В последние десятилетия наука сделала значительные успехи в изучении костной ткани, а также в развитии имплантологических технологий. Благодаря этому хирургические и ортопедические процедуры стали более эффективными. Были разработаны новые методы, позволяющие пациентам быстрее вернуться к активной жизни после операции. Эти методы, известные как ранняя и немедленная нагрузка, значительно сокращают общее время лечения и отвечают на растущие потребности пациентов.
Эволюция протоколов нагрузки: отсроченная, ранняя и немедленная нагрузка
Традиционно, Бранемарк предлагал проводить имплантологическую реабилитацию в два этапа. На первом этапе устанавливались имплантаты, и после 3-6 месяцев неосложненного погружного заживления под слизистой оболочкой для нижней и верхней челюсти соответственно (Adell et al. 1981; Albrektsson et al. 1986), на втором хирургическом этапе осуществлялась нагрузка имплантатов (Randow et al. 1999; Gapski et al. 2003). Такой подход был основан на том, что микроподвижность имплантатов из-за недостаточной первичной стабильности, вызванной функциональными нагрузками на границе кость-имплантат на ранних стадиях заживления, могла привести к образованию фиброзной ткани вместо новой кости (Brunski et al. 1979; Lioubavina-Hack et al. 2006), что, в конечном итоге, вызывало клиническую неудачу.
Однако период ожидания всё ещё вызывал у пациентов дискомфорт, неудобства и тревогу. Главным требованием было сократить общее время восстановления после операции до установки постоянной конструкции. В связи с этим начали появляться протоколы, предусматривающие установку имплантатов в свежие лунки после удаления зубов и немедленную их нагрузку.
Первые упоминания о немедленной нагрузке на имплантаты появились в начале 1960-х годов благодаря работам доктора Леонарда Линкова. Он разработал протоколы, которые применялись к корневидным и пластинчатым имплантатам (Linkow and Mahler, 1977). В 1979 году Филипп Д. Ледерманн предложил новый подход, основанный на установке четырех непогружных имплантатов в межформинальном пространстве нижней челюсти, где высота кости была не менее 11 мм. Он рекомендовал немедленно нагружать эти имплантаты с помощью шинирующей конструкции на балке (Ledermann, 1979). Этот протокол продемонстрировал благоприятные долгосрочные клинические результаты для полностью беззубых нижних челюстей. После функциональной фазы от 1 до 72 месяцев, процент успеха для 415 имплантатов у 122 пациентов составил 92,34%. В более поздней публикации автор обобщил 20-летний опыт, представив данные по 523 имплантатам у 411 пациентов со средним сроком наблюдения 7,23 года. Уровень выживаемости был удовлетворительным и составил 92% (Ledermann, 1996).
Шниттман и его коллеги обсуждали возможность создания немедленного несъемного частичного протеза, который не повлияет на долгосрочную выживаемость имплантатов на беззубой нижней челюсти (Schnittman et al., 1990).
Авторы исследования установили от пяти до шести имплантатов в переднем отделе нижней челюсти и два имплантата дистальнее подбородочных отверстий. На два дистальных имплантата и один имплантат во фронтальном отделе сразу были установлены абатменты. На три из этих имплантатов была установлена временная несъемная конструкция, в то время как оставшиеся погружённые имплантаты служили в качестве контроля. Результаты исследования показали, что общий успех установки имплантатов не зависит от способа их нагрузки.
Тем не менее, в то время результаты различных клинических исследований по выживаемости имплантатов и срокам фактической нагрузки отличались друг от друга. Бранемарк предположил, что причина таких разногласий может заключаться в том, что не было единого мнения о наилучшем способе немедленной нагрузки. Он предложил концепцию «зубов в тот же день», чтобы сократить время реабилитации пациентов с полной адентией нижней челюсти. Эта концепция основана на стандартизированной методике, которая включает жесткое соединение имплантатов во время операции с заранее изготовленными протетическими компонентами. Автор сообщил о 98% успеха после периода функциональной фазы от 6 до 36 месяцев (Brånemark et al. 1999). В целом, ранний период внедрения немедленной нагрузки был осторожным и исследовательским. Авторы стремились ограничить применение этой процедуры областями с плотной и высококачественной костью.
С момента первых публикаций о немедленной нагрузке (Linkow and Mahler, 1977; Ledermann, 1979) терминология в этой области продолжала развиваться и совершенствоваться, что способствовало более глубокому пониманию этой темы. Испанское сообщество имплантологов (SEI) выпустило первое консенсусное заявление о немедленной нагрузке в 2003 году. Это стало важным шагом в направлении стандартизации определения немедленной нагрузки. Различные рабочие группы международных обществ по имплантологии и исследовательские команды продолжили работу над терминологией, проводя клинические исследования, обзоры и создавая новые консенсусные заявления (Degidi and Piatelli, 2003; Cochran et al., 2004; Nkenke and Fenner, 2006; Esposito et al., 2007; Weber et al., 2009; Gallucci et al., 2014).
Имплантаты с немедленной нагрузкой
Имплантаты с немедленной нагрузкой (окклюзионной или неокклюзионной) — это те, которые подвергаются протетической функционализации в течение недели после установки. Обновленная терминология нагрузки имплантатов представлена в Таблице 1. Немедленная нагрузка означает, что имплантаты будут подвергаться воздействию оральной среды и функциональным нагрузкам. Необходимо учитывать некоторые биологические допущения:
- Остеоинтеграция не нарушается из-за контакта поверхности имплантата с полостью рта.
- Остеоинтеграция не нарушается из-за немедленной нагрузки.
- Время заживления значительно сокращается.
Более того, можно сказать, что функциональные нагрузки играют ключевую роль в запуске ряда биологических процессов. Эти процессы не только ускоряют первоначальное заживление, но и способствуют структурным изменениям в периимплантатной кости.
