.

Дифференциальная диагностика

Основные диагностические различия между первичным и вторичным симптоматическим апикальным периодонтитом заключаются в следующем:
- Отсутствие периапикального очага рентгенопрозрачности: первичный симптоматический апикальный периодонтит;
- Наличие периапикального очага рентгенопрозрачности: вторичный симптоматический апикальный периодонтит.
Ключевое диагностическое различие между первичным симптоматическим апикальным периодонтитом и симптоматическим (острым) апикальным абсцессом заключается в клинических симптомах отека и боли, которые связаны с разрушением перирадикулярной ткани, а не просто воспалительной реакцией периодонтальной связки. История болезни пациента, симптомы и результаты клинического обследования помогают клиницисту дифференцировать данные заболевания.

Клинические заметки

Боль при перкуссии является диагностическим признаком первичного симптоматического апикального периодонтита.
Его можно отличить от асимптоматического апикального периодонтита, при котором зуб не вызывает боли при перкуссии и имеет отчетливые рентгенологические изменения перирадикулярной кости.

Бактериологический анализ

Пульпа и периапикальные ткани могут быть стерильными, если периодонтит развился в результате удара, окклюзионной травмы, химического или механического раздражения во время эндодонтического лечения. Бактерии или токсичные бактериальные продукты, присутствующие в корневом канале, могут проходить через апикальное отверстие и выйти за его пределы, оказывая токсическое воздействие на апикальные ткани периодонта.

Гистопатологический анализ

Воспалительная реакция развивается в апикальной периодонтальной связке. Кровеносные сосуды расширяются, присутствуют полиморфноядерные лейкоциты, скопление серозного экссудата растягивает периодонтальную связку и немного выдавливает зуб. Если раздражение сильное и продолжается, остеокласты могут начать активность и могут резорбировать периапикальную кость. Далее может последовать следующая стадия развития, а именно острый альвеолярный абсцесс.

Лечение

Лечение первичного симптоматического апикального периодонтита заключается в определении причины и купировании симптомов.
Особенно важно определить, связан ли апикальный периодонтит с живым или невитальным зубом.
Корректировка окклюзионной поверхности (в случаях гиперокклюзии) и удаление раздражителей (в случае нежизнеспособной инфицированной пульпы) является непосредственным направлением лечения. Когда острая фаза стихла, зуб лечат консервативными средствами.

Прогноз

Прогноз для зуба в целом благоприятный. Возникновение симптомов первичного симптоматического апикального периодонтита при эндодонтическом лечении никоим образом не влияет на конечный результат лечения.

2. Вторичный симптоматический апикальный периодонтит (обострение асимптоматического апикального периодонтита или феникс-абсцесс)

Определение: это состояние представляет собой острую воспалительную реакцию, наложенную на существующий бессимптомный апикальный периодонтит.

Синонимы

Обострение асимптоматического апикального периодонтита, феникс-абсцесс.

Этиология

Когда хронические патологии периапикальной области, такие как бессимптомный апикальный периодонтит, находятся в состоянии равновесия, периапикальные ткани бессимптомны. Иногда болезненный раздражитель со стороны больной пульпы может вызвать острую воспалительную реакцию в этих дремлющих очагах.

Снижение защитных сил организма из-за выхода бактериальных токсинов из корневого канала может привести к острой воспалительной реакции.
Раздражение во время инструментальной обработки корневых каналов также может вызвать острую воспалительную реакцию в ранее бессимптомном зубе.

Симптомы

Первоначально зуб может быть болезненным при пальпации. По мере прогрессирования воспаления происходит небольшая экструзия зуба, он становится чувствительным. Слизистая оболочка в проекции верхушки корня может быть гиперемированной, отёчной и чувствительной при пальпации.

Диагностика

7676 просмотров