все статьи

Реставрация зубов после эндодонтии

Автор: Chloé M. F. Hardy

Перевод:
Якушкина Мария
Корышев Кирилл

эндодонтия

6507 просмотров

Автор: Chloé M. F. Hardy

Перевод:
Якушкина Мария
Корышев Кирилл

Реставрацию эндодонтически пролеченных зубов следует рассматривать как неотъемлемую часть стоматологического лечения, поскольку она играет важную роль в долгосрочном прогнозе. Чтобы максимально увеличить шансы на успех, необходимо тщательно изучить особенности эндодонтически пролеченных моляров, а также последние достижения в области адгезивных материалов, цифровых технологий и биоматериалов. В этой статье будут обсуждаться такие важные вопросы, как укрепление тканей зуба, ретенция реставрации, необходимость  феррула и / или штифта, а также важность перекрытия бугров. Будут даны наиболее полные рекомендации, с уделением особого внимания сохранению тканей.

Эндодонтическое лечение не должно считаться завершенным до тех пор, пока зуб не восстановлен постоянной конструкцией. Из литературы известно, что интервал между эндодонтическим лечением и постоянной реставрацией зуба должен быть как можно короче, поскольку после эндодонтического лечения выживаемость зубов с временной реставрацией меньше, чем при наличии постоянной реставрации. Что касается того, как именно нужно восстанавливать эндодонтически пролеченные моляры, необходимо ответить на несколько важных вопросов, которые будут заданы в следующем разделе.

В клинической практике необходимо обращаться к высшему доказательному уровню, то есть к рандомизированным контролируемым клиническим исследованиям. Многие авторы отмечают это. Например, Al-Omiri и др. заявляют: «Большинство рекомендаций основываются главным образом на исследованиях ex vivo и, в меньшей степени, на ограниченных исследованиях in vivo. Отсутствие длительных контролируемых рандомизированных клинических исследований является основным препятствием для получения окончательного и неопровержимого мнения относительно биомеханики штифтов и их влияния на переломы зуба». Также Peroz и др. пришли к выводу: «Современные руководящие принципы основаны главным образом на исследованиях in vitro с уровнем доказательности IIa или IIb, так как существует недостаточно рандомизированных клинических исследований».

Даже из клинических исследований трудно извлечь четкие клинические рекомендации. Например, в недавно опубликованном исследовании утверждается, что в литературе не установлено значительного влияния типа зуба на его выживаемость после эндодонтического лечения. Авторы также получили данные, что реставрации, размещенные на премолярах и фронтальных зубах, были более успешными, по сравнению с реставрациями на молярах, но это не общепринято.

Фактически, отсутствие рассмотрения некоторых факторов не дает четких принципов восстановления эндодонтически пролеченных зубов. Например, в обширном исследовании с высоким уровнем доказательности сообщалось, что изготовление коронок или непрямых реставраций улучшает выживаемость зубов, по сравнению с прямыми реставрациями. Тем не менее, некоторые важные параметры не были учтены в этом исследовании, в частности: тип зуба, количество и распределение оставшихся тканей зуба и вид реставрации.

Это несколько компрометирует результаты исследования. Например, на зубы с периапикальными поражениями реже устанавливаются коронки, по сравнению с зубами, у которых периапикальные поражения отсутствуют, а фронтальные зубы чаще восстановливаются пломбировочными материалами, и быстрее, чем боковые зубы. Это доказывает то, что оценка реставраций эндодонтически пролеченных зубов должна быть связана с типом зуба и количеством и распределением оставшихся тканей.

Вопросы, возникающие в повседневной практике

Обеспечение герметичности и долговременная стабильность пролеченных корневых каналов являются лишь одними из множества задач, которые необходимо решить стоматологу. В целом, ожидания пациентов больше связаны с восстановлением жевательной функции, эстетики, долговечностью восстановления, или с такими факторами, как длительность или стоимость лечения. Следовательно, при выборе метода восстановления эндодонтически пролеченного моляра  нужно задать несколько вопросов. 

  • Необходимо ли покрывать все эндодонтически обработанные зубы коронками?

Хотя перекрытие бугров обычно рекомендуется, оно может не требоваться во многих случаях, поскольку решение должно зависеть от количества оставшихся тканей. В зубах с небольшой потерей тканей, например, ограниченой полостью доступа, допустима прямая реставрация. Это менее дорогостоящий и более быстрый способ, так как пациент получает постоянную реставрацию за одно посещение.

  • Где граница, определяющая необходимость непрямой реставрации в эндодонтически пролеченных молярах?

Исторически сложилось так, что в зубах с существенной потерей тканей, что часто бывает при лечении корневых каналов, часто требовалось использование металлических штифтов. Это должно было обеспечить удержание неадгезивных материалов, таких как серебряная амальгама (рис. 7.1a) и другие драгоценные материалы. (рис. 7.1b, c).

Рис. 7.1. Подорка клинических случаев эндодонтического лечения моляров: (а) первый правый нижнечелюстной моляр (46) с недостаточной обработкой корневых каналов, периапикальными поражениями на обоих корнях и большой реставрацией из амальгамы, которая удерживается двумя металлическими штифтами.

Рис. 7.1. (b) многозвеньевой мостовидный протез, включающий три моляра, с металлическими штифтами в корневых каналах.

Рис. 7.1. (c) зуб 36 с литой вкладкой из драгоценного сплава. Обратите внимание на очень тонкий оставшийся слой дентина в областях, обозначенных стрелками.

  • Необходимо ли использование штифтов для восстановления эндодонтически обработанных моляров?  Штифты  какого типа, формы, размера использовать?

Установка штифтов обычно требует дополнительного удаления дентина и, следовательно, может привести к ослаблению зуба (см. рис. 7.1c). Жесткость металлических штифтов также может приводить к неудовлетворительным нагрузкам на тонкие оставшиеся стенки, что может привести к перелому корня (рис. 7.1d).

Рис. 7.1. (d) мост из трех единиц, изготовленный 3 года назад с металлическим штифтом и композитной вкладкой в зубе 37. Обратите внимание на вертикальный перелом корня, обозначенный красной стрелкой.

  • Штифты укрепляют или ослабляют эндодонтически обработанные моляры?

Следует иметь в виду, что сохранение реставрации не обязательно означает клинический успех. В некоторых случаях, даже если ретенция, обеспечиваемая штифтом, является достаточной для удержания реставрации на месте, возникает потеря маргинального герметизма. Эта ситуация должна рассматриваться как неудача, и необходимо произвести ремонт или замену реставрации. Такая ситуация показана на рис. 7.1е.

Рис. 7.1. (e) мостовидный протез, удерживающийся штифтами в корневых каналах, с массивным разрушением структур зуба из-за рецидивирующего кариеса.

В то время как при использовании штифтов возможно усиление тонких корневых стенок, штифты часто ослабляют зубы из-за нефизиологических нагрузок и потери дентина при подготовке ложа для штифта. Это приводит к тому, что современная стоматология уделяет больше внимания сохранению зуба, чем сохранению реставрации, что, безусловно, более важно с точки зрения пациента.

  • Может ли эндодонтически пролеченный моляр с обширной потерей тканей восстанавливаться исключительно с помощью адгезивных реставраций? Необходимо ли использование штифтов? 

В последние десятилетия уровень стоматологических технологий значительно вырос. В частности, все более и более надежными становятся композиты на основе смол. По традиции, некоторые стоматологи продолжают использовать металлические штифты для ретенции композитных  реставраций (рис. 7.1f),

Рис. 7.1. (f) слева: неадекватная обработка корневых каналов с периапикальными зонами радиолюценции и композитной реставрацией с двумя большими металлическими штифтами; в центре: тот же случай после удаления штифтов и повторного эндодонтического лечения; сразу после изготовления коронки и 4-летнего наблюдения, показывающего исчезновение периапикального процесса.

в то время как они должны заменяться штифтами на основе армированных волокном смол или вообще не использоваться при изготовлении эндокоронок или накладок в целом (рис. 7.1g).

Рис. 7.1. (g) эндодонтически обработанный верхний моляр с обширным разрушением коронки восстановлен с использованием адгезивной композитной накладки.

  • Является ли адгезивная технология достаточной для укрепления зуба?

Препарирование под полную коронку часто приводит к дополнительному удалению тканей зуба (рис. 7.1h).

Рис. 7.1. (h) слева: зуб 25 с вертикальным переломом корня, 26 и 27 с полостью мезиально; справа: в том же случае после удаления 25 и 27; препарирование под коронку 26, что привело к потере структуры зуба и воспалению пульпы, требующему лечения корневых каналов; оставшийся композитный материал должен быть заменен.

Волоконные штифты фиксируются на цемент, который заполняет пространство между штифтом и стенкой канала, так что дополнительное расширение  становится ненужным. Если существует феррул высотой 2 мм, штифт не требуется.

  • Является ли наличие феррула в эндодонтически обработанных молярах обязательным, или важнее сохранение ткани? Является ли частичная реставрация полноценной альтернативой полной коронке? Необходимо ли перекрытие бугров?

Как правило, наличие феррула считается обязательным для предотвращения воздействия сил, которые ведут к нарушению коронального герметизма. Бугры должны быть перекрыты при наличии медиа-окклюзионно-дистальной полости или обширнее, а также при наличии поднутрений. Также бугры перекрываются при разрушении маргинальных гребней.

  • После эндодонтического лечения (перелечивания) через существующую реставрацию, следует ли ее заменять или отремонтировать?

Часто эндодонтическое лечение проводится через существующую реставрацию (рис. 7.1i), которая в некоторых случаях по-прежнему состоятельна.

Рис. 7.1. (i) слева: зуб 26 с участками радиолюсценции в области апекса медиального щечного канала, частью инструмента в области перфорации, справа: зуб после повторного эндодонтического лечения, удаления инструмента, закрытия перфорации и заживления поражений через 1 год. Сохранена изначальная обширная реставрация из композита.

В таких случаях возможно сохранение предыдущей реставрации и прямое восстановление полости доступа.

  • Могут ли эндодонтически пролеченные моляры быть частью многозвеньевой реставрации?

Несмотря на развитие технологии имплантации, эндодонтически обработанные зубы по-прежнему часто являются опорами мостовидного протеза. В этой статье основное внимание уделяется одиночной  реставрации эндодонтически пролеченных моляров; подробные соображения для сложных планов лечения требуют многопрофильного обсуждения и выходят за рамки этого текста.

  • Наконец, как следует восстановить зуб с плохим эндодонтическим прогнозом?

Несмотря на в целом высокий уровень успешности эндодонтического лечения, некоторые зубы имеют худший прогноз из-за таких проблем, как сломанные инструменты, перфорация или стриппинг. Прямая реставрация может быть подходящим решением в зубах с таким прогнозом.

Этот список вопросов и ответов не является исчерпывающим, но иллюстрирует часть процесса принятия решений стоматологом при реставрации моляров после эндодонтического лечения (Блок 7.1).

  • Они отличаются от других зубов, так как выдерживают большую часть вертикальной жевательной нагрузки (100-300 Н) и защищены от боковых нагрузок передними зубами с помощью переднего латерального ведения.
  • Сама терапия корневого канала, по-видимому, не ослабляет зуб; повышенная восприимчивость к перелому обусловлена в большинстве случаев удалением твердых тканей, а не локальными изменениями характеристик дентина.
  • Три основных технологических разработки изменяют традиционные методы реставрации эндодонтически обработанных моляров:
    - Адгезивная стоматология и разработка все более надежных стоматологических адгезивных веществ.
    - Развитие цифровых технологий, позволяющих быстро и надежно разрабатывать и производить восстановление на практике.
    - Разработка «биоматериалов» с характеристиками, близкими к тканям зуба.

Блок 7.1. Специфические свойства эндодонтически пролеченных моляров.

В этой статье будут рассмотрены соображения, которые помогут врачам ответить на эти вопросы и принять наилучшее решение.

Реставрация моляров в эпоху адгезивной стоматологии, цифровых технологий и биоматериалов

Моляры принимают большую часть вертикальной жевательной нагрузки и защищены от боковых нагрузок передними зубами с помощью переднего латерального ведения. Окклюзионные нагрузки, выерживаемые молярами при нормальном функционировании, колеблются примерно от 100 до 300 Н, в то время как для премоляров они не превышают 50 Н, а для передних зубов - еще меньше. Сообщается также о более высоких значениях максимальной силы жевания (500-800 Н) , которые могут достигать еще более высоких уровней в случае парафункций. Изменчивость обусловлена такими факторами, как тип пищи, возраст или пол.

Это подчеркиваеттот факт, что концепции реставраций должны быть специфицичными для каждого типа зубов, поскольку они подвергаются различным нагрузкам. На моляры в основном воздействуют вертикальные силы высокой интенсивности. Поскольку обработка корневых каналов ослабляет зубы из-за потери их структур, существует особая потребность в защите эндодонтически пролеченных моляров от перелома. В этой связи, в какой-то степени удивительно, что большинство обзоров и рекомендаций, касающихся восстановления после эндодонтического лечения, предлагают общие концепции восстановления для всех зубов, а не специфические для каждого типа.

Ослабление зубов после эндодонтического лечения, по-видимому, мало или никак не связано с локальными изменениями характеристик дентина после эндодонтического лечения (например, потеря влаги, использование хелатов, ирригантов и медикаментов). Основной причиной повышенной хрупкости эндодонтически пролеченных зубов, по-видимому, является потеря твердых тканей. Эндодонтически пролеченные зубы действительно очень часто подвергаются дополнительному удалению дентина в процессе восстановления, например при:

  • Создании пространства под штифты
  • Обточке под полную коронку
  • Сошлифовывании тонких стенок

В этой связи весьма интересным является то, что основной причиной дальнейшей потери тканей является ятрогенная, особенно с учетом усилий, которые в настоящее время инвестируются в разработку стратегий регенерации тканей зубов с целью укрепления структуры.

В свете этого парадокса важно взвешивать необходимость дополнительного удаления тканей. Конечная цель стоматологии - сохранить здоровье зубов на всю жизнь; поэтому стратегии должны быть «консервативными», с сохранением существующих тканей, насколько это возможно. Однако, привычки, наследие и / или традиции иногда приводят к «консервативной» стоматологии, то есть к излишней осторожности в отношении изменений или инноваций. В этой связи важно учитывать достижения последних нескольких десятилетий, которые имеют первостепенное значение при выборе наилучшего способа восстановления эндодонтически пролеченных зубов: адгезивные реставрации, цифровые технологии и биомиметика.

Адгезивная стоматология берет свое начало в 1955 году с Buonocore, и с тех пор адгезивные материалы и протоколы значительно улучшились. Стоматологические адгезивы становятся все более надежными и предсказуемыми. Что касается восстановления пролеченных эндодонтически моляров, они позволяют нам делать больше композитных реставраций без  использования механических ретенционных элементов, таких как конусные полости, канавки или штифты. Ретенционные элементы, необходимые в эпоху серебряной амальгамы, больше не нужны, и это позволяет сохранить больше тканей.

Еще одним крупным прорывом, который влияет на методы восстановления зубов, является появление цифровых технологий, особенно CAD / CAM. Очевидно, что цифровая технология меняет стоматологию, и вполне вероятно, что использование компьютеров заменит ручные манипуляции. Для эндодонтически пролеченных зубов, с распространением CAD / CAM-устройств, врачи имеют возможность изготовить непрямую постоянную реставрацию сразу после завершения эндодонтического лечения. Как упоминалось выше, этот подход весьма желателен с точки зрения эндодонтического успеха, поскольку он уменьшает время до установки постоянной реставрации и позволяет избежать несостоятельности временной реставрации.

Наконец, еще один интересный аспект - появление «биоматериалов». Этот термин имеет четкое значение, поскольку материалы должны рассматриваться не только по их внутренним свойствам, но и в контексте их интеграции в живой организм. Ожидается, что биоматериалы будут вести себя так же, как и ткани, которые они заменяют. Поэтому их характеристики должны быть как можно ближе к замененным тканям. Это следует учитывать врачу при выборе стратегии и материалов для восстановления зубов. Сегодняшняя тенденция состоит в том, чтобы использовать материалы, механические свойства которых как можно ближе к тканям, которые они заменяют, что иногда называют словом «биомиметика».

Например, важным свойством является модуль упругости, который измеряет обратимую деформацию материала при приложении к нему силы. Значительное отличие модуля упругости между материалом и тканями может привести к возникновению неадекватного напряжения. Было определено, что  модуль эластичности составляет около 19 ГПа для дентина и 80-94 ГПа для эмали. Для сравнения, он значительно выше в металлах и других стоматологических материалах, например, около 110 ГПа для титана, 200 ГПа для нержавеющей стали, 200 ГПа для циркония и 300 ГПа для оксида алюминия. Это большое различие в модуле предполагает, что металлические штифты в корнях следует использовать с осторожностью. Напротив, модуль упругости волоконных штифтов составляет от 10 до 25 ГПа, что намного ближе к дентину.

Модули упругости доступных в настоящее время материалов составляют: 10-15 ГПа для композитов, 10-17 ГПа для стеклоинономерного цемента, около 20 ГПа для амальгамы, 71 ГПа для полевошпатной керамики и 224 ГПа для циркона. Интересно, что увеличение модуля упругости реставрации от 5 до 20 ГПа приводит к 30%  снижению напряжения на границе зуб-реставрация при окклюзионных нагрузках. Следовательно, кажется, что деформация под нагрузкой реставрационных материалов должна быть как можно ближе к деформации зуба, что указывает на композиты на для замещения дентина и полевошпатную керамику для эмали. Многие клинические ситуации показывают, что отсутствие уважения к этим биомиметическим концепциям может привести к неудаче. Тем не менее, в других клинических случаях, эти концепции не соблюдаются, но восстановление можно считать клинически успешным. Фактически это иллюстрирует, что в стоматологии лечение может быть успешным, несмотря на то, что мы делаем, а не из-за того, что мы делаем. Поэтому, учитывая отсутствие четких клинических данных, небходимо тщательно оценивать риски при восстановлении эндодонтически пролеченных моляров.

Цели при восстановлении эндодонтически пролеченных моляров

Как правило, можно сформулировать три цели восстановления зубов после эндодонтического лечения: восстановление функции, предотвращение повторного инфицирования корневого канала, и защита оставшихся тканей зуба от дальнейшего повреждения (Блок 7.2).

  • Восстановление функции
    - Жевание
    - Окклюзионная стабильность
    - Наличие контактных пунктов с соседними зубами для обеспечения защиты маргинального периодонта
    - Эстетика (в меньшей степени в боковых сегментах)
  • Отсутствие инфицирования или реинфицирования корневого канала путем обеспечения герметизма
    - Восстановление зуба в сочетании с адекватной обработкой и обтурацией корневых каналов, что увеличивает шансы на излечение
  • Защита оставшихся тканей зуба от дальнейшего повреждения, в частности, перелома.
    - Увеличение продолжительности срока службы зуба

Блок 7.2. Цели восстановления эндодонтически пролеченных моляров.

Хотя эти цели не являются специфическими для моляров, последние чаще подвергаются эндодонтическому лечению (81%), по сравнению с премолярами (16%) и фронтальными зубами (3%). Здесь особое внимание должно быть уделено причинам удаления, которые в основном представлены кариесом (> 60%), что намного опережает стойкую неудачу эндодонтического лечения, переломы и ятрогенную перфорацию, каждая из этих причин составляет 9-12%.

Основными функциями, которые необходимо восстановить, являются жевание, окклюзионная стабильность и защита маргинального пародонта, что обеспечивается созданием правильных контактных пунктов с соседними зубами. В то же время должен быть достигнут эстетический результат, хотя это обычно менее критично в боковых отделах зубного ряда. Восстановление этих функций не является специфическим для эндодонтически пролеченных зубов, но является общим для всех поврежденных зубов и не будет в центре внимания этой статьи.

Вторая цель - предотвратить инфицирование или реинфицирование  корневых каналов, что имеет первостепенное значение для долгосрочного успеха эндодонтического лечения, и будет обсуждаться в следующем разделе.

Наконец, третья цель - защитить оставшиеся ткани зуба от дальнейшего повреждения - особенно актуальна для эндодонтически пролеченных зубов. В случае значительной потери тканей требуется защита от перелома. Это особенно важно для моляров, так как они получают большую часть жевательной нагрузки. В этой статье будут предложены соображения по предотвращению этой основной причины неудачи эндодонтического лечения.

Герметизация системы корневых каналов

После завершения эндодонтического лечения, приоритетом является создание адекватного коронарного герметизма для предотвращения инфицирования или реинфицирования пространства корневых каналов. Это  относится не только к молярам, ​​но и ко всем типам зубов. Является ли качество восстановления коронковой части зуба таким же важным, как качество заполнения корневого канала в отношении результатов эндодонтического лечения? Этот вопрос стал предметом дискуссий в эндодонтической литературе (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Схема возможных клинических ситуаций при восстановлении эндодонтически пролеченного моляра. Клинические результаты, показанные в сегментах 1 - 4, зависят от качества как эндодонтии, так и реставрации. Подробнее см. в тексте.

Споры возникли из сообщений о том, что случаи с хорошей реставрацией коронковой части зуба, независимо от качества эндодонтического лечения (сегменты 3 и 4 на рисунке 7.2), имели  значительно более высокую степень успеха, определенной по отсутствию периапикального поражения на ретнгенограммах, чем в противоположной ситуации (80%, сегменты 2 и 4 на рис. 7.2). Те же авторы пришли к выводу, что при сравнении наихудшего и наилучшего сценариев (сегменты 1 и 4 на рисунке 7.1 соответственно), показатели успеха составляют около 20% и 90% соответственно.

Gillen и др. провели систематический обзор литературы, опубликованной по этой теме со времени первоначальных работ Ray и Trope. Основываясь на анализе данных из девяти статей, они пришли к выводу, что лучшего результата лечения можно ожидать при выполнении высококачественного лечения корневых каналов и восстановления (сектор 4 на рисунке 7.2), по сравнению с недостаточной реставрацией или же неадекватным эндодонтическим лечением (сектор 2 и 3 на рисунке 7.2), где не наблюдалось существенного различия в проценте улучшения.

Поскольку очевидно, что высокое качество лечения при эндодонтии и реставрации приводит к лучшим шансам на успех, совместные и скоординированные усилия эндодонтиста и стоматолога, проводящего реставрацию, необходимы для достижения наилучшего возможного результата. Важно отметить, что качество реставрации важно для общего успеха эндодонтического лечения. Как упоминалось выше, наблюдается значительное снижение выживаемости после эндодонтического лечения при восстановлении зубов временными реставрациями, по сравнению с зубами, восстановленными с помощью постоянных реставраций.

В то же время, данные in vitro указывают, что временные материалы (а также Cavit,  СИЦ или их комбинации) не могут предотвратить бактериальное инфицирование в течение 2-месячного периода, тогда как материалы на основе композита смогли это сделать. Эта проблема становится особенно значительной, учитывая, что в настоящее время эндодонтический и реставрационный этапы лечения чаще всего находятся в руках двух разных врачей. Следовательно, совместные и скоординированные усилия как эндодонтов, так и реставрационных стоматологов необходимы для достижения наилучшего возможного для пациента результата.

Даже выполняемые одним общим стоматологом, эндодонтические и реставрационные процедуры обычно выполняются в два отдельных посещения. Поэтому необходимо рассмотреть методы, обеспечивающие немедленное и надежное запечатывание системы корневых каналов. Одним из возможных является метод, предложенный группой Magne, называемый немедленной герметизацией дентина. Эта процедура состоит в немедленном нанесении адгезивной системы на поверхности свежеотпрепарированного дентина, что улучшает прочность адгезии непрямых реставраций. Следовательно, в контексте реставрации эндодонтически пролеченных зубов, немедленная герметизация дентина имеет двойное преимущество: обеспечивает немедленное запечатывание корневого канала и улучшает прочность адгезии с реставрацией (см. Блок 7.3).

  • Комбинация как хорошего эндодонтического лечения, так и качественного восстановления коронковой части зуба приводит к значительному улучшению результатов лечения.
  • Размещение слоя композита в устьях корневых каналов и на дне пульповой камеры сразу после завершения эндодонтического лечения зуба, является лучшим способом предотвратить повторное заражение системы корневых каналов. Этот слой будет служить основой для последующей реставрации.
  • Немедленная герметизация дентина показана прежде всего для снижения риска инфицирования системы корневых каналов, связанного с временными реставрациями, а во-вторых, для улучшения адгезии в будущем.
  • В идеале, эндодонтист дожен произвести немедленную герметизацию дентина. Последующее размещение постоянной реставрации как можно скорее требует согласия между эндодонтистом и стоматологом, изготавливающим реставрацию.

Блок 7.3. Герметизация пространства корневого канала.

Также может быть рекомендовано дополнительное нанесение тонкого слоя композита на устья корневых каналов и на дно пульпарной камеры. Наконец, следует иметь в виду, что немедленная герметизация дентина требует, чтобы окончательная реставрация была изготовлена в течение следующих 2 недель. После этого срока наблюдалось уменьшение сцепления между адгезивом и композитом, возможно, из-за распада свободных радикалов в адгезивном слое. После этого срока требуется дополнительная процедура, включающая использование  силанового агента, а также нанесение нового слоя адгезивного вещества.

Как упоминалось ранее, одной из целей восстановления пролеченных эндодонтически зубов, является защита оставшихся тканей зуба от дальнейшего повреждения, в частности, перелома. Основной причиной повышенного риска перелома эндодонтически пролеченных зубов является потеря твердых тканей. Эта проблема была оценена в премолярах в классической работе Reeh и др.: жесткость относительно неизмененного зуба (100%) была последовательной: 95% после создания только полости доступа, 80% после препарирования окклюзионной поверхности, 54% после создания двухповерхностных полостей, 37% после создания медиально-окклюзионно-дистальной полости, 33% после получения полости доступа, 34% после инструментации корневого канала и только 32% после обтурации корневого канала.

Сообщалось, что в молярах средняя остаточная прочность зуба находилась в пределах от 81 до 95% от интактного зуба после создания медиально-окллюзионной полости и от 60 до 61% после создания медиально-окклюзионно-дистальной полости, в зависимости от затронутых бугров. Это ниже, чем значения, наблюдаемые для премоляров, хотя проблематично напрямую сравнивать значения двух отдельных исследований. Тем не менее, можно сделать вывод, что уменьшение прочности зубов в основном связано с потерей коронковых тканей. Чтобы устранить ослабление зуба, необходимо учитывать три важные клинические концепции:феррул-эффект, использование штифтов и перекрытие бугров.

Феррул-эффект в молярах

Феррулом называется круговая полоска дентина не менее 1-2 мм высотой над десной (рис. 7.3).

Рис 7.3. Слева направо, эндодокронка (без феррула), штифтовая вкладка (волоконный штифт и композитная вкладка, или металлическая литая штифтовая вкладка), покрытая полной коронкой (без феррула), и коронка, покрывающая штифтовую вкладку и феррул высотой 2 мм. Красная стрелка обозначает риски, которые может представлять собой увеличение коронки апикально, здесь относительно бифуркации, и в общем, относительно биологической ширины.

Было высказано предположение, что наличие феррула может усиливать эндодонтически пролеченные зубы («феррул-эффект»), особенно в зубах, восстановленных литой вкладкой. Было также отмечено, что наличие достаточного феррула снижает влияние других факторов (штифтов, вкладок, цементов, материала коронки) на выживаемость эндодонтически восстановленных зубов.

Большинство исследований было проведено на однокорневых зубах, и существует сравнительно мало данных о молярах. Из двух основных обзоров литературы, в которых основное внимание уделяется важности феррул-эффекта, в одном нет упоминаний о работах, посвященной молярам, а в другом сообщается о необходимости дальнейших клинических исследований. Только в одном клиническом исследовании изучались реставрации эндодонтически пролеченных моляров, и получены данные о том, что количество тканей зуба (оцененное ретроспективно по прикусным рентгенограммам) не может быть основным прогностическим параметром. Однако два других клинических исследования включали моляры, и оба сообщили об улучшении выживаемости зубов с феррулом (93% через 3 года и 98% через 5 лет), по сравнению с зубами без феррула (74% , 93%). Примечательно, что в этих двух исследованиях моляры представляли менее половины зубов и меньшинство неудач.

Поэтому, хотя с механической точки зрения наличие феррула логично и рекомендуется по возможности, не стоит обобщать и рекомендовать феррул для всех моляров на основе этих данных. Кроме того, следует иметь в виду, что окклюзионные нагрузки на моляры в основном вертикальные, в то время как феррул, в основном, эффективно защищает однокорневые зубы от боковых и косых нагрузок.

Интересно отметить, что в исследовании in vitro, сравнивающем важность наличия феррула в молярах, пролеченных эндодонтически и восстановленных полными металлическими коронками, сообщалось, что наличие феррула высотой 2 мм является определяющим фактором в отношении сопротивления разрушению. Однако силы, необходимые для перелома, были значительно выше физиологических сил или даже парафункциональных уровней, как в группе с феррулом (2035-2934 N), так и без феррула (1528-1879 N). Как указывалось ранее, результаты, основанные на одном типе зубов, не должны быть обобщены на все эндодонтически пролеченные зубы без какого-либо различия, как это часто бывает в литературе.

Следовательно, учитывая отсутствие убедительных доказательств в пользу необходимости феррула в молярах, сомнительно, следует ли создавать его за счет оставшихся структур (см. рис. 7.3), и вызывает сомнение принятие решения об удалении зуба, основанное исключительно на отсутствии феррула. Интересно отметить, что, когда стоматологи осознают величину дополнительной потери ткани (3-45%) при изготовлении полной коронки, более 50% врачей изменяют свой первоначальный выбор реставрации с полной на частичную. Кроме того, создание феррула любой ценой в случае небольшого количества оставшейся корональной ткани может быть связано с дополнительными проблемами. Примечательно, что размещение края коронки под десной может привести к уменьшению биологической ширины (расстояние между краем коронки и альвеолярным гребнем) ниже требуемых 2-3 мм и к трудностям с получением оттиска, удалением излишков цемента и очисткой этой области пациентом. Альтернативы, такие как хирургическое удлинение коронки или ортодонтическая экструзия приводят к дополнительным затратам и задержкам для пациента; подробности этих процедур выходят за рамки текста. Учитывая значительный прогресс, достигнутый в адгезивной стоматологии, следует рассмотреть вопрос о сохранении оставшихся тканей зуба вместо создания феррула в молярах, и следует рассмотреть альтернативные подходы, такие как эндокоронки, которые будут описаны далее.

В  целом, эндодонтическое лечение в молярах обычно производится, когда большая часть эмали и дентина уже потеряна из-за кариозного процесса. Кроме того, есть моляры, которые могут иметь сомнительный прогноз, но все же требуют восстановления (рис. 7.4).

Рис. 7.4 (а) Зубы 1.5 и 1.6 с периапикальными поражениями, у зуба 1.6 присутствует перфорация дна полости зуба (указана стрелками). Было проведено эндодонтическое лечение (в том числе перелечивание) обоих зубов, были обтурированы щечные каналы и перфорация зуба 1.6. На зуб 1.6 была изготовлена прямая композитная реставрация, а на зуб 1.5 эндокоронка из композита. На протяжении 8 месяцев зубы были асимптоматичны, отсутствовали патологические симптомы в периапикальной области или в области фуркации.

Рис. 7.4 (b) Зуб 2.6 имеет большой периапикальный очаг, за верхушкой корня визуализируется пломбировочный материал, также имеется коронковая реставрация с нарушением краевого прилегания. Поскольку апикальный размер MB (мезиально-щечного) канала был довольно большим, была сформирована апикальная пробка и затем выполнена прямая композитная реставрация. Через 1 год зуб был асимптоматичен, присутствовали признаки восстановления костной ткани; пациент принял решение оставить без изменения композитную реставрацию.

Очевидно, что в реставрации эндодонтически пролеченных моляров существует множество вариантов, которые будут рассмотрены ниже.

Установка внутриканальных штифтов в эндодонтически пролеченые моляры

Исходя из имеющихся литературных данных, довольно сложно однозначно ответить на вопрос о необходимости использования внутриканальных штифтов при восстановлении эндодонтически леченых зубов. Необходимо учитывать множество факторов, таких как материал штифта или его диаметр, качество адгезивной связи между штифтом и дентином, материал для восстановления культи, материал коронки, количество остаточных твердых тканей зуба и др. Все вышеперечисленные факторы затрудняют сравнительные исследования, и, вероятнее всего, объясняют противоречивые данные, обнаруженные в литературе. Важно отметить, что тип зуба является основополагающим фактором, и большинство исследований, касающихся установки внутриканальных штифтов, проводились на однокорневых зубах. Результаты, полученные на резцах или премолярах, не могут быть напрямую перенесены на моляры, поскольку каждый тип зуба имеет особые характеристики, в частности, основные различия заключаются в интенсивности и направлении окклюзионной нагрузки. Таким образом, в данной статье будут рассматриваться только исследования, проведенные на молярах. Что касается типа штифта, усиленные стекловолокном композитные штифты имеют характеристики, которые наделяют их определенными преимуществами, по сравнению с металлическими штифтами, поскольку как уже упоминалось ранее, их модуль упругости наиболее близок к модулю упругости твердых тканей зуба, в то же воемя они имеют прочность на разрыв 600-1100 МПа, которая меньше чем у металлических штифтов (около 1400 МПа), но все еще больше, чем у дентина (200 МПа). Также было высказано предположение о том, что переломы корней с металлическими штифтами имеют больше осложнений, нежели переломы корней со штифтами, усиленными стекловолокном. Кроме того, стекловолоконные штифты могут адгезивно связываться как со стенками корневого канала, так и с композитными реставрационными материалами, что не свойственно металлическим штифтам. Таким образом, несмотря на то, что металлические штифты использовались в клинической практике на протяжении многих лет, данная статья будет посвящена только вопросу использовать или нет стекловолоконные штифты при восстановлении моляров.  

Адгезия в корневом канале: наихудший сценарий

Даже если клинический случай требует установки внутриканального штифта (что не показано при восстановлении моляров, как будет обсуждаться далее), существует ряд факторов, затрудняющих адгезивную подготовку.

Во-первых, нелегко очистить поверхность дентина корневого канала и провести адгезивную подготовку. После проведения эндодонтического лечения, обтурации каналов и подготовки канала под внутриканальный штифт, большая часть стенок корневого канала покрыта смазанным слоем, дебрисом и пломбировочными материалами (силером или гуттаперчей), которые нарушают эффективность адгезии к штифту. Поскольку было доказано, что NaOCl снижает эффективность адгезивной связи, стоит обратить внимание на его возможную нейтрализацию с помощью антиоксиданта, например такого, как аскорбат натрия. В исследовании Lai, отсутствовала контрольная группа, где использовалась обильная ирригация водой перед адгезивной подготовкой, в то время как в работе Vonghan не было выявлено клинически значимой разницы между контрольной группой и группой, где использовалось обильная ирригация водой после использования NaOCl. Следовательно, пока неясно полезен ли в действительности этот дополнительный этап. 

Во-вторых, процедура проведения адгезивной подготовки (протравливание, смывание, аппликация праймера, высушивание, нанесение адгезива), внесение композитного материала и фотополимеризация в пространстве корневого канала несколько сложнее, чем в корональной части, что может привести к снижению качества адгезивной связи, возникновению большего количества пор или неполной полимеризации композитного материала.

В-третьих, другим серьезным ограничением адгезии в корневом канале является общеизвестная полимеризационная усадка композитного материала, и, как следствие, стресс, возникающий на подлежащих твердых тканях зуба. Если полимеризационный стресс превышает силу адгезивной связи к дентину, связь разрывается. Величина полимеризационного стресса связана с параметром, называемым С-фактор, который отражает отношение связанных поверхностей к несвязанным; чем выше С-фактор, тем больше полимеризационный стресс. Значительное снижение силы адгезии наблюдается уже при увеличении С-фактора от 1 до 3, а в корневых каналах ожидаемое значение С-фактора гораздо выше, поскольку каждая дентинная стенка теоретически имеет противоположную стенку, следовательно, существует очень мало несвязанных поверхностей.  Интересно отметить, что установка внутриканального штифта, по сравнению с заполнением корневого канала одним композитом, не только приводит к значительному увеличению С-фактора, но и значительно снижает силу адгезивной связи к дентину корневого канала (7.3 – 9.6 МПа при установке штифта, по сравнению с 20.4 – 39.8 МПа без штифта) в то время как изменения объема композита при изменении ширины корневого канала не оказывают влияния на силу адгезивной связи.

Кроме того, сила адгезивной связи в корональной части превышала таковую в апикальной части дентина. Данная информация ставит под сомнение преимущество более глубокого препарирования канала под штифт, по сравнению с использованием только корональной части корневых каналов, как например при изготовлении эндокоронки, которая будет описана далее.

Все вышеперечисленные ограничения объясняют почему адгезивная фиксация штифтов в корневом канале, возможно, является наихудшим сценарием, с риском возникновения дебондинга и формированием пор между штифтом и дентином корневого канала, а также низкой силой адгезии к дентину. Кроме того, существует определенная проблема, связанная со стабильностью этой малопредсказуемой связи с течением времени, особенно после многократно возникающих термических, химических и механических воздействий. Действительно, Bouillaguet с соавт. полагают, что «неудача не проявляется клинически когда присутствует достаточное количество коронального дентина, поскольку реставрация лишь отчасти зависит от адгезивной связи штифта к корневому дентину». Данное утверждение ставит под сомнение целесообразность использования внутриканальных штифтов для увеличения ретенции реставрации и/или увеличения прочности зубов. 

Увеличивает ли установка внутриканальных штифтов прочность эндодонтически леченых моляров?

По данным исследований in vitro, использование внутриканальных штифтов не увеличивает устойчивость к перелому эндодонтически леченых зубов, однако эти данные основаны в основном на реставрациях с использованием металлических внутриканальных штифтов, которые не обладают адгезией к дентину. Следовательно, стоит пересмотреть данный вопрос относительно стекловолоконных композитных штифтов, особенно при восстановлении моляров.

В отличие от металлических штифтов, данные исследований in vitro свидетельствуют о возможном увеличении прочности эндодонтически леченых зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных штифтов. И снова, большинство работ содержали информацию относительно использования штифтов для увеличения прочности однокорневых зубов. Давайте рассмотрим те работы, которые посвящены молярам. В упомянутой ранее работе, посвященной феррул-эффекту, наблюдалась значительно большая устойчивость к перелому у зубов, восстановленных с помощью внутриканальных штифтов (около 2900 Н при наличии феррул-эффекта, около 2000 Н без феррул-эффекта, кроме того, не было обнаружено статистически значимых различий между стекловолоконным штифтом и литыми вкладками), по сравнению с зубами, восстановленными без внутриканальных штифтов (около 2000 Н при наличии феррул-эффекта, около 1500 Н без феррул-эффекта).

При создании литых штифтово-культевых вкладок наблюдался самый высокий уровень невосстанавливаемых неудачных исходов (80-100 %), в то время как невосстанавливаемые неудачные исходы у зубов, восстановленных с использованием стекловолоконных штифтов или без них (нагрузка под 25°) составили всего 10-30 %. В другом исследовании in vitro, сообщалось что установка стекловолоконного штифта не увеличивает устойчивость к перелому эндодонтически леченых моляров нижней челюсти с одной или двумя оставшимися стенками полости в случае установки непрямой композитной реставрации по типу overlay (сопротивляемость трещинам около 1000 Н для восстановленных зубов после нагрузки, и 2992 Н для интактных зубов). Однако, также наблюдалось, что установка стекловолоконного штифта могла приводить к более восстанавливаемым переломам в случае ложения избыточных осевых нагрузок (65 % невосстанавливаемых переломов без штифта и 30 % со штифтом) (нагрузка под 45°). Схожие результаты наблюдались при сравнении материалов для inlay-реставраций (золотосодержащий сплав, композит и керамика) на МОД (мезио-окклюзио-дистальных)-полостях с перекрытием щечных и язычных бугров, то есть устойчивость к перелому варьировалось от 1600 Н (для inlay-реставраций из керамики и композита) до 2900 Н (для inlay-реставраций из золотосодержащего сплава), что значительно превышало физиологические и парафункциональные нагрузки во всех случаях. Установка стекловолоконного штифта не имела клинического значения при изготовлении onlay-реставрации из керамики или композита, однако были выявлены более высокие значения для onlay-реставраций из золотосодержащего сплава (около 2300 Н без штифта и около 2900 Н со штифтом). Другое исследование, посвященное прямым композитным реставрациям эндодонтически леченых моляров  с использованием или без использования стекловолоконных штифтов, свидетельствует об устойчивости к переломам от 700 Н до 1600 Н, в зависимости от числа оставшихся стенок полости. Исследователи пришли к выводу, что устойчивость к перелому не зависит от наличия стекловолоконных штифтов, однако зависит, главным образом, от количества оставшися стенок со значительным снижением устойчивости к перелому при наличии менее двух оставшихся стенок. Более высокие показатели невосстанавливаемых неудачных исходов наблюдались при наличии реставраций со стекловолоконными штифтами (0-50%), чем без штифтов (40-70%). В другом исследовании этих же авторов исследовалась устойчивость к перелому эндодонтически леченых зубов, покрытых циркониевыми коронками, с различной степенью оставшихся корональных тканей. Сообщалось о значительном увеличении устойчивости к перелому зубов со стекловолоконными штифтами (в среднем 1200-1450 Н, с 20-33.3 % невосстанавливаемых переломов), по сравнению без штифтов (в среднем 1150-1250 Н, с 6.7-20 % невосстанавливаемых переломов).

Подводя итоги, на основании информации, полученной из исследований in vitro, можно сделать вывод об отсутствии консенсуса относительно влияния стекловолоконных штифтов на эндодонтически леченые моляры, поскольку ряд исследований поддерживает возможность увеличения прочности, а другие ее опровергают. Общие данные in vitro демонстрируют, что перелом происходит при превышении физиологических сил в полости рта или даже при превышении парафункциональных сил, которые варьируются от 700 до 1000 Н на жевательных зубах нижней челюсти. Следовательно, нет уверенности в отношении наличия или отсутствия различий, наблюдаемых при значительном превышении физиологической нагрузки, а также в отношении выводов, относительно восстанавливаемости после перелома, что так или иначе связано с реальной клинической практикой. Все условия вполне могут быть эквиваленты физиологическим силам.

Принимая во внимание клинические данные по этому вопросу, проведенный метаанализ позволил прийти к выводу, что использование штифта не оказывает значительного влияния на выживаемость зуба после эндодонтического лечения, кроме того, наблюдалась выраженная гетерогенность проведенных исследований. Напротив, проспективное исследование выживаемости зубов, проведенное той же группой исследователей, показало, что зубы, восстановленные с помощью литых штифтово-культевых вкладок, удалялись чаще в 2.6 раза. Поскольку почти 90% удаленных зубов с литыми штифтово-культевыми вкладками составляли премоляры и моляры, исследователи пришли к выводу, что следует избегать данного способа восстановления жевательных зубов и заменять его другими альтернативными вариантами лечения. Также сообщалось, что, несмотря на большое количество включенных в исследование зубов (1,617 зубов), из-за небольшого количества неудач статистическая мощность исследования была недостаточной для изучения взаимодействия между факторами, в частности, такими, как тип зуба или материал штифтово-культевой вкладки. Отсутствие учета типа зуба в большинстве клинических исследований выживаемости эндодонтически леченых зубов, является основным недостатком изучения вопроса, касающегося целесообразности установки внутриканальных штифтов, особенно для увеличения прочности эндодонтически леченых моляров. Как указывалось ранее, для определения целесообразности установки штифта требуется больше клинических исследований, учитывающих тип зуба. 

Среди нескольких исследований, посвященных молярам, два из них не выявили никакого влияния установки штифта на выживаемость реставрации, одно из них посвящено 5-летнему наблюдению зубов, восстановленных литыми штифтово-культевыми вкладками, зубов, восстановленных с помощью штифта и последующего восстановления культи композитом и зубов, восстановленных только с помощью композита для восстановления культи, другое исследование посвящено прямому восстановлению культи зуба композитом с использованием или без использования стандартных металлических штифтов. Однако, как отмечалось ранее, не рекомендуется использовать металлические штифты с композитом, кроме того, моляры составляли только 20-25% зубов в обоих исследованиях.

Есть ряд других исследований, посвященных молярам, восстановленным с использованием стекловолоконных штифтов, однако все они не имели необходимых контрольных групп, то есть не были включены моляры с сопоставимой потерей тканей и восстановленные без стекловолоконных штифтов. Например, Mancebo с соавт. оценивали выживаемость эндодонтически леченых зубов, восстановленных с помощью стекловолоконных штифтов и культи из композита, которые затем покрывались коронками, однако моляры составляли лишь 18% зубов, неудачный исход лечения составил лишь 3/14, и что самое главное, отсутствовала контрольная группа зубов, восстановленных без штифтов. Другое ретроспективное исследование было посвящено изучению долгосрочной выживаемости трех типов стекловолоконных штифтов после 7-11 лет службы реставрации. В исследовании принимало участие почти 1,000 штифтов, в общей сложности количество неудачных случаев составило 79, из них 39 по эндодонтическим причинам и 40 фактических неудач восстановления. Был сделан вывод, что стекловолоконные штифты «могут использоваться в рутинной практике для восстановления эндодонтически леченых зубов». Приведенные доказательства снова были недостаточными для решения вопроса стоит ли использовать стекловолоконные штифты, поскольку отсутствовала контрольная группа зубов, восстановленных без штифтов, а моляры составили лишь 20% всех зубов, на которые пришлись 13 случаев неудачного лечения из 40, которые произошли по причине дебондинга штифта или расцементировки коронки. 

Фактически, чтобы определить, способствуют ли стекловолоконные штифты увеличению прочности эндодонтически леченых моляров, необходимо проведение рандомизированного клинического исследования, оценивающего реставрации, проведенные с помощью штифтов и без них, для данного типа зуба, и с одинаковыми уровнями разрушения тканей. Насколько нам известно, для моляров не существует такого исследования. Еще раз данный факт подтверждается в проспективном исследовании, оценивающем факторы риска неудач композитных реставраций, усиленных стекловолоконными штифтами, по данным которого зуб и тип реставрации, а также оставшиеся стенки полости, являются значительными предрасполагающими факторами неудачного исхода реставрации эндодонтически леченых зубов. В этой работе количество неудачных исходов лечения было выше в 2-3 раза при восстановлении резцов или клыков, по сравнению с премолярами или молярами. Хотя, как отмечали сами авторы, некоторые ограничения (недостатки), такие как небольшой размер образца и небольшое количество неудачных исходов, привели к низкой статистической мощности. Снова отсутствовала контрольная группа зубов, восстановленных без штифтов, а моляры составляли лишь отдельную часть зубов. Более высокую частоту неудачных исходов при лечении передних зубов можно объяснить тем фактом, что усталостные переломы вызывались при растяжении, а не при компрессии, поэтому область передних зубов имеет повышенный риск, по сравнению с жевательной областью, где в меньшем количестве возникают неосевые нагрузки. Однако данные результаты противоречат метаанализу, проведенному  Ng с соавт. и клиническому исследованию Skupien с соавт., в которых сообщалось об увеличении уровня выживаемости эндодонтически леченых зубов, исключая моляры, независимо от наличия или отсутствия внутриканального штифта. 

Bitter с соавт. рассматривали уровень потери твердых тканей и сравнивали реставрации, выполненные с помощью или без стекловолоконных штифтов (период наблюдения в среднем составил 32.4 месяцев, количество пациентов 90, зубов 120). Авторы пришли к выводу, что установка стекловолоконного штифта полезна для уменьшения неудачных исходов реставрации эндодонтически леченых зубов при значительном разрушении стенок коронковой части, в то время как при наличии хотя бы 1 или более оставшихся стенок, не было обнаружено никакого заметного эффекта. К сожалению, снова не учитывался тип зуба, присутствовало небольшое количество неудачных исходов лечения моляров, восстановленных без штифтов (3/37) и со штифтами (0/25), что снова было недостаточно для принятия решения о целесообразности установки внутриканальных штифтов в моляры. Результаты проведенного недавно клинического исследования (почти 800 зубов, среднее время наблюдение составило 4.5 года, 50% зубов составляли моляры, 700 из них было восстановлено без штифтов, 100 со штифтами, тип внутриканального штифта не учитывался)  свидетельствовали о том, что установка внутриканальных штифтов не оказывает значительного влияния ни на уровень выживаемости зуба, ни на успех реставрации, и снова влияние штифтов конкретно на моляры не учитывалось. Авторы обращают внимание на тот факт, что долгосрочный прогноз зубов и реставраций зависят не только от реставрационных факторов, но и также от факторов, связанных с врачом и пациентом. Данный факт имеет особую важность, поскольку, как отмечалось Skupien c соавт., решение врача, относительно установки штифтов, может привести к большей потере твердых тканей коронковой части. 

Подводя итоги, можно сказать, что доступных в настоящее время клинических данных недостаточно для однозначного принятия решения об использовании внутриканальных штифтов для увеличения прочности эндодонтически леченых моляров. Как отмечалось Al-Omiri и другими, клинические руководства основаны, главным образом, на исследованиях in vitro и ограниченном материале in vivo. Очевидно, что необходимы более долгосрочные рандомизированные контролируемые клинические испытания, учитывающие тип зуба и уровень потери твердых тканей коронковой части, для формирования окончательного вывода относительно использования внутриканальных штифтов с целью предотвращения переломов эндодонтически леченых моляров.

Увеличивают ли внутриканальные штифты ретенцию реставрации?

Штифты обычно показаны для увеличения ретенции в случае значительной потери твердых тканей зуба, при наличии оставшихся стенок менее 2. На самом деле, возможно несколько вариантов лечения, как показано на Рис. 7.5.

Рис. 7.5 Схематическое изображение вариантов восстановления эндодонтически леченых моляров со значительным разрушением. (1) Реставрация без штифта, надстройка (build-up) из композита для восстановления культи без установки штифта в канал и полная коронка. (2) Реставрация без штифта, надстройка (build-up) из композита для восстановление культи с установкой штифта в канал и полная коронка. (3) Установка одного или нескольких штифтов в корневые каналы и надстройка (build-up) из композита для восстановления культи зуба или изготовление литой штифтово-культевой вкладки и полной коронки. (4) Эндокоронка.

Насколько нам известно, нет единого мнения относительно того, что какой-то из этих методов способствует наилучшей ретенции реставрации. Одной из проблем является широкое разнообразие материалов, используемых в каждом из этих методов лечения. Принимая во внимание Рис.7.5, ясно, что в зависимости от материалов коронки, культи зуба и внутриканального штифта, можно ожидать различные поведения и характеристики. В частности, в ситуациях 1-3, свойства материала для восстановления культи, которые будут испытывать значительные нагрузки на изгиб зуба, могут сильно различаться (например, прочность на изгиб варьируется от 57 до 125 МПа, а модуль эластичности от 3 до 13 ГПа). Зачастую, самоотверждаемые и текучие композиты двойного отверждения используются докторами как для фиксации штифта, так и для быстрого одноэтапного восстановления культи зуба.

Механические свойства этих материалов зачастую уступают свойствам высоко наполненных светоотверждаемых композитов. Кроме того, большое количество разнородных поверхностей (Рис.7.5, ситуация 3: дентин-штифт, дентин-культевой композит, культевой композит-коронка и т д.) может увеличивать вероятность образования трещин и частичного дебондинга реставрации. Напротив, эндокоронка (Рис.7.5, ситуация 4) позволяет использовать только один высококачественный материал (непрямой композит или керамику). Такое разнообразие материалов и поверхностей раздела между различными реставрационными материалами может оказывать влияние на тот факт, что наиболее частые причины клинических неудач реставраций на стекловолоконных штифтах связаны с дебондингом штифтов или переломом штифта, а в некоторых случаях с переломом восстановленной культи зуба. Вероятно, это связано с трудностью создания предсказуемой адгезивной подготовки в корневом канале, о чем уже упоминалось ранее. Поскольку в большинстве случаев утрата ретенции реставрации была связана с малым количеством оставшихся твердых тканей, авторы пришли к выводу, что механические переломы были следствием потери твердых тканей коронковой части. Данные наблюдения ставят под сомнение необходимость установки стекловолоконных штифтов, поскольку отсутствие необходимого количества твердых тканей наблюдается в ситуациях, когда показана установка литой штифтовой конструкции. К сожалению, отсутствовала контрольная группа, где не устанавливались штифты, а следовательно, неясно, действительно ли внутриканальные штифты увеличивают ретенцию реставрации. Наконец, помимо упомянутого ранее риска перелома, существуют различные аспекты, объясняющие отсутствие консенсуса в отношении использования внутриканальных штифтов, которые связаны главным образом с отсутствием учета типа зуба и объема потери твердых тканей в большинстве клинических исследований, а также ограниченное количество неудачных исходов лечения в некоторых исследованиях.

Следовательно, хотя и нельзя полностью исключить тот факт, что стекловолоконные штифты могут увеличивать ретенцию реставрации моляров, доказательства этого очень слабы. По-видимому, эндодонтически леченые моляры довольно редко требуют установки внутриканального штифта для ретенции реставрации. Во-первых, моляры обладают большим объемом корональных твердых тканей, а следовательно обеспечивают большую площадь адгезии, по сравнению с передними зубами, и, как правило, имеют пульповую камеру большего размера. Во-вторых, как уже упоминалось ранее, моляры, главным образом, подвергаются действию вертикальных сил, в то время как стекловолоконные штифты могут сопротивляться, главным образом, латеральным силам. В-третьих, использование адгезивных техник становится все более и более надежным методом (См. Рис. 7.6);

Рис.7.6 Установка и контрольный осмотр спустя 8.5 лет цельнокерамической коронки, зафиксированной на плоскую окклюзионную поверхность.

таким образом, необходимость использования внутриканальных штифтов ставится под сомнение благодаря данным современных исследований in vitro и клинических результатов использования адгезивных реставраций.

Новый метод лечения: эндокоронка

Отсутствие необходимости установки внутриканальных штифтов в моляры еще раз подчеркивается недавними обнадеживающими результатами исследований нового типа адгезивных реставраций, называемых «эндокоронка». Эндокоронки на самом деле представляют собой обширные адгезивные inlay-onlay реставрации, применяемые для восстановления эндодонтически леченых зубов с большой потерей твердых тканей. Они могут либо распространяться в пульповую камеру в случае ее наличия (Рис.7.7),

Рис.7.7 Замена металлической коронки, не удовлетворяющией клиническим и функциональным требованиям, на керамическую эндокоронку на зуб 4.6.

или в случае ее отсуствия, или очень маленького размера они также могут адгезивно фиксироваться на практически плоскую поверхность, образующуюся после закрытия устьев корневого канала (см. рис. 7.6).

Согласно данным in vitro, реставрации моляров по типу эндокоронок являются весьма перспективными, по сравнению с традиционными коронками, которыми покрываются зубы, восстановленные с помощью стекловолоконных штифтов. Конечно-элементный анализ модели моляра выявил более низкие уровни напряжения (сжатие, растяжение и сдвиг) в зубах, восстановленных с помощью керамических эндокоронок, по сравнению с зубами, восстановленными или с помощью стекловолоконных штифтов или с помощью литых штифтово-культевых вкладок и традиционной полной коронки, самый высокий уровень напряжения наблюдался в зубах, восстановленных с помощью стекловолоконных штифтов. В любом случае, напряжения, возникающие на границах реставраций, не превышали 1.6 МПа, что значительно меньше силы адгезивной связи между адгезивной системой и твердыми тканями зуба (около 30 МПа). Следовательно, как считают авторы, керамические эндокоронки в молярах подвержены минимальному риску перелома или расцементировки при физиологических нагрузках. Они также обращают внимание на эти адгезивные реставрации в молярах, обращая внимание, во-первых, на минимально-инвазивное препарирование твердых тканей и низкий риск повреждения корня, а во-вторых на более благоприятное соотношение между высотой и шириной коронки в молярах, что обеспечивает меньшую нагрузку на реставрацию, по сравнению, например, с резцами, имеющими большую поверхность реставрация-зуб. Конечно, любая трещина внутри материала может увеличить риск перелома реставрации, и любая процедурная ошибка во время адгезивной подготовки может способствовать дебондингу. Кроме того,  необходимо учитывать уменьшение силы адгезии со временем под нагрузкой и изменениями температуры, свойственные конкретному материалу. Согласно данным исследования, посвященного изучению прочности на излом, керамические эндокоронки были более устойчивы к сжатию, чем зубы, восстановленные с помощью стекловолоконных штифтов, культевого композита и традиционных полных коронок. В обоих группах неудачный исход лечения в большинстве случаев был связан с переломом зуба. И снова, показатели прочности на разрыв превышали физиологические нагрузки, а нагрузка на сжатие проводилась под углом 45°, что может не соответствовать большинству ситуаций в жевательной области, поскольку, вероятно, там преобладают осевые нагрузки. 

Данные обнадеживающие результаты in vitro были подтверждены клиническими исследованиями. Одно из исследований было посвящено керамическим CAD/CAM коронкам, изготовленным на жевательные зубы, которые были разделены на три различные группы, в зависимости от высоты культи (адгезивная и ретентивная поверхность) с одной группой, состоящей из 70 моляров в которых ретенционная часть была представлена только пульповой камерой. Среди моляров не было выявлено никаких статистических различий в уровнях выживаемости, наблюдаемых в трех различных группах, которые доходили до 94% в течение среднего срока службы 55 ± 15 месяцев. Как отмечали авторы, сопоставимые уровни выживаемости были ранее зафиксированы для обычных металлокерамических и цельнокерамических коронок. Из 70 эндокоронок моляров, 9 было утрачено вследствие расцементировки, 2 по причине вертикального перелома корня (аналогично традиционным коронкам), 2 по другим причинам. В данном исследовании, основной причиной неудачного исхода лечения был дебондинг, что является восстанавливаемым случаем. Интересно, что моляры из классической и редуцированной группы имели некоторое количество сколов керамики (5 моляров), в отличие от полного отсутствия сколов на эндокоронках. Данная информация соответствует данным in vitro, которые сообщают о высокой прочности монолитных керамических реставраций, по сравнению с конструкциями с нанесением керамики. 

В другом клиническом исследовании, посвященном, главным образом, молярам (142 моляра, 40 премоляров) сообщалось о том, что массивные адгезивные керамические реставрации, зафиксированные на эндодонтически леченые зубы, продемонстрировали такой же уровень неудачного исхода лечения, что и при фиксации их на витальные зубы (5-летняя частота неудачных исходов составила около 10% для депульпированных зубов и около 7% для витальных зубов). 15-летнее проспективное исследование тех же исследователей включало различные группы, в зависимости от степени препарирования зуба, среди которых было 14 премоляров и 14 моляров, с ранее проведенным эндодонтическим лечением и восстановлением без использования внутриканальных штифтов или штифтово-культевых вкладок (64 премоляра и 188 моляров всего). В отличие от ранее проведенного краткосрочного исследования, сообщалось, что процент неудачных исходов лечения керамическими реставрациями был значительно выше на депульпированных зубах (39%), по сравнению с витальными зубами (21%) после среднего периода наблюдения около 13 лет. Интересно отметить, что основными причинами неудачного исхода лечения явились расцементировка и сколы керамики (с одинаковой частотой на витальных и депульпированных зубах), которые были легко устранимы; сообщалось только о трех случаях вертикального перелома корня.

Другое клиническое исследование оценивало выживаемость 53 эндодонтически пролеченных и морфологически компрометированных моляров, восстановленных с помощью монолитных керамических CAD/CAM эндокоронок, и сообщало о 94% успешных случаев после 4 лет функционирования. Неудачные исходы лечения были связаны с дебондингом (один зуб, восстанавливаемый случай), реставрируемым сколом (один зуб), вторичным кариесом (один зуб, восстанавливаемый случай), и один зуб был удален по причине постоянной боли. Наконец, еще одно исследование было посвящено выживаемости непрямых композитных onlay-реставраций на жевательных эндодонтически леченых зубах (158 моляров и 31 премоляр), в котором сообщалось о 97% уровне выживаемости реставраций спустя 24-52 месяцев функционирования, что согласуется с  уровнями выживаемости цельнокерамических и металлокерамических коронок на протяжении 5 лет (до 96%), как показано в систематическом обзоре. Эти данные, по-видимому, указывают на то, что такие реставрации по типу overlay являются разумным вариантом лечения для восстановления эндодонтически леченых моляров.

Помимо обнадеживающих показателей уровня выживаемости, такая стратегия реставрации имеет еще несколько преимуществ; важно, чтобы для изготовления реставрации не требовалось значительного удаления тканей. Следует иметь ввиду, что при эндодонтическом лечении моляров, каждая реставрационная процедура ведет к значительному увеличению уровня потери твердых тканей. Очевидно, что эндокоронки являются более консервативным подходом, который снижает риск процедурных ошибок, таких как перфорации корня или риск нарушения апикального герметизма. Кроме того, препарирование канала под внутриканальный штифт может повысить вероятность перелома корня. И наконец, стоит отметить, что при изготовлении эндокоронки не требуется глубокое цервикальное погружение краев реставрации, что позволяет максимально сохранить эмаль. Данное условие имеет решающее значение для предсказуемой и эффективной адгезии.

В заключении следует отметить, что нет веских доказательств необходимости использования внутриканальных штифтов для восстановления эндодонтически леченых моляров. Несмотря на то, что отсутствует достаточное количество данных, говорящих о необходимости избегать установки стекловолоконных штифтов, накапливается информация, демонстрирующая, что потеря твердых тканей зубов является благоприятным фактором для перелома зуба. Таким образом, если с учетом вышеперечисленных плюсов и минусов использования стекловолоконных штифтов клиницисты все еще убеждены в необходимости их использования, им следует избегать избыточного удаления твердых тканей; распломбировка канала под штифт должна быть соответствующей и НЕ следует дополнительно препарировать канал с использованием разверток. Однако, учитывая обнадеживающие результаты и определенные преимущества изготовления эндокоронок, мы считаем, что данная адгезивная методика является более предпочтительным вариантом лечения.

Установка полных коронок после эндодонтического лечения моляров: клинические данные и погрешности исследований

Согласно нескольким исследованиям, наличие полной или частичной, прямой или непрямой реставрации, по-видимому, не влияет на успех эндодонтического лечения. Однако, существует общее убеждение, что выживаемость эндодонтически леченых зубов повышается при систематическом изготовлении полных коронок после эндодонтического лечения. В систематическом литературном обзоре сообщалось, что выживаемость эндодонтически леченых зубов, восстановленных с помощью коронок или прямых реставраций снижается до 81 ± 12 % и 63 ± 15 % соответственно, в течение 10 лет. Однако данное исследование не учитывало уровня потери твердых тканей или тип зуба. Кроме того, авторы фактически учитывали выживаемость реставрации, а не зуба, поскольку неудача лечения трактовалась следующим образом: перелом зуба, перелом реставрации, перелом штифта, расцементировка штифта, смещение реставрации, краевое микроподтекание реставрации и удаление зуба, и некоторые из этих неудач вполне восстанавливаемы.

Предположение о рутинном изготовлении коронки после эндодонтического лечения основано либо на проспективных нерандомизированных исследованиях или на ретроспективных исследованиях. Например, в большом эпидемиологическом исследовании, включающем почти 800,000 моляров, сообщалось что среди 3% удаленных зубов в течение 8 лет, количество зубов, не покрытых коронками (большие реставрации из амальгамы или композита, или без реставрации) почти в 6 раз превышало количество зубов, покрытых коронками. Однако, такое сравнение не использовалось для 97% сохранных зубов. Отсустствие рандомизации среди полных непрямых реставраций и частичных прямых реставраций в доступных исследованиях приводит к значительной погрешности, поскольку количество оставшихся тканей и/или прогноз зуба играют основную и субъективную роль в процессе принятия решения. Этот факт наглядно иллюстрируется недавним Кохрановским обзором, в котором говорится, что «недостаточно доказательств для подтверждения эффективности коронок или отказа от традиционных реставраций в пользу коронок при восстановлении эндодонтически леченых зубов. До тех пор, пока не появится больше доступных данных, врачам следует принимать решение о восстановлении депульпированных зубов на основании собственного клинического опыта, принимая во внимание индивидуальные условия и предпочтения своих пациентов.» Следовательно, персональные рекомендации или предпочтения врачей относительно восстановления эндодонтически леченых зубов так или иначе будут влиять на исход лечения.  Например, с одной стороны, практически обоснованное исследование сообщало о том, что выживаемость эндодонтически леченых зубов, восстановленных с помощью композита, превосходила выживаемость зубов, восстановленных коронками. Интересно отметить, что авторы указали на то, что обычно эндодонтически леченые зубы восстанавливались с помощью прямой композитной реставрации и изготовление коронок было ограничено сильно разрушенными зубами, поэтому последние имели более высокий риск перелома.  

С другой стороны, в других исследованиях использовались прямо противоположные рассуждения; например, в зубы, имеющие плохой прогноз, нецелесообразно вкладывать большие финансовые средства для изготовления коронок. Данное утверждение подтверждается наблюдением, в котором зубы, имеющие периапикальные поражения до восстановления значительно реже покрывались коронками (64%), чем зубы, которые не имели периапикальных поражений (76%). Таким образом, зубы с лучшим долгосрочным прогнозом с большей долей вероятности будут покрыты коронками, что представляет собой значительный риск погрешности в выводах, сделанных на основании обзорных наблюдений и могут привести к переоценке влияния изготовления коронки на долговечность зуба. Кроме того, было высказано предположение, что пациенты, которые имеют возможность изготовить коронку, могут иметь более высокий социально-экономический статус и более высокий уровень стоматологической осведомленности, что потенциально влияет на долговечность зуба. Вдобавок, при изготовлении коронки всегда проводится перекрытие бугров, что не является рутинной процедурой при выполнении более консервативной прямой реставрации.  

Необходимы высококачественные рандомизированные контролируемые испытания, учитывающие тип зуба и уровень оставшихся твердых тканей зуба, для оценки важности частичной прямой, непрямой или полнокоронковой реставрации (Блок 7.4).

  • Недостаточно доказательств для поддержания теории о необходимости обязательного создания феррул-эффекта в эндодонтически леченых молярах.
  • Стекловолоконные штифты, по всей видимости, не увеличивают прочность эндодонтически леченых моляров. По данным исследований in vitro, неудачный исход лечения с использованием или без штифтов наблюдается при нагрузке, значительно превышающей физиологические или даже парафункциональные силы, возникающие в полости рта. В клинических исследованиях недостаточно данных для научного обоснования использования внутриканальных штифтов для увеличения прочности эндодонтически леченых моляров.
  • Эндодонтически леченые моляры крайне редко или вообще не требуют установки внутриканального штифта для ретенции реставрации, поскольку моляры обладают большой площадью поверхности, пригодной для адгезии и в основном подвержены вертикальным силам (в то время как стекловолоконные штифты наилучшим образом сопротивляются латеральным нагрузкам).
  • Если практикующие врачи все еще хотят устанавливать стекловолоконные штифты, то им не следует удалять ткани для препарирования канала под внутриканальный штифт и для предупреждения любых процедурных ошибок, например таких, как перфорация корня.
  • Такие адгезивные реставрации, как «эндокоронка» или overlay-реставрации все чаще рассматриваются как более предпочтительный вариант лечения, данная информация основана на накопленных данных in vitro и клинических работах. Они представляют собой эффективный и более консервативный подход, хотя для полного его подтверждения требуется больше клинических исследований.

Блок 7.4. Увеличение прочности зуба и ретенции реставрации.

Целесообразность перекрытия бугров

Один из современных методов лечения предполагал обеспечение перекрытия бугров для уменьшения склонности эндодонтически леченых зубов к перелому. Это подтверждается некоторыми исследованиями, которые предполагают увеличение долговечности зубов, покрытых полными коронками, однако необходимо учитывать упомянутые ранее погрешности исследования. Как считают Ng с соавт., систематическое покрытие зубов полными коронками, вероятнее всего является расширением показаний, поскольку данная процедура требует дальнейшего удаления твердых тканей уже ослабленного зуба. Эти авторы рекомендуют, чтобы препарирование под реставрацию позволяло сохранить как можно больше оставшихся твердых тканей зуба и, следовательно, частичное перекрытие бугров с помощью реставраций по типу overlay является методом выбора для большинства эндодонтически леченых моляров.

Обращаясь к данным in vitro, впервые вопрос о перекрытии бугров таких зубов впервые был изучен Linn и другими, которые сообщали о том, что перекрытие бугров с помощью реставраций по типу overlay из золотосодержащего сплава или амальгамы защищает зубы с МО (мезио-окклюзионными) и МОД (мезио-окклюзио-дистальными) -полостями от перелома. Конечно- элементный анализ свидетельствует о том, что редукция щечных и язычных бугров с их последующим перекрытием реставрациями по типу overlay приводит к четырехкратному уменьшению напряжений, возникающих в дентине, по сравнению с реставрациями по типу inlay без редукции бугров. Другое исследование in vitro сравнивало сопротивляемость перелому эндодонтически леченых моляров с мезиально-окклюзионными полостями, восстановленными с помощью прямой или непрямой композитной реставрации с перекрытием бугров. Они сообщали об отсутствии статистических различий, хотя оценка опять-таки проводилась под нагрузками, значительно превышающими физиологические (около 1400 Н). Интересно отметить, что такие же показания наблюдались при изучении прямых композитных реставраций для восстановления полостей с двумя или более оставшимися стенками, но без перекрытия бугров (от 1200 до 1600 Н). Однако, показатели значительно снизились у зубов с одной оставшейся стенкой или без стенок (700-800 Н), хотя и под нагрузкой, значительно превышающей физиологическую.

Важность оставшихся твердых тканей зуба также подчеркивается в одном клиническом исследовании, посвященном успешности прямой реставрации без перекрытия бугров (n = 220 зубов, 195 композитных реставраций, 14 реставраций из амальгамы, 11 реставраций из материала IRM) в зависимости от трех типов оставшихся твердых тканей зуба:

  • Тип I: максимальное количество оставшихся тканей зуба, приблизительно полость 1 класса, а оставшиеся стенки полости имели толщину более 2 мм.
  • Тип II: умеренное количество оставшихся тканей зуба, приблизительно полость II класса, и минимум 2 оставшиеся стенки полости толщиной более 2 мм.
  • Тип III: минимальное количество оставшихся тканей зуба, меньше двух оставшихся стенок толщиной более 2 мм.

Показатели успешности реставрации для I, II и III типов снизились с более чем 94 % в течение 1 года,  примерно до 78 % (Тип I), до 45 % (Тип II), и до 18 % (Тип III) в течение 5 лет. Данная информация позволила сделать вывод о том, что эндодонтически леченые моляры с небольшим разрушением коронковой части (Тип I) могут быть успешно восстановлены на длительный период с помощью стоматологического композитного материала без перекрытия бугров. Напротив, для зубов с сильным разрушением коронковой части (Тип II и III) процент успешных исходов лечения на протяжении короткого периода довольно высок, однако сильно снижается со временем. Важно отметить, что в этом исследовании, успешный исход лечения был определен как зуб, нуждающийся в замене реставрации, починке реставрации или удалении зуба (неудачи вследствие эндодонтических и пародонтологических факторов исключались). Следовательно, восстанавливаемые и невосстанавливаемые неудачи не выделялись в расчетах. Наконец упоминалось, что в течение 10 летнего периода наблюдения только 6% из 46% всех неудачных исходов лечения нуждались в удалении зуба, что свидетельствует о том, что большинство неудачных исходов были восстанавливаемы.

Следовательно, в литературе остается открытым вопрос о систематическом перекрытии бугров материалом (См. Блок 7.5).

  • Не требуется систематического покрытия полными коронками всех моляров после эндодонтического лечения. Даже если это подтверждается большинством доступной литературы, возможно, такое лечение является излишним, учитывая множество погрешностей в клинических исследованиях. При выборе оптимальной стратегии реставрации следует учитывать такие факторы, как тип зуба, степень и характер потери твердых тканей зуба или даже тип и материал конечной реставрации.
  • Перекрытие бугров эндодонтически леченых моляров, по-видимому, целесообразно для любой стенки полости, которая кажется слишком слабой, чтобы выдерживать высокие окклюзионные нагрузки, возникающие в области боковых зубов, особенно в случае парафункциональных нагрузок.

Блок 7.5. Перекрытие бугров.

Тем не менее, по-видимому, целесообразно избирательно перекрывать какую-либо стенку, кажущуюся слишком слабой для того чтобы выдерживать высокие окклюзионные нагрузки, возникающие в области боковых зубов, особенно в случае парафункциональных нагрузок (Рис. 7.8).

Рис. 7.8 Схематичное изображение процесса принятия решения при реставрации эндодонтически леченых моляров.

Также, вероятно, перекрытие прочных бугров (толщина 2 мм или более является достоверным порогом) является расширением показаний, учитывая первостепенную важность сохранения корональных тканей для устойчивости к перелому. Довольно сложно установить абсолютные пределы толщины, чтобы определить что значит «прочный» бугор, однако разумно утверждать что порог в 2 мм является абсолютным минимумом. 

Прямая или непрямая реставрация: выбор материала и клинические этапы

При выборе между прямой и непрямой реставрацией, нужно принимать во внимание два важных аспекта: анатомию зуба и биомиметические свойства материала.

Касаемо первого фактора, все ясно – чем больше реставрация, тем сложнее воссоздать хорошие контактные пункты, анатомию окклюзионной поверхности, и оптимальный контакт с антагонистом. Таким образом, здравый смысл подсказывает, что обширные дефекты, как то с восстановлением одного или нескольких бугров, будет легче и более предсказуемо восстановить непрямым способом. Такой взгляд также поддерживается клиническими исследованиями, доказывающими, что долговечность прямой реставрации обратно снижается вместе с увеличением восстанавливаемых поверхностей.

Биомиметические свойства реставрационного материала (см. рис. 7.8) определяют то, насколько хорошо материал имитирует свойства восстанавливаемых тканей зуба, главным образом, эстетические и механические. Этим требованиям отвечают два класса материалов: композиты на основе смол и керамика. Можно описать широкий диапазон биомеханических характеристик, которые имеют данные два класса материалов, но целью этой статьи не является обзор каждого из имеющихся материалов, а предоставление читателю основных принципов, имеющиех важное значение.

В соответствии с вышеуказанными задачами, связанными с реставрацией моляров после эндодонтического лечения, выбранный материал должен и восстановить функцию, и предотвратить дальшейний ущерб зубу. В этой связи важен один аспект – избегать создания напряжений внутри оставшихся структур зуба. Конечно-элементный анализ показал, что увеличения модуля эластичности  реставрационного материала с 5 до 20 ГПа ведет к заметному снижению напряжений в соседних структурах зуба, в то время как дальнейшее увеличение его выше 20 Гпа ведет к увеличению напряжений.

Только высоконаполненные композиты достигают нижней границы этого диапазона, также, эти материалы показывают наивысшие показатели прочности на изгиб и микротвердости. В связи с этим, таким композитам, показывающим столь высокие показатели, должно отдаваться предпочтение для прямых реставраций, в то время как материалов с низкими показателями, как например современные bulk-fill композиты, следует избегать. В заключение можно сказать, что наиболее важное условие, от которого зависят конечные свойства композита – протокол полимеризации композита, рекомендуется использовать слои тощиной в 2 мм, каждый из которых должен отсвечиваться в течение 20с световым потоком мощностью около 1000мВт/см2.

Для непрямых адгезивных реставраций, рекомендуемых в случае значительной утраты тканей зуба, наилучшим вариантом является использование реставраций из блоков CAD/CAM. В данный момент, нет клинических доказательств того, что керамика как материал для onlay реставраций превосходит композиты, поэтому выбор материала должен основываться только на лабораторных данных.

Исключительно на уровне материалов дисиликат лития до сих пор признан как материал, имеющий лучшее соотнотношение прочности на изгиб и сопротивления к износу, при этом, композиты на основе смол показали себя лучше стеклокерамики. Однако, ни один из доступных сейчас материалов не способен идеально воспроизвести свойства замещаемых тканей. Например, модуль эластичности дисиликата лития(около 70 ГПа) определенно выше, чем у дентина, но приблизительно схож с этим показателем у эмали. Как было описано для композитов для прямой реставрации, значение модуля эластичности композитных блоков приближено к нижней границе значения такового у дентина. Другая, недавно представленная технология создания композитных блоков, основана на полимер-инфильтрированной керамической сети (polymer-infiltrated ceramic network). Последнее показывает интересное решение для непрямых реставраций, так как она имеет промежуточные свойства, средние между дентином и эмалью.

Итого, при отсутствии явного преимущества одного материала над другим, представляется, что как дисиликат лития, так и высококачественный композитный материал являются подходящими материалами для реставрации моляров. Следует избегать использования стеклокерамики и низкокачественных композитов.

Несмотря на представленные выше рекомендации, касающиеся клинических процедур, материалов, количества оставшихся тканей зуба и особенностей материалов (Рис. 7.8), врач может иметь возможность восстановить зуб прямой реставрацией, даже если в конкретном случае была показана непрямая реставрация. Главной причиной этого может стать то, что восстанавливаемый зуб является «компромиссным», и имеет неоднозначный прогноз эндодонтического лечения (Рис. 7.1i и 7.4a, b), либо из-за иных вопросов, как например, пародонтальные проблемы. В таких случаях, прямая реставрация с применением высококачественных композитов – хорошая временная мера, до тех пор, пока не будет оценена успешность эндодонтического лечения. Как было указано ранее, объемные прямые реставрации эндодонтически леченных зубов имеют хороший краткосрочный прогноз (

Касаемо адгезии и всех рекомендованных выше стратегий реставрации, одноэтапные адгезивы и цементы должны применяться с осторожностью, так как они показали заметно более низкие результаты в исследованиях in vitro и в клинической практике (Блок 7.6).

  • Перед внесением адгезива, тщательно обработайте поверхность зуба, например, воздушной абразией.
  • Используйте лучшие из доступных адгезивных систем, к которым можно отнести Etch & Rinse (например, Optibond FL, Kerr), либо самопротравливающие адгезивы (например, Clearfi l SE Bond, Kuraray).
  • При непрямой реставрации, надлежайщим образом обработайте внутреннюю часть вкладки: для композитных вкладок - пескоструйная обработка, для керамических – пескоструйная обработка+протравливание 5% фтороводородной кислотой, нанесение силана
  • При коррекции реставрации (для увеличения срока ее службы), очистите поверхности воздушной абразией и подготовьте поверхность необходимым способом, в зависимости от текущей реставрации, применение силана обязательно вне зависимости от типа материала.

Блок 7.6 Рекомендации для адгезивной процедуры.

В связи с этим, рекомендуется использовать наиболее эффективные адгезивные системы, к которым относятся, например, системы Etch & Rinse (например, Optibond FL, Kerr, Orange, CA, USA), применяемая в три шага, либо  самопротравливающие системы (например, Clearfi l SE Bond, Kuraray US, New York, NY, USA), последние имеют дополнительное преимущество в виде снижения чувствительности зуба при образовании химической связи между компонентами адгезива, как например 10-MDP (10-methacryloxydecyl dihydrogen phosphate) и твердыми тканями зуба. В случае непрямой реставрации, также необходимо нанесение адгезивной системы перед композитным цементом, так как это ведет к улучшению силы адгезии.

Перед адгезией к зубу, после эндодонтического лечения, все поверхности (эмаль, корональный дентин, дентин дна полости зуба) должны быть тщательно очищены от остатков силера, гипохлорита натрия, временного пломбировочного материала, эти вещества способны реагировать с адгезивом. Например, негативный эффект гипохлорита натрия на адгезию описан для некоторых адгезивных систем, эффект может быть устранен при помощи антиоксидантов, например аскорбата натрия. Однако негативные эффекты силера и ирригантов для разных адгезивных систем разнятся, поэтому стоматологи, занимающиеся реставрацией, часто не знают всего о всех тех материалах, которые использовал эндодонтист. Следовательно, более рационально использовать неспецифичные методы очистки, как например абразия.

Следом за очисткой поверхностей зуба и внесением адгезива идет либо высоконаполненный композит, в случае, если выбран прямой метод реставрации, либо композитный цемент двойного отверждения и вкладка onlay, если выбран непрямой метод. Поверхность последнего необходимо предварительно подготовить, для композитов – пескоструйная обработка, для керамики – пескоструйная обработка и/или обработка 5% фтороводородной кислотой, и дальнейшее нанесение силана.

Починка реставрации: рациональный подход

Пункты, разобранные выше, касаются «идеальной» реставрации, всех случаев, когда устанавливается новая реставрация. Однако, во множестве случаев необходимо снова получить доступ к системе корневых каналов по эндодонтическим причинам, при наличии уже существующей постоянной реставрации (см. Рис. 7.1i). В таких случаях, врач должен решить, необходимо ли починить имеющуюся реставрацию, либо полностью заменить реставрацию новой. Неудачные реставрации, либо реставрации с небольшими дефектами заменяются большинством клиницистов, хоть это и ведет к дополнительному удалению здоровых тканей зуба, и увеличивают стоимость для пациента в целом. Кроме того, имеется совокупность доказательств, показывающая, что починка реставраций, это не только жизнеспособная альтернатива замене реставрации, но и процедура, способная увеличить долговечность реставрации. Фактически, долговечность уже существующих коронок с эндодонтическим доступом, восстановленным композитом после лечения, не отличается от долговечности новых коронок, установленных сразу после эндодонтического лечения (Рис. 7.9).

Рис. 7.9 Пример зуба с клинически удовлетворительной реставрацией коронковой части зуба (полная коронка), однако несостоятельным лечением корневых каналов. Лечение было произведено через коронку после получения доступа и удаления внутриканального штифта. Эндодонтический доступ был затем закрыт при помощи композитной реставрации.

Подобные восстановительные мероприятия должны проводиться надлежащим образом с целью восстановить механические свойства реставрации, так же как и с целью обеспечения оптимального герметизма. Помимо необходимости сгладить и очистить поверхности перед починкой (например, при комбинировании обработки бором и воздушной абразией), необходимо учесть природу материала, который необходимо восстановить, и адаптировать протокол под текущий субстрат. Композит необходимо силанизировать перед внесением адгезивной системы; керамику необходимо протравить 5% фтороводородной кислотой (с осторожностью), а затем силанизировать, после чего идет внесение адгезива; металлические поверхности требуют пескоструйной обработкой, затем требуется нанесение силана перед внесением адгезива и композита.

Восстановление эндодонтически леченных моляров в качестве опоры под мостовидные конструкции

Большая часть этой статьи была посвящена восстановлению одиночных зубов, составляющих наибольшую часть всех подобных случаев. Теперь же вопрос, на который необходимо дать ответ – как восстановить эндодонтически леченный зуб, который в будущем станет частью протяженной, большой реставрации. На самом деле, основываясь на имеющейся литературе, вопрос, который следует задать – следует ли вообще включать эндодонтически леченный моляр в протяженную конструкцию. Доступные данные показывают, что использование эндодонтически леченного моляра в протяженной реставрации – повод для опасений, так как есть данные о уменьшении долговечности такого зуба. Это может быть связано со множеством причин, как то повышенная окклюзионная нагрузка на опорные зубы, различное распределение этих сил, в том числе увеличение опрокидывающего компонента, или же удаление большого количество здоровых тканей с целью обеспечить прямой путь введения инструмента. В свете данных факторов и данных за то, что современные стратегии с использованием имплантатов являются достаточно хорошими, можно сделать вывод, что эндодонтически леченные моляры не рекомендуется использовать в качестве опоры для протяженных конструкций. Несмотря на вышеуказанные рассуждения, в случае, если эндодонтически леченный моляр все же необходимо использовать в качестве опоры, рекомендуется учесть вышеуказанные факторы. Например, установка внутриканального штифта может оказаться оправданной, как и создание феррула.

В заключение, для одиночных реставраций эндодонтически леченных моляров, предложены следующие рекомендации, которых следует придерживаться при реставрации зубов после эндо лечения:

  • Сохранение адекватного количества структур зуба
  • Необходимость создания феррула и установки полной коронки
  • Возможна частичная непрямая реставрация
  • Рекомендуется покрытие бугров
  • Обеспечение герметизма, устойчивого к проникновению бактерий
  • Требуется серьезно оценить необходимость в установке внутриканального штифта, рекомендуется избегать их использования
  • Необходимо оценить окклюзию и функциональные силы
  • Починка реставраций должна использоваться везде, где это возможно

Рассказать коллегам

vkontakte

Доступ ко всем статьям по подписке

  • Доступ к 1524 статьям
  • Новые статьи почти каждый день
  • Без автоматического продления
Подробнее о подписке

Читайте ещё на эту тему

рассылка на почту

Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях

error

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом