Стоматология – одна из немногих областей медицины, где хирургические процедуры у детей проводятся или без, или с минимальной седацией. Управление или руководство поведением - это «средства, с помощью которых сотрудники стоматологии эффективно и действенно проводят лечение ребёнка и в то же время прививают положительное отношение к стоматологии». Управление поведением – это спектр методик, который включает медикаментозные и немедикаментозные методы, часто активно использующиеся вместе, как показано на Рис. 1. Ранние публикации об управлении поведением в основном не имели доказательной базы, но эта область развилась, и теперь включает доказанные техники.

Рисунок 1. Спектр техник управления поведением.

Управление поведением при эндодонтическом лечении заслуживает особенного внимания. Оно требуется при обширных кариозных поражениях или травмах зубов. Оба эти состояния связаны с болью. Неконтролируемая боль усиливает боязнь стоматологического лечения, а неконтролируемый страх усиливает боль, что образует порочный круг. Острая боль или травма могут быть причиной первого посещения стоматолога ребёнком, который ещё не нашёл постоянного стоматолога. Такое начало знакомства со стоматологией неблагоприятно (Рис. 2 и 3). В клинике на базе университета Agostini обнаружил, что четверть детей в первый раз посещала стоматолога для оказания неотложной помощи. Детей может направить для эндодонтического лечения стоматолог общей практики или стоматолог, у которого недостаточно навыков для лечения детей. Дети уже, возможно, получили негативное впечатление о предыдущем визите к стоматологу. Наконец, эндодонтическое лечение технически сложнее, чем обычное стоматологическое лечение, и может потребовать более длительных посещений, минимальной подвижности ребёнка и повторных визитов. В определённых клинических случаях невозможно достигнуть глубокой анестезии. Преимущества сохранения зубного ряда перед будущим протезированием и ортодонтическим лечением стоят того, чтобы тратить усилия на дополнительные способы управления поведением. Таким образом, управление поведением – ключевой момент в достижении положительного результата эндодонтического лечения. Другие публикации рассматривают управление поведением широко, здесь фокус будет на практических техниках обращения с детьми и подростками, проходящими эндодонтическое лечение.

Рисунок 2. Порочный круг вредных пищевых привычек, боли и вины родителей, приводящий к конфликту семьи и стоматологической команды.

Рисунок 3. Альтернативное окружение со здоровыми пищевыми привычками, отсутствием боли и отсутствием угрозы, приводящее к гармонии между семьёй и сотрудниками стоматологии.

Оценка пациента

Перед лечением стоматологу следует собрать информацию, чтобы предварительно оценить поведение пациента. Существует множество анкет для оценки темперамента, страха и тревожности, но простые базовые вопросы, представленные в Таб. 1, могут дать представление о клиническом поведении. 

Таблица 1. Входная анкета.

Ответы, которые указывают на потенциальное неконтактное поведение, обсуждаются с сопровождающим пациента, так, чтобы пациент не слышал. 

Информированное согласие и инструкции для родителей

Перед началом эндодонтического лечения законные представители ребёнка должны согласиться на лечение. Они должны понимать ценность сохранения зубов по сравнению с удалением, цели посещения, необходимость последующих приёмов. Стоматолог должен помочь сформировать ожидания касательно поведения. Нужно представить и обсудить возможные варианты лечения и ожидаемый результат различных процедур. Родителям может быть сложно сфокусироваться на планировании будущего, когда ребёнок недавно получил травму или испытывает боль. Однако уделение времени на создание этой терапевтической коалиции играет ключевую роль в предотвращении недопониманий в середине лечения. 

Стоматолог должен заранее определить ключевые моменты лечения и запланировать решения. Например, когда поведение вызывает сомнения, стоматолог и родитель могут договориться, что если движения во время укола создают небезопасную ситуацию, процедура прерывается и планируется медикаментозное управление поведением. Напротив, можно заранее решить, что если подобное поведение начинается в момент раскрытия пульпы, применяется медицинская иммобилизация, чтобы привести процедуру к безопасному завершению. Хотя родитель вправе отозвать согласие в любой момент, такой уровень планирования помогает родителю предвидеть возможные трудности и составить план действия. Все вероятные события обсуждаются заранее, чтобы избежать длительных разговоров, когда ребёнок сидит в стоматологическом кресле.