Удаление сломанных инструментов в канале

Поломка инструмента является неотъемлемым риском при проведении эндодонтического лечения, и может стать определяющим фактором его долгосрочного успеха. Комбинация торсионной и циклической усталости приводит к поломке инструмента, которая возникает вследствие напряжения при изгибе в момент его вращения, либо из-за повторяющегося скручивания. Эти факторы ведут к необратимым изменениям. В статье обсуждается механизм возникновения перелома, провоцирующие факторы, прогноз и тактика действий.

Комбинация таких факторов, как опытность врача; дизайн полости доступа; техника, применяемая для обработки канала; использование эндомоторов с контролем торка и скорости вращения; анатомия корневого канала, включая расположение кривизны, ее протяженность, радиус и угол; кратность использования инструмента, а также процесс его производства - все они могут привести к неудаче. Обсуждаются тактики действий, применяемые для уменьшения риска возникновения этих непредвиденных обстоятельств. При поломке инструмента в канале пациент должен быть проинформирован о факте поломки. После тщательного анализа необходимо принять решение о том, будет инструмент извлечен или оставлен in situ. Обсуждаются методики извлечения или обхождения сломанных инструментов, применяемые в практике на сегодняшний день. При правильной тактике, наличие фрагмента инструмента не должно оказать неблагоприятного влияния на результат.

Общие сведения о переломах инструментов

Поломка инструмента в канале традиционно считалась достаточно редким явлением. Однако недавно появилось  мнение относительно увеличения частоты случаев поломки никель-титановых инструментов. Обязательным является информирование пациента в случае, если во время лечения произошел отлом инструмента, а также если фрагмент инструмента обнаружен в корневом канале во время проведения рентгенологического исследования. Когда происходит поломка инструмента во время работы в канале, у клинициста есть несколько алгоритмов действия. Фрагмент инструмента в корневом канале - очевидное препятствие для эффективного очищения, формирования и пломбирования системы корневых каналов, поэтому его присутствие может оказать значительное влияние на исход лечения. Окончательная тактика действий и решение об извлечении фрагмента, находящегося в канале, должны быть тщательно обдуманы, в сравнении с возможностью его обхождения и риском при сохранении файла в канале. Несмотря на то, что новые техники, применяемые в практике врача-эндодонтиста, значительно увеличили вероятность извлечения фрагментов инструментов из канала, это все же не всегда возможно, и даже не всегда желательно, так как существует риск причинения даже большего вреда. Существует множество различных методик извлечения фрагментов инструментов, и, несмотря на их успех, эти техники обычно включают использование операционного микроскопа и необходимость прибегнуть к узкоспециализированной помощи. Извлечение фрагмента инструмента - процедура рискованная, особенно при его расположении в узком апикальном участке, за кривизной канала. Попытки извлечения могут привести к перерасширению канала, появится риск перфорации корня. Так что возможность оставления инструмента in situ должна быть рассмотрена в качестве одного из вариантов тактики действий при условии, если направление к другому специалисту невозможно (Рисунок 1).

Согласно данным литературы, сохранение фрагмента инструмента в канале не ухудшает прогноз пролеченных эндодонтически зубов при условии отсутствия воспалительных явлений в периодонте. Однако если имеются признаки перирадикулярного патологического процесса, заживление может оказаться под угрозой. Угроза, представляемая сломанным инструментом, становится особенно явной в том случае, если отлом инструмента произошел до того, как была проведена качественная дезинфекция канала. Принимая во внимание риски, связанные с извлечением фрагмента, возможно, попытка извлечения имеет смысл только в случае наличия очага инфекции в периапикальных тканях.

Подавляющее число эндодонтических инструментов изготовлены из нержавеющей стали, никель-титанового сплава или углеродистой стали, согласно техническим требованиям Американского национального института стандартов и Международной организации по стандартизации. Фрагменты инструментов в канале представляют собой эндодонтические файлы, пальцевые спредеры, боры Gates Glidden и каналонаполнители.

Никель-титан был разработан 40 лет назад Buehler и его коллегами в Лаборатории вооружения военно-морских сил США. Walia с коллегами впервые предложили усовершенствовать и использовать никель-титановый сплав для изготовления эндодонтических инструментов из-за таких его характеристик, как суперэластичность и память формы. Суперэластичность связана с возникновением фазовой трансформации сплава после того, как он подвергается температурной нагрузке выше критического уровня. Фаза, в которой материал находится при низкой температуре, носит название мартенситной, а при высокой - аустенитной. Переход сплава в мартенситную фазу может происходить вследствие воздействия внешних сил, и, как только эти силы перестают действовать, происходит самопроизвольное восстановление прежней формы и размера. Это особое свойство известно, как суперэластичность никель-титанового сплава, что позволяет материалу восстанавливаться после значительных нагрузок. Никель-титановые инструменты являются крайне гибкими и эластичными, поэтому возможно их использование при непрерывном вращении даже в изогнутом канале. Несмотря на данные преимущества, внезапные переломы инструментов не являются чем-то необычным, что вызывает большие опасения в плане клинического применения.       

В литературе описано два основных механизма поломки инструментов, оказывающие влияние отдельно или в комбинации: торсионная нагрузка и циклическая усталость. Закручивание инструмента по отношению к его продольной оси на одном конце, в то время как другой конец неподвижен, создает торсионную нагрузку. Это может происходить в прямых или искривленных каналах, если кончик инструмента заклинивает, что приводит к трению о стенки канала. Когда происходит превышение предела упругости металла, вращающийся инструмент подвергается пластической деформации (раскручиванию). Инструмент, в конечном итоге, ломается, если нагрузка достаточно высока. Циклическая усталость приводит к поломке инструмента в том случае, когда повторяющиеся растяжение и сжатие, возникающие при изгибании, достаточны для того, чтобы вызвать деформацию, и, в конечном итоге, перелом. Вращение файла в изогнутом канале способствует возникновению циклов растяжения и сжатия во время его вращения. На самом деле, эти факторы оказывают совместное влияние, ослабляя вращающиеся инструменты и вызывая их внезапную поломку.

Имеется ряд производственных характеристик  вращающихся никель-титановых инструментов, которые могут повлиять на их сопротивление усталости и перелому. Как правило, тонкие и гибкие инструменты более подвержены торсионному напряжению, но устойчивы к циклической усталости. И напротив, более жесткие инструменты большего размера могут применяться с большим значением торка без явлений торсионного перелома и имеют большую предрасположенность к перелому по причине циклической усталости. Обычные К-файлы, изготовленные из нержавеющей стали, имеют длину рабочей части с режущими гранями 16 мм, а их конусность нарастает по 0.02 мм на каждый миллиметр. Такое увеличение диаметра обеспечивает конусность в 2%. Например, инструмент, обозначенный 25 размером, имеет толщину 25/100 в области кончика (0.25 мм). Конец же рабочей части на 16 × 0.02 мм = 0.32 мм толще (то есть, 0.25 + 0.32 мм =0.57 мм). Никель-титановые инструменты с конусностью 6% имеют меньшую устойчивость к переломам, по сравнению с теми, чья конусность составляет 4 и 2%. Более того, выраженная кривизна в коронковой трети более вероятно приведет к поломке инструмента, чем плавная кривизна в апикальной трети.

Хорошо известно, что природа сплава и процесс производства оказывают сильное влияние на механические свойства инструментов. Чтобы улучшить сопротивление никель-титановых инструментов разрушению, разработчики предлагали либо новые сплавы для производства никель-титановых файлов, либо новые технологии производства. Модифицированный никель-титановый сплав M wire (применяемый при изготовлении Vortex Blue и WaveOne) был создан посредством прохождения через ряд запатентованных термоциклических процедур обработки, благодаря которым инструменты становятся более гибкими и устойчивыми к поломке, по сравнению с изготовленными из традиционного никель-титанового сплава. Другой новаторский подход, заключающийся в использовании комбинации температурной обработки со скручиванием  никель-титановой единой заготовки, был использован при разработке Twisted File. Выбирается единая никель-титановая заготовка, имеющая кристаллическую структуру аустенита, а затем в процессе чередования процедур нагревания и охлаждения материала создается принципиально новая кристаллическая структура (R-фаза). Twisted File создается посредством скручивания заготовки в R-фазе до желаемой формы, нагревании и охлаждении ее для сохранения этой формы, а затем обратного преобразования в кристаллическую структуру аустенита.  В результате получается инструмент, более устойчивый к циклической усталости. Процесс его изготовления способствует меньшей подверженности его образованию микротрещин по всей длине, так как эти файлы не вытачиваются, в отличие от обычных никель-титановых инструментов. Недавно были представлены никель-титановые вращающиеся инструменты, изготовленные из никель-титановой проволоки с контролем памяти формы (CM Wire; DS Dental, Johnson City, TN). Главным преимуществом Typhoon CM File является отсутствие, либо контроль памяти формы, которое достигается благодаря специальной термомеханической обработке. Этот уникальный инструмент может быть предварительно согнут или изогнут, и сохраняет заданную форму, не выпрямляясь. В изогнутых корневых каналах инструмент будет повторять анатомическую форму канала, не будучи при этом подверженным действию непропорциональных латеральных сил, приводящих к выпрямлению и транспортации канала. Typhoon CM File демонстрирует увеличенную торсионную прочность, а также устойчивость к циклической усталости. Поэтому данный инструмент гораздо более подвержен раскручиванию, нежели внезапной поломке.

Поломка инструмента может стать серьезной ятрогенной патологией, которая способна осложнить или поставить под угрозу исход эндодонтического лечения. Согласно данным литературных источников, выделен ряд факторов, способных привести к окончательной поломке никель-титановых вращающихся инструментов, а также ряд методов, способных помочь ее предотвратить (Таблица 1).

По результатам исследований, более высокие показатели перелома инструментов наблюдались у менее опытных работников, не обладающих должным уровнем тактильной чувствительности, и, таким образом, не способных понять, когда инструмент испытывает черезмерное торсионное сопротивление, заклинивает, и, в итоге, ломается. Доклиническая тренировка на удаленных зубах или эндоблоках, а также практические курсы дают клиницисту время, чтобы достичь должного уровня компетентности, профессионализма и тактильных навыков для того, чтобы избежать неудач при лечении. Рекомендован осмотр инструментов перед использованием и после него с обращением внимания на деформацию и раскручивание витков по причине избыточной торсионной нагрузки. При использовании инструментов необходимо строго следовать инструкциям производителя и работать с заданным торком и скоростью вращения, всегда избегая приложения черезмерного усилия, особенно апикального давления.

Неправильно созданная во время препарирования полость доступа приведет к осложнениям в процессе очищения и формирования канала. Идеальная полость доступа должна обеспечивать прямолинейный, беспрепятственный доступ к устьям; необходимо, чтобы все препятствия, например, дентин или петрификаты, были удалены. В идеале, прямой доступ к апикальной части канала, или, по крайней мере, до первой кривизны, должен быть достигнут без черезмерного препарирования во избежание риска как обычных, так и ленточных перфораций. Таким образом, пассивно вводимые в канал эндодонтические инструменты будут следовать по естественному анатомическому ходу канала, что снижает торсионную нагрузку и циклическую усталость. Отклонение от первоначального хода канала, которое в конце концов приводит к таким осложнениям, как образование апикального уступа, ленточная перфорация и перфорация, также уменьшается. Таким образом, правильно созданная до введения инструментов в канал полость доступа - ключевой первый шаг, который позволяет избежать катастрофических ошибок и переломов инструментов.

Теоретически, гладкая, воспроизводимая “ковровая дорожка” от устья канала до апикального отверстия должна быть создана до начала работы никель-титановыми вращающимися инструментами в канале. Это можно сделать, используя либо традиционные инструменты из нержавеющей стали, либо недавно разработанную систему PathFile. Это необходимо для устранения нежелательных анатомических помех и преград, что уменьшает внезапные переломы при работе машинными инструментами. Преимуществом использования инструментов из нержавеющей стали является великолепная тактильная чувствительность, особенно применительно к торсионным нагрузкам. Они также лучше справляются  с препятствиями и петрификатами, которые так часто встречаются в системе корневых каналов. Опыт использования никель-титановых вращающихся инструментов для создания такой “дорожки” показывает меньшую степень появления отклонений и меньшее изменение исходной анатомической формы канала. Система PathFile состоит из трех инструментов, длина которых составляет  21–25–31 мм, конусность -  0.02; на поперечном сечении они имеют квадратную форму. PathFile #1 (сиреневый) имеет размер кончика по ISO 13;  PathFile #2 (белый) имеет размер кончика по ISO 16;  PathFile #3 (желтый) имеет размер кончика по ISO 19. Производитель рекомендует использовать первый PathFile сразу же после прохождения канала на полную рабочую длину ручным К-файлом №10.

В некоторых случаях анатомические преграды и вариации строения системы корневых каналов увеличивают вероятность поломки инструмента. Скрытые проблемы, например, соединяющиеся каналы, изгибы, (S-образные, резкие углы кривизны, двойная кривизна, резко выраженный радиус кривизны), дилацерация или разделение каналов, перешейки, “плавники” и аберрации - все это может привести к неожиданному перелому инструмента. Клиницист должен знать, что и угол кривизны, и ее радиус совместно с выбранным размером инструмента оказывают влияние на возможность неудачи. По мере увеличения угла кривизны, увеличивается и вероятность перелома при использовании менее гибких инструментов большего размера. Если говорить о радиусе кривизны, по мере его уменьшения нагрузка на инструмент и его растяжение увеличиваются, увеличивая, таким образом, и вероятность поломки.

Многоразовое использование инструментов из никель-титана или нержавеющей стали приводит к повышению риска неудачи и поломки, по сравнению с однократным их применением. Чем большему количеству циклов ротации подвергается инструмент, тем больше становится напряжение при работе, которое возникает в инструменте и приводит к деформации и поломке. Недавнее возникновение  нового варианта болезни Крейтцфельдта — Якоба подчеркивает существующие проблемы  относительно использования протоколов деконтаминации для хирургических и стоматологических инструментов многоразового использования. Устойчивость прионных агентов к инактивации и пресловутая сложность, связанная с очищением эндодонтических инструментов, привели к появлению с недавних пор одноразовых эндодонтических инструментов.

Дизайн кончика эндодонтического инструмента подразделяется на активный и пассивный. Активный инструмент имеет на своей поверхности заостренные режущие грани, предназначенные для эффективного препарирования дентина. Пассивные же инструменты имеют радиальную плоскость между режущей кромкой и пазами, что снижает их режущую способность. В целом, активные инструменты имеют большую режущую способность и срезают ткани более эффективно, чем пассивные, которые, в свою очередь, имеют меньшую тенденцию к выпрямлению канала, что может приводить к его транспортации и образованию ступенек. Во время инструментальной обработки, вращающийся инструмент должен пассивно следовать направлению канала, апикальное давление оказываться не должно. Чем больше апикальное давление, тем больше риск возникновения “заклинивания” инструмента, и, соответственно, структурного ослабления и перелома. Термин “заклинивание” описывает ситуацию, когда пропорции инструмента максимально приближены к размеру и конусности канала.

Процесс изготовления никель-титановых инструментов, в особенности механическая обработка и фрезерование сплава на этапе производства, может приводить к деформации кристаллической решетки, несоответствию микротвердости и поверхностным микротрещинам. Это лишь положит начало дальнейшему неминуемому  разрушению инструмента, а также может послужить объяснением повышенной ломкости инструментов в нормальных рабочих условиях, о которой сообщалось ранее.

Скорость вращения упоминалась в качестве одной из причин перелома от усталости никель-титановых инструментов, возникновение которого менее вероятно при более низкой скорости вращения. Производители выступают за использование инструментов в соответствии с установленной скоростью вращения, которая зависит от выбранного инструмента, и клиницистам рекомендуется следовать этим инструкциям для того, чтобы уменьшить риск перелома инструмента.

В моторы с контролем торка встроен механизм, ограничивающий максимальное значение торка, которое может развивать наконечник. Это необходимо для того, чтобы уменьшить риск торсионной нагрузки на эндодонтический никель-титановый инструмент. Инструменты демонстрируют различную устойчивость к торсионным нагрузкам, в зависимости от их конфигурации (формы на поперечном срезе и области). Как только достигается заданное значение торка (которое запрограммировано в схему устройства, согласно рекомендациям производителя), мотор останавливается либо автоматически дает задний ход. Это сделано для того, чтобы предотвратить излишнее накопление напряжений в инструменте. Поэтому ограничение значения прилагаемого торка до значений ниже предела прочности материала приводит к уменьшению вероятности торсионного перелома. Отметим, что частое использование функции автореверса также сопряжено с риском торсионной усталости инструмента. Показано, что использование таких моторов может быть целесообразно в каналах с ограниченным доступом.

Ирригация и использование эндолубрикантов во время очищения и формирования каналов уменьшает риск блокировки образующимися в результате дентинными опилками, бактериями и неорганическим дебрисом. Использование ирригантов и эндолубрикантов оказывает синергический эффект и уменьшает сопротивление трению и черезмерное торсионное напряжение, испытываемые инструментом, уменьшая, таким образом, вероятность торсионного перелома. Необходимо производить обильную ирригацию каналов раствором гипохлорита натрия, а также использовать эндолубриканты, например, этилендиаминтетрауксусную кислоту (ЭДТА), в качестве дополнения на подготовительном этапе.

Техника работы вращающимися никель-титановыми инструментами была названа одним из наиболее важных факторов, влияющих на ослабление и поломку инструмента. Инструмент должен совершать в канале плавные, легкие, “клюющие” движения в апикальном направлении. Необходимо избегать задержки вращающегося инструмента в какой-либо области на  длительный период времени. Также установлено, что количество поломок инструментов увеличивается при увеличении длины клюющих движений.

Никель-титановые эндодонтические инструменты обычно работали по принципу непрерывного одностороннего вращения в пределах зуба, препарируя его и не меняя изначального анатомического строения корневого канала. Были представлены две системы препарирования корневого канала одним инструментом - RECIPROC (VDW, Munich, Germany) и WaveOne (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland), работающие по реципрокальной технологии. Реципрокальное движение состоит из вращения инструмента по часовой стрелке и против часовой стрелки, при препарировании канала таким образом достигается качественное формирование и очищение. Теоретически, реципрокальное движение файла уменьшает циклическую усталость, испытываемую инструментом, уменьшая, таким образом, предрасположенность к перелому и увеличивая срок его эксплуатации. В теории, этот тип техники “сбалансированных сил” также способствует более центрированной обработке канала, что является преимуществом при работе в искривленных каналах, где постоянное чередование сжатия и растяжения может  привести к поломке инструмента.

Исход и прогнозы

Влияние фрагмента инструмента, оставленного в канале, на прогноз эндодонтического лечения оценивалось в двух ретроспективных исследованиях “случай-контроль”. По результатам обоих исследований был сделан вывод о том, что фрагмент инструмента, как таковой, не оказывает негативного влияния на прогноз эндодонтического лечения. Наряду с этим, при наличии предоперационного очага радиолюценции, шансы его заживления после проведенного лечения уменьшались. На основании сведений, доступных на данный момент,  можно заключить, что прогноз эндодонтического лечения не претерпевает значительных изменений в худшую сторону при оставлении сломанного инструмента в корневом канале. Успех извлечения фрагмента находится в прямой зависимости от того, возможно ли его визуализировать, используя стоматологический операционный микроскоп. В случаях, когда визуализация фрагмента не представляется возможной, вероятность успеха процедуры его извлечения значительно снижается.

Было предложено несколько методов извлечения фрагментов инструментов из системы корневых каналов, отличающихся по степени успешности и ограничениям к применению. Такие техники включают использование набора Masserann, Endo Extractor, Canal Finder System, ультразвуковых аппаратов, прямого доступа к фрагменту и системы Instrument Removal System (IRS). Неотъемлемые отрицательные черты, присущие этим методам, включают риск черезмерного иссечения дентина корня, создание ступеньки, перфорации, ограниченную возможность применения в узких и искривленных каналах, а также возможность проталкивания фрагмента инструмента через апекс (см. Рис. 1).

Успешное извлечение любого фрагмента инструмента зависит от таких факторов, как расположение его в канале по отношению к кривизне, глубина нахождения фрагмента (на уровне апикальной, средней или корональной трети) (Рис. 2), возможность визуализации его с применением стоматологического операционного микроскопа, а также тип сломанного инструмента (никель-титановый или изготовленный из нержавеющей стали).

Чем более апикально расположен инструмент, тем больше риск ятрогенного повреждения, включая перфорацию или перелом корня. Сохранение дентина корня имеет первостепенное значение для долговременной жизни зуба, но при этом должен быть создан прямолинейный доступ, необходимый для визуализации фрагмента. В некоторых случаях имеет смысл рассмотреть вариант оставления фрагмента in situ, особенно, если есть возможность его обойти или если фрагмент расположен за кривизной, где практически-либо полностью-невозможно обеспечить его визуализацию.

Еще одним решающим фактором при принятии решения об обхождении/оставлении инструмента в канале или его извлечении является время, когда случилась поломка. Перелом инструмента в канале на ранних стадиях лечения увеличивает вероятность некачественной хемомеханической обработки, очищения его от дебриса и снижения микробной нагрузки. Если отсутствует возможность обойти инструмент, и при этом он находится не в апикальной трети и не ниже ниже уровня кривизны, рекомендовано извлечение инструмента, особенно в случае, если на предоперационной рентгенограмме имеется очаг радиолюценции в периапикальных тканях.

Тщательное соблюдение рекомендованных принципов в процессе работы с вращающимися никель-титановыми инструментами позволяет минимизировать возникновение случайных переломов инструментов. Когда произошла поломка инструмента в корневом канале, пациент должен быть об этом проинформирован и направлен к врачу-эндодонтисту для оценки клинической ситуации. Необходимо принять решение относительно тактики действий: взвесить преимущества извлечения инструмента по сравнению с возможностью его обойти, либо оставить в канале. Перед принятием решения должна быть проведена тщательная оценка таких интраоперационных факторов, как время поломки, тип сломанного инструмента, длина фрагмента, его положение (апикальное, срединное или корональное), отношение апикальной кривизны к фрагменту, наличие, либо отсутствие апикального периодонтита, вероятность соединяющихся каналов, остаточный объем дентина и возможность визуализации инструмента.

Методики извлечения

Мануальные техники извлечения

Для извлечения фрагментов инструментов было предложено применение ручных файлов (обычно Хедстрем файлов), экскаваторов и различных устройств для захвата фрагментов, например, тонкого кровоостанавливающего зажима, щипцов Штиглица. Н-файлы могут вводиться в систему корневых каналов на различную глубину, в то время как все остальные инструменты удобны только для извлечения металлических объектов, к которым есть доступ через пульповую камеру. Такие инструменты могут помочь только при попытках извлечения серебряных штифтов, либо металлических объектов, не находящихся в канале и легко доступных через пульповую камеру.

Masserann Kit

Masserann Kit (Micro-Mega, Besancon, France) применяется для извлечения металлических фрагментов, включая сломанные эндодонтические инструменты, из каналов. Техника работы таким набором требует  удаления значительного объема дентина для обеспечения доступа трепанов, используемых для захвата фрагментов. Этот метод не подходит для использования в узких и изогнутых каналах с повышенным риском перфорации. Данный набор идеален для удаления фрагментов, расположенных в корональной части корневого канала, где достаточно сложно сделать перфорацию корня при использовании трепанов. Они используются для обнажения металлического фрагмента и расположения его в центре трепана, одновременно с этим освобождая его по периферии. Тубулярные экстракторы самого маленького размера имеют имеют диаметр 1.20 и 1.50 мм. Следовательно, их применение безопасно в каналах  передних зубов большого размера. 

Система Canal Finder

Эта система соединена с пневматическим мотором и обеспечивает движения с одновременной ротацией по и против часовой стрелки. Амплитуда реципрокального движения достигает 1 мм, увеличение скорости вращения при этом уменьшает амплитуду движений. Система с переменным успехом используется для того, чтобы обойти и извлечь фрагменты инструментов.

Набор Cancellier Kit

В наборе Cancellier Extractor Kit (SybronEndo; Orange, California) содержится четыре полых микротрубочки разного размера, приблизительный диаметр которых составляет 0.50, 0.60, 0.70 и 0.80 мм, соответственно. Ультразвуковые инструменты обычно используются для обнажения корональных 3 мм фрагмента, после чего появляется возможность ввести трубочку таким образом, чтобы фрагмент инструмента поместился в нее. После предварительного подбора микротрубочка соединяется с фрагментом - например, при помощи цианоакрилатного клея. Данный метод эффективен для извлечения не рифленых фрагментов, а также если имеются сложности с извлечением файла, который уже свободно лежит в корневом канале. Нужно соблюдать осторожность: нельзя использовать слишком много соединяющего вещества, так как это может привести к случайной блокировке канала. 

Instrument Retrieval System (IRS)

Instrument Removal System (IRS) - механический метод извлечения внутриканальных обструкций, например, серебряных штифтов, обтураторов на носителе или сломанных эндодонтических инструментов. Эта система предназначена для извлечения фрагментов инструментов, локализующихся в прямом участке канала или частично у кривизны. Доступны три инструмента диаметром 0.60 (желтый), 0.80 (красный) и 1.00 мм (черный), которые состоят из микротрубочки и специального стержня. На каждой трубочке имеется маленькая пластмассовая ручка, чтобы улучшить визуализацию во время применения, а также боковое окошко для улучшения механических свойств и скошенный под углом 45° кончик для захвата коронально расположенной части фрагмента. Необходимо использовать ультразвуковые инструменты для того, чтобы обработать пространство вокруг фрагмента инструмента и обнажить его на 2-3 мм. Затем выбирается микротрубочка, которая пассивно входит в предварительно расширенный канал и охватывает открытую часть фрагмента. После позиционирования трубочки в канале стержень такого же размера и цветовой кодировки вводится в нее на всю длину до контакта с фрагментом. Производится фиксация фрагмента при аккуратном повороте стержня против часовой стрелки. Поворот необходим для того, чтобы закрепить, затянуть верхнюю часть фрагмента, сместив его к окошку в  микротрубочке. Если ни один из стержней  соответствующей цветовой кодировки не может обеспечить должную фиксацию фрагмента, необходимо выбрать стержень другой цветовой кодировки для улучшения захвата и успешного его извлечения. 

Ультразвук

Наиболее широко применяемой для извлечения фрагментов инструментов является пьезоэлектрическая ультразвуковая технология и специализированные ультразвуковые инструменты. Ультразвуковой аппарат должен использоваться на пониженной мощности, а ультразвуковые насадки должны быть изогнуты для обеспечения хорошего доступа и визуализации при использовании операционного стоматологического микроскопа. Доступны насадки разного размера с различной формой рабочей части. Выбор производится таким образом, чтобы длина насадки была достаточной для достижения ею фрагмента инструмента, а диаметр должен быть таким, чтобы насадка пассивно входила в канал, обеспечивая при этом оптимальный обзор рабочего поля. Рекомендованы эндодонтические насадки, например, CPR 3D (15 мм) с алмазным покрытием, 4D (20 мм) и 5D (25 мм) (Spartan CPR instruments, Fenton, Missouri), BUC3 (Spartan instruments) и титановые CPR 6 (красный 20 мм), CPR 7 (синий 24 mm) и CPR 8 (зеленая 27 мм). Насадки CPR 3D–5D  имеют активные края, в то время как CPR 6–8 имеют режущий кончик, таким образом, они активны только на кончике.

Для обеспечения беспрепятственного прямолинейного доступа к верхней части фрагмента необходимо создание “опорной площадки”. Кончик ультразвукового инструмента располагают таким образом, чтобы он контактировал с фрагментом, работая на малой мощности. Необходимо всегда работать на наименьшей мощности, что обеспечит необходимую эффективность и безопасность без риска получить осложнения. Главной опасностью при использовании ультразвуковых инструментов в глубине корневого канала является черезмерная выработка тепла, которая приводит к повреждению тканей периодонта, снятию дентина корня, что, в свою очередь, ведет к увеличению риска перфорации и дальнейшей фрагментации сломанного инструмента. Это уменьшает вероятность извлечения и может привести к перелому самой ультразвуковой насадки. Работа ультразвуком ниже уровня устьев ведется без водяного охлаждения для обеспечения визуализации врачом положения ультразвуковой насадки относительно фрагмента инструмента. Ультразвуковые насадки, предназначенные для работы без водяного охлаждения, производятся с покрытием нитрида циркония (ProUltra ultrasonic instruments; Dentsply, Tulsa, Oklahoma). Для сохранения визуализации ассистент может непрерывно направлять поток воздуха для удаления дентинной пыли и время от времени производить ирригацию. Ирригация не только удаляет дентинную пыль, улучшая, таким образом, обзор, но и предотвращает черезмерное нагревание — то есть потенциальное причинение вреда тканям периодонта.

Ультразвуковой насадкой производятся легкие движения против часовой стрелки в области обструкции до создания узкого промежутка. Это действие необходимо для точного снятия дентина и безопасного обнажения нескольких миллиметров фрагмента.

По мере работы ультразвуком фрагмент инструмента должен начать двигаться в канале более свободно, раскручиваясь. Легкие движения насадки между стенкой канала и фрагментом часто приводят к тому, что  фрагмент “выпрыгивает” из канала. В других случаях возможен его захват и извлечение при помощи приспособлений для извлечения, рассмотренных нами ранее.

Рекомендации по извлечению фрагмента инструмента

Извлечение фрагмента инструмента из корневого канала — непростое задание, для выполнения которого необходимо время, соответствующие мануальные навыки и подходящее оборудование, вне зависимости от того, в какой трети корневого канала произошла поломка. Знание анатомии системы корневых каналов, а также наличие стоматологического операционного микроскопа для обеспечения визуализации необходимо для того, чтобы рассмотреть вариант извлечения фрагмента в качестве тактики действий. Приведем некоторые общие рекомендации:

1. Установите, а затем рентгенографически и клинически (посредством тактильного ощущения) подтвердите локализацию фрагмента инструмента. Если фрагмент расположен в области кривизны или за ней, извлечение менее предсказуемо.
2. Принимайте во внимание время перелома инструмента. Чем раньше это произошло,тем менее качественной была обработка, что, в свою очередь, увеличивает риск неудачи.
3. Обратите внимание на то, есть ли в периапикальных тканях очаг радиолюценции. Это может оказать значительное влияние на долгосрочный прогноз, особенно при наличии в канале фрагмента инструмента.
4. Попробуйте вначале попытаться обойти фрагмент ручными К-файлами малого размера. Большинство корневых каналов имеет эллиптическую форму, что дает возможность обойти фрагмент. В некоторых случаях, когда каналы сходятся в апикальной трети, можно обойти инструмент, используя второй канал. Попытки обойти фрагмент, используя вращающиеся инструменты, недопустимы. Иногда, если обхождение совершается инструментами больших размеров, фрагмент может быть расшатан или смещен при использовании в дальнейшем ультразвука.
5. Если обойти инструмент не представляется возможным, и есть вероятность, что наличие его в корневом канале отрицательно скажется на прогнозе (с учетом пунктов 1-3), возможно, стоит направить пациента к узкому специалисту.
6. Прямолинейный доступ к расположенному коронально концу фрагмента инструмента необходим для безопасной обработки дентина, во избежание образования апикального уступа, транспортации канала и перфорации. “Опорная площадка” создается либо модифицированными борами Gates Glidden, либо инструментами LightSpeed. Необходимо обращать внимание на анатомию корневого канала, так как имеется высокий риск перфорации корня, а также иметь в своем распоряжении микроскоп. Для создания опорной площадки выбирается Gates Glidden подходящего размера: его диаметр на поперечном сечении должен слегка превышать диаметр фрагмента инструмента. В многокорневых зубах чаще всего используются боры Gates Glidden №1-4, чей максимальный диаметр составляет 0.50, 0.70, 0.90 и 1.10 мм, соответственно. Для видоизменения кончика инструмента производят обрезание перпендикулярно оси на уровне максимального поперечного диаметра. Модифицированный бор вводится в предварительно расширенный канал, приводится в движение на малых оборотах (300 оборотов в минуту) в апикальном направлении до легкого соприкосновения с наиболее коронально расположенным участком обструкции. Таким образом, создается опорная площадка, которая в дальнейшем позволяет ввести ультразвуковой инструмент. Правильное выполнение таких этапов, как создание прямолинейного коронкового и корневого доступа, а также наличие должного увеличения и освещения обеспечивает визуализацию наиболее коронально расположенной части фрагмента инструмента. Для улучшения обзора корневой обструкции канал должен быть тщательно промыт и высушен до начала работы ультразвуком. Обратите внимание, что использование боров Gates Glidden допускается только в прямом участке канала, ни в коем случае не в области кривизны (Рис. 3).
7. Перед применением любой методики извлечения необходимо закрыть устья рядом расположенных каналов, если таковые имеются, ватными шариками во избежание неприятностей в виде попадания фрагмента в другой канал в процессе его извлечения.
8. Соответствующая ультразвуковая инструментация проводится для того, чтобы создать вокруг фрагмента свободное пространство глубиной  2-3 мм. Выбор насадок зависит от его локализации. Работа ведется аккуратно, в предсказуемой манере, с хорошим освещением и под увеличением. Необходимо с осторожностью использовать ультразвуковые инструменты из титанового сплава, например, CPR 6–8. Это узкие, длинные насадки с параллельными сторонами и активным кончиком. Несмотря на гибкость, кончик инструмента может быть подвержен перелому при приложении черезмерной силы или при работе на высокой мощности. Необходимо соблюдать особую осторожность при работе с этими инструментами, а также работать легкими движениями (подобно движениям при работе графитным карандашом). Насадки совершают движения против часовой стрелки вокруг фрагмента инструмента для освобождения его от подлежащего дентина. Удаление подлежащего дентина производится медленно и осторожно, с водным и воздушным охлаждением. Возможно однократное применение  второй насадки: CPR 5D с алмазным покрытием. Насадка должна контактировать только с металлическим фрагментом. Она является очень агрессивной, поэтому с осторожностью применяется рядом с дентином.  Использование двух различных типов металлических насадок с различной частотой может дать эффект коронального смещения фрагмента. Инструмент из нержавеющей стали будет поглощать ультразвуковую энергию всем корпусом и начнет двигаться раньше. Никель-титановые инструменты, в свою очередь, поглощают энергию в точке соприкосновения, что может привести к уменьшению размера фрагмента из-за стирания его граней. Поэтому очень важно дотрагиваться до фрагмента настолько редко, насколько это возможно. Тогда любая применяемая ультразвуковая энергия распределяется через окружающий дентин, благодаря чему становится возможным извлечение фрагмента единым блоком (см. Рис. 3).
9. Если фрагмент подвижен, можно попытаться обойти его К-файлами размера 06 или 08. Если попытка оказалась успешна, мы возвращаемся к первоначальной длине канала. Далее необходимо обойти фрагмент, постепенно увеличивая размер инструментов, и, следовательно, пространство вокруг фрагмента. Дальнейшее применение ультразвука поможет увеличить его подвижность и обеспечить продвижение в корональном направлении. Нужно помнить, что после обхождения фрагмента инструмента необходимо поддерживать эту апикальную проходимость. Очень легко протолкнуть фрагмент апикальнее, особенно при черезмерно быстром введении в канал больших размеров К-файлов.
10. Было бы неоправданно использовать в канале вращающиеся инструменты, если фрагмент сломанного инструмента еще не извлечен. Для захвата и дальнейшего извлечения фрагмента допускается введение в канал Н-файла. Если фрагмент располагается в корональной или средней трети, возможно применение одной из методик извлечения, рассмотренных ранее.
11. Попытки извлечения фрагмента, расположенного за апикальной кривизной, рискованны, и, вероятно, безуспешны. Количество дентина, который может быть безопасно удалён, минимально, а риск сделать перфорацию-велик. Запомните, что не все случаи заканчиваются извлечением инструмента. Иногда, если инструмент получилось обойти, формирование и пломбирование канала вместе с фрагментом может быть успешным.
12. При безуспешности попыток извлечения фрагмента и персистенции симптоматики, необходимо рассмотреть альтернативные методы лечения: апикальную хирургию, реплантацию зуба или его удаление.
13. Пациент всегда должен быть проинформирован о переломе инструмента и потенциальных рисках, связанных с его извлечением. Целью лечения должно стать максимальное сохранение твердых тканей зуба. Возможность получить доступ к фрагменту и извлечь его будет зависеть от поперечного диаметра, длины и кривизны канала. Как правило, если фрагмент невозможно визуализировать в канале, вероятность его извлечения является крайне низкой. Последующие попытки извлечения таких обструкций увеличивают вероятность ятрогенных осложнений, таких, как перфорация корня, влияющих на дальнейший результат лечения.

Клинические случаи

Случай 1: обхождение фрагмента инструмента. Здоровый 29-летний пациент был направлен с целью проведения повторного эндодонтического лечения зуба 1.6. Стоматолог общей практики заметил фрагмент сломанного К-файла из нержавеющей стали в мезиальном щечном корне. По результатам клинического обследования, зуб асимптоматичен. Рентгенологическое исследование подтвердило ранее проведенное эндодонтическое лечение. Каналы запломбированы негомогенно, не доходя до верхушек. В апикальной трети мезиального щечного корня за кривизной обнаружен фрагмент инструмента. Определялся обширный очаг радиолюценции в периапикальных тканях. После проведения диагностического препарирования и оценки возможности восстановления, зуб признан пригодным к восстановлению литой культевой штифтовой вкладкой. Далее производилась распломбировка каналов с применением комбинации механических и химических методов (хлороформ и Н-файлы). Достигнута проходимость дистального щечного и небного каналов. Мезиальный щечный-1 канал был заблокирован, поэтому инструмент обойти не удалось. Для поиска дополнительных, ранее нелеченных мезиального щечного - 2 и 3 каналов мезиально, применялся ультразвук. Все мезиальные щечные каналы сливались в области верхушки. Хемомеханическую обработку завершало использование ручных инструментов из нержавеющей стали техникой step-back, отступая 0.5 мм, и ирригация гипохлоритом натрия 2.5%. Каналы временно запломбированы пастой на основе гидроокиси кальция на 4 недели. Далее все пять каналов запломбированы методом латеральной компакции холодной гуттаперчи (апикально) и латеральной компакции разогретой гуттаперчи с силером на основе цинкоксидэвгенола (Roth cement). Зуб был восстановлен коронаро-радикулярной реставрацией из амальгамы по Nayyar. Данный пример демонстрирует сложность в подходе к каждому отдельно взятому случаю. Решение об извлечении, обхождении, либо оставлении фрагмента инструмента в корневом канале зависит не только от его расположения, но и от дополнительных факторов. В этом случае наличие дополнительных каналов позволило провести ирригацию в апикальной трети мезиального корня, увеличив шансы на успешный исход. Извлечение инструмента было бы сопряжено с риском перфорации. Резекция верхушки корня была бы единственным возможным методом лечения при отсутствии признаков заживления очага в периапикальных тканях (Рис. 4).

Случай 2: Оставленный фрагмент инструмента в корневом канале. Мужчина, 46 лет, был направлен к специалисту для извлечения фрагмента инструмента в апикальной трети мезиального щечного корня зуба 4.6 (Рис. 5).

Стоматолог общей практики предпринял попытку эндодонтического  лечения через существующую цельнолитую реставрацию, что привело к поломке никель-титанового вращающегося инструмента 25/06 во время хемомеханической обработки. Во время клинического обследования пациент был асимптоматичен. Рентгенологическое исследование подтвердило факт наличия фрагмента инструмента в апикальной трети мезиального щечного корня за кривизной. После формирования полости доступа, наличие инструмента, обойти который не представлялось возможным, подтвердилось. Невозможно было визуализировать инструмент в стоматологический операционный микроскоп, поэтому  показания к формированию “опорной площадки” отсутствовали. Существовала большая вероятность перфорации. Так как какие-либо симптомы у пациента отсутствовали, было принято решение оставить инструмент in situ, потому что известно, что появление проблем в будущем требовало бы принятия таких мер, как удаление зуба или резекции верхушки корня. После завершения хемомеханической обработки, каналы запломбировали гидроокисью кальция сроком на 3 месяца. Пациент не предъявлял никаких жалоб и изъявил желание сохранить зуб. Обтурация проводилась методом вертикальной компакции разогретой гуттаперчи с AH plus в качестве силера. После постановки временной реставрации пациент направлен к стоматологу общей практики для постоянного восстановления коронковой части зуба.

Случай 3: Извлечение фрагмента инструмента, локализованного в корональной трети канала. 56-летний пациент был направлен к узкому специалисту для лечения зуба 2.6. В небном канале имелся фрагмент сломанного инструмента (эндодонтический эксплорер), препятствующий обработке канала (Рис. 6).

Клиническая рентгенограмма подтвердила наличие рентгеноконтрастного конусного объекта в небном канале. Периапикальный очаг радиолюценции связан с небным корнем. После создания доступа, наличие инструмента подтверждено клинически. Визуализация достигнута при помощи операционного стоматологического микроскопа. Инструмент извлечен после аккуратной обработки ультразвуком по периферии.

Случай 4: Извлечение фрагмента каналонаполнителя Lentulo. Пациентка, 30 лет, была направлена с целью эндодонтического лечения зуба 1.4. Пациентка испытывала острую боль и дискомфорт, связанные с данным зубом, что побудило ее обратиться к стоматологу. Ее лечащий врач, стоматолог общей практики, провел срочную экстирпацию пульпы с минимальной механической обработкой. Во время внесения в каналы пасты, каналонаполнитель Lentulo №25 сломался в щечном канале. При клиническом обследовании выявлена небольшая чувствительность при перкуссии, хотя в целом отмечалось улучшение. Проведенное рентгенологическое исследование подтвердило наличие  сломанного каналонаполнителя Lentulo. Имелся очаг радиолюценции в периапикальной области. Доступ производили осторожно, во избежание дальнейшего перелома коронально расположенного фрагмента инструмента. Каналонаполнитель Lentulo визуализировался через пульповую камеру. Сначала проводилась обработка небного канала, проходимость достигнута. Обхождение фрагмента в щечном канале производилось К-файлами малых размеров (08 и 10), таким образом, проходимость была достигнута. Инструменты большего размера (№15) не входили на полную длину. После применения ультразвука на малой мощности, фрагмент инструмента занял более свободное положение в канале. При помощи щипцов Штиглица произведен захват кончика фрагмента инструмента, а затем и извлечение его из канала движениями против часовой стрелки. Хемомеханическая обработка завершена без дальнейших осложнений (Рис. 7).

Случай 5: Извлечение фрагмента инструмента, локализующегося в апикальной трети канала. Во время эндодонтического лечения  произошел перелом никель-титанового вращающегося инструмента 25/06 в мезиальном корне зуба 4.6. Перелом произошел в апикальной трети мезиального щечного корня. После создания полости доступа фрагмент инструмента визуализируется в стоматологический операционный микроскоп. При помощи модифицированного Gates Glidden создана опорная площадка. Необходимо применять Gates Glidden с осторожностью, чтобы избежать черезмерного препарирования в зонах риска. Далее для обхождения фрагмента использовались К-файлы. Дистальный и мезиальный язычный каналы были временно закрыты ватными шариками, во избежание попадания в них фрагмента инструмента во время его извлечения. Ультразвук применялся по периферии от фрагмента с минимальным апикальным давлением. После работы таким образом в течение 10 минут инструмент лежал в канале свободнее, что, в конце концов, привело к его извлечению. Хемомеханическая обработка была завершена, каналы временно запломбированы пастой на основе гидроокиси кальция на 7 дней. Пациент назначен на пломбирование каналов перед направлением к стоматологу общей практики для постановки постоянной коронковой реставрации (Рис. 8).

Клинические советы и подсказки по уменьшению частоты встречаемости перелома инструментов

• Всегда создавайте ковровую дорожку и убеждайтесь в проходимости канала при помощи ручных инструментов малого размера (№10).
• Обеспечьте прямолинейный доступ.
• Применяйте методику crown-down и эндомотор с контролем торка и рекомендуемыми производителем для каждого инструмента, который вы используете, настройками.
• Избегайте активации режима автореверса: медленно вводите инструмент в канал или переключайтесь на высокие значения торка.
• Касайтесь инструмента легко, избегайте черезмерного давления на любые инструменты до встречи ими препятствия
• Используйте “клюющие” движения с настолько длинной амплитудой, насколько это возможно, в зависимости от анатомии канала.
• Не проводите обработку корневых каналов в сухом операционном поле.
• Практика — залог успеха. Поэтому посещение курсов/семинаров, а также работа на эндоблоках и удаленных зубах поможет приобрести мануальные навыки и тактильную чувствительность, необходимые для предупреждения поломки инструмента в канале.
• Не задерживайтесь на одном месте при работе машинными инструментами, особенно в изогнутых каналах.
• Регулярно проверяйте инструменты и витки во время работы, желательно под увеличением. Наличие факта раскручивания инструмента должно насторожить клинициста и предупредить его о сложной анатомии канала. Такой файл должен немедленно утилизироваться.
• Необходима своевременная и тщательная обработка канала.
• Необходимо раннее выявление каналов со сложной анатомией. Радиусы и углы кривизны должны быть заранее установлены, предупреждая о возможности неблагоприятного исхода.
• Необходимо аккуратно работать в случаях, если каналы сходятся. Обычно риск поломки инструмента увеличивается при работе в мезиальном корне нижних моляров, где имеется резкая кривизна из-за слияния каналов.