Раскрытие и формирование полости доступа и локализация корневых каналов

Эндодонтическая триада, включающая биомеханическое препарирование, дезинфекцию и полноценную обтурацию пространства корневого канала (КК), остается основой эндодонтического лечения (ЭЛ). Однако, даже если доступ к устьям КК и апикальным отверстиям обеспечен правильно, то достижение целей данной триады все равно будет трудоемким. Главной целью ЭЛ является создание условий, в которых организм сможет излечиться самостоятельно. Адекватный доступ является залогом достижения этой цели и, соответственно, успеха ЭЛ. Целью этой статьи является помощь практикующему специалисту в понимании техники обеспечения доступа у полости зуба и устьям КК. Ниже описан систематический подход в решении данного вопроса.

Основные принципы

Под пульпарным комплексом понимается континуум (непрерывная структура), начинающаяся от рогов пульпы и заканчивающаяся у апикального отверстия. Для того чтобы полностью удалить пульпу, доступ к коронковой части должен быть обеспечен таким образом, чтобы локализация и очистка КК была произведена в полной мере и без ослабления коронкового дентина и эмали.

Процесс очистки и формирования полости доступа и КК можно разделить на 4 стадии: анализ обеспечения доступа, удаление крыши полости зуба, идентификация полости зуба и устьев КК, инструментация КК.

Анализ обеспечения доступа

Удаление тканей пульпы начинается с анализа анатомии зуба, подлежащего лечению, и анатомии окружающих тканей. Для полноценного удаления всей пульпарной ткани необходимо идентифицировать корональную и корневую части пульпарного комплекса. В соответствии с Krasner and Rankow, полость каждого зуба находится в центре на уровне цементно-эмалевой границы, эта особенность носит название «закон центральности». Подтверждение этого закона можно увидеть на рис. 1А и 1В.

Рис. 1.  Образцы срезов, демонстрирующие закон центральности.

Закон центральности можно использовать для ориентира при начальном формировании доступа. Однако, оператор должен понимать, что этот закон действителен только на уровне ЦЭС и не связан с анатомией жевательной поверхности.

Следовательно, первичное проникновение в полость зуба необходимо производить по центру ЦЭС. Поэтому врач должен производить доступ, мысленно представляя локализацию ЦЭС, при этом игнорируя анатомию клинической или искусственной коронки. Как видно на рис. 2, искусственные коронки дезориентируют клиницистов, так как их анатомия не центрирована относительно ЦЭС.

Рис. 2. Локализация ЦЭС, не соответствующая анатомии искусственной коронки.

Шаг 1

Первым шагом в обеспечении доступа к полости зуба является физикальная идентификация формы и расположения ЦЭС. Осуществляется это с помощью пародонтального зонда, которым исследуют окружность ЦЭС для мысленного представления о его размерах и границах, как показано на рис. 3 А-D.

Рис. 3. A-D. Пародонтальное зондирование для локализации ЦЭС.

После визуализации ЦЭС на окклюзионной поверхности выбирают точку пенетрации. На поверхности реставрации эта точка может быть не связана с анатомией окклюзионной поверхности. Это можно увидеть на рис. 3Е, где правильная точка пенетрации на жевательной поверхности отмечена синим кружочком. Эта точка была определена с помощью радиографического исследования, пародонтального зондирования и мысленного представления периметра ЦЭС.

Рис. 3. Е. Локализация первичной точки пенетрации, основанная на определении периметра ЦЭС.

Визуализация окончательного контура полости зуба может быть дополнена использованием другого закона, относящегося к ее анатомии — законом концентричности. Этот закон гласит: «стенки полости зуба на уровне ЦЭС концентричны относительно внешнего контура зуба». Закон концентричности изображен на рис. 4.

Образцы срезов, демонстрирующие закон концентричности.

Данный закон помогает клиницистам правильно раскрыть полость зуба. При наличии выпуклости ЦЭС полость зуба также будет иметь соответствующую выпуклость. Например, если зуб сужен мезио-дистально, полость зуба также будет сужена в этом направлении, как показано на рис. 5а и 5б.

Шаг 2

Вторым шагом является определение ангуляции зуба (мезио-дистального наклона). Осуществляется с помощью радиографии (Рис. 6) и клинического обследования. КЛКТ может дать информацию о вестибуло-оральном наклоне зуба.

Рис. 6. Определение ангуляции с помощью радиографии. Следует обратить внимание на наклон второго моляра ВЧ.
Шаг 3

Третьим шагом, как показано на рис. 7, является измерение по радиограмме расстояния от верхушки бугорка до фуркации. После определения этого расстояния в наконечник помещается бор меньшей длины во избежание перфорации фуркации. Если бор меньшей длины направлен прямо по центру ЦЭС, параллельно длинной оси зуба, то перфорация практически исключена.

Рис. 7. Измерение расстояния от окклюзионной поверхности до фуркации.
Шаг 4

После определения всех параметров выбирается первичная точка доступа. Ее локализация  может варьироваться относительно окклюзионной поверхности зуба и будет зависеть ото всех вышеперечисленных факторов. Все рекомендации относительно начала обеспечения доступа с ямок или углублений являются ошибочными. В некоторых экстраординарных случаях первичная точка доступа может и вовсе находиться на бугорке. Из этого следует принцип: внутренняя анатомия пульпарной камеры определяет внешние контуры коронки. Форма коронки может быть треугольная, трапециевидная или неправильная.

Техника обеспечения доступа

Шаг 1

Перед началом механической составляющей формирования доступа все дефектные реставрации и кариозные ткани необходимо удалить во избежание бактериальной контаминации в процессе лечения.

Шаг 2

Тип и форма рабочей поверхности бора подбирается клиницистом индивидуально. Чаще всего используются шаровидные карбидные (твердосплавные) или алмазные и фиссурные боры. Для ортопедических конструкций используются специальные боры, режущие металл. После подбора бора производят пенетрацию окклюзионной поверхности в точке, определенной вышеперечисленными признаками. Бор должен продвигаться к центру мысленно представляемого ЦЭС до момента «проваливания» или до того, как головка наконечника коснется бугорка зуба. Однако, «проваливание» ощущается только при глубине полости зуба не менее 2 мм.

При оценке врачом возможности лечения самостоятельно или направления к другому специалисту необходимо учитывать расстояние от крыши полости зуба до дна. Пациентов с кальцифицированной полостью зуба, как показано на рис. 8, лучше направлять более опытным специалистам с соответствующим оборудованием.

Рис. 8. Рентгенограмма моляра с кальцифицированными КК.
Шаг 3

Целью правильного доступа является полное удаление крыши полости зуба. В процессе удаления крыши нет необходимости в поиске устьев КК, так как после полного ее удаления и, соответственно, завершения формирования доступа устья можно будет обнаружить без особого труда. 

Крышу полости зуба можно снять двумя путями: поместить бор параллельно длинной оси зуба и боковыми движениями раскрывать полость зуба, либо поместить шаровидный бор в полость доступа и, захватывая латерально нависающие края крыши, выводить бор в сторону жевательной поверхности (рис. 9).

Использование различных боров для удаления крыши полости зуба.
Крыша полости зуба последовательно удаляется, после чего формирование доступа можно считать завершенным. Одним из самых важных шагов в течение этого процесса является момент определения завершения формирования доступа. Для того, чтобы точно определиться с этим моментом, врачу необходимо знать «закон изменения цвета». Закон гласит, что цвет полости зуба всегда темнее, чем у окружающих стенок. До тех пор, пока стенки светлые, существует место их перехода в более темное дно полости зуба. Это соединение стенки и дна показано на рис. 10, проходя через все дно полости зуба.

Рис. 10. Образец среза, демонстрирующий соединение стенок и дна полости зуба.
Рис. 11. Образец среза, демонстрирующий полноценный доступ.

Оператор знает, что формирование доступа завершено в случае полного обзора (на 360 градусов) соединения дна и стенок полости зуба (рис. 11). В случае неполного обзора этого соединения оператору необходимо удалить дополнительные нависающие структуры (реставрационный материал, репаративный дентин или нависающие края крыши полости зуба). Это вмешательство для обеспечения полного обзора можно увидеть на рис. 12.

Четкая визуализация соединения стенка-дно является одним из главных аспектов обеспечения доступа для эндодонтического лечения.

Если врач не может осуществить данную манипуляцию по каким-либо причинам, то он должен направить пациента к другому специалисту. На рис. 12 показан неполноценный доступ, где не видно полного обзора соединения стенки-дно.

Рис. 13 иллюстрирует полноценный доступ, где по всему периметру полости зуба визуализируется переход стенок в дно.

Рис. 12. Образец неполноценного доступа.Рис. 13. Образец полноценного доступа.

Локализация устьев

Количество устьев КК в каждом конкретном зубе должно быть известно заранее до начала лечения. Хотя радиограммы помогают в некоторых случаях определить количество корней, а средние значения количества корней и КК в отношении каждого зуба также известны, чаще всего количество и локализация устьев КК остаются неидентифицированными.

Так как же клиницист определяет точное количество устьев КК без причинения зубу ятрогенной деструкции? Единственным эффективным и безопасным путем для визуализации всех образований дна полости зуба является использование разнообразия анатомических ориентиров.

Существует несколько законов для идентификации локализации устьев КК:

• I закон симметрии: за исключением моляров ВЧ, устья КК равноудалены от линии, проведенной в мезио-дистальном направлении через центр дна полости (рис. 14);
• II закон симметрии: за исключением моляров ВЧ, устья КК лежат на линии, перпендикулярной линии, проходящей в мезио-дистальном направлении через центр дна полости зуба (рис. 15);

Рис. 14.
Рис. 15.

• закон изменения цвета: цвет дна полости зуба всегда темнее цвета стенок (рис. 16, A и B);

Рис. 16. А-В.

• I закон локализации устьев: устья КК всегда находятся в месте перехода стенок в дно полости зуба (рис. 17);
• II закон локализации устьев: устья КК расположены на вершинах соединения стенки-дно (рис. 18).

После четкой визуализации соединения стенки-дно все законы симметрии и локализации устьев могут быть использованы для определения точного их положения и количества. 

Если посмотреть на локализацию устьев на дне полости зуба на рис. 19, то знание l и ll законов симметрии указывает не только на наличие 4-го устья, но и на его точную локализацию.

Законы локализации устьев l и ll могут использоваться для определения их количества и места расположения. Так как все устья могут располагаться вдоль соединения стенки-дно, то все черные точки, вмятины или белые точки, которые наблюдаются в любом другом месте (на стенках или темном дне), не должны приниматься во внимание во избежание перфорации. ll закон локализации устьев помогает сфокусироваться на точном их расположении. Вершины или углы геометрической формы темного дна полости зуба будут указывать на точную локализацию устьев. Если КК кальцифицирован, то эта позиция на вершине будет определять необходимость в пенетрации бором репаративного дентина верхней части КК (рис. 20).

Рис. 19. Локализация устьев с помощью законов симметрии.
Рис. 20. Образцы срезов, демонстрирующие вершины дна полости зуба.
 l и ll законы локализации устьев в комбинации с законом изменения цвета часто являются единственно возможными индикаторами наличия и локализации второго КК в щечно-медиальном корне первого моляра ВЧ (рис.16). На рис. 16A изображено дно полости зуба; вдоль соединения стенки-дно есть угол между устьями щечно-медиального и небного КК. l и ll законы локализации устьев говорят о наличии второго КК в щечно-медиальном корне, что видно на рис. 16B. Это устье имеется в подавляющем большинстве моляров ВЧ, может располагаться на разном расстоянии от устья первого КК, но всегда находится вдоль линии соединения стенки с дном полости зуба.
Все вышеперечисленные законы подходят ко всем зубам за исключением моляров ВЧ. Они особенно ценны в случае необычной анатомии. Обратите внимание на схематическое изображение дна полости зуба второго премоляра ВЧ на рис. 21 (A). Знание законов анатомии дна полости зуба сразу укажет на наличие трех КК в этом зубе (рис. 21 (B) ).
Локализация устья третьего КК с помощью законов анатомии дна полости зуба.
Другой пример ценности знания анатомии дна полости зуба можно увидеть на рис. 22(A), на котором изображен моляр НЧ, рассеченный по ЦЭС. В соответствии с законами анатомии дна полости зуба, можно утверждать о наличии только двух КК в этом зубе. Их расположение указано на рис. 22(B). Однако, врач должен знать, что количество устьев не всегда коррелирует с количеством КК. Иногда в одном устье может быть несколько КК.
Анатомия полости зуба, демонстрирующая наличие двух КК в моляре НЧ.
Несмотря на все наши попытки качественно обеспечить доступ, в процессе лечения все равно могут возникнуть проблемы. Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся проблемы, с которыми сталкивается практикующий врач, и методы их устранения.

Схематичное изображение проблем и варианты их устранения

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба из-за чрезмерного кровотечения.
Причина: пульпарная ткань полости зуба или КК.
Методы устранения:
1. Расширить доступ путем удаления крыши полости зуба без прикосновения ко дну (нельзя касаться дна полости зуба без полной визуализации соединения стенки-дно).
2. Поместить гемостатическое средство в полость зуба.
3. Использовать пульпэкстрактор для удаления ткани пульпы.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие неадекватного удаления крыши полости зуба.
Причины: 
1. Неправильный выбор первичной точки доступа.
2. Невозможность визуализации соединения стенки-дно на 360 градусов.
Методы устранения: возвратиться к предыдущему бору (шаровидному или фиссурному) и продолжить раскрытие полости зуба до полной визуализации соединения стенки-дно.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие неадекватного освещения.
Причины:
1. Слишком маленький доступ.
2. Наличие коронок или реставраций.
3. Отсутствие сглаженных поверхностей на стенках и дне полости зуба (обычно вследствие использования слишком мелких шаровидных боров).
Методы устранения:
1. Увеличить полость доступа до полной визуализации соединения стенки-дно.
2. Удалить реставрационный материал.
3. Использовать дополнительные приборы освещения (светодиодные головные фонари или операционный микроскоп) при наличии коронки.
4. Сгладить все неровности на стенках и дне полости зуба с помощью шаровидных боров.

Проблема: кальцификаты, дентикли.
Причина: дегенеративные процессы в пульпе
Методы устранения: после полного удаления крыши полости зуба и остановки кровотечения с помощью неагрессивного шаровидного бора сгладить дно полости зуба для удаления кальцификата и четкой визуализации соединения стенка-дно.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие нависания реставрационного материала над полостью зуба.
Причина: неадекватное удаление всего реставрационного материала перед началом формирования доступа (в частности, при кариозных полостях 5-го класса реставрационный материал может внедряться в полость зуба).
Методы устранения: удалить весь реставрационный материал перед началом формирования доступа.

Проблема: невозможность определить локализацию дна полости зуба вследствие потери ориентиров.
Причины:
1. Использование окклюзионной поверхности как точки начала формирования доступа.
2. Проблема с определением наклона и поворота зуба.
3. Потеря ориентира в виде окружности по ЦЭС.
4. Неправильный выбор ангуляции для первичного доступа.
Методы устранения:
1. Правильно определить ориентацию зуба перед началом формирования доступа.
2. Правильно мысленно представлять ЦЭС.
3. Удалить раббердам во избежание потери ориентиров.
4. Выбрать соответствующий угол пенетрации для бора при первичном доступе.

Проблема: перфорация дна полости зуба.
Причины:
1. Преждевременная попытка идентификации устьев КК.
2. Неправильное измерение расстояния от окклюзионной поверхности до фуркации.
3. Неправильная идентификация соединения стенки-дно.
4. Неадекватный доступ.
Методы устранения:
1. Удалить крышу полости зуба перед определением места расположения устьев КК.
2. Получить обзор соединения стенки-дно в 360 градусов.
3. Использовать бор меньшей длины, чем расстояние от окклюзионной поверхности до фуркации.
4. Направлять бор по центру периметра ЦЭС.

Проблема: перфорация латеральной стенки полости зуба.
Причины:
1. Неправильное представление о ЦЭС.
2. Неправильно выбранный угол при формировании доступа.
3. Использование окклюзионной поверхности как ориентира для начала пенетрации.
Методы устранения:
1. Удалить крышу полости зуба перед определением места расположения устьев КК.
2. Получить обзор соединения стенки-дно в 360 градусов.
3. Направлять бор по центру периметра ЦЭС.
4. Выбрать первичную точку пенетрации, основываясь на представлении о ЦЭС.

Вывод

Для увеличения вероятности успеха эндодонтического лечения необходимо максимально полно производить удаление пульпы. Для того, чтобы достичь этого, необходимо найти устья всех КК. Единственным рациональным путем является использование законов анатомии дна полости зуба. Для этого необходимо сформировать доступ таким образом, чтобы визуализировать соединения стенок и дна полости зуба по всему периметру. Эта статья описывает варианты клинических условий, которые могут препятствовать такой визуализации. Также статья дополнена схематичным изображением возможных проблем, возникающих в процессе лечения, и вариантами их предупреждения и устранения.

Амет Табаков
Кирилл Кулик