Образовательная платформа для врачей-стоматологов

Бесплатных просмотров

0

Для доступа к статьям без ограничений оформите подписку

  • Более 1500 статей
  • 3 новых статьи в неделю
  • Без автопродления

Оформить подписку

Применение КЛКТ в эндодонтии

Robert Kelly
эндодонтия

В данной статье обсуждаются основные области применения конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии на основании ряда последних опубликованных литературных данных. Нет сомнений в том, что использование конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии расширяется благодаря ее преимуществам по сравнению с другими методами рентгенографии. Однако это происходит также за счет увеличения лучевой нагрузки на организм. Поэтому использование данного метода должно быть обоснованным, повышать качество диагностики и положительно влиять на процесс принятия решений клиницистом.

Использование рентгенологических методов исследования является неотъемлемой частью современной эндодонтии. Известно, что традиционные методы двухмерной рентгенографии имеют ряд недостатков с точки зрения эффективности диагностики. Например, из-за таких факторов, как анатомический шум и геометрические искажения. Конусно-лучевая компьютерная томография все чаще используется во всем мире как метод трехмерной визуализации, которая позволяет избавиться от недостатков прицельных двухмерных рентгенограмм, особенно в сложных случаях.

В этой статье основное внимание уделяется потенциальному использованию конусно-лучевой компьютерной томографии в различных эндодонтических ситуациях, демонстрируются наиболее актуальные фактические данные и мнения большинства эндодонтических сообществ.

Диагностика апикального периодонтита

Множество исследований, проведенных как на людях, так и на животных, при условии соблюдения высоких эталонных стандартов показали, что КЛКТ является более точным методом выявления апикального периодонтита, чем традиционные двухмерные прицельные рентгенограммы. Это связано с тем, что КЛКТ позволяет избавиться от недостатков обычных двухмерных прицельных рентгенограмм.

Доказано, что лечение корневых каналов зубов с рентгенологическими признаками апикального периодонтита имеет более низкие показатели успешности, по сравнению с зубами без рентгенологических признаков. Едва заметные или "скрытые" периапикальные изменения, которые могут быть упущены врачом-стоматологом или которые просто невозможно визуализировать с помощью прицельной двухмерной рентгенограммы, могут быть обнаружены с помощью КЛКТ (Рисунок 1), что однозначно потенциально может привести к более ранней диагностике и лечению эндодонтических заболеваний, а также предостеречь от принятия неправильных решений в плане лечения.

Kruse и другие исследователи использовали гистопатологическое исследование на трупах в качестве эталонного стандарта, чтобы показать, что диагностическая точность КЛКТ зависит от ранее проведенного лечения зуба. В зубах с незапломбированными корневыми каналами точность диагностики выше, чем в зубах с ранее запломбированными корневыми каналами. Тем не менее точность диагностики была высокой во всех случаях. Рентгенологический вид периодонтальной связки может варьировать при визуализации с помощью КЛКТ, особенно по сравнению с прицельной рентгенограммой. Также существует риск "гипердиагностики" апикального периодонтита. Было высказано предположение, что способность клинициста интерпретировать и диагностировать признаки периапикального периодонтита при проведении КЛКТ зависит от их опыта, и поэтому необходима соответствующая подготовка.

КЛКТ полезна в случаях неспецифических, плохо визуализируемых одонтогенных (т.е. в ранее эндодонтически пролеченных зубах, при пропущенной анатомии) или неодонтогенных очагов, которые могут свидетельствовать о наличии или отсутствии стоматологической патологии.

Анатомия корневых каналов

Клиницисты могут недооценивать истинную сложность анатомии корневого канала при оценке рентгенографических изображений из-за двухмерной природы прицельных снимков и связанного с этим рентгенографического "анатомического шума". А также из-за не учета возрастных изменений или особенностей, присущих определенной популяции.

Было доказано, что КЛКТ более точна, чем прицельная рентгенограмма, особенно для диагностики особо сложной анатомии корневых каналов, такой как наличие дополнительных корневых каналов или наличие необычных анатомических вариаций с точки зрения морфологии корневого канала. Было подчеркнуто, что стоматологам-эндодонтистам не удалось выявить наличие дополнительных корневых каналов в 41% случаев при использовании только прицельных рентгенограмм, по сравнению с теми, кто использовал также КЛКТ-исследования. Аналогичным образом, значительная доля вторых мезиобуккальных каналов (MB2) была выявлена только при дополнительном использовании КЛКТ.

КЛКТ почти повсеместно показана в случаях с аберрантной анатомией, таких как инвагинация зубов, несформированные или сросшиеся зубы. Дополнительная информация, полученная в результате проведения КЛКТ в

этих ситуациях, информирует клинициста о количестве, местоположении и вероятных препятствиях, с которыми можно столкнуться во время лечения (Рисунок 2). Благодаря более широкому использованию трехмерной визуализации в исследованиях (таких как микроКТ и КЛКТ), повышению осведомленности о широком спектре анатомических вариаций зубного ряда человека, была внедрена новая система классификации морфологии корней и каналов, а также зубных аномалий.

Современные и новые показания к применению КЛКТ позволяют комбинировать 3D-оптическое сканирование и данные КЛКТ для изготовления эндодонтических навигационных шаблонов с направляющими втулками для облегчения доступа к пульпарной полости зуба при эндодонтическом лечении в зубах с облитерацией пульпарной камеры. Такой метод позволяет осуществить трехмерную навигацию в эндодонтической микрохирургии. Предполагаемые преимущества включают создание оптимального доступа к полости зуба, снижение болевой чувствительности манипуляции, сокращение времени проведения манипуляции, а также меньшее ятрогенное повреждение. Эти наборы данных используется с программными пакетами, такими как 3D EndoTM (Dentsply Sirona), для улучшения планирования лечения и снижения уровня стресса врачей-стоматологов, поскольку они имеют удобный интерфейс, позволяющий четко визуализировать и измерять длины корневых каналов, а также прогнозировать потенциальные риски.

Проведение КЛКТ желательно для полной оценки сложных систем корневых каналов перед эндодонтическим лечением (например, с инвагинацией зуба).

Рисунок 1 Двухмерная пленочная рентгенограмма переднего зубного ряда нижней челюсти. Коронарный срез КЛКТ, демонстрирующий апикальный периодонтит, зуба 41 (желтая стрелка), который не был виден на двухмерной пленочной рентгенограмме (красная стрелка).

Рисунок 2 а) Обычная пленочная рентгенограмма передних зубов нижней челюсти. b, c) Соответствующие аксиальные и сагиттальные срезы КЛКТ, демонстрирующие анатомию необработанного корневого канала (желтые стрелки), приводящую к сопутствующему апикальному периодонтиту (красная стрелка)

Повторное эндодонтическое лечение

Основные недостатки эндодонтического лечения и причины заболеваний после лечения корневых каналов практически не могут быть выявлены с помощью двухмерных прицельных рентгенограмм. КЛКТ-диагностика с большей вероятностью выявит необработанную анатомию корневого канала, перфорации, пустоты или недостаточное пломбирование корневого канала (Рисунок 3), все это может оказать негативное влияние на исход первичного лечения. Тщательная интерпретация и хорошее понимание недостатков КЛКТ обязательны, особенно при пломбировании корневых каналов. Так, например, появление артефактов, вызванных усилением луча, может быть ошибочно диагностировано как пропущенный канал, пустота или даже вертикальный перелом корня.

Было установлено, что дополнительная информация, полученная в результате проведения КЛКТ, оказывает влияние на процесс принятия решений и планирования лечения в случаях персистирующего заболевания.

Rodriguez и другие исследователи продемонстрировали, что использование КЛКТ оказывало влияние на лечение не только у врачей стоматологов-эндодонтистов, но и у стоматологов других профилей, особенно в сложных клинических случаях.

КЛКТ помогает при проведении повторного нехирургического лечения пациентов с возможными необработанными каналами и/или осложнениями предыдущего лечения (например, перфорациями).

Рисунок 3 а) Обычная пленочная рентгенограмма передних зубов нижней челюсти b, c) Соответствующие аксиальные и сагиттальные срезы КЛКТ, демонстрирующие анатомию необработанного корневого канала (желтые стрелки), что является причиной апикального периодонтита (красная стрелка)

Эндодонтическая хирургия

КЛКТ была рекомендована в качестве полезного диагностического инструмента для планирования лечения в эндодонтической хирургии. Это обеспечивает более точный метод определения пространственного расположения и взаимосвязи периапикальных поражений зубов с персистирующим заболеванием и окружающими

структурами. Кроме того, это позволяет правильно идентифицировать пропущенную анатомию (Рисунок 4). Также проведение конусно-лучевой компьютерной томографии влияет на диагностику, планирование лечения и потенциально улучшает результаты лечения.

Для многокорневых зубов хирургический метод может быть селективен и использоваться только для корня с периапикальными изменениями, что облегчает хирургическую процедуру, сокращает время лечения и улучшает результаты. Объем и точность информации, предоставляемой КЛКТ, не может сравниться с информацией, полученной с помощью прицельной рентгенографии. КЛКТ может использоваться в качестве точного инструмента для измерения размеров корня, расстояния и идентификации важных анатомических структур, таких как нижнечелюстной канал, ментальное отверстие, верхнечелюстная пазуха. Также данный вид диагностики позволяет измерить толщину кортикальной и губчатой костей, определить положение и наличие костных дефектов, визуализировать ориентацию длинной оси корня зуба по отношению к кортикальной пластинке для измерения правильной глубины и положения бора, идентифицировать перешеек и другие аномалии строения зуба. Большую часть этой информации невозможно получить с помощью двухмерной прицельной рентгенограммы.

Несколько авторов описали использование данных КЛКТ для изготовления пользовательских хирургических руководств, для ретракции мягких тканей, селективной остеотомии и резекции корня.

Рекомендуется проводить предоперационную оценку клинической ситуации с помощью КЛКТ перед сложной перирадикулярной хирургией, чтобы оценить близость смежных анатомических структур, а также характер периапикальных поражений.

Рисунок 4 a) Обычная пленочная рентгенограмма, демонстрирующая потерю костной ткани на мезиальной поверхности зуба 12 (зеленая стрелка). b-d) Коронарно-апикальные последовательные аксиальные срезы КЛКТ, демонстрирующие наличие допоолнительного небного корня в этом же зубе (желтые стрелки). Эти срезы также продемонстрировали отсутствие сообщения между корневым каналом основного корня и дополнительным небным корнем. Красная стрелка указывает убыль костной ткани между основным и дополнительным корнем. e) На сагиттальном срезе четко видно наличие дополнительного корня.

Травма зубов

Обычная пленочная рентгенография (а также горизонтальная и вертикальная параллаксная рентгенография) рекомендуются для оценки и диагностики травматических повреждений зубов. Однако из-за присущих двухмерным прицельным рентгенограммам недостатков, существенные признаки травмы могут быть упущены из виду.

Преимущества использования КЛКТ при локализованной зубочелюстно-альвеолярной травме включают возможность точной диагностики и планирования соответствующего вмешательства (при необходимости) на основе однократного проведения КЛКТ небольшой области исследования. Клиницист также может осмотреть соответствующие мягкие ткани на наличие каких-либо инородных тел, которые могли быть смещены туда во время травмы.

Было установлено, что проведение КЛКТ после травмы зубов обеспечивает более объективное обследование и оценку (Рисунок 5) твердых тканей зуба, а также связанного с ними периодонта. Кроме того, было доказано, что обследование с применением КЛКТ более чувствительно к выявлению переломов альвеолярной кости по сравнению с двухмерными прицельными снимками.

Психология пациентов, особенно молодых пациентов после травмы зубов, может быть одним из факторов, которые не позволяют сделать внутриротовую рентгенограмму вовсе или делают этот метод слишком неудобным для эффективного выполнения. Экстраоральная КЛКТ более удобна с точки зрения комфорта пациента, а также потенциально снижает лучевую нагрузку, поскольку в дополнение к окклюзионным рентгенографическим изображениям обычно требуется несколько прицельных снимков в разных проекциях. Кроме того, "поздние" осложнения, возникающие после травмы зубов, такие как резорбция костной ткани или апикальный периодонтит, могут быть обнаружены на более ранней стадии и лечение может быть начато быстрее.

КЛКТ следует рассматривать для диагностики, ведения и последующего наблюдения за локализованными комплексными травмами зубов, ведь она позволяет исследовать, а также выявлять любые значительные ранние или поздние патологические процессы, связанные с травмами зубов.

Конусно-лучевая компьютерная томография может повысить точность и достоверность диагностики сложных случаев травмы зубов, что улучшает качество лечения

Рисунок 5 а) Обычная прицельная рентгенограмма левого центрального резца верхней челюсти после травматического повреждения зубов, на которой виден сочетанный перелом коронки и корня; однако на обычной пленочной рентгенограмме не видно точное местоположение или протяженность перелома (желтые стрелки). b) Сагиттальный срез КЛКТ, на котором видно точное местоположение перелома коронки и корня (красная стрелка).

Диагностика и лечение резорбции корня

Хорошо известно, что ограничения двухмерных прицельных рентгенограмм могут привести к неправильной оценке и неправильной диагностике резорбтивных поражений, что приводит к неэффективному или ненадлежащему лечению.

Резорбтивные поражения, распространяющиеся в вестибуло-оральной плоскости, могут быть точно оценены только с помощью КЛКТ (Рисунок 6), которая может быть особенно актуальна для исследования наличия перфораций. Прогноз различных методов лечения может зависеть от этой информации. Лабораторные исследования продемонстрировали повышенный уровень точности КЛКТ для выявления внутренней и внешней резорбции корня.

Клинические последствия повышенной точности и дополнительной информации, полученной с помощью КЛКТ по сравнению с прицельными рентгенограммами, привели к принятию более подходящих лечебных решений для лечения резорбции корня, как было продемонстрировано Patel и подтверждено другими клиническими исследованиями.

Воспалительную резорбцию корня легче обнаружить при использовании КЛКТ, по сравнению с прицельной рентгенограммой. Полную протяженность и истинную природу наружной цервикальной резорбции зуба трудно оценить, используя только прицельные рентгенограммы. Эти резорбтивные лакуны могут иметь различные рентгенографические особенности из-за различного распространения внутри зуба, расположения и относительного содержания фиброваскулярной и/или костеподобной ткани. Эти особенности более заметны при проведении КЛКТ (Рисунок 6), которые оказывают влияние на планирование лечения. Предыдущая двухсоставная классификация Heithersay не проводит четкого различия между распространением дефектов цервикальной части зуба по окружности и потенциальным вовлечением пульпы. Когда эта классификация была использована как при моделировании поражений цервикальной части зуба, так и в клиническом исследовании, был сделан вывод, что классификация Heithersay не была точной для выявления поражений пришеечной части зуба. Кроме того, двухмерные прицельные рентгенограммы показали более плохие результаты, чем КЛКТ, с точки зрения точности определения локализации и распространения по окружности, что в конечном итоге приводило к более плохим вариантам лечения, когда использовались только двухмерные прицельные рентгенограммы. 3D-классификация была введена Patel и другими исследователями для описания поражений пришеечной части зуба с использованием дополнительной информации, полученной при сканировании КЛКТ. Важность КЛКТ в лечении поражений пришеечной части зуба была подчеркнута в заявлении Европейского общества эндодонтистов о позиции по внешней резорбции цервикальной части зуба.

КЛКТ показана для оценки и/или лечения наружной резорбции корня, которая клинически, по-видимому, потенциально поддается лечению

Рисунок 6 а) Прицельная рентгенограмма, демонстрирующая обширную наружную цервикальную резорбцию зуба, поражающую левый центральный резец верхней челюсти (зеленые стрелки). b) Сагиттальный срез КЛКТ, на котором видны входные ворота (желтая стрелка) и с) аксиальный срез того же зуба, демонстрирующий обширное распространение (красная стрелка)

Вертикальные переломы корня

Точная диагностика вертикального перелома корня часто осложняется неспецифическими симптомами, а также рентгенологическими трудностями в обнаружении. Это объясняется тем, что на прицельной рентгенограмме вертикальный перелом корня виден только в том случае, если корень значительно смещен относительно проекции рентгеновского луча.

Существуют значительные различия в точности КЛКТ для обнаружения вертикального перелома корня в лабораторных исследованиях и исследованиях in vivo. Также точность зависит от метода, используемого для диагностики перелома, степени сепарации корня и программного обеспечения КЛКТ, используемого для реконструкции и просмотра изображения. Все эти факторы могут оказывать влияние на визуализацию. К сожалению, даже использование методов прямой визуализации анатомии корня (например, при хирургическом вмешательстве) может оказаться недостаточным для постановки точного диагноза, поскольку может оказаться невозможным визуализировать всю пораженную структуру зуба.

Кроме того, рентгенографические артефакты, которые возникают от материалов для пломбирования корневых каналов, могут, оказать негативное влияние на чувствительность и специфичность КЛКТ для выявления переломов корней, которые могут привести к неправильному диагнозу и/или тактике лечения. Наличие металлических штифтов аналогичным образом снижает диагностическую эффективность КЛКТ из-за появления артефактов. Однако стекловолоконные штифты, по-видимому, не оказывают негативного влияния на КЛКТ при диагностике вертикального перелома корня. По-видимому, нет достаточного количества литературных данных, оправдывающих использование КЛКТ для диагностики

вертикального перелома корня. Однако определенные маркеры, такие как локализованная деструкция костной ткани и характер костной деструкции, как

показано на Рисунке 7, могут указывать на наличие вертикального перелома корня. Кроме того, обычно, когда вертикальный перелом корня виден на КЛКТ, он должен обнаруживаться и клинически, и с помощью прицельных рентгенограмм, поэтому КЛКТ не является оправданным методом в данном клиническом случае.

Проведение КЛКТ рекомендовано для выявления едва заметных периапикальных изменений костной ткани (вторичных), указывающих на переломы корня, когда клиническое обследование и обычные методы визуализации не являются информативными.

Рисунок 7 а) Рентгенограмма первого моляра нижней челюсти слева. b-d) Соответствующие корональные, сагиттальные

и аксиальные срезы КЛКТ, демонстрирующие сопутствующие дефекты периодонта, указывающие на вертикальный

перелом корня (желтые стрелки), которые не были видны на прицельной рентгенограмме.

Ограничения

КЛКТ имеет более высокую дозу облучения, чем обычные прицельные рентгенограммы. Lubele и другие исследователи сообщили, что эффективная доза облучения трех различных томографов варьировалась от 13 до 82 мкЗв, в зависимости от томографа и интересующей области исследования. Pauwels и другие исследователи сообщили о больших расхождениях в эффективной дозе облучения (от 19 до 368 мкЗв) между томографами. Однако при исследовании малой области эффективная доза может быть сведена к минимуму до 19-44 мкЗв с помощью высококачественных компьютерных томографов.

Возникновение артефактов является также хорошо описанным ограничением при проведении КЛКТ. Присутствие рентгеноконтрастных реставрационных материалов (амальгамы, имплантатов, металлических коронок и штифтов) и даже материалов для пломбирования корневых каналов может привести к появлению значительных артефактов, снижающих диагностическую ценность получаемых изображений, особенно при некоторых эндодонтических патологиях, таких как вертикальный перелом корня. Фотоны с более низкой энергией в рентгеновском пучке КЛКТ поглощаются материалами высокой плотности, что приводит к "упрочнению" рентгеновского пучка с более высокой энергией (Рисунок 8). Это приведет к появлению двух типов артефактов:

1) "чашкообразных" – искажение металлических структур и

2) "полосообразных" – появление более темных полос между двумя рентгеноконтрастными объектами.

Алгоритмы уменьшения металлических артефактов были созданы для уменьшения некоторых последствий, связанных с упрочнением луча, для улучшения качества изображения. Это обычно достигается с помощью программного обеспечения для постобработки во время реконструкции изображения. Эти алгоритмы могут обнаруживать области, затронутые упрочнением луча (артефакты в виде чашечек и полос), и анализировать окружающие интактные зоны, чтобы определить оттенки серого, которые следует искать в областях, измененных артефактом. Результат приблизительно соответствует истинной структуре и может быть ошибочно интерпретирован программным обеспечением, поэтому их необходимо использовать с осторожностью. Программное обеспечение для постобработки более эффективно при 360-градусном сканировании, особенно при наличии металлических предметов, но менее эффективно при возникновении артефактов в областях, прилегающих к гуттаперче.

Другим аспектом, который может существенно повлиять на качество КЛКТ-изображения, является движение пациента. Каждое сканирование в томографе может занимать до 20 секунд, и если в это время произошло смещение пациента, потребуется повторное сканирование. Незначительное перемещение снижает качество изображения и визуализации мелких деталей. Можно использовать приспособления, позволяющие свести к минимуму движения, такие как подголовники или сокращение времени экспозиции (экспозиция на 180 или 360 градусов). До сих пор иногда бывает трудно получить хорошие изображения, имеющие диагностическую ценность у детей, пожилых пациентов и пациентов с неврологическими нарушениями, такими как болезнь Паркинсона.

Рисунок 8 а) Прицельная рентгенограмма левого центрального резца верхней челюсти, на которой четко видна штифтовая конструкция после пломбирования корневого канала.

b) Соответствующий корональный срез КЛКТ, на котором видно значительное увеличение жесткости пучка и рассеяние от металлического анкерного штифта.

Заключение

КЛКТ помогает превзойти недостатки обычной пленочной прицельной рентгенографии.

Дополнительная информация, полученная из КЛКТ, может значительно повысить точность диагностики и, следовательно, улучшить планирование лечения, а также информировать клиницистов и пациентов о потенциальном результате любого вмешательства.

Преимущества КЛКТ должны перевешивать любые потенциальные риски, которые могут быть связаны с дополнительным облучением, и поэтому необходимо соблюдать принципы "максимально низкого уровня облучения ". Необходимо придерживаться принципа «обоснованности». Это подразумевает, что каждое проведение КЛКТ должно быть адаптировано к индивидууму, а также к его диагностическим потребностям. Это особенно важно при рассмотрении возможности сканирования молодых (более радиочувствительных) пациентов. Важно, чтобы пациенты прошли соответствующую подготовку перед проведением КЛКТ.

 

66 просмотров

В избранное

Поделиться в соцсетях

Вход / Регистрация

Введите номер телефона, мы отправим вам СМС с кодом подтверждения

Номера телефонов могут начинаться только
на +7 (Россия) или +375 (Беларусь)